Bandad gastric bypass - fyra års uppföljning i en prospektiv multicenter analysis

bandad gastric bypass - fyra års uppföljning i en prospektiv multicenter analys Bild Sammanfattning
Bakgrund
gastric bypass är den gyllene standarden för obesitaskirurgi. Ändå vissa patienter visar otillräcklig viktminskning eller viktökning. Dilation av påsen eller påsen utloppet kan vara orsaken. Den bandade gastric bypass försöker övervinna utvidgning genom att placera ett implantat runt påsen eller påsen utlopp. I denna studie beskriver vi våra resultat med hjälp av GaBP ™ ringsystemet i bandade gastric bypass-operationer i 3 Bariatric Centers.
Metoder
183 patienter i 3 bariatric referenscentrum fick en bandad gastric bypass operation använder GaBP ™ ringsystem. Upp till 4 år följa upp utvärderades inklusive viktminskning och komplikationer. Search Results
Mean EWL efter 6 månader var 60% med en genomsnittlig BMI på 30,1 kg /m 2. Efter ett år innebär EWL nådde 75,3% med en genomsnittlig BMI på 27 kg /m 2 (110 patienter). Efter två och tre år EWL var 78,8% (n = 49) och 79,9% (n = 35). Det fanns en genomsnittlig EWL av 85% efter 4 år. Tretton patienter avslutat en fyra års uppföljning period och medel-BMI efter 4 år var 25,2 kg /m 2. I det perioperativa och tidig postoperativa perioden fanns en låg komplikationsgrad (4,3%). Stenos eller dysfagi observerades i endast en patient. Det fanns bara en ring relaterad komplikation.
Slutsats
Banded gastric bypass använder GaBP ™ ringsystemet gör bra viktminskning utan återfå vikt i fyra års uppföljning. Den komplikation hastigheten är låg. En randomiserad kontrollerad studie pågår för att jämföra banded och konventionell gastric bypass.
Nyckelord
Gastric bypass Satt band gastric bypass Begränsning gastric banding Bariatric läkarmottagning Bakgrund
Gastric bypass infördes av Edward Mason 1967. Verksamheten har genomgått olika modifieringar. Även om det finns så många varianter av gastric bypass operation som det finns kirurger som utför operationen, är gastric bypass operation anses den gyllene standarden för bariatric verksamhet [1]. Antalet gastric bypass operationer har ökat kontinuerligt fram till 2008. För första gången antalet gastric bypass utförs per år har minskat under 2008, främst till förmån för gastric banding och hylsan gastrektomi [2]. Detta är anmärkningsvärt eftersom flera studier och metaanalyser visar att bypass operation leder till bättre resultat än gastric banding, särskilt på lång sikt och särskilt när det gäller eftergift av diabetes och hjärt-kärlsjukdom [3, 4]. En genomsnittlig viktminskning på 60% under det första året efter bypass redovisas med viss viktökning under de följande åren och de biverkningar och komplikationer är acceptabla och behandlingsbar [3, 5]. Vissa författare visar att felfrekvensen ökar till 25-40% hos patienter som följts längre än tre år på grund av viktökning. Under tiden studierna publiceras med en uppföljning av 10 år och felfrekvens upp till 30% [6, 7]. Den bristande viktminskning och viktökning observerades i gastric bypass operation har tillskrivits främst till ökningen av den gastriska reservoaren storlek på grund av utvidgning av påsen, stomi och proximala tunntarmen. Det är känt att antingen en dilaterad påse eller en dilated påse utlopp, kan leda till en dålig begränsning, brist på mättnad och därmed en återfå av vikt [8-11]. Dessa anatomiska landmärken är inte rutinmässigt utvärderas, trots de tekniska möjligheterna (exempelvis påsen volumetry hjälp av multi slice CT) [9, 12]. En variant av gastric bypass har utförts som försöker att förhindra en utvidgning av påsen utlopp: den bandade gastric bypass. Den beskrevs av Capella och Fobi som använde gastric bypass som en revisionary drift efter misslyckade VBG, lämna bandet för att förhindra komplikationer [13, 14]. Att se de goda resultaten av bypass med den gamla VBG-bandet fortfarande på plats han utförde den primära bandad gastric bypass med hjälp av en silikonband senare. Fram till nu flera banding material har använts, specialtillverkade silikonband, Marlex-meshs och GaBP ™ ringsautolock-systemet [15-17]. Vi genomförde en studie för att utvärdera viktminskning och komplikationer efter den bandade gastric bypass använder GaBP ™-ringen (Bariatec Corporation, Palos Verdes Peninsula, CA, USA) system som är en förformad ring med en låsmekanism.
Metoder
patienter sälja totalt 183 konsekutiva tunga brukare som överenskommits för GaBP ™ implantat drevs med Banded Gastric Bypass mellan augusti 2007 och december 2010 i tre bariatric referenscentrum. Bland patienterna var 118 kvinnor och 65 män, medel-BMI före operationen var 42,8 kg /m 2, menar övervikt (beräknat som den faktiska vikten minus idealvikt baserad på Broca index (hane: höjd (cm) -100 × 0,9, kvinnligt: ​​höjd (cm) -100 × 0,85) var 60,9 kg)). Preoperativa patientkarakteristika visas i Tabell 1. Patientvikt och BMI registrerades före operationen, 3 och 6 månader efter operationen och en, två, tre och 4 år efter operationen. Postoperativa komplikationer utvärderades också. Femton patienter hade bariatric läkarmottagning innan, 13 av dem misslyckades gastric banding och 2 ärm gastrektomi. Studien godkändes av etik-kommissionen vid universitetet i Freiburg (referensnummer 321/13). Skriftligt informerat samtycke erhölls från alla participants.Table en Preoperativa patientkarakteristika
Mean
Min
Max
Standardavvikelse
Vikt
121 kg
84 kg
225 kg
19,7 kg
Höjd
168 cm
148 cm
190 cm
8,5 cm
Body mass index
42,8 kg /m2
32 kg /m2
72 kg /m2
5,9 kg /m2
Övervikt
60,9 kg
27 kg
148 kg
16,7 kg
Man: Kvinna
65: 118
Operativ teknik
samtliga fall gjordes laparoscopically. En vertikal rörformad påse 5-6 cm lång bildas med hjälp av linjära häftapparater. Den GaBP ™ Ringen är placerad 4 cm från vinkeln på hans (Figur 1). Den är stängd i enlighet med tillverkarens instruktioner och fixeras med två suturer. Ringar med en omkrets på 6,5 cm (diameter på sluten ring är 1,9 cm) användes i alla patienter. Matsmältnings lem skapas genom att dividera jejunum 50 cm under ligamentet av Treitz. Den gastroenterostomi utförs i en antecolic sätt med användning av en cirkulär häftapparat eller handsömnads anastomos. Integriteten hos anastomosen provas med metylenblått. Detaljerad operationsteknik beskrivs på annat håll [18]. Figur 1 bandade gastric bypass använder GaBP ™-ring. 3D-rekonstruktion av buken med flera segment datortomografi: grön: matstrupe, orange: gastric påse, vit: GaBP ring, blå. Jejunum statistik
Microsoft Excel (Redmont, WA, USA) och GraphPad Prism® programvara (San Diego, CA, USA) användes för statistisk och grafisk analys
Resultat
Viktminskning. för 147 patienter 6 månader uppföljningsdata fanns, Mean EWL efter 6 månader var 60% med en genomsnittlig BMI 30,1 kg /m 2. Efter ett år betyda EWL nådde 75,3% med ett medel-BMI på 27 kg /m 2 (n = 110). Efter två och tre år EWL var 78,8% (n = 49) och 79,9% (n = 35). Det fanns en genomsnittlig EWL av 85% efter 4 år. Tretton patienter avslutat en fyra års uppföljning period och medel-BMI efter 4 år var 25,2 kg /m 2. Fullständigt datum om viktminskning visas i tabell 2. Figurerna 2 och 3 visar EWL och minskning av BMI som box plots.Table 2 Genomsnittlig viktminskning (EWL) och innebär en minskning av kroppsmasseindex (BMI) upp till fyra år efter bandad gastric bypass
Tidpunkt
n
Mean EWL
SD EWL
Mean BMI (kg /m2)
SD BMI (kg /m2)
Operation Omdömen - -
42,8
5,9
3 månader
183
41,0%
12,1%
33,9
4,9
sex månader
147
60,0%
15,9%
30,1
5,1
ett år
110
75,2%
16,6 %
27,0
4,8
2 år
49
78,8%
14,7%
26,0
3,1
tre år
35
79,9%
15,4%
26,0
3,1
4 år
13
85,0%
15,0%
25,2
2,4
Figur 2 viktminskning upp till fyra år efter bandad gastric bypass. Lådor indikerar den 25: e percentilen och den 75: e percentilen, med en linje vid medianen (50: e percentilen). Whiskers visar de högsta och lägsta värdena.
Figur 3 Minskning av BMI upp till fyra år efter bandad gastric bypass. Lådor indikerar den 25: e percentilen och den 75: e percentilen, med en linje vid medianen (50: e percentilen). Whiskers visar de högsta och lägsta värdena
komplikationer. Alla operationer gjordes laparoscopically och det fanns ingen konvertering till öppen kirurgi. I det perioperativa och tidig postoperativa perioden fanns 8 (4,3%) komplikationer Omdömen -. Ett fall av en intraoperativ blödning (0,5%) som gjorde en splenektomi nödvändig, Omdömen - två patienter hade postoperativa intraabdominella blödningar och ytterligare två utvecklade intraluminala blödningar som kan behandlas konservativt (2,1%), Omdömen - i två fall (1%) en tarmperforation observerades vilket resulterade i revisionary kirurgi, det var inte nödvändigt att ta bort ringarna
-. en patient hade ett hjärtstillestånd (0,5%) i den tidiga postoperativa perioden med fullständig återhämtning.
en kvinnlig patient hade en diagnostisk laparoskopi 18 månader efter operationen på grund av symptom av stenos och buksmärtor, var ringen överraskande funnit att brytas i detta patienten och ersattes. Vi observerade inte några kliniska tecken för migration eller ring glidning i vår serie; patienterna i vår uppföljning nämnde inte dysfagi eller uppstötningar som ett problem, utom i ett fall. Median uppföljningstid för komplikationer var 12 månader (3-48 månader).
Diskussion
Gastric bypass fortfarande är den högsta standarden inom obesitaskirurgi. Men en relevant undergrupp av opererade patienter visar otillräcklig viktminskning eller ens viktökning som också kan åstadkommas genom försämringen eller åter förekomst av fetma-relaterade sjukdomstillstånd. Denna undergrupp rapporteras vara mellan 10 och 30% av de opererade patienter efter 10 år, kan det vara ännu större i det ytterligare uppföljning [6]. Studier är kontroversiella om frågan om inledande påse storlek korrelerar med viktnedgång hos den ytterligare uppföljning och mindre är känt vad som händer med gastric påse, påsen utlopp, första intestinal slinga och nedre matstrupssfinktern efter år i en patient med god och uthållig viktminskning [11, 19]. Review det finns heller inga uppgifter om frågan om hur länge maten stannar i mag påsen och hur snabbt det töms.
Å andra sidan anatomiska orsaker kan hittas i många men inte alla patienter med återfå vikt, dessa är utvidgning av mag påsen och utvidgning av gastric påse utlopp som också kan leda till en efterföljande utvidgning av Roux lem resulterar i en utvidgad funktionell gastric volym [9]. Utvidgning av påsen eller påsen utlopp som en vanlig orsak till viktökning redan beskrivits av MacArthur i 1980 [20]. I en nyligen publicerad studie av Yimcharoen et al. inklusive 205 patienter med viktökning, var en dilaterad gastrojejunostomy ses i 71%, en vidgad påse i 29% och en kombination av båda i 12% hjälp av en speciell endoscopical mätsystem [8]. I vår serie av patienter med återfå vikt eller andra komplikationer efter gastric bypass operation vi märkt påse utspädningar i 10 av 18 fall och utspädningar av påsen utlopp i 8 av 18 fall, ofta i kombination med en utvidgad Roux lem [9]. Denna observation leder oss att fokusera vår uppmärksamhet på den bandade Gastric Bypass teknik.
I en studie av Mali et al. inklusive patienter efter silikonring bandad gastric bypass ett utvidgat gastrojejunostomy kan korreleras med en reducerad viktminskning [21]. Diametern på utloppet (definierat som området innanför påsen där ringen placerades, inte anastomos) mättes endoskopiskt ett och två år efter operationen.
Eftersom implantat används ofta i obesitaskirurgi det var uppenbart att använda dem för att förhindra påsen utlopp utvidgning. Det gjordes av Capella och Fobi som placerade ringen proximal till anastomosen [14, 22]. Två liknande former av den bandade gastric bypass har beskrivits av Fobi: den siliastic ringen Roux-en-Y gastric bypass och senare på Fobi påsen operation som innefattar magen transsected och häftapparaten linjen är täckt med den jejunala Roux-lem för att förebygga gastro-gastric fistlar [13]. Utvecklingen från den häftade banded bypass till transected banded bypass till transected bypass med mellanlägg av en jejunal slinga och förändringen i komplikationer har också beskrivits av Salinas [23].
Olika tekniker och olika banding material har använts av andra. Bessler och andra implanterade syntetiska maskor material medan andra använder siliastic material som kan vara self-made från katetrar etc. eller industriellt tillverkade som GaBP ™ ringsystemet [16, 17]. Syntetiska maskor har nackdelen att införlivas i ärrvävnad och således är svåra att avlägsna i fall av komplikationer såsom strikturer eller stenos. Detsamma kan vara fallet för fascia lata transplantat [24]. Dillemans beskrivna tekniken att implantera en justerbar gastric band runt påsen i super feta patienter [25]. Bessler använder ett justerbart band i revisional operationer efter misslyckade gastric bypass [26]. Nyligen placeringen av bandmaterial efter sleeve gastrectomy har också publicerats [27-29]. Idéer för vår studie har vi använt GaBP ™ ringssystem som också användes först av Fobi för gastric bypass operation. I en första studie av 50 patienter i ett års uppföljning har inga ringrelaterade komplikationer ses med en viktminskning är jämförbar med bandad gastric bypass använda andra bandmaterial [30]. Ringen finns i olika definierade storlekar och därmed ger jämförbara resultat, särskilt för en multi analys.
Flera studier rapporterar korta och långsiktiga resultat efter bandad gastric bypass operation.
Valezi et al. presenterade data från 134 patienter upp till 8 år efter bandad gastric bypass med hjälp av 6,5 cm silikonkatetrar. EWL var 67,6% efter ett år, 74,3% efter två år och minskade något igen till 69,6% i den femte och 66% i det åttonde året [31]. Salinas et al. rapportera en EWL av 83% 5 år efter operationen [32].
I en prospektiv randomiserad studie av Bessler et al. jämföra banded och icke-banded bypass, fanns det ingen skillnad i EWL för det första och andra året, men efter tre år patienter i den bandade bypass gruppen hade en bättre EWL (73,4% mot 57,7%) [17]. White et al. rapporterade en EWL av 89% ett år och 75% för tio år efter bandad bypass med hjälp av en silikonring. De såg också en korrelation mellan avlägsnande av ringen och återfå av vikt [33]. Herrera et al. fann ingen skillnad i viktminskning mellan bandad och icke bandad bypass men de rapporteras endast en två års uppföljning [34]. I en systematisk genomgång O'Brien säger också att viktminskning efter bandad gastric bypass är bättre än efter korta ben eller långa lem icke bandad gastric bypass [35].
I vår upp till fyra års uppföljning vi sett inte återfå vikt . EWL är 75,2% efter ett år och ytterligare ökar till 85% EWL efter fyra år, medan i vår kollektiva standard gastric bypass patienter en lätt återfå vikt kan observeras i det tredje och fjärde året efter operationen. Därmed antar vi att ring implantation på den gastriska påsen kan verkligen förhindra påsen utlopp och första jejunal lem utvidgning. Eftersom utlopps utvidgning kommer sannolikt inte att ske under det första året efter gastric bypass, är sannolikt att ses i en mer än tre år följa upp effekten av ränder.
Faktum att den bandade bypass inte rutinmässigt används av de flesta bariatric kirurger kan bero på att rädslan för ytterligare komplikationer såsom infektion, band eller ring erosion, migration eller stenos [18]. Band erosion förekommer hos 1-2% av patienterna och kan för det mesta behandlas genom endoscopical avlägsnande av implantatet [36]. Det finns ingen bra uppgifter om förekomsten av stenos efter bandad bypass, Swain et al. rapporterade 6 fall, där bandet kan lätt avlägsnas laparoscopically [37, 38]. Schwartz et al. publicerade en 3,2% stenos hastighet med fascia-lata transplantat som banding, behandlades patienterna med endoscopical utvidgning vilket resulterade i perforeringar i åtta av 32 patienter [24]. Dumpning syndrom rapporterats förekomma i 24% av icke diabetiker och även 45% av diabetespatienter efter bandad bypass operation [39].
Fobi rapporterade en 6% revisionsfrekvens i en 7 års uppföljning efter transsected siliastic bandad bypass. I studien av White et al., Var ring avlägsnande nödvändigt i 7% av patienter på grund av stenos, men behovet av ring avlägsnande kan bero på den använda implantatet och på diametern av ringen [33]. Herrera et al. rapporterade mesh bort i en av 30 patienter [34]. Enligt vår mening siliastic material bör användas för att möjliggöra en enkel laparoskopisk eller endoskopisk avlägsnande vid komplikationer.
I våra patienter vi såg inga ringrelaterade komplikationer förutom ett fall där ringen bröts och måste bytas ut. Vi såg inga kliniska tecken på ring migration; Men vi inte schemalagda gastroskopi, så vi kan inte utesluta tysta migreringar och ring migration kan fortfarande vara ett problem på längre uppföljning.
Vi hade två patienter med tarm perforeringar och lokal bukhinneinflammation, men i dessa fall ringarna påverkades inte och kunde lämnas på plats.
Slutsats
Såvitt vi vet är detta den första rapporten från upp till fyra år multi resultat med hjälp av GaBP ™ -ring för bandad gastric bypass operation. I de fyra års uppföljning ser vi en bra viktminskning under det första året och en ytterligare liten viktminskning upp till år fyra utan återfå vikt. Emellertid är en begränsning av vår studie att hittills endast 13 patienter fullföljde 4 year follow. Vi antar att banding påsen kan förhindra påsen utlopp utvidgning och därmed minska behovet av revisionary operationer efter gastric bypass operation. Den GaBP ™-ringen är en förformad och automatisk låsning implantat som kan rutinmässigt används för bandad bypass och är lätt att ta bort vid komplikationer. Vi ser fram emot att se resultatet av multi prospektiv jämförelse av bandad och konventionell gastric bypass.
Notes
Luc Lemmens, W Konrad Karcz bidragit lika för detta arbete.
Förklaringar
Tack
Artikel handläggningsavgift har finansierats av det tyska Research Foundation (DFG) och Albert Ludwigs University Freiburg i finansieringsprogrammet Open Access Publishing.
författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 12893_2013_527_MOESM1_ESM.tif Författaroriginalfilen för figur 1 12893_2013_527_MOESM2_ESM.tif Författaroriginalfilen för figur 2 12893_2013_527_MOESM3_ESM.tif Författaroriginalfilen för figur 3 12893_2013_527_MOESM4_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 4 Konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de har inga konkurrerande intressen.
Författarnas bidrag
LL, KK och WB utförda operationer, bidrog till datainsamling och var signifikant involverad i utformningen av studien och utarbetandet av manuskriptet. JF deltog i dataanalys och skriva och utarbetandet av manuskriptet. SK utförde uppgifter kvalitetskontroll, statistisk analys och design och skrivning av manuskriptet. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Positivt samband mellan interleukin-8 -251A > T polymorfism och mottaglighet för gastric cancer: en metaanalys
• Epidermal tillväxtfaktorreceptor strukturella förändringar i magcancer