Combler le fossé entre poche gastrique et le jéjunum: un nightmare

bariatrique Combler le fossé entre poche gastrique et le jéjunum: un cauchemar bariatrique
Résumé de l'arrière-plan
Même dans un grand centre volume bariatrique, les chirurgiens bariatriques sont parfois confrontés à peropératoire défis anatomiques qui forcent même le chirurgien le plus expérimenté dans une position d'avant-garde. Dans cette vidéo, nous présentons comment un grand écart d'environ 8 cm est comblé par l'application de plusieurs techniques qui ne font pas partie de notre procédure chirurgicale standardisée.
Présentation de cas
Après la création d'une poche gastrique 20 mL nous avons découvert que l'alimentaire membre ne pouvait être avancé plus crânialement en raison d'un très court un mésentère jéjunale épais dans un 49 ans patient de sexe masculin au cours laparoscopique Roux-en-Y bypass gastrique (LRYGB) chirurgie. En disséquant la jonction gastro-oesophagien forment le crus, l'étirement de la poche gastrique, sectionnant le mésentère jéjunum, en utilisant un rétrocolique /itinéraire rétrogastrique, et la création d'un gastrojéjunostomie entièrement cousu à la main, nous avons pu terminer en toute sécurité la LRYGB. Drains ont été laissés près de la gastrojéjunostomie et le patient a été maintenu nulle par voie orale pendant 5 jours. Au 5ème jour post-opératoire série swallow radiographique ont été obtenus, qui n'a révélé aucun signe de fuite. Le patient a été déchargé en bon état clinique le 6e jour postopératoire. À ce jour, aucune complication ont eu lieu. les résultats de perte de poids sont -31,5% du poids total du corps préopératoire.
Conclusions
Lorsqu'il est confronté à une grande distance entre la poche gastrique et la branche alimentaire, plusieurs techniques présentées dans cette vidéo peuvent être de l'aide au chirurgien bariatrique . Nous soulignons que chirurgien bariatrique seulement connu devrait se lancer dans ces techniques. Inspecter la branche alimentaire avant la création de la poche gastrique peut empêcher la nécessité de telles techniques complexes.
Mots-clés
laparoscopique Roux-en-Y chirurgie de pontage gastrique mésentère court rétrocolique /itinéraire rétrogastrique événement peropératoire Background The Slotervaart hôpital est un hôpital d'enseignement à Amsterdam, Pays-Bas. Nous avons commencé notre programme bariatrique en 2007, en élargissant progressivement le volume chirurgical environ 900 patients par an en 2014. Au cours de ces années, de nombreuses modifications ont été apportées au programme bariatrique afin de faciliter ce nombre croissant de patients. Nous avons changé notre technique chirurgicale, mis en place une récupération améliorée, ou le programme «fast track» et formé 2 nouveaux résidents pour les chirurgiens bariatriques, menant tous à l'amélioration de la sécurité des patients et des courbes d'apprentissage chirurgicales plates [1, 2]. Pourtant, l'expérience et la normalisation n'exclut pas que l'on est parfois confronté à une situation chirurgicale exceptionnelle. Le but de cette vidéo est de montrer comment une grande distance entre la branche alimentaire et la poche gastrique peut être surmonté à l'aide de plusieurs techniques chirurgicales.
Présentation de cas
Brève description de notre technique chirurgicale standardisée
A 20 mL poche gastrique est créé avec l'utilisation de deux à trois 60 mm agrafeuses linéaires (Endo GIA, Covidien et Dublin, Irlande). À environ 40 cm au-dessus du ligament de Treitz jéjunum est saisi et mobilisé à la poche gastrique. La face postérieure de l'gastrojéjunostomie est agrafée avec une agrafeuse linéaire de 30 mm et la face antérieure est cousu à la main avec un unidirectionnel bardée 3-0 V-Loc ™ suture absorbable (Covidien, Dublin, Irlande). A environ 150 cm d'une jejunojejunostomy entièrement agrafé est créé avec deux linéaires de 60 mm agrafeuses. Ensuite, le jéjunum est sectionnée entre les deux anastomoses utilisant une agrafeuse linéaire de 60 mm sans division du mésentère. L'anastomose gastrojéjunale est testé pour les fuites avec du bleu de méthylène à travers le tube orogastric. Il n'y a pas de placement de routine des drains. Le tube orogastric est éliminé à la fin de l'intervention chirurgicale. Les patients ont droit à un régime liquide clair lorsqu'il est complètement récupéré de l'anesthésie. Aucune série hirondelle radiographique de routine sont obtenus. Tous les patients reçoivent sous-cutanée héparine de bas poids moléculaire au cours des deux premières semaines après la chirurgie comme thromboprophylaxie. Le régime alimentaire du patient est progressivement étendu à un liquide complet lors de leur admission et a continué pendant deux semaines. Tous les patients reçoivent des vitamines supplémentaires et un inhibiteur de la pompe à protons.
