Surištas skrandžio aplinkkelio - ketveri metai tolesniais būsimasis daugiacentrio analysis

surištas skrandžio aplinkkelio - ketveri metai tolesniais būsimasis daugiacentrio analizės
Anotacija
faktai
skrandžio aplinkkelio yra aukso standartas BARIATRIC operacijos. Vis dėlto kai kuriems pacientams rodo nepakankamas svorio arba svorio atgauti. Skrandžio rūgštingumo maišelio arba maišelis lizdo gali būti priežastis. Surištas skrandžio aplinkkelio bando įveikti išsiplėtimas iki implantavimo aplink maišelis arba maišelis lizdo. Šiame tyrime mes aprašome mūsų rezultatus per GaBP ™ skambučio sistemą juostines skrandžio šuntavimo operacijos 3 svorio mažinimo centruose.
Metodai
183 pacientų 3 BARIATRIC centrų gautus iš surištas skrandžio šuntavimo operacija, naudojant GaBP ™ skambučio sistemą. Iki 4 metų tolesnių buvo įvertintas taip pat svorio ir komplikacijų.
Rezultatai
Vidutinis EWL po 6 mėnesių buvo 60%, o vidutinis KMI 30.1 kg /m 2. Po vienerių metų reiškia EWL pasiekė 75,3%, o vidutinis KMI 27 kg /m 2 (110 pacientai). Po to, kai dviejų ir trijų metų EWL buvo 78,8% (n = 49) ir 79,9% (n = 35). Nebuvo vidutinis Europos moterų lobistinės organizacijos 85% po 4 metų. Trylika pacientų baigė 4 metų tolesnių laikotarpį ir vidutinis KMI po 4 metų buvo 25,2 kg /m 2. Į perioperacinei ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu buvo mažai komplikacija norma (4,3%). Stenozė arba disfagija buvo pastebėtas tik vienas pacientas. Yra tik vienas žiedas susijusi komplikacija.
Išvada
surištas skrandžio aplinkkelio naudojant GaBP ™ skambučio sistema leidžia geras svorio be jokių atgauti svorio per keturis metus sekti. Komplikacija lygis yra žemas. Atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas šiuo metu vyksta palyginti surištas ir tradicinių skrandžio aplinkkelio.
Raktiniai žodžiai
Skrandžio aplinkkelio surištas skrandžio aplinkkelio apribojimas Skrandžio laminavimo Bariatric chirurgija Background
Skrandžio aplinkkelio chirurgija buvo įvesta Edward Mason 1967 operacijoje atliktos įvairių modifikacijų. Nors yra daug variantų skrandžio šuntavimo operaciją, nes yra chirurgai, kurie atlieka šią operaciją, skrandžio šuntavimo operacija yra laikoma aukso standarto svorio mažinimo operacijų [1]. Skrandžio aplinkkelio operacijų skaičius nuolat didėjo, kol 2008 metais pirmą kartą skrandžio aplinkkelių per metus atliktų skaičius mažėjo 2008 m, daugiausia į skrandžio laminavimo už ir mova skrandžio pašalinimas [2]. Tai puikus, nes keli tyrimai ir metaanalizės rodo, kad šuntavimo operacija veda prie geresnių rezultatų, nei skrandžio juostų, ypač ilgalaikėje perspektyvoje, o ypač dėl remisija diabeto ir širdies bei kraujagyslių ligas [3, 4]. , Vidutinė perteklius svorio netekimas 60% pirmaisiais metais po aplinkkelio pranešė su kai svorio atgauti vėlesniais metais ir šalutinis poveikis ir komplikacijos yra priimtinos ir išgydoma [3, 5]. Kai kurie autoriai rodo, kad gedimo koeficientas padidėja iki 25-40% pacientų po ilgiau kaip trejus metus, nes svorio atgauti. Tuo tarpu tyrimai skelbiami tolesnių 10 metų ir nesėkmes iki 30% [6, 7]. Nepakankamas svorio netekimas ir svorio atgauti pastebėtas skrandžio šuntavimo operaciją buvo priskirtos daugiausia į skrandžio rezervuaro dydžio padidėjimo dėl išsiplėtimas maišelio, stoma ir proksimalinės plonosios žarnos. Ji yra žinoma, kad arba dilatacinė maišelis arba išsiplėtę maišelis anga, gali irytują apribojimo, iš sotumo stoka, ir tokiu būdu atgauti svorio [8-11]. Šie anatominiai orientyrai nėra reguliariai vertinami, nepaisant techninės galimybės (pvz maišelis voliumetrija naudojant multi gabalas CT) [9, 12]. Iš skrandžio aplinkkelio variantas buvo atliktas kuris bando išvengti maišelio lizdo išsiplėtimas: į surištas skrandžio aplinkkelio. Jis buvo aprašytas Capella ir Fobi, kuris naudojamas skrandžio aplinkkelio kaip revisionary operaciją po nepavykusio VBG, paliekant grupę, siekiant išvengti komplikacijų [13, 14]. Matydamas gerus rezultatus aplinkkelio su senuoju VBG juosta vis dar vietoje jis atliko pagrindinį surištas skrandžio aplinkkelio naudojant silikono juosta vėliau. Iki šiol buvo naudojami keli Laminavimo medžiagos, pagal užsakymą pagaminti silikono juostos, marlex-meshs ir GaBP ™ -žiedas automatinio užrakinimo sistemą [15-17]. Mes įsipareigojo tyrimą, kurio tikslas įvertinti svorio ir komplikacijų dažnis po surištas skrandžio aplinkkelio naudojant GaBP ™ -žiedas (Bariatec Corporation, Palos Verdes pusiasalyje, CA, JAV) sistema, kuri yra iš anksto suformuotas žiedas su fiksavimo mechanizmu.
metodai
pacientai
A 183 iš eilės svorio mažinimo pacientams, kurie sutiko už GaBP ™ implanto iš viso buvo valdomas surištas Skrandžio aplinkkelio nuo 2007 rugpjūčio iki 2010 m trimis svorio mažinimo centrų. Tarp pacientų buvo 118 moterys ir 65 vyrai, vidutinė KMI prieš operacija buvo 42,8 kg /m 2, tai antsvoris (apskaičiuojamas kaip faktinio svorio atėmus idealų svorį remiantis Barzda indeksą (Vyras: aukštis (cm) -100 × 0,9, moterų: aukštis (cm) -100 × 0,85) buvo 60,9 kg),). Ikioperaciniais pacientų charakteristikos yra pateikti 1 lentelėje paciento kūno svorį ir KMI buvo registruojamos prieš operaciją, 3 ir 6 mėnesių po operacijos ir 1, 2, 3 ir 4 metų po operacijos. Pooperacinės komplikacijos taip pat buvo įvertinta. Penkiolika pacientų Bariatric operaciją prieš, 13 iš jų nepavyko skrandžio laminavimo ir 2 rankovėmis pašalintas skrandis. Tyrimas patvirtino Etikos-komisijos Freiburgo universiteto (numeris 321/13). Parašė informuotas sutikimas buvo gautas iš visų participants.Table 1 Priešoperacinės pacientų charakteristikas
Vidurkis
min
Max pervežimas pervežimas standartiniu nuokrypiu
Svoris
121 kG: 84 kG: 225 kG: 19,7 kg
Aukštis
168 cm
148 cm
190 cm
8,5 cm
Kūno masės indeksas
42,8 kg /m2,
32 kg /m2,
72 kg /m2,
5,9 kg /m2,
Antsvoris
60,9 kG: 27 kG: 148 kg
16.7 kG: Vyras: Moteris
65: 118
Rezoliucinė technika
Visi atvejai buvo padaryta laparoskopiškai. Vertikalus kanalėlių maišelis 5-6 cm ilgio susidaro naudojant linijinius segikliai. GaBP ™ žiedas dedamas 4 cm nuo jo (1 paveikslas) kampu. Jis uždarytas pagal gamintojo nurodymus ir nustatyta su dviem siūlų. Žiedai su 6,5 cm perimetro (skersmuo uždaro žiedo yra 1,9 cm) buvo naudojami visais pacientams. Virškinimo galūnės yra sukurtas dalijant tuščiosios žarnos 50 cm žemiau Treitz raištis. Gastroenterostomy atliekamas į antecolic būdu sukamaisiais siūti ar rankų siuvimo anastomozė. Į tai, anastomozės vientisumas yra išbandytas su metileno mėlynojo. Detali Rezoliucinė technika aprašyti kitur [18]. 1 pav surištas skrandžio aplinkkelio naudojant GaBP ™ -žiedas. 3D-rekonstrukcija pilvo multi gabalas kompiuterinės tomografijos: Žalia: stemplė, apelsinų: skrandžio maišelis, baltas: GaBP žiedas, mėlyna. Tuščiosios
Statistika
Microsoft Excel® (Redmont, WA, JAV) ir GraphPad Prism® programinė įranga (San Diegas, CA, JAV) buvo naudojamas statistinės ir grafinę analizę
rezultatai
svorio:. 147 pacientų 6 mėnesius sekti duomenis buvo galima, vidutinis Europos moterų lobistinės organizacijos po 6 mėnesių buvo 60%, o vidutinis KMI 30.1 kg /m 2. Po vienerių metų reiškia EWL pasiekė 75,3%, o vidutinis KMI 27 kg /m 2 (n = 110). Po to, kai dviejų ir trijų metų EWL buvo 78,8% (n = 49) ir 79,9% (n = 35). Nebuvo vidutinis Europos moterų lobistinės organizacijos 85% po 4 metų. Trylika pacientų baigė 4 metų tolesnių laikotarpį ir vidutinis KMI po 4 metų buvo 25,2 kg /m 2. Pilnas data dėl svorio rodomas lentelėje 2. 2 ir 3 paveiksluose Rodyti EWL ir mažinimas KMI kaip laukelyje plots.Table 2 Vidutinis perteklių svorio (EWL) ir vidutinis sumažėjimas kūno masės indeksą (KMI) iki ketverių metų po juostines skrandžio aplinkkelio
TIMEPOINT
N
vidutinis Europos moterų lobistinės organizacijos
SD EWL
vidutinis KMI (kg /m2),
SD KMI (kg /m2)
operacija UAB -
- 42,8 5,9
prieš 3 mėnesius
183 41,0%
12,1
%
33,9
4,9
6 mėnesių
147
60,0%
15,9%
30,1 metų
5,1
1 110
75,2% pervežimas 16,6 %
27,0
4,8
2 metus
49
78,8%
14,7%
26,0
3,1
3 metų
35
79,9%
15,4%
26,0
3,1
4 metai
13
85,0%
15,0%
2 25,2
2,4
pav viršsvorio praradimo iki po ketverių metų nuo surištas skrandžio aplinkkelio. Dėžutės nurodyti 25-procentilis ir 75 procentilių, su linija medianos (50 procentilių). Ūsai parodyti aukščiausius ir mažiausias reikšmes.
3 paveikslas mažinimas KMI iki ketverių metų po surištas skrandžio aplinkkelio. Dėžutės nurodyti 25-procentilis ir 75 procentilių, su linija medianos (50 procentilių). Ūsai parodyti aukščiausius ir mažiausias reikšmes
komplikacijos. Visos operacijos buvo padaryta laparoscopically ir nebuvo konversijos atidaryti operacija. Į perioperacinei ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu buvo 8 (4,3%) komplikacijų UAB -. Vienas atvejis yra intraoperacinį kraujavimas (0,5%), kurie pateikė splenektomija būtina, UAB - du pacientai turėjo pooperacinių intraabdominalinių kraujavimus, o kitos dvi sukūrė intraluminal kraujavimai, kurie gali būti gydomi konservatyviai (2,1%), UAB - dviem atvejais (1%) pasireiškė žarnyno perforacija, kurie lėmė revisionary operacijos, jis nebuvo būtina pašalinti žiedus UAB -. Vienas pacientas turėjo širdies sustojimas (0,5%) ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu su visiškai atsigautų.
Vienos moters pacientas turėjo diagnostikos laparoskopija 18 mėnesių po operacijos dėl simptomus stenozė ir pilvo skausmas, žiedas buvo stebėtinai nustatyta, kad daužomi tai kantrūs ir buvo pakeistas. Mes nesilaikė jokių klinikinių ligos požymių migracijos ar žiedas neslidinėtų mūsų serijos; kad mūsų stebėjimo laikotarpiu pacientai nepaminėjo disfagija arba nesandarumo kaip problema išskyrus vieną atvejį. Mediana iki laikas komplikacijų buvo 12 mėnesių (3-48 mėnesių).
Diskusijos
Skrandžio aplinkkelio dar yra aukso standartas BARIATRIC operacijos. Tačiau atitinkama pogrupis eksploatuojamų pacientų rodo nepakankamas svorio ar net svorio atgauti, kuri taip pat gali būti pasiekiama pasunkėjo arba kartojami nutukimu siejama gretutines ligas. Šiame pogrupyje Pranešama, kad tarp 10 ir 30% eksploatuojamų pacientams po 10 metų, tai gali būti net didesnis į tolesnių veiksmų [6]. Tyrimai yra prieštaringas dėl klausimo, jei pradinis maišelis dydis koreliuoja su svorio nuostolis tolesnių veiksmų ir mažiau žinoma, kas atsitinka su skrandžio maišelis, maišelis lizdo pirmosios žarnyno linijos ir apatinės stemplės sfinkterio po metų pacientui su gera ir tvarus svorio [11, 19].
taip pat nėra duomenų, susiję su į klausimą, kiek laiko maisto lieka skrandžio maišelis ir kaip greitai jis ištuštinti.
kita vertus anatominių priežasčių galima rasti daug, bet ne visi pacientai, sergantys atgauti svorio, tai yra išsiplėtimas iš skrandžio maišelis ir išsiplėtimo skrandžio maišelis lizdo, kuris taip pat gali sukelti vėlesnio išsiplėtimas į Roux galūnės atsiranda išsiplėtusioje funkcinės skrandžio tūrio [9]. Išsiplėtimo maišelio ar maišelis lizdo kaip dažna priežastis svorio atgauti jau buvo aprašytas MacArthur 1980 [20]. Neseniai paskelbtoje tyrimo duomenimis Yimcharoen et al. įskaitant 205 pacientai, sergantys svorio atgauti A išsiplėtę gastrojejunostomy buvo pastebėtas 71%, šis išsiplėtę maišelis 29%, o jų abiejų derinys 12% naudojant specialų endoscopical matavimo sistemą [8]. Mūsų serijos pacientams, sergantiems atgauti svorio ar kitų komplikacijų po skrandžio šuntavimo operacija pastebėjome maišelio dilations 10 18 atvejais ir dilations maišelio lizdą 8 iš 18 atvejų, dažnai kartu su išsiplėtę Roux [9] galūnių. Šis pastebėjimas leidžia mums sutelkti dėmesį į surištas Skrandžio aplinkkelio technika.
Be Malis et al tyrimas. įskaitant pacientus po silikono žiedas surištas skrandžio aplinkkelio išsiplėtusios gastrojejunostomy gali būti susijusios su mažesniu svorio [21]. Kad išleidžiamojo skersmuo (apibrėžiama kaip vidaus maišelio srityje, kur žiedas buvo dedamas, o ne anastomozės) buvo matuojamas endoskopu vienas ir du metus po operacijos.
Kadangi implantai yra plačiai naudojami BARIATRIC chirurgijos buvo akivaizdu, naudoti jiems kelią krepšys lizdo išsiplėtimas. Tai buvo padaryta pagal Capella ir Fobi kuris dedamas į žiedo proksimalinį į anastomozės [14, 22]. Dvi panašios formos surištas skrandžio aplinkkelio buvo aprašyta Fobi: The siliastic žiedas Roux-en-Y skrandžio aplinkkelio, vėliau ant Fobi maišelis operacijos, apimančios skrandis transsected ir siūti linija padengta jejunal Roux-galūnių iki išvengti skrandyje, skrandžio fistulės [13]. Evoliucija nuo siūlės surištas aplinkkelio į Padalintą surištas aplinkkelio į Padalintą aplinkkelio su įterpiant į jejunal kilpa ir komplikacijų pokyčių taip pat buvo aprašyta Salinas [23].
Įvairūs metodai ir įvairių laminavimo medžiagos buvo naudojamos kt. BESSLER ir kiti implantuoti sintetinių akimis medžiagas, o kiti naudoti siliastic medžiagas, kurios gali būti savarankiškai pagaminti iš kateteriai ir pan ar pramoniniu būdu gaminami kaip GaBP ™ žiedų sistema [16, 17]. Sintetiniai akys turi trūkumas turi būti įtrauktas į rando audinį, todėl yra sunku pašalinti atveju komplikacijų, pavyzdžiui, susiaurėjimų ar stenozė. Tas pats gali būti už atbrailos apkalimo Lata transplantantų [24] atveju. Dillemans apibūdino implantuoti reguliuojamas skrandžio juosta aplink maišelis super nutukusiems pacientams [25] techniką. BESSLER naudoja reguliuojamą juostą revisional operacijų po nepavykusio skrandžio aplinkkelio [26]. Pastaruoju metu laminavimo medžiagų vieta po rankovės pašalintas skrandis taip pat buvo paskelbtas [27-29].
Mūsų tyrime mes naudojome GaBP ™ -žiedas sistemą, kuri taip pat buvo pirmą kartą panaudotas Fobi skrandžio šuntavimo operacijos. Pradiniame tyrime 50 pacientų per vienerius metus sekti, nėra žiedo susijusių komplikacijų buvo pastebėtas su svorio panašus į surištas skrandžio aplinkkelio naudojant kitus laminavimo medžiagos [30]. Žiedas yra įvairių apibrėžtus dydžių, todėl pristato palyginamus rezultatus, ypač už daugiacentrio analizė.
Keletas tyrimų pranešti trumpuoju ir ilguoju laikotarpiu rezultatus po surištas skrandžio šuntavimo operacijos.
Valezi et al., Pateikti duomenys iš 134 pacientų iki 8 metų, kai surištas skrandžio aplinkkelio naudojant 6,5 cm silikono kateteriai. Europos moterų lobistinės organizacijos buvo 67,6% po vienerių metų, 74,3% po dvejus metus ir vėl šiek tiek sumažėjo iki 69,6% penktais ir 66% aštuntą metus [31]. Salinas ir kt. pranešti apie 83% EWL 5 metai po operacijos [32].
būsimasis atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų metu, BESSLER et al. palyginimą surištas ir ne surištas aplinkkelį nebuvo skirtumo EWL pirmą ir antrus metus, tačiau po trejų metų pacientai surištas aplinkkelio grupės turėjo geresnį EWL (73,4%, palyginti su 57,7%) [17]. Balta ir kt. pranešė apie 89% vienerių metų ir 75% dešimčiai metų po surištas aplinkkelio naudojant silikono žiedas EWL. Jie taip pat pamatė ryšį tarp pašalinimo žiedo ir atgauti svorio [33]. Herrera ir kt. nerado skirtumo tarp svorio surištas ir ne surištas aplinkkelio, bet jie tik pranešė dvejų metų tolesnių [34]. Sistemingai peržiūros O'Brien taip pat teigia, kad svorio netekimas po surištas skrandžio aplinkkelio yra geriau nei po trumpą galūnę ar molvų galūnės ne surištas skrandžio aplinkkelio [35].
Mūsų iki ketverių metų sekti ir matėme nėra atgauti svorio , Europos moterų lobistinės organizacijos yra 75,2% po vienerių metų ir toliau didinti iki 85% EWL po ketverių metų, o mūsų kolektyvo standartinių skrandžio aplinkkelio pacientams šiek tiek atgauti svorį galima pastebėti trečios ir ketvirtos metus po operacijos. Taigi mes manome, kad žiedas implantacijos apie skrandžio maišelis iš tiesų gali užkirsti kelią krepšys lizdo ir pirmąjį jejunal galūnės išsiplėtimas. Nuo lizdo išsiplėtimas tikriausiai neįvyks per pirmuosius metus po skrandžio aplinkkelio, iš laminavimo poveikis gali būti vertinamas daugiau kaip 3 metus sekti.
Kad surištas aplinkkelio paprastai nėra naudojamas daugumoje Bariatric chirurgai gali būti dėl papildomų komplikacijų, pavyzdžiui, infekcijos, juostos arba žiedas erozijos, migracijos ar stenozė [18] baimės. Juosta erozijos įvyksta 1-2% pacientų ir daugiausia gali būti gydomi endoscopical pašalinus implanto [36]. Nėra gerai, duomenys apie stenozė dažnumą po surištas aplinkkelio, Swain et al., pranešė 6 atvejais, kai grupė gali būti lengvai pašalinamas laparoscopically [37, 38]. Schwartz ir kt. paskelbė 3,2% stenozė norma naudojant išsitempia-lata, bet paskiepyti kaip laminavimo, pacientai buvo gydomi endoscopical išsiplėtimas, kuri baigėsi perforacijos 8 iš 32 pacientų [24]. Dempingas sindromas pasireiškė 24% ne cukriniu diabetu ir net 45% cukriniu diabetu sergantiems pacientams po surištas šuntavimo operacijos [39].
Fobi pranešė 6% peržiūros greitį 7 metų sekti po transsected siliastic surištas aplinkkelį. Į White tyrimo ir kt., Žiedui buvo būtina į 7% pacientams, dėl stenozė, bet už žiedinio būtinybės pašalinti gali priklausyti nuo naudojamos implanto ir žiedo [33] skersmens. Herrera ir kt. pranešė akių šalinimas 1 iš 30 pacientų [34]. Mūsų nuomone siliastic medžiagos turėtų būti naudojamos, kad būtų galima lengvai Laparoskopinė arba endoskopinės pašalinimas atveju komplikacijų.
Mūsų pacientų matėme Neskambės susijusių komplikacijų, be vieną atvejį, kai žiedas buvo suskirstytas ir turėjo būti pakeista. Mes matėme jokių klinikinių ligos požymių žiedas migraciją; Tačiau, mes ne padaryti reguliaraus gastroscopies, todėl mes negalime paneigti tylus migraciją ir žiedas migracija vis dar gali būti per problema ilgiau sekti.
Mes turėjome du pacientai, sergantys žarnų perforacijos ir vietos peritonitas, bet tokiais atvejais žiedai nebuvo pažeisti ir gali būti paliktas vietoje.
Išvada
mūsų žiniomis, tai pirmasis ataskaita iki ketverių metų daugiacentriniai rezultatus, gautus naudojant GaBP ™ -žiedas už surištas skrandžio šuntavimo operacijos. Be ketverių metų tolesnių matome gerą svorio per pirmuosius metus, o dar šiek tiek svorio iki keturių metų su ne atgauti svorį. Tačiau vienas apribojimas mūsų tyrime yra tai, kad iki šiol tik 13 pacientai baigė 4 metų sekti. Manome, kad laminavimo maišelis gali užkirsti kelią maišelis lizdo išsiplėtimas ir taip sumažinti revisionary operacijų po skrandžio šuntavimo operacijos poreikį. GaBP ™ -žiedas yra Suformuotos ir auto-užraktas implantas, kuris gali būti reguliariai naudojamas surištas šuntavimo ir yra lengvai pašalinti atveju komplikacijų. Mes laukiame pamatyti daugiacentrio būsimasis palyginimo surištas ir įprastinių skrandžio aplinkkelio rezultatus.
Notes
Luc Lemmens W Konradas Karcz prisidėjo vienodai prie šio darbo.
Deklaracijų
Padėkos
straipsnis apdorojimas mokestis buvo finansuojamas Vokietijos mokslinių tyrimų fondo (DFG) ir Albertas Liudviko universiteto Freiburg finansavimo programos Atviros prieigos leidyba.
autorių originalios pateikti failai vaizdų
Žemiau išvardintos nuorodos į autorių pateiktus originalus failai vaizdų. 12893_2013_527_MOESM1_ESM.tif Autorių originalus failas 1 pav 12893_2013_527_MOESM2_ESM.tif Autorių originalaus failo 2 pav 12893_2013_527_MOESM3_ESM.tif Autorių originalios 3 pav 12893_2013_527_MOESM4_ESM.tiff Autorių originalaus failo 4 pav konkuruojančių interesų Viesbutis The autoriai deklaruoja, kad jie neturi konkuruojančius interesus.
Autorių įmokos
LL, KK ir PB atlikti operacijas, prisidėjo prie duomenų kaupimo ir buvo žymiai dalyvauja tyrimo koncepcija ir parengti rankraštį. JF dalyvavo duomenų analizės ir raštu ir rengiant rankraštį. SK atlikti duomenų kokybės kontrolę, statistinė analizė ir dizaino rašymo rankraščio. Visi autoriai skaityti ir patvirtino galutinį rankraštį.

• Teigiamas ryšys tarp interleukino-8 -251A > T polimorfizmo ir jautrumas skrandžio Kancerogeninis meta-analysis
• Epidermio augimo faktoriaus receptorių struktūriniai pakitimai skrandžio vėžio