Banded bypass gástrico - quatro anos de acompanhamento em uma análise prospectivo multicêntrico

Banded bypass gástrico - quatro anos de acompanhamento em uma análise prospectivo multicêntrico da arte abstracta
Fundo
O bypass gástrico é o padrão ouro da cirurgia bariátrica. No entanto, alguns pacientes apresentam perda de peso insuficiente ou a recuperação do peso. A dilatação da bolsa ou a saída de bolsa pode ser a causa. O bypass gástrico em faixas tenta superar a dilatação pela colocação de um implante em torno da saída bolsa ou bolsa. Neste estudo, descrevemos nossos resultados utilizando o sistema de anéis GaBP ™ em operações de bypass gástrico faixas em 3 centros bariátricos.
Métodos
183 pacientes em 3 centros de referência bariátrica receberam uma operação de bypass gástrico em faixas usando o sistema de anéis GaBP ™. Até 4 anos de acompanhamento foi avaliada, incluindo perda de peso e complicações.

Resultados da média LEM após 6 meses foi de 60% com um IMC médio de 30,1 kg /m 2. Depois de um ano significa LEM atingiu 75,3%, com um IMC médio de 27 kg /m 2 (110 pacientes). Depois de dois e três anos o LEM foi de 78,8% (n = 49) e 79.9% (n = 35). Houve uma LEM média de 85% depois de 4 anos. Treze pacientes terminou a 4 anos de seguimento e IMC médio após 4 anos foi de 25,2 kg /m 2. No pós-operatório perioperatória e no início houve um baixo índice de complicações (4,3%). Estenose ou disfagia foi observado em apenas um paciente. Houve apenas um anel de complicação relacionada.
Conclusão
Banded bypass gástrico utilizando o sistema de anel GaBP ™ permite a perda de peso bom, sem recuperar o peso em um período de quatro anos de acompanhamento. A taxa de complicações é baixo. Um estudo controlado randomizado está em andamento para comparar bypass gástrico em faixas e convencional.
Palavras-chave
bypass gástrico Banded bypass gástrico Restrição Gástrica Cirurgia bariátrica fundo
cirurgia de bypass gástrico foi introduzido por Edward Mason em 1967. A operação tem submeteram a várias modificações. Apesar de existirem tantas variantes da operação de bypass gástrico, pois há cirurgiões que realizam a operação, a operação de bypass gástrico é considerada o padrão ouro de operações bariátricas [1]. O número de cirurgias de bypass gástrico tem aumentado continuamente até 2008. Pela primeira vez, o número de derivações gástricas realizadas por ano tem vindo a diminuir em 2008, principalmente à favor da banda gástrica ea gastrectomia vertical [2]. Isto é notável porque vários estudos e meta-análises mostram que a cirurgia de bypass leva a melhores resultados do que a banda gástrica, especialmente a longo prazo e, especialmente, relativa remissão de diabetes e doença cardiovascular [3, 4]. Um excesso de perda de peso média de 60% no primeiro ano após o desvio é relatado com alguma recuperação do peso nos anos seguintes e os efeitos colaterais e complicações são aceitáveis ​​e tratável [3, 5]. Alguns autores mostram que a taxa de falha aumenta para 25-40% em pacientes acompanhados por mais de três anos por causa da recuperação do peso. Enquanto isso os estudos são publicados com um seguimento de 10 anos e taxas de insucesso de até 30% [6, 7]. A perda de peso insuficiente e a recuperação do peso observado na operação de bypass gástrico têm sido atribuídas principalmente ao aumento do tamanho do reservatório gástrico, devido à dilatação da bolsa, do estoma e no intestino delgado proximal. Sabe-se que quer uma bolsa dilatada ou uma tomada de bolsa dilatada, pode levar a uma restrição pobre, falta de saciedade e, assim, recuperar um peso de [8-11]. Estes marcos anatômicos não são rotineiramente avaliados, apesar da possibilidade técnica (por exemplo volumetria bolsa de utilizar multi CT fatia) [9, 12]. Uma variação do bypass gástrico foi realizada qual tenta impedir que uma dilatação da anastomose: o bypass gástrico em faixas. Foi descrito por Capella e Fobi que usou o bypass gástrico como uma operação revisionary após VBG falhou, deixando a banda no lugar para evitar complicações [13, 14]. Vendo os bons resultados do desvio com o velho VBG-band ainda no lugar que ele realizou o bypass gástrico em faixas primário, utilizando uma banda de silicone mais tarde. Até agora têm sido utilizados diversos materiais que formam bandas, feito à medida bandas de silicone, marlex-rêdes e o sistema de bloqueio automático GaBP ™ -ring [15-17]. Nós realizou um estudo para avaliar a perda de peso e taxa de complicações após o bypass gástrico em faixas usando o sistema que é um anel pré-formado com um mecanismo de bloqueio ™ -ring GaBP (Bariatec Corporation, Península de Palos Verdes, CA, EUA).