Le patient
En Décembre 2012, un homme âgé de 49 ans a été prévue pour la chirurgie de pontage gastrique Roux-en-Y laparoscopique (LRYGB). Au moment de son opération poids était 138,2 kg avec un indice de masse corporelle (IMC) de 45,1 kg /m 2. Ses antécédents médicaux a révélé apnées obstructives du sommeil (SAOS), pour lequel il utilise la pression positive continue (CPAP) thérapie, maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) stade GOLD 2, Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) après un accident de voiture et non -ST élevé d'infarctus du myocarde (NSTEMI) pour lequel il a subi une intervention réussie coronarienne percutanée (PCI) de l'circumflexus de branche de l'artère coronaire gauche. Au cours de son examen médical du patient a été diagnostiqué avec diabète de type 2 (DT2) «de novo», qui a été traitée avec des médicaments par voie orale. cardiaque, respiratoire du patient, et la fonction endocrinienne ont été bien évalués avant la chirurgie et de manière optimale réglementés.
Pendant la chirurgie de ce patient, nous où obligés de faire plusieurs écarts par rapport à notre protocole standardisé. Les sous-positions correspondent aux positions de la vidéo qui l'accompagne (fichier supplémentaire 1) Identification du ligament de Treitz et de découverte de la courte mésentère
Après positionnement du patient, la mise en place des ports, la création d'un 20 de. poche gastrique ml et la division de la (très volumineux) épiploon, le ligament de Treitz est identifié. Lors de la mesure du jéjunum du ligament de Treitz est devient évident que le mésentère est très court. Il est impossible de mobiliser le jéjunum sur le côlon transverse (voie antecolic) et l'estomac reste (voie antegastric). La distance entre le jéjunum est d'environ 8 cm. Nous avons mesuré cette distance à l'aide du marquage sur nos graspers.
Transection du jéjunum et de la division du mésentère
Afin de créer la branche alimentaire, le jéjunum est sectionnée au point où la distance à l'estomac proximal pochette est la plus courte. Pour mobiliser davantage la branche alimentaire, le mésentère est divisé avec le ultracision scalpel harmonique
Placement d'un point de repère dans la branche alimentaire
Un point de repère (Vicryl 2.0, Ethicon Inc. Johnson &. Johnson, Nouveau-Brunswick , New Jersey, États-Unis) est placé pour marquer la branche alimentaire. Plus tard, ce point sera utilisé pour tirer le membre par la voie rétrocolique.
Dissection de la jonction gastro-oesophagien du
crus Pour allonger la poche gastrique proximale, d'abord de la jonction gastro-oesophagien est disséqué du crus par sectionnant le ligament phréno des deux côtés. Cette technique allonge la poche proximale environ 2 cm. En raison de la traction causée par le gastrojéjunostomie, nous avons décidé de ne fixation était nécessaire.
Stretching la poche
Consécutivement la poche est étirée. Ceci est réalisé en saisissant la poche des deux côtés et de tirer le caudale de poche pendant environ 1 min. Cette manipulation de la poche gagnera encore 0,5 cm.
Création de la route rétrocolique par le mésocôlon
L'itinéraire rétrocolique est créé à partir du côté caudal du mésocôlon utilisant le ultracision scalpel harmonique.
Tirer l'alimentaire Elaguez par la rétrocolique /rétrogastrique itinéraire
Une fois terminé, le point de repère est placé dans le «tunnel» rétrocolique. Le mésocôlon est rabattu. Crânialement du mésocôlon, le point de repère se trouve. Le jéjunum est rétracté en tirant sur le point de repère tout en rétractant le caudale moignon gastrique
Création du gastrojéjunostomie cousu à la main -. Les sutures postérieures
Il devient évident qu'une anastomose agrafées entre la poche gastrique et jéjunum est pas préférable en raison de la tension prévue sur cette ligne d'agrafage. Par conséquent, nous avons décidé de faire une anastomose complète cousu à la main avec des sutures V-Loc ™.
Création de la gastro-et jejunotomy
Un défaut est créé dans la poche gastrique et le jéjunum en utilisant le ultracision scalpel harmonique.
introduction du tube orogastric 34 Ch
Un tube orogastric 34 Ch est passé à travers la poche gastrique et dans la branche alimentaire du jéjunum.
Création de l'anastomose main antérieure cousue
A V- course Loc ™ suture est utilisé pour fermer la partie antérieure sur le tube afin d'assurer la perméabilité de l'anastomose
test de fuite:. fuite au niveau de la face latérale droite de l'anastomose
le premier test de fuite avec du bleu de méthylène à travers le sonde gastrique montre une fuite sur le côté latéral droit de l'anastomose
surjet le côté latéral droit de l'anastomose
le défaut est sur cousu avec les autres sutures V-Loc ™
test de fuite final:.. pas fuites
le test de fuite finale n'a révélé aucune fuite.
la création du jéjuno-jéjunostomie est allé selon notre protocole standardisé. Le mésentérique, mésocolique, et un défaut de Petersen ont été fermées à l'aide de l'agrafeuse de hernie. A 27 vidange Fr a été laissé en dehors de la gastrojéjunostomie. Résultats Le patient a été maintenu nil par voie orale pendant 5 jours et parentérale nourris
Pendant toute admission, le patient était dans un bon état clinique:. Il était hémodynamiquement stable et ne montre aucun signe de fuite de l'anastomose. Le 5ème jour post-opératoire série hirondelle radiographique où obtenu, qui ne montrait aucun signe de fuite. Le drain était improductive pendant toute admission. Après des études d'hirondelle le drain a été retiré. Le 6ème jour post-opératoire, le patient a été libéré avec une diète liquide complète. À ce jour, aucun signe de complication ont émergé (nous avons été particulièrement attentifs aux signes de rétrécissement, sténose, et Hernie interne). les résultats de perte de poids sont bonnes: 31,5% du poids total du corps préopératoire après 12 mois. Rapport de sang glucose les valeurs des patients sont retournés à la normale à l'arrêt de tous les médicaments anti-diabétiques.
Cette vidéo fournit un guide étape-à-pas sur la façon de résoudre la complication peropératoire rare, mais techniquement exigeante d'un grand écart entre la poche gastrique et la branche alimentaire du jéjunum. En disséquant la jonction gastro-oesophagien former le crus, étirant la poche, divisant le mésentère du jéjunum, en utilisant la rétrocolique /itinéraire rétrogastrique, et la création d'un gastrojéjunostomie cousu main totale si nous étions en mesure de combler l'écart.
En contraste frappant avec les rapports élaborant les avantages de la chirurgie LRYGB, on sait très peu sur les complications peropératoires. Dans les grandes épreuves et les taux avis de conversion jusqu'à 4,2% pour cent sont signalés [3, 4], mais le nombre est rarement accompagnée d'une raison pour laquelle la décision de conversion a été faite. Ceci est étrange compte tenu de l'apparition de «événements peropératoires» se révèle être un prédicteur individuel pour les complications postopératoires dans une grande étude menée par Stenberg et al.
[5]. Cette étude a également révélé que plus d'un tiers des conversions étaient dus à des «conditions anatomiques difficiles» [5]. L'absence de rapports sur la façon de faire face aux événements peropératoires forcer même les chirurgiens bariatriques les plus expérimentés dans une position d'avant-garde.
Toutes les techniques que nous décrivons ne font pas partie de notre technique chirurgicale standardisée et peut avoir des inconvénients pour le patient. Dissection de la jonction gastro-oesophagienne de la crus peut provoquer une hernie hiatale, mais depuis la traction dans la direction caudale du gastrojéjunostomie empêchera la poche de se déplacer céphalique, nous chose c'est une préoccupation mineure. Toute forme de manipulation du tissu de la poche peut provoquer des saignements, une ischémie, ou de déchirure. Par conséquent, l'étirement de la poche est un sujet de débat. Nous soulignons que les chirurgiens n'expérimentés peuvent décider ou non d'appliquer cette technique, fondée sur la «sensation de tissu ', et leur capacité à faire face aux complications possibles. Division du mésentère, en particulier dans une situation de tension accrue, peut entraîner des saignements, et l'ischémie conséquente du jéjunum voisine [6]. En outre, certains auteurs soulignent que sectionnant le mésentère crée un grand orifice et peut devenir un espace potentiel d'une hernie [7], bien que cela n'a pas été prouvé dans une étude anatomique récente [8]. Dans un sondage réalisé parmi 215 American Society for Bariatric Surgery (ASBS) Les chirurgiens affiliés 64% des chirurgiens bariatriques interrogés utilisé la route antecolic /antegastric pour le membre alimentaire [9]. Onze pour cent préféré le rétrocolique /itinéraire rétrogastrique [9]. Un avantage de la voie rétrocolique /rétrogastrique est qu'il est le plus court chemin pour la branche alimentaire à crânialement atteindre la poche gastrique. Un inconvénient est la nécessité de créer une ouverture supplémentaire dans le mésocôlon du côlon transverse pour faciliter cette voie, créant par la présente un orifice supplémentaire et l'espace d'une hernie potentielle [10]. Plusieurs études indiquent une diminution de la hernie interne (IH) de la fréquence lors de l'utilisation de la route antecolic /antegastric par rapport à l'itinéraire rétrocolique [14/11], bien que certains auteurs rapportent l'incidence la plus faible IH utilisant une rétrocolique /rétrogastrique technique [15]. Dans ce cas, nous avons réalisé une gastrojéjunostomie cousu à la main tandis que notre technique normalisée est la technique d'agrafage linéaire. Nous avons choisi cette technique sur tous les autres en raison de la diminution du temps opératoire par rapport à la circulaire et l'anastomose cousu à la main [16] et l'incidence élevée des infections de plaies avec la technique d'agrafage circulaire [17]. Dans ce cas, la traction sur l'anastomose ne nous permettait pas d'utiliser l'agrafage linéaire. Dans la ASBS enquête 41% des chirurgiens ont indiqué qu'ils ont utilisé la technique d'agrafage linéaire pour créer la poche gastrique. En outre, 43% ont utilisé un dispositif d'agrafage circulaire et 21% ont déclaré faire un gastrojéjunostomie cousu à la main [9]. Certaines études ont montré un taux plus élevé des sténoses avec une technique de cousu main de suture par rapport linéaire ou techniques d'agrafage circulaire [16], d'autres ont trouvé aucune différence [18].
