Den diagnostiska utmaning av lungtumör trombotisk mikroangiopati som en presentation för magsäckscancer: en fallrapport och översyn av litteraturen

Den diagnostiska utmaning av lungtumör trombotisk mikroangiopati som en presentation för magsäckscancer: en fallrapport och genomgång av litteraturen Bild Sammanfattning
Bakgrund
Lung tumör trombotisk mikroangiopati (PTTM) är en sällsynt komplikation vid metastaserande cancer med en tydlig histologiska utseendet som uppvisar andnöd och pulmonell arteriell hypertension och leder till döden i timmar till dagar. Det är en utmanande diagnos att göra före slakt, delvis på grund av den snabba kliniska nedgång. Häri rapporterar vi ett fall av en ung kvinna kände initialt ha pulmonell sarkoidos, men som sedan dog åtta dagar senare från vad som framkom vid obduktion vara PTTM. Bild Case presentation Review, en 41 år gammal vit kvinna presenteras med progressiv dyspné. Datortomografi av hennes bröstkorg visade diffusa små centrilobulär knutor i ett träd-i-knopp utseende tillsammans med liten volym mediastinum lymfadenopati. En presumtiv diagnos av pulmonell sarkoidos gjordes; bronkoskopi med Transbronkiell lungbiopsi arrangerades för att bekräfta diagnosen. Men hon snabbt försämrats och dog åtta dagar senare. Obduktion visade metastaserande dåligt differentierat adenocarcinom i ventrikeln med PTTM är den slutliga dödsorsaken
Slutsats
Detta fall visar de diagnostiska svårigheterna på ett sådant sällsynt och snabbt dödlig onkologiska komplikation. en större medvetenhet bland kliniker kan bidra till att göra en positiv diagnos på kort tidsfönster tillgängliga. Lite är känt om dess patogenes, och ännu mindre om optimala förvaltningsstrategier. Vi granskar litteraturen för att visa de kliniska egenskaper som kan ge ledtrådar mot en ante mortem diagnos, och markera hur imatinib kan ge nyckeln till att behandla PTTM.
Nyckelord
Lung tumör trombotisk mikroangiopati magcancer Metastaserande komplikationer Progressiv dyspné Bakgrund
Lung tumör trombotisk mikroangiopati (PTTM) är en sällsynt komplikation av cancer med en prevalens på 1,4% i en retrospektiv obduktionen serie patienter som dog av cancer [1]. Kliniskt är det kännetecknas av dyspné och pulmonell arteriell hypertension, som nästan alltid utvecklas till höger hjärta stam och hjärt gripande i timmar till dagar. Patologiskt finns utbredd liten tumör emboli; Det skiljer sig från konventionella tumör emboli i att det finns fibrocellular intima proliferation. De radiologiska fynd på datortomografi är ofta diffusa centrilobulär nodulära opacitet, som differentialdiagnos är bred.
Häri rapporterar vi ett fall av en ung kvinna som presenteras med andnöd och var ursprungligen kände att ha pulmonell sarkoidos. Men hon snabbt försämrats och dog åtta dagar senare. Denna fallrapport tjänar till att belysa de diagnostiska utmaningar som att göra en snabb diagnos av PTTM, och granskar de möjliga alternativ hantering i denna sällsynta sjukdom. Bild Case presentation Review, en 41 år gammal vit kvinna som var normalt mycket aktiv presenteras med progressiv dyspné under de senaste fem månaderna med en övning tolerans försämras till tjugo varv. Hon var en aldrig-rökare och hennes tidigare sjukdomshistoria nämns bara spinal steloperation i trettioårsåldern för medfödd ryggmärgs skolios. Hennes enda medicinering var Microgynon (ett kombinerat p-piller). Hon förnekade någon hosta och var annars system väl. En kort kur orala steroider från hennes GP hade tillfälligt förbättrat hennes symptom. Klinisk undersökning var icke avgifts; i synnerhet, var hennes bröst klart för auskultation och det fanns ingen perifert påtaglig lymfadenopati.
Postero-främre lungröntgen var utmärker. Datortomografi pulmonalisangiografi (CTPA) utfördes på misstanke om lungemboli och hon fick en enda terapeutisk dos av dalteparin. Detta visade tillräcklig grumling av pulmonell arteriell träd utan några tecken på att fylla defekten. Fanns det diffusa små centrilobulär mjukdels noduler som bildar ett träd-i-knopp utseende med deras intilliggande fartyg, liksom små volymer förstorade lymfknutor i mediastinum (som mäter 11 mm i korta axeln diameter vid den vänstra hilum och intill aortabågen ) (Figur 1). Kombinationen av lymfadenopati och nodulär infiltrerar särskilt längs sprickor och perifert i samband med den kliniska presentationen, ledde till en preliminär diagnos av sarkoidos, även om det konstaterades vid den tidpunkt som differentialdiagnos för denna radiologiska bilden är mycket större. Fikon. 1 Axiell skiva CTPA utförs under patientens första antagning. CTPA visade små centrilobulär mjukdels knutor med förgrening linjära täthets bildar ett träd-i-knopp utseende. Detta är oftast orsakade av obstruktion av små luftvägar från, till exempel, slem. I PTTM emellertid är det orsakas av tumörceller i distala arterioler och den resulterande inflammationen som följer. Differential diagnos för lung nodulär infiltrerar med mediastinala lymfadenopati, i synnerhet den lilla volymen adenopati ses i vår patient är omfattande. Det omfattar både maligna orsaker såsom lymfom samt benigna orsaker såsom tuberkulos, inflammatoriska knölar och sarkoidos Review, en EKG visade fasta T-våg inversion i ledningarna III, AVF och V1. Transtorakal ekokardiografi visade en milt dilaterad höger kammare (RV) med paradoxal rörelse RV septum indikerar RV överbelastning (även om de uppskattade lungartärtrycket inte signifikant förhöjda). Spirometri visade en normal FEV1 och FVC med en FEV1 /FVC förhållande av 73,4%; lungvolymer och överföringsfaktorer var normala (tabell 1). Justerat kalcium var inom det normala intervallet; serum ACE-nivåerna ombads (senare rapporterades som vanligt på 26 IU /l). Hon skrevs ut två dagar senare med en tid för öppenvården bronkoskopi med Transbronkiell lung biopsy.Table 1 lungfunktionstester
Spirometri
FEV1
2,47 L
(80% av beräknat) katalog FVC
3,37 L
(94% av förväntat) Review FEV1 /FVC
73,44%
överföringsfaktorer
TLCO
70% av förväntat
KCO
85% förutspådde
kroppspletysmografi
TLC
5,24 L
(97% av förväntat) katalog VC
3,39 L
(93% av förväntat) Review lungfunktionstester utförs sju dagar före slakt , inklusive lungvolymer och överföringsfaktorer, var utmärker
Hon re presenterade tre dagar senare allmän sjukdomskänsla med förvärrad dyspné, illamående, aptitförlust och diffus huvudvärk. Hon var nu tachycardic (100 bpm), tachypnoeic (24 /min) och hypoxiska (SPO 2 93% på luft). Klinisk undersökning var återigen icke avgifts. Blodgas analys visade typ 1 andningssvikt (PAO 2 8,18 kPa med FiO 2 21%). EKG visade utvecklingen av höger kammare stam mönster med T-våg inversion nu i ledningarna III, aVF och V1-4
Hon noterades för att ha en isolerad trombocytopeni (93 x10 9 /L). det fanns inga kliniska eller laboratoriemässiga tecken på en hypercoagulable tillstånd. Hon stöddes med syre (upp till 4 L /min via nasal kanyler) och även börjat på co-amoxiclav och klaritromycin som hon hade en mild neutrofili (13,17 x10 9 /L med C-reaktivt protein (CRP) 73 mg /l) för att täcka för ett smittsamt anledning till hennes försämring. Bronkoskopi med Transbronkiell lungbiopsi, tidigare avsedd att vara en öppen utredning, organiserades som en sluten för att bekräfta diagnosen lung sarkoidos. Kortikosteroidbehandling initierades inte i syfte att maximera den diagnostiska utbytet av lungbiopsi.
Två dagar efter hennes återtagande avvaktan bronkoskopi, utvecklade hon ihållande takykardi (100-130 bpm) och takypné (22-30 /min) men med normalt blodtryck och stabila perifera syremätt på 2-4 l /min syre. Hon noterades för att ha en episod av okänslighet som liknar en Absens varar tjugo sekunder, följt av ett trettiotal sekunder av onormal poser (böjning men ingen ryck av lemmar) och urininkontinens. Magnetisk resonanstomografi av huvudet utfördes för att utesluta neurosarcoidosis; detta var normala. Senare följande dag, åtta dagar sedan hennes första presentation, hon plötsligt försämrats under några minuter och gick in i hjärt-andningsstillestånd med pulslös elektrisk aktivitet (PEA) /asystoli. Trots en långvarig återupplivning försök hon avled
obduktion visade utbredd tumör emboli med tillhörande tromboemboli i subsegmental grenar av lungartärträdet. mikroskopiskt, utseenöverensstämde med en diagnos av lungtumör trombotisk mikroangiopati. Det föregående orsaken till detta var dåligt differentierade adenokarcinom med klackring celler i den främre väggen av magsäcken (fig. 2 och 3). Miliary metastaser påträffades i lungparenkym liksom metastatiska depositioner i njurar och benmärg. Sektioner tagna från hjärnan visade inga tecken på ocklusiv trombos eller tromboemboli inom intrakraniella blodkärlen; orsaken till neurologisk händelse som upplevde patienten förblir okänd. Retrospektiv genomgång av historien visade inte några symtom som tyder på dyspepsi, gastrisk malignitet, eller (annat än flera veckor av allmän sjukdomskänsla) ockult maligna sjukdomar. Fikon. 2 histologiska fynd i magen väggen vid obduktion. Hematoxylin och eosin (H & E) -stained delar av den främre magväggen visade adenokarcinom med signetring cellformer
Fig. 3 histologiska fynd av lungkärlen vid obduktion. Obduktion av sektionerna tagna från båda lungorna avslöjade utbredd tumör emboli i små och medelstora arteriella fartyg, inklusive sub-segment grenar av pulmonell arteriell trädet. Denna upptäckt var associerad med rödlätt intima fibrocellular spridning och muskel hyperplasi av lungkärlen som leder till luminal förträngning och stenos med omfattande intra-luminala trombos. Den patologiska ingås PTTM bekräftas av den kliniska historien om patientens presentation och kliniska utgången i målet
Diskussion
PTTM är en sällsynt klinisk-patologisk enhet som först beskrevs av von Herbay et al.
1990. det är en komplikation av cancer kännetecknas av utbredd mikroskopisk (vanligtvis icke tillslutande) tumör emboli i lung arterioler. Distinktionen från konventionella tumör emboli är att det ingår lokaliserad aktivering av koagulation vägar och den resulterande histopatologiska fynd av fibrocellular intima proliferation med eller utan sekundär trombos [2, 3].
Av skäl som inte är kända, en klar majoritet av fallen av PTTM härrör från mag adenokarcinom, ofta de av signetring cell subtyp. Vid granskning av samtliga fall som publicerats i PubMed-indexerade tidskrifter, fann vi att magcancer står för ca 60% av fallen, varvid återstoden innefattar lungcancer (9%), cancer av okänt primärt (6%), bröstcancer (3%) , och några sällan redovisade tumörplatser.
kliniska presentationen är typiskt av akut andnöd. Det är en mycket snabb klinisk kurs, fortskrider till döds på några timmar till dagar. Ekokardiografi, om den utförs i tid, kan visa egenskaper hos pulmonell hypertension och högersidig stam (med upphöjda pulmonell arteriell tryck på högersidig kateterisering) [4, 5]. Bilden av snabbt progressiv dyspné frågar ofta laget hantera patienten att organisera en datortomografi av bröstkorgen. Om angiografi utförs samtidigt, är det oftast negativt för akut lungemboli [1]. I stället finns det diffusa centrilobulär nodulära grumlingar i ett träd-in-bud mönster genom lungfälten, med eventuella ytterligare tecken på akut cor pulmonale [6-8].
Ett antal proteiner har varit inblandade som mediatorer i utveckling av PTTM. Vascular endothelial growth factor [1, 9] och vävnadsfaktor [10] är uttryckta oftare i cancerceller som leder till PTTM än de med traditionell tumör emboli. Plätthärledd tillväxtfaktor (PDGF) uttrycks också oftare i PTTM-associerade cancerceller [9], även om föreningen kan vara mer komplicerad med PDGF uttryck också närvarande i alveolära makrofager och PDGF-receptoruttryck i prolifererande fibromuskulär intimala celler [11 ]. Osteopontin har också varit inblandad [12, 13]. Men visar överuttryck av dessa faktorer faller kort att konstruera en modell för patogenesen av PTTM som återstår att klargöras.
Som i vårt fall, kan PTTM väl förekomma hos patienter hittills okända vara hyser malign sjukdom. Kombinationen av akut dyspné som den inledande presentationen för metastatisk sjukdom i kombination med en snabb försämring gör ante mortem diagnos en betydande utmaning [14]. I själva verket finns det bara tio fallrapporter i litteraturen där diagnosen PTTM gjordes medan patienten fortfarande levde: fem diagnostiserades med Transbronkiell lungbiopsi [15-19], två av videoassisterad thoracoscopic kirurgi [20, 21] , en av CT-guidad biopsi [22]; de två sista var presumtiva ante mortem diagnoser baserade på beprövad pulmonell hypertension och upptäckten av tumörceller från kilas lungartärkateter aspiration [23, 24].
Tidig ante mortem diagnos är dock bara ett första steg mot framgångsrik behandling. Hittills finns det bara fyra fallrapporter i litteraturen av patienter som överlevde efter den inledande akuta fasen. Den första var 2007 när en patient med VATS biopsibekräftad PTTM från magcancer behandlades med dexametason, warfarin, aspirin och fluoropyrimidin-baserad kemoterapi. Patientens symptom och röntgen fynd löst, och hon var bra på sex månaders uppföljning [20].
De återstående tre fallen alla erfarna signifikant förbättring efter administrering av imatinib tillsammans med andra läkemedel såsom prostacyklin analoger och endotel receptorantagonister till hantera sin pulmonell hypertension. Dessa patienter hade förbättrats pulmonell hypertension men dog av antingen progressiv sjukdom [18, 23] eller, i ett fall, influensa infektion [24]. Det finns rapporter om imatinib vara användbar vid pulmonell arteriell hypertension i den icke-PTTM inställningen [25], även om dess användning är för närvarande begränsad till kliniska prövningar på grund av Impres studie som visade ökad sjuklighet från biverkningar trots en förbättring av hemodynamik [26] . Det imatinib tycks förändra naturhistoria PTTM ger trovärdighet till teorin att PDGF är inblandade i patofysiologin. Beklagansvärt, även om PDGF nivåerna sjönk efter imatinib-behandling, Ogawa et al.
Faktiskt inte hitta PDGF uttryck i antingen tumörceller eller intimala celler. De hypotes att detta berodde på att biopsi provet togs efter administrering av imatinib och efterföljande klinisk förbättring [18]. Review, en tidigare diagnos (t.ex. på sin första sjukhusinläggning) är osannolikt att ha ändrat prognosen i denna dam med utbredd carcinoma, men man bör komma ihåg att definitiv diagnos är inte enbart en akademisk strävan terminal förhållanden. Det finns bevis som tyder på att handlingen att ge information till cancerpatienter kan minska ångest [27]. Kunskap om sin sjukdom är värdefullt eftersom det tillåter patienterna att kontextualisera livsbeslut [28, 29].
Slutsatser
Detta fall visar de utmaningar som att diagnostisera och hantera PTTM. Detta gäller särskilt för tre skäl: den relativt ospecifika symptom på dyspné; det faktum att patienten ofta inte har en känd malignitet; och graden av klinisk nedgång leder nästan oundvikligen till döden. Behandlande läkare bör vara medvetna om detta som ett diagnostiskt enhet, med hjälp av de radiografiska resultaten som beskrivs ovan samt developement av snabbt progressiv pulmonell arteriell hypertension. Mer forskning i patogenesen av detta tillstånd är uppenbart att det behövs, men med tanke på de fall som beskrivs ovan verkar det rimligt att en prövning av imatinib bör utgöra en del av behandlingsstrategin.
Samtycke
Skriftligt informerat samtycke erhölls från närmast kin för offentliggörandet av detta fall rapport och eventuella tillhörande bilder. En kopia av det skriftliga samtycke är tillgängliga för granskning av redaktör för denna tidskrift.
Förklaringar
Tack
Författarna vill utöka sin tacksamhet till patientens familj för att ge sitt samtycke, och även till Sue Buckingham ( konsult radiolog) för hennes hjälp vid framställning av de radiologiska bilder för publicering.
konkurrerande intressen
författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
författarnas bidrag
ALKH och PS var inblandade i klinisk behandling av patienten. WHS utfört obduktion och förberett bilderna. ALKH skrev och redigerade manuskriptet. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Serum CD26 nivåer hos patienter med magcancer: en ny potentiell diagnostisk marker
• FGF9 från cancerassocierade fibroblaster är en möjlig förmedlare av invasion och anti-apoptos av magcancer cells