Métodos
pacientes
Um total de 183 pacientes bariátricos consecutivos que concordaram para implante GaBP ™ foram operados com a Banded bypass gástrico entre agosto de 2007 e dezembro de 2010 em três centros de referência bariátrica. Entre os pacientes eram 118 mulheres e 65 homens, com média de IMC antes da operação foi de 42,8 kg /m 2, significa excesso de peso (calculado como o peso real menos o peso ideal com base no índice de Broca (masculino: altura (cm) -100 × 0.9, do sexo feminino: altura (cm) -100 × 0,85) foi de 60,9 kg)). Características pré-operatórias dos pacientes são mostradas na Tabela 1. Peso do doente e IMC foram registados antes da operação, 3 e 6 meses após a operação e 1, 2, 3 e 4 anos após a operação. complicações pós-operatórias também foram avaliadas. Quinze pacientes tiveram cirurgia bariátrica antes, 13 deles falhou banda gástrica e 2 gastrectomia vertical. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética-comissão da Universidade de Freiburg (número de referência 321/13). consentimento informado por escrito foi obtido de todos as características do paciente participants.Table 1 pré-operatórios
média
Min
Max
Desvio padrão
Peso
121 kg
84 kg
225 kg
19,7 kg
Altura
168 cm
148 cm
190 cm
cm
índice de massa corporal 8,5
42,8 kg /m2
32 kg /m2
72 kg /m2
5,9 kg /m2
O excesso de peso
60,9 kg
27 kg
148 kg
16,7 kg
Masculino: Feminino
65: 118
técnica operatória
Todos os casos foram feito por laparoscopia. A vertical bolsa tubular 5-6 cm de comprimento é formada utilizando grampeadores lineares. O ™ Anel GaBP é colocado 4 cm do ângulo de His (Figura 1). É fechado de acordo com as instruções do fabricante e fixo com duas suturas. Anéis com uma circunferência de 6,5 cm (diâmetro de anel fechado é 1,9 cm) foram usadas em todos os pacientes. O tubo alimentar é criado através da divisão do jejuno 50 cm abaixo do ligamento de Treitz. O gastroenteroanastomose é realizada de forma antecólica usando um grampeador ou a mão de costura anastomose circular. A integridade da anastomose é testada com azul de metileno. técnica operatória detalhada está descrita em outro lugar [18]. Figura 1 O bypass gástrico em faixas usando o GaBP ™ -ring. 3D-reconstrução de abdominal de multi slice tomografia computadorizada: verde: esôfago, laranja: bolsa gástrica, branco: Anel GaBP, azul:. Jejuno estatísticas
Microsoft Excel (Redmont, WA, EUA) e software GraphPad Prism® (San Diego, CA, EUA) foi utilizado para análise estatística e gráfica

resultados da perda de peso:. para 147 pacientes de 6 meses de acompanhamento de dados estava disponível, média LEM após 6 meses foi de 60% com um IMC médio de 30,1 kg /m 2. Depois de um ano significa LEM atingiu 75,3%, com um IMC médio de 27 kg /m 2 (n = 110). Depois de dois e três anos o LEM foi de 78,8% (n = 49) e 79.9% (n = 35). Houve uma LEM média de 85% depois de 4 anos. Treze pacientes terminou a 4 anos de seguimento e IMC médio após 4 anos foi de 25,2 kg /m 2. data completa relativa a perda de peso é apresentada na Tabela 2. As figuras 2 e 3 mostram LER e redução do IMC como caixa de plots.Table 2 A média de perda de excesso de peso (LEM) e redução média do índice de massa corporal (IMC) até quatro anos após faixas bypass gástrico
Ponto de tempo
n
média LEM
SD LEM
média do IMC (kg /m2)
SD BMI (kg /m2)
Operação viajantes -
- 42,8
5,9
3 meses
183
41,0%
12,1%
33,9
4,9
seis meses
147
60,0%
15,9%
30,1
5,1
1 ano
110
75,2%
16,6 %
27,0
4,8
2 anos
49
78,8%
14,7%
26,0
3.1 Sims 3 anos
35
79,9%
15,4%
26,0
3.1
4 anos
13
85,0%
15,0%
25,2
2,4
Figura 2 perda de peso em excesso até quatro anos depois em faixas de bypass gástrico. Caixas indicam o percentil 25 e o percentil 75, com uma linha na mediana (o 50º percentil). Os bigodes mostram os valores mais altos e mais baixos.
Figura 3 Redução do IMC até quatro anos após o bypass gástrico em faixas. Caixas indicam o percentil 25 e o percentil 75, com uma linha na mediana (o 50º percentil). Os bigodes mostram os valores mais altos e mais baixos
Complicações:. Todas as operações foram realizadas por laparoscopia e não houve conversão para cirurgia aberta. No pós-operatório perioperatória e no início havia 8 (4,3%) complicações.
- Um caso de uma intra-operatório sangramento (0,5%), que fez uma esplenectomia necessário,
- dois pacientes tiveram hemorragias intra-abdominais pós-operatórias e outros dois desenvolveram sangramentos intraluminais que poderiam ser tratados de forma conservadora (2,1%),
- em dois casos (1%) foi observada uma perfuração intestinal que resultou em cirurgia revisionista, não foi necessário remover os anéis de viajantes -. um paciente apresentou uma parada cardíaca (0,5%) no período pós-operatório imediato com recuperação completa.
uma paciente teve um diagnóstico de laparoscopia 18 meses após a operação, devido a sintomas de estenose e dor abdominal, o anel foi encontrado surpreendentemente para ser quebrado neste paciente e foi substituído. Não foram observadas quaisquer sinais clínicos para a migração ou o deslizamento do anel em nossa série; os pacientes do nosso acompanhamento não mencionou disfagia ou regurgitação como um problema, exceto em um caso. A mediana do tempo de seguimento para complicações foi de 12 meses (3-48 meses).
Discussão
bypass gástrico ainda é o padrão-ouro em cirurgia bariátrica. No entanto, um subgrupo relevante dos pacientes operados mostra insuficiente perda de peso ou mesmo a recuperação do peso que também pode ser realizado por agravamento ou re-ocorrência de comorbidades associadas à obesidade. Este subgrupo é relatado para ser entre 10 e 30% dos pacientes operados após 10 anos, pode ser ainda maior no posterior acompanhamento [6]. Estudos são controversos quanto à questão de se o tamanho inicial bolsa correlaciona-se com a perda de peso no posterior acompanhamento e menos se sabe o que acontece com a bolsa gástrica, a saída de bolsa, a primeira alça intestinal e esfíncter inferior do esôfago, depois de anos em um paciente com uma boa e sustentável perda de peso [11, 19].
também não há dados sobre a questão de quanto tempo o alimento permanece na bolsa gástrica e quão rápido ele está esvaziando.
Sobre as razões anatômicas outro lado pode ser encontrado em muitos, mas nem todos os pacientes com recuperar de peso, estes são dilatação da bolsa gástrica e dilatação da saída bolsa gástrica, que também pode conduzir a uma dilatação subsequente do membro Roux resultando num volume gástrico funcional alargada [9]. Dilatação da bolsa ou tomada bolsa como uma causa frequente de recuperação do peso já foi descrito por MacArthur em 1980 [20]. Num estudo recentemente publicado por Yimcharoen et ai. incluindo 205 pacientes com a recuperação do peso, uma gastrojejunostomy dilatado foi observada em 71%, uma bolsa dilatada em 29% e uma combinação de ambos em 12% usando um sistema de medição endoscópico dedicado [8]. Em nossa série de pacientes com a recuperar de peso ou outras complicações após a cirurgia de bypass gástrico, notamos dilatações bolsa em 10 dos 18 casos e dilatações da saída de bolsa em 8 dos 18 casos, muitas vezes em combinação com um membro dilatado Roux [9]. Esta observação leva-nos a concentrar a nossa atenção para a técnica de bypass gástrico em faixas.
Em um estudo realizado por Mali et al. incluindo pacientes após anel de silicone em faixas de bypass gástrico uma gastrojejunostomy alargada poderia ser correlacionado com uma perda de peso reduzido [21]. O diâmetro da saída (definida como a área no interior da bolsa em que o anel foi colocado, não a anastomose) foi medida endoscopicamente um e dois anos após a operação.
Uma vez que os implantes são geralmente utilizados em cirurgia bariátrica foi óbvio usar -los para evitar bolsa tomada dilatação. Foi feito por Capella e por Fobi que colocou o anel proximal à anastomose [14, 22]. Duas formas semelhantes de bypass gástrico faixas foram descritos por Fobi: o anel siliastic Roux-en-Y bypass gástrico e, mais tarde, a operação de bolsa Fobi que inclui o estômago é transsected e a linha agrafador está coberto com o jejuno Roux-membro a prevenir fístulas gastro-gástrica [13]. A evolução do desvio unida agrafada ao desvio faixas seccionado ao desvio seccionado com a interposição de um circuito de jejuno e a mudança de complicações também foi descrita por Salinas [23].
Diferentes técnicas e materiais diferentes de bandas ter sido usado por outras. Bessler e outros materiais sintéticos implantado malha enquanto que outros utilizam materiais siliastic que pode ser auto-feita a partir de cateteres etc. ou fabricadas industrialmente como o sistema de anel GaBP ™ [16, 17]. malhas sintéticos têm a desvantagem de ser incorporado no tecido da cicatriz e, portanto, são difíceis de remover no caso de complicações como estenoses ou estenose. O mesmo pode ser o caso de fáscia lata enxertos [24]. Dillemans descreveu a técnica de implantação de uma banda gástrica ajustável em torno da bolsa em pacientes super obesos [25]. Bessler usa uma banda ajustável em operações revisionais após bypass gástrico falhou [26]. Recentemente, a colocação de materiais de bandas após gastrectomia vertical também foi publicado [27-29]. Compra de nosso estudo utilizamos o sistema GaBP ™ -ring que também foi utilizado pela primeira vez por Fobi para a cirurgia de bypass gástrico. Em um estudo inicial de 50 pacientes em um seguimento de um ano, sem complicações de anel relacionada foram observados com uma perda de peso comparável ao bypass gástrico em faixas utilizando outros materiais de bandas [30]. O anel está disponível em vários tamanhos definidos e, portanto, oferece resultados comparáveis, especialmente para uma análise multicêntrico.
Vários estudos relatam resultados a curto e longo prazo da cirurgia de bypass gástrico após faixas.
Valezi et al. Os dados apresentados de 134 pacientes de até 8 anos após unida bypass gástrico utilizando 6,5 cateteres cm de silicone. LEM foi de 67,6% após um ano, 74,3% após dois anos e diminuiu ligeiramente novamente para 69,6%, no quinto e 66% no oitavo ano [31]. Salinas et ai. relatar um LEM de 83% 5 anos após a operação [32].
Em um estudo prospectivo randomizado de Bessler et al. comparando com faixas e de bypass não-unida, não houve diferença na LEM para o primeiro e segundo ano, mas após três anos os pacientes no grupo de bypass unida teve um melhor LEM (73,4% versus 57,7%) [17]. White et al. relatou um LEM de 89% um ano, e 75% dez anos após circulação faixas usando um anel de silicone. Eles também viram uma correlação entre a remoção do anel e recuperar de peso [33]. Herrera et al. não encontraram nenhuma diferença na perda de peso entre faixas e não em faixas de desvio, mas eles só relataram um período de dois anos de acompanhamento [34]. Em uma revisão sistemática O'Brien também afirma que a perda de peso após bypass gástrico em faixas é melhor do que após o braço mais curto ou ling galho de bypass gástrico não unido [35].
No nosso até quatro anos de acompanhamento não temos visto recuperar de peso . LEM é 75,2% após um ano e aumenta ainda mais a 85% PEP depois de quatro anos, enquanto que em nosso coletivo dos pacientes com bypass gástrico norma, uma ligeira recuperar de peso pode ser observada no terceiro e quarto ano após a operação. Assim, assumimos que implante de anel na bolsa gástrica pode realmente prevenir tomada bolsa e primeira dilatação membro jejunal. Desde dilatação tomada provavelmente não ocorrerá no primeiro ano após o bypass gástrico, o efeito da bandagem é susceptível de ser visto em um mais de 3 anos de acompanhamento.
O fato de que o desvio em faixas não é rotineiramente usado pela maioria bariátrica cirurgiões pode ser devido ao medo de complicações adicionais, como infecção, banda ou anel de erosão, migração ou estenose [18]. Banda erosão ocorre em 1-2% dos pacientes e pode principalmente ser tratada por remoção endoscópica do implante [36]. Não há nenhuma boa dados relativos à incidência de estenose após o bypass faixas, Swain et al. relataram 6 casos, em que a banda pode ser facilmente removido por laparoscopia [37, 38]. Schwartz et ai. publicou uma taxa de estenose 3,2% utilizando enxertos de fáscia-lata como uma bandagem, os pacientes foram tratados com dilatação endoscópica que resultou em perfurações em 8 dos 32 pacientes [24]. síndrome de dumping é relatado para ocorrer em 24% dos não diabéticos e até 45% dos pacientes diabéticos após cirurgia de bypass em faixas [39].
Fobi relatou uma taxa de revisão de 6% em 7 anos de acompanhamento após transsected desvio faixas siliastic. No estudo de White et ai., A remoção do anel era necessária a 7% dos pacientes com estenose, mas a necessidade de remoção do anel pode depender do implante utilizado e do diâmetro do anel [33]. Herrera et al. remoção malha relatado em 1 de 30 pacientes [34]. Em nossa opinião materiais siliastic deve ser usado para permitir que um laparoscópica fácil ou remoção endoscópica em caso de complicações.
Em nossos pacientes vimos nenhuma complicação de anel relacionados, além de um caso em que o anel foi quebrado e teve de ser substituído. Nós não viu sinais clínicos de migração anel; no entanto, nós não fizemos gastroscopias programadas, por isso, não se pode descartar migrações silenciosas e migração anel ainda pode ser um problema no tempo de seguimento.
Tivemos dois pacientes com perfurações intestinais e peritonite local, mas nestes casos os anéis não foram afetados e poderia ser deixado no local.
Conclusão
para nosso conhecimento, este é o primeiro relato de até quatro anos resultados multicêntricos usando o GaBP ™ -ring para a cirurgia de bypass gástrico em faixas. Nos quatro anos de acompanhamento, vemos uma boa perda de peso no primeiro ano e mais uma ligeira perda de peso até o ano de quatro sem recuperar o peso. No entanto, uma limitação do nosso estudo é que até à data apenas 13 pacientes completaram o 4 anos de acompanhamento. Assumimos que unindo a bolsa pode prevenir dilatação tomada bolsa e, assim, reduzir a necessidade de operações revisionary após a cirurgia de bypass gástrico. O -ring GaBP ™ é um implante pré-formado e auto-bloqueio, que pode ser utilizado rotineiramente para o desvio em faixas e é fácil de remover, em caso de complicações. Estamos ansiosos para ver os resultados de comparação prospectivo multicêntrico de bypass gástrico em faixas e convencional.
Notas
Luc Lemmens, W Konrad Karcz contribuíram igualmente para este trabalho.
Declarações
Agradecimentos of the taxa de processamento artigo foi financiado pela Fundação alemã de Pesquisa (DFG) e da Universidade de Freiburg Albert Ludwigs no programa de financiamento Open Access Publishing.
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Os autores declaram que têm interesses conflitantes. contribuições
dos autores
LL, KK e WB realizadas operações, contribuiu para aquisição de dados e foram significativamente envolvida na concepção do estudo e elaboração do manuscrito. JF participou na análise de dados e redação e elaboração do manuscrito. SK realizado controle de qualidade de dados, análise estatística e desenho e redação do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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