En raison de la tension accrue sur le gastrojéjunostomie le risque de fuite était haute. En tant que mesure de sécurité, nous avons laissé les drains à proximité du gastrojéjunostomie, gardé le nil du patient par la bouche et nous avons obtenu la série hirondelle radiographique le 5e jour postopératoire. Il est douteux que ces précautions auraient empêché une fuite. Le but de ces précautions était plutôt de diminuer la sévérité en cas de fuite et de détecter une éventuelle fuite dans une phase précoce.
De ci-dessus, il est clair que toutes les techniques appliquées sont inférieures à notre technique standardisée et qu'ils ne devraient être utilisé lorsqu'il est confronté à un événement peropératoire. Peut-être même mieux est la prévention de telles situations. Cela peut être fait en changeant l'ordre des étapes chirurgicales. Dans notre technique standardisée de la poche gastrique est créé au début de la procédure. Schauer et al.
A suggéré la formation de la poche gastrique après l'inspection et de la création de la branche alimentaire [17]. Si nous avions adapté cette technique, nous aurions pu créer une poche plus ou -peut-être même mieux que nous aurions pu convertir à un gastectomy manchon.
Conclusion
Ce reportage vidéo montre comment une grande distance entre une poche gastrique nouvellement créé et la branche alimentaire peut être comblé, par la dissection de la jonction gastro-oesophagien du crus, étirant la poche, sectionnant le mésentère du jéjunum, en utilisant un rétrocolique /itinéraire rétrogastrique et en créant une anastomose cousu à la main, nous avons pu combler un 8 cm d'écart. Toutes ces manœuvres ne font pas partie de notre technique chirurgicale standard car ils sont tous associés à une issue défavorable patient. Nous soulignons que les chirurgiens bariatriques seulement expérimentés devraient embarquer sur ces techniques. Inspection de la branche alimentaire avant poche créée pourrait empêcher la nécessité de ces techniques complexes.
Consentement
consentement éclairé écrit a été obtenu à partir du patient pour la publication de cette vidéo et tout déplacement d'accompagnement ou des images fixes. Une copie du consentement écrit est disponible pour examen par le rédacteur en chef de cette revue
. Déclarations
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier Yair I.Z. Acherman, MD pour fournir une rétroaction critique sur le contenu vidéo de l'article Ouvrir AccessThis de est distribué sous les termes de la Creative Commons Attribution 4.0 License internationale (http:.. //Creativecommons org /licences /par /4 . 0 /), qui permet une utilisation sans restriction, la distribution et la reproduction sur tout support, à condition que vous donniez le crédit approprié à l'auteur (s) original et la source, fournir un lien vers la licence Creative Commons, et d'indiquer si des changements ont été fabriqué. Dédicace renonciation Creative Commons Public Domain (http: //creativecommons org /publicdomain /zero /1. 0 /.) Applique aux données mises à disposition dans cet article, à moins d'indication contraire
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Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts. NG contributions des
auteurs a apporté une contribution importante dans l'analyse et l'interprétation des techniques chirurgicales présentées, l'édition du images vidéo, la rédaction et la révision du manuscrit et a donné son approbation pour la version finale qui sera publiée. IK faisait partie de l'équipe chirurgicale qui a effectué l'opération et a apporté une contribution substantielle à l'élaboration et la révision de processus de l'article et a donné son approbation pour la version finale qui sera publiée. AL a apporté une contribution importante dans l'interprétation des techniques chirurgicales décrites, la rédaction et la révision de la vidéo ainsi que le manuscrit et a donné son approbation pour la version finale qui sera publiée. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

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