Diagnostinen haaste keuhkojen kasvain tromboottisen mikroangiopatian kuin esitys metastaattinen mahasyövän: tapausselostus ja katsaus literature

diagnostinen haaste keuhkojen kasvain tromboottisen mikroangiopatian kuin esitys metastaattinen mahasyövän: tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus
tiivistelmä
tausta
keuhkojen kasvain tromboottisen mikroangiopatian (PTTM) on harvinainen komplikaatio metastasoituneen syövän selvä histologinen ulkonäkö, joka aiheuttaa hengenahdistusta ja pulmonaalihypertensio ja johtaa kuolemaan tunneista päiviin. Se on haastava diagnoosi tehdä ante mortem, osittain johtuu nopeasti kliinisen laskuun. Tässä me raportoimme tapauksessa nuoren naisen aluksi tuntui olevan keuhkosarkoidoosi mutta joka kuoli kahdeksan päivää, mitä löydettiin post mortem olla PTTM.
Tapaus esitys
41 vuotta vanha valkoihoinen nainen esittelyyn etenevää hengenahdistusta. Tietokonetomografia hänen rintakehän osoitti hajanainen pieni sentrilobulaarinen kyhmyt puu-in-alkuunsa ulkonäkö yhdessä pienen määrän välikarsinan imusolmukkeiden. Todennäköinen diagnoosi keuhkosarkoidoosi tehtiin; bronkoskopia kanssa transbronchial keuhko biopsia järjestettiin diagnoosin varmistamiseksi. Hän kuitenkin heikentynyt nopeasti ja kuoli kahdeksan päivää. Post mortem tutkimus paljasti metastasoivaa huonosti eriytetty mahalaukun adenokarsinoomaa kanssa PTTM ollessa lopullinen kuolinsyy.
Johtopäätös
tapaus osoittaa diagnostiset vaikeudet niin harvinainen ja nopeasti kuolemaan johtava onkologian komplikaatio; suurempaa tietoisuutta lääkärit saattavat auttaa tekemään positiivisen diagnoosin lyhyellä aikaikkuna käytettävissä. Vähän tiedetään sen synnyssä, ja vielä vähemmän optimaalinen hallinta strategioita. Olemme läpi kirjallisuutta osoittamaan kliinisiä piirteitä, jotka saattavat antaa vihjeitä kohti ante mortem diagnoosi, ja korosta miten imatinibin saattaa tarjota avain hoitoon PTTM.
Avainsanat
Keuhkojen kasvain tromboottisen mikroangiopatian Mahalaukun adenokarsinooma Metastaattinen komplikaatioita Progressive hengenahdistus Background
Keuhkojen kasvain tromboottisen mikroangiopatian (PTTM) on harvinainen komplikaatio syövän esiintyvyys 1,4% yhdessä retrospektiivinen ruumiinavaus sarjassa potilaiden kuoli syöpään [1]. Kliinisesti se on tyypillistä hengenahdistusta ja Pulmonaalihypertension, joka lähes poikkeuksetta etenee oikealla sydämen rasitusta ja sydän- pidätys tunneista päiviin. Patologisesti, on laajalti pieniä kasvain emboli; se on eroavat perinteisistä kasvain embolian ettei fibrocellular sisäkalvon leviämisen. Radiologisen havainnot tietokonetomografiaa usein on hajanainen sentrilobulaarinen nodulaarinen samentuminen, jota varten erotusdiagnoosissa on laaja.
Tässä me ilmoittaa kyseessä on nuori nainen, joka esitetään hengenahdistusta ja alun perin tuntui olevan keuhkojen sarkoidoosi. Hän kuitenkin heikentynyt nopeasti ja kuoli kahdeksan päivää. Tämä tapaus raportti palvelee korostaa diagnostinen haasteet mukaan tekemään ajoissa diagnoosi PTTM, ja arvioi mahdollisten hallintavaihtoehtoja tässä harvinaisen sairauden.
Tapaus esitys
41 vuotta vanha valkoihoinen nainen, joka oli yleensä hyvin aktiivinen esittelyyn etenevää hengenahdistusta viimeisten viiden kuukauden harjoituksen sietokyky heikkenee kaksikymmentä telakat. Hän oli koskaan tupakoi ja hänen ohi sairaushistoria mainitaan vain Spinal fuusio leikkaus hänen kolmekymppinen synnynnäisiin selkärangan skolioosi. Hänen ainoa lääkitys oli Microgynon (yhdistetty ehkäisypillereiden). Hän kiisti yskää ja oli muuten systeemisesti hyvin. Lyhyt aikana suullisen steroideja hänen GP oli tilapäisesti parantunut hänen oireensa. Kliininen tutkimus oli ei-maksuihin; erityisesti rintaansa oli selvää kuuntelu ja ei ollut kehältä käsin kosketeltava lymfadenopatia.
Postero anterior- keuhkokuva oli mukavalta. Tietokonetomografiaa keuhkojen angiografia (CTPA) suoritettiin epäiltynä keuhkoveritulppa ja hän sai yhden terapeuttisen annoksen daltepariinilla. Tämä osoitti riittää kontrastin keuhkojen valtimoiden puu ilman näyttöä täyttö vika. Oli hajanainen pieniä sentrilobulaarinen pehmytkudoksen kyhmyt muodostavat puu-in-alkuunsa ulkonäöltään niiden vieressä alukset sekä pienet suurennetaan imusolmukkeet välikarsinainfektioon (mittaus 11 mm lyhyt akseli läpimitta vasemmalla siemenarpi ja vieressä aortan kaaren ) (Fig. 1). Yhdistelmä lymfadenopatia ja nodulaarinen suodattuu erityisesti pitkin halkeamia ja perifeerisesti yhdessä kliinisen esityksen, laadittu alustava diagnoosi sarkoidoosi, vaikka samalla todettiin tuolloin, että Erotusdiagnostisesti tälle radiologisen kuvan on paljon laajempi. Kuva. 1 Aksiaalinen viipale CTPA suoritettu aikana potilaan ensimmäinen ottamista. CTPA osoitti pieni sentrilobulaarinen pehmytkudoksen kyhmyjä aluevaltaus lineaarinen samentuminen muodostavat puu-in-alkuunsa ulkonäkö. Tämä on usein johtuvat tukkeutumisen pienten hengitysteiden esimerkiksi, lima. Vuonna PTTM, kuitenkin, se on aiheuttanut kasvaimen solut distaalinen valtimoissa ja tuloksena tulehdus, joka seuraa. Erotusdiagnostisesti keuhkojen nodulaarinen suodattuu kanssa välikarsinan lymfadenopatia, erityisesti pienet adenopathy nähty potilaallamme on laaja-alainen. Se sisältää sekä pahanlaatuinen syitä kuten lymfooman sekä hyvänlaatuinen syyt, kuten tuberkuloosi, tulehduksellinen kyhmyjä, ja sarkoidoosi
Elektrocardiogrammi osoitti kiinteän T aallon inversio johtaa III AVF ja V1. Transtorakaalinen ekokardiografia osoitti lievästi laajentuneet oikean kammion (RV) ja paradoksaalinen liikkeen RV väliseinän osoittaa RV ylikuormitus (vaikka arvioidut keuhkovaltimopainetta eivät merkittävästi koholla). Spirometria osoitti normaalia FEV1 ja FVC joiden FEV1 /FVC-suhde 73,4%; keuhkojen tilavuudet ja siirto tekijöitä olivat normaalit (taulukko 1). Oikaistu kalsium oli normaalin rajoissa; seerumin angiotensiinikonvertaasientsyymin tasot pyydetty (myöhemmin ilmoitetaan normaalisti klo 26 IU /l). Hän kotiutettiin kaksi päivää myöhemmin kanssa tapaaminen avohoidossa bronkoskopia kanssa transbronchial keuhkojen biopsy.Table 1 Keuhkojen toimintakokeet
Spirometry
FEV1
2,47 L
(80% ennustettu) B FVC
3,37 L
(94% ennustettu) B FEV1 /FVC
73,44%
Transfer tekijät
TLCO
70% ennustettu
KCO
85% ennusti
Body pletysmografia
TLC
5,24 L
(97% ennustettu) B VC
3,39 L
(93% ennustettu) B Keuhkojen toimintakokeet suoritetaan seitsemän päivää ante mortem , mukaan lukien keuhkojen tilavuudet ja siirtymätekijät, olivat merkityksettömiä
Hän uudelleen esitteli kolme päivää myöhemmin yleinen huonovointisuus pahenemista hengenahdistusta, pahoinvointia, ruokahaluttomuutta ja hajanainen päänsärky. Hän oli nyt tachycardic (100 bpm), tachypnoeic (24 /min) ja hypoksinen (SpO 2 93% ilman). Kliininen tutkimus oli jälleen ei-maksuihin. Valtimoiden verikaasuanalyysiin osoitti tyypin 1 hengitysvajaus (PaO 2 8,18 kPa FiO 2 21%). Elektrokardiografia osoitti etenemistä oikean kammion kanta kuvio T-aallon inversio nyt johtaa III AVF, ja V1-4.
Hän todettiin olevan eristetyn trombosytopenia (93 x10 9 /l); ei ollut mitään kliinistä tai laboratorio näyttöä liikahyytymistilan. Hän oli tukenut hapella (enintään 4 l /min nenään kanyylit) ja alkoi myös yhteistyöstä amoxiclav ja klaritromysiini, koska hän oli lievä neutrofiliaa (13,17 x10 9 /l, jossa C-reaktiivisen proteiinin (CRP) 73 mg /l) kattamaan tartunnan syy hänen heikkenemistä. Bronkoskopia kanssa transbronchial keuhko koepala, aiemmin tarkoitus olla avohoidon tutkimuksen järjestettiin potilaana diagnoosin varmistamiseksi keuhkojen sarkoidoosi. Kortikosteroidihoito ei aloitettu, jotta voidaan maksimoida diagnostista antia keuhko koepala.
Kaksi päivää sen jälkeen hänen takaisinottoa odotellessaan bronkoskopia, hän kehitti pysyvää takykardiaa (100-130 bpm) ja tihentynyt (22-30 /min), mutta normaali verenpaine ja vakaa oheislaitteiden hapen saturations 2-4 l /min happea. Hän oli todettu olevan jakson nivasteettomuus samanlainen kuin poissaolokohtaus kestävän kaksikymmentä sekuntia, jonka jälkeen noin kolmekymmentä sekuntia epänormaalien teeskentelyn (fleksio mutta ei nykiminen raajojen) ja virtsankarkailu. Magneettikuvaus päätään suoritettiin jättää neurosarcoidosis; tämä oli normaalia. Myöhemmin seuraavana päivänä kahdeksan päivän jälkeen hänen ensimmäinen esitys, hän yhtäkkiä huonontunut muutaman minuutin aikana ja meni sydän- hengityspysähdykseen kanssa pulseless sähköistä toimintaa (PEA) /asystole. Huolimatta pitkään elvytys yritys hän kuoli.
Post mortem -tutkimus paljasti laajoja kasvaimeen emboli siihen liittyvine thromboemboli vuonna subsegmental oksat keuhkoverenpainetaudin puu; mikroskooppisesti, esiintymisiä olivat yhdenmukaisia ​​diagnoosi keuhkojen kasvain tromboottisen mikroangiopatian. Edeltäjä syy tähän oli huonosti eriytetty adenokarsinooma kanssa sinettisormus solujen etuseinämä mahassa (kuviot. 2 ja 3). Miliary etäpesäkkeitä löytyivät keuhkoparenkyymistä sekä metastaattisen talletukset munuaisiin ja luuytimeen. Osiot otettu aivoista ei esiintynyt okklusiivinen veritulpan tai thromboemboli sisällä kallonsisäinen verisuonet; syy neurologinen tapahtuma, joka potilas koki edelleen tuntematon. Takautuva katsaus historiaan ei ilmennyt oireita ilmenee, dyspepsia, maha- maligniteetti tai (muu kuin useita viikkoja huonovointisuutta) okkultismin pahanlaatuinen sairaus. Kuva. 2 histologinen havainnot mahalaukun seinämän post mortem. Hematoksyliinillä ja eosiinilla (H &E) -stained osiin etuosan mahalaukun seinämän osoitti adenokarsinoomaa kanssa sinettisormus solun muotoja
Fig. 3 histologinen havainnot keuhkoverisuonissa post mortem. Ruumiinavauksessa osioista otetaan molempien keuhkojen paljasti laajoja kasvain embolusten pienissä ja keskisuurissa valtimoverisuonissa lukien Saharan segmentaalinen oksat keuhkoverenpainetaudin puu. Tämä havainto liittyi punakka intiman fibrocellular leviämisen ja lihasten hyperplasiaa keuhkoverisuonissa johtava ontelon kaventuminen ja ahtauma laajat sisäiset luminaaliselle verisuonