Banded bypass gastrico - quattro anni di follow-up in un'analisi prospettica multicentrica

Banded bypass gastrico - quattro anni di follow-up in un'analisi prospettico multicentrico
Abstract
sfondo
Il bypass gastrico è il gold standard della chirurgia bariatrica. Tuttavia alcuni pazienti mostrano la perdita di peso insufficiente o riacquisto del peso. La dilatazione della busta o la presa sacchetto può essere la causa. Il bypass gastrico fasciato tenta di superare la dilatazione posizionando un impianto intorno alla presa busta o sacchetto. In questo studio descriviamo i nostri risultati utilizzando il sistema ad anello GABP ™ nelle operazioni di bypass gastrico bande in 3 centri bariatrica.
Metodi
183 pazienti in 3 centri di riferimento bariatrica hanno ricevuto un intervento di bypass gastrico bande utilizzando il sistema di anelli GABP ™. Fino a 4 anni di follow-up è stata valutata tra cui la perdita di peso e le complicanze.
Risultati
significano EWL dopo 6 mesi è stata del 60% con un BMI medio di 30,1 kg /m 2. Dopo un anno significa EWL ha raggiunto 75,3%, con un BMI medio di 27 kg /m 2 (110 pazienti). Dopo due e tre anni il EWL era 78,8% (n = 49) e 79,9% (n = 35). C'era una EWL media del 85% dopo 4 anni. Tredici pazienti finito un 4 anni di follow-up periodo e significa BMI dopo 4 anni era 25,2 kg /m 2. Nel periodo post-operatorio perioperatorio e presto ci fu un basso tasso di complicanze (4,3%). Stenosi o la disfagia è stata osservata in un solo paziente. C'era un solo anello complicanza correlata.
Conclusione
Banded bypass gastrico utilizzando il sistema di anelli GABP ™ permette la perdita di buon peso, senza ritrovare di peso in un quattro anni di follow-up. Il tasso di complicanze è basso. Uno studio randomizzato controllato è attualmente in corso per confrontare fasciato e convenzionale di bypass gastrico.
Parole
gastrico bypass fasciato bypass gastrico restrizione gastrico bariatrica chirurgia Sfondo
chirurgia di bypass gastrico è stato introdotto da Edward Mason nel 1967. L'operazione ha subito varie modifiche. Anche se ci sono molte varianti del funzionamento bypass gastrico in quanto vi sono chirurghi che eseguono l'operazione, l'operazione di bypass gastrico è considerato il gold standard delle operazioni bariatrica [1]. Il numero di interventi chirurgici di bypass gastrico è aumentato costantemente fino al 2008. Per la prima volta il numero di bypass gastrici eseguite ogni anno è in calo nel 2008, principalmente a favore del bendaggio gastrico e la sleeve gastrectomy [2]. Questo è notevole perché diversi studi e meta-analisi mostrano che la chirurgia di bypass porta a risultati migliori rispetto gastrico, soprattutto a lungo termine e soprattutto per quanto riguarda la remissione del diabete e malattie cardiovascolari [3, 4]. Una perdita di peso in eccesso media del 60% nel primo anno dopo il bypass è segnalato con un certo riacquisto del peso negli anni successivi e gli effetti collaterali e le complicanze sono accettabili e curabile [3, 5]. Alcuni autori mostrano che il tasso di fallimento aumenta al 25-40% nei pazienti seguiti per più di tre anni a causa di riacquisto del peso. Nel frattempo studi sono pubblicati con un follow up di 10 anni e tassi di guasto fino al 30% [6, 7]. La perdita di peso insufficiente e il peso riguadagnare osservate nel funzionamento bypass gastrico sono stati attribuiti principalmente alla crescita dimensionale serbatoio gastrico dovuto alla dilatazione della sacca, stomia e tenue prossimale. È noto che sia un sacchetto dilatata o una presa di sacchetto dilatato, possono portare a una scarsa limitazione, mancanza di sazietà e quindi un riguadagnare peso [8-11]. Questi punti di riferimento anatomici non sono regolarmente valutati, nonostante la possibilità tecnica (ad esempio volumetria sacchetto con più slice CT) [9, 12]. Una variante del bypass gastrico è stato eseguito che cerca di impedire una dilatazione della presa sacchetto: il bypass gastrico fasciato. E 'stato descritto da Capella e Fobi che hanno utilizzato il bypass gastrico come un'operazione revisionista dopo riuscita VBG, lasciando la band in atto per prevenire le complicanze [13, 14]. Vedendo i buoni risultati del bypass con il vecchio VBG-band ancora al suo posto ha eseguito il bypass gastrico primaria fasciato con una banda di silicone in seguito. Fino ad ora sono stati utilizzati diversi materiali banding, su misura bande di silicone, Marlex-meshs e il sistema di blocco automatico GABP ™ -Ring [15-17]. Abbiamo intrapreso uno studio per valutare la perdita di peso e tasso di complicanze dopo il bypass gastrico bande utilizzando il sistema, che è un anello preformato con un meccanismo di blocco GABP ™ -Ring (Bariatec Corporation, penisola di Palos Verdes, CA, USA).
Metodi
pazienti
Un totale di 183 pazienti obesi consecutivi che hanno accettato di impiantare GABP ™ sono stati operati con fasciato bypass gastrico tra l'agosto 2007 e il dicembre 2010 in tre centri di riferimento bariatrica. Tra i pazienti erano 118 donne e 65 uomini, BMI medio prima che l'operazione era 42,8 kg /m 2, significa che l'eccesso di peso (calcolato come peso effettivo meno il peso ideale in base a indice di Broca (maschio: Altezza (cm) -100 × 0.9, femminile: altezza (cm) -100 × 0,85) era 60,9 kg)). caratteristiche preoperatorie paziente sono mostrati nella Tabella 1. Peso del paziente e BMI sono stati registrati prima dell'operazione, 3 e 6 mesi dopo l'intervento e 1, 2, 3 e 4 anni dopo l'operazione. Sono stati inoltre valutati complicanze postoperatorie. Quindici pazienti avevano chirurgia bariatrica prima, 13 di essi non bendaggio gastrico e 2 sleeve gastrectomy. Lo studio è stato approvato dal Etico-commissione dell'Università di Friburgo (numero di riferimento 321/13). consenso informato scritto è stato ottenuto da tutte le caratteristiche participants.Table 1 preoperatorie del paziente
medio
Min
Max
Deviazione standard
Peso
121 kg
84 kg
225 kg
19,7 kg
Altezza
168 centimetri
148 centimetri
190 centimetri
8,5 centimetri
Indice di massa Corporea
42,8 kg /m2
32 kg /m2
72 kg /m2
5,9 kg /m2
L'eccesso di peso
60,9 kg
27 kg
148 kg
16,7 kg
maschile: Femminile
65: 118
tecnica operativo
Tutti i casi sono stati fatti in laparoscopia. Una verticale sacchetto tubolare 5-6 cm di lunghezza è formato utilizzando cucitrici lineari. Il ™ anello GABP è posto 4 cm dal angolo di His (Figura 1). Si è chiusa in base alle istruzioni del produttore e fissato con due punti di sutura. Anelli con una circonferenza di 6,5 cm (diametro anello chiuso è 1,9 cm) sono stati usati in tutti i pazienti. L'arto alimentare è creato dividendo il digiuno di 50 cm al di sotto del legamento di Treitz. Il gastroenterostomia viene eseguita in modo antecolic utilizzando una circolare cucitrice o cucire a mano anastomosi. L'integrità della anastomosi viene testato con blu di metilene. tecnica operatoria dettagliata è descritta altrove [18]. Figura 1 Il bypass gastrico bande utilizzando il GABP ™-ring. 3D-ricostruzione di addominali più fetta tomografia computerizzata: verde: esofago, arancione: tasca gastrica, bianco: anello GABP, blu:. Digiuno
Statistiche
Microsoft Excel® (Redmont, WA, USA) e il software GraphPad Prism® (San Diego, CA, USA) è stato utilizzato per l'analisi statistica e grafica
Risultati
perdita di peso:. per i 147 pazienti di 6 mesi di follow-up dei dati era disponibile, media EWL dopo 6 mesi è stata del 60% con un indice di massa corporea media di 30.1 kg /m 2. Dopo un anno significa EWL ha raggiunto 75,3%, con un BMI medio di 27 kg /m 2 (n = 110). Dopo due e tre anni il EWL era 78,8% (n = 49) e 79,9% (n = 35). C'era una EWL media del 85% dopo 4 anni. Tredici pazienti finito un 4 anni di follow-up periodo e significa BMI dopo 4 anni era 25,2 kg /m 2. Viene visualizzato data completa per quanto riguarda la perdita di peso in Tabella 2. Le figure 2 e 3 mostrano EWL e la riduzione del BMI casella plots.Table 2 media la perdita di peso in eccesso (EWL) e riduzione media dell'indice di massa corporea (BMI) fino a quattro anni dopo a bande bypass gastrico
timepoint
n
medio EWL
SD EWL
BMI medio (kg /m2)
SD BMI (kg /m2)
Operation -
-
42,8
5.9
3 mesi
183
41,0%
12,1%
33,9
4.9
sei mesi
147
60,0%
15,9%
30,1
5.1
1 anno
110
75,2% 16,6
%
27,0
4.8
2 anni
49
78,8%
14,7%
26.0
3.1 Pagina 3 anni
35
79,9%
15,4%
26,0
3.1
4 anni
13
85,0%
15,0%
25,2
2,4
Figura 2 eccesso di perdita di peso fino a quattro anni dopo fasciato bypass gastrico. Scatole indicano il 25 ° percentile e il 75 ° percentile, con una linea mediana (50 ° percentile). I baffi mostrano i valori più alti e più bassi.
Figura 3 Riduzione del BMI fino a quattro anni dopo fasciato bypass gastrico. Scatole indicano il 25 ° percentile e il 75 ° percentile, con una linea mediana (50 ° percentile). I baffi mostrano i valori più alti e più bassi
complicazioni:. Tutte le operazioni sono state fatte per via laparoscopica e non vi era alcuna conversione alla chirurgia aperta. Nel periodo post-operatorio perioperatorio e presto ci sono stati 8 (4,3%) complicanze
-. Un caso di un sanguinamento intraoperatorio (0,5%), che ha fatto una splenectomia necessaria,
- due pazienti hanno avuto emorragie addominali post-operatorie e altri due sviluppato sanguinamenti endoluminali che possono essere trattati in modo conservativo (2,1%),
- in due casi (1%) è stata osservata una perforazione intestinale che ha portato in chirurgia revisionista, non è stato necessario per rimuovere gli anelli
-. un paziente ha avuto un arresto cardiaco (0,5%) nel periodo postoperatorio con recupero completo.
un paziente ha avuto una diagnosi laparoscopia 18 mesi dopo l'operazione a causa di sintomi di stenosi e dolore addominale, l'anello è stato sorprendentemente trovato essere rotto in questo paziente ed è stato sostituito. Non abbiamo osservato alcun segno clinico per la migrazione o lo slittamento anello nella nostra serie; i pazienti del nostro follow-up non ha menzionato disfagia o rigurgito come un problema, tranne in un caso. Follow-up mediano di tempo per le complicanze è stata di 12 mesi (3-48 mesi).
Discussione
bypass gastrico è ancora il gold standard in chirurgia bariatrica. Tuttavia, un sottogruppo rilevante dei pazienti operati mostra la perdita di peso insufficiente o addirittura riacquisto del peso, che potrebbe anche essere compiuta da aggravamento o ri-comparsa di comorbidità associate all'obesità. Questo sottogruppo risulta essere tra il 10 e il 30% dei pazienti operati dopo 10 anni, potrebbe essere ancora più grande in ulteriore seguito [6]. Gli studi sono controversi per quanto riguarda la questione se dimensione iniziale sacchetto è correlata con la perdita di peso per l'ulteriore follow-up e meno si sa cosa succede con la tasca gastrica, la presa sacchetto, primo ciclo intestinale e dello sfintere esofageo inferiore, dopo anni in un paziente con una buona e sostenibile perdita di peso [11, 19].
C'è anche disponibili dati relativi alla domanda per quanto tempo il cibo rimane nella tasca gastrica e la velocità con cui si sta svuotando.
D'altra parte le ragioni anatomiche si possono trovare in molti ma non tutti i pazienti con riguadagnare peso, questi sono dilatazione della tasca gastrica e dilatazione dello sbocco tasca gastrica che potrebbe anche portare ad una successiva dilatazione dell'arto Roux risultante in un volume gastrico funzionale allargata [9]. La dilatazione della busta o sacchetto presa come una causa frequente di riacquisto del peso è stata già descritta da MacArthur nel 1980 [20]. In uno studio recentemente pubblicato da Yimcharoen et al. compresi 205 pazienti con peso ritrovare, un gastrodigiunostomia dilatato è stato osservato nel 71%, una sacca dilatata nel 29% e una combinazione di entrambi in 12% utilizzando un sistema di misura endoscopico dedicato [8]. Nella nostra serie di pazienti con ritrovare di peso o di altre complicanze dopo bypass chirurgia gastrica abbiamo notato dilatazioni sacchetto in 10 di 18 casi e dilatazioni della presa sacchetto in 8 di 18 casi, spesso in combinazione con un arto Roux dilatato [9]. Questa osservazione ci porta a focalizzare la nostra attenzione alla tecnica Bypass gastrico fasciato.
In uno studio di Mali et al. compresi i pazienti dopo anello di silicone fasciato bypass gastrico un gastrodigiunostomia allargata potrebbe essere correlato con una perdita di peso ridotto [21]. Il diametro della presa (definito come l'area all'interno del sacchetto in cui è stato posto l'anello, non il anastomosi) è stata misurata endoscopicamente uno e due anni dopo l'operazione.
Da impianti sono comunemente utilizzati in chirurgia bariatrica era ovvio utilizzare loro di evitare sacchetto presa di dilatazione. E 'stato fatto da Capella e Fobi che ha effettuato l'anello prossimale al anastomosi [14, 22]. Due forme analoghe di bypass gastrico bande sono state descritte da Fobi: l'anello siliastic Roux-en-Y bypass gastrico e successivamente all'operazione sacchetto Fobi che comprende lo stomaco è transsected e la linea spillatrice è coperto con il digiuno Roux-dell'arto prevenire fistole gastro-gastrico [13]. L'evoluzione dalla tangenziale fasciato pinzati al bypass fasciato sezionato alla tangenziale sezionato con l'interposizione di un ciclo digiunale e la variazione di complicazioni è stato descritto da Salinas [23].
Diverse tecniche e diversi materiali banding sono stati utilizzati da altri. Bessler e altri impiantati materiali sintetici a maglie mentre altri utilizzano materiali siliastic che può essere fatto da sé da cateteri ecc o industrialmente come il sistema di anelli GABP ™ [16, 17]. maglie sintetici hanno lo svantaggio di essere incorporato in tessuto cicatriziale e quindi sono difficili da rimuovere in caso di complicazioni come stenosi o stenosi. Lo stesso potrebbe essere il caso per fascia lata innesti [24]. Dillemans ha descritto la tecnica di impiantare un bendaggio gastrico intorno al sacchetto in pazienti super-obesi [25]. Bessler utilizza una fascia regolabile in operazioni revisionali dopo bypass gastrico fallito [26]. Recentemente il posizionamento di materiali banding dopo sleeve gastrectomy è stato anche pubblicato [27-29].
Per il nostro studio abbiamo usato il sistema GABP ™ -ring che è stata anche la prima volta da Fobi per la chirurgia di bypass gastrico. In uno studio iniziale di 50 pazienti in un anno di follow-up, senza complicazioni legate ad anello sono stati osservati con una perdita di peso paragonabile a bypass gastrico fasciato con altri materiali banding [30]. L'anello è disponibile in varie misure definite e fornisce in tal modo risultati comparabili, in particolare per l'analisi multicentrica.
Diversi studi riportano risultati a breve e lungo termine un intervento chirurgico di bypass gastrico dopo fasciato.
Valezi et al. i dati presentati da 134 pazienti fino a 8 anni dopo fasciato bypass gastrico con 6,5 cm cateteri in silicone. EWL era 67,6% dopo un anno, il 74,3% dopo due anni e leggermente diminuita di nuovo al 69,6% nel quinto e il 66% l'ottavo anno [31]. Salinas et al. segnalare un EWL del 83% a 5 anni dopo l'intervento [32].
In uno studio prospettico randomizzato di Bessler et al. confrontando fasciato e bypass non fasciato, non c'era alcuna differenza nel EWL per il primo e secondo anno, ma dopo tre anni i pazienti nel gruppo bypass fasciato avuto una migliore EWL (73,4% contro 57,7%) [17]. White et al. riportato un EWL del 89% di un anno e il 75% dieci anni dopo bypass fasciato con un anello di silicone. Hanno anche visto una correlazione tra la rimozione dell'anello e riguadagnare il peso [33]. Herrera et al. trovato alcuna differenza nella perdita di peso tra bande e non di bypass fasciato ma segnalati solo due anni di follow-up [34]. In una revisione sistematica O'Brien afferma anche che la perdita di peso dopo fasciato bypass gastrico è meglio che dopo breve arto o ling arto fasciato non bypass gastrico [35].
Nel nostro fino a quattro anni di follow-up non abbiamo visto riguadagnare peso . EWL è 75,2% dopo un anno e un ulteriore aumento a 85% EWL dopo quattro anni, mentre nel nostro collettivo di pazienti con bypass gastrico norma, una lieve ritrovare in peso può essere osservato nel terzo e quarto anno dopo l'operazione. Così si assume che l'impianto anello sulla tasca gastrica può infatti impedire presa sacchetto e prima dilatazione degli arti digiunale. Poiché outlet dilatazione probabilmente non si verifica nel primo anno dopo bypass gastrico, l'effetto della formazione di bande è probabile essere visto in modo più di 3 anni di follow up.
Il fatto che il bypass bande non viene usato dalla maggior bariatrica i chirurghi potrebbero essere dovuti al timore di ulteriori complicazioni come infezioni, l'erosione di banda o un anello, la migrazione o stenosi [18]. erosione della fascia si verifica nel 1-2% dei pazienti e possono generalmente essere trattata con rimozione endoscopico dell'impianto [36]. Non vi è nulla di buono dati riguardanti l'incidenza di stenosi dopo bypass fasciato, Swain et al. segnalati 6 casi, in cui la band potrebbe essere facilmente rimosso per via laparoscopica [37, 38]. Schwartz et al. pubblicato un tasso di stenosi del 3,2% utilizzando innesti di fascia-lata come bande, i pazienti sono stati trattati con la dilatazione endoscopica che ha portato in perforazioni in 8 su 32 pazienti [24]. La sindrome dumping è segnalato per accadere in 24% dei non diabetici e addirittura il 45% dei pazienti diabetici dopo l'intervento chirurgico di bypass fasciato [39].
Fobi ha registrato un tasso di revisione del 6% in un sette anni di follow-up dopo transsected bypass fasciato siliastic. Nello studio di White et al., Rimozione anello era necessaria nel 7% dei pazienti a causa di una stenosi, ma la necessità di rimozione anello potrebbe dipendere dell'impianto utilizzato e dal diametro dell'anello [33]. Herrera et al. rimozione della maglia riportati da 1 su 30 pazienti [34]. A nostro parere materiali siliastic dovrebbero essere utilizzati per consentire un facile laparoscopica o la rimozione endoscopica in caso di complicazioni.
In nostri pazienti abbiamo visto complicazioni legate ad anello oltre un caso in cui l'anello è stato rotto e ha dovuto essere sostituito. Abbiamo visto segni clinici della migrazione anello; tuttavia, non abbiamo fatto gastroscopie in programma, quindi non possiamo escludere migrazioni silenziosi e migrazione anello potrebbe ancora essere un problema nel più lungo follow-up.
Abbiamo avuto due pazienti con perforazioni intestinali e la peritonite locale, ma in questi casi gli anelli non sono stati colpiti e potrebbe essere lasciato al suo posto.
Conclusione
a nostra conoscenza questo è il primo rapporto di un massimo di quattro anni i risultati multicentrici utilizzando l'GABP ™ -ring per un intervento chirurgico di bypass gastrico fasciato. Nei quattro anni di follow up si vede una buona perdita di peso nel primo anno e un ulteriore leggera perdita di peso fino a quattro anni senza riacquistare peso. Tuttavia, una limitazione del nostro studio è che fino ad oggi solo 13 pazienti hanno completato il seguito di 4 anni. Partiamo dal presupposto che banding il sacchetto può impedire presa sacchetto dilatazione e quindi ridurre la necessità di operazioni revisionista dopo l'intervento chirurgico di bypass gastrico. Il -ring GABP ™ è un impianto preformato e auto-bloccaggio che può essere utilizzato di routine per il bypass bande ed è facilmente rimuovere in caso di complicazioni. Non vediamo l'ora di vedere i risultati del confronto prospettico multicentrico di bande e convenzionale di bypass gastrico
. Note
Luc Lemmens, W Konrad Karcz contribuito in maniera uguale a questo lavoro
. Dichiarazioni
Ringraziamenti
Il spese di organizzazione articolo è stato finanziato dalla Fondazione tedesca per la ricerca (DFG) e l'Albert Ludwigs Università di Friburgo nel programma di finanziamento Open Access Publishing.
autori fascicoli presentati originali per
di seguito sono riportati i link agli autori 'originale presentati file per le immagini. 'file originale per la figura 1 12893_2013_527_MOESM2_ESM.tif Autori 12893_2013_527_MOESM1_ESM.tif autori file originale di' file originale per la figura 3 12893_2013_527_MOESM4_ESM.tiff Autori figura 2 12893_2013_527_MOESM3_ESM.tif Autori file originale per la figura 4 interessi in competizione
Gli autori dichiarano di non avere interessi in competizione.
contributi degli autori
LL, KK e WB effettuate operazioni, hanno contribuito alla acquisizione dati e sono stati significativamente coinvolte nella concezione dello studio e stesura del manoscritto. JF partecipato l'analisi dei dati e la scrittura e la stesura del manoscritto. SK eseguito il controllo di qualità dei dati, l'analisi statistica e la progettazione e la scrittura del manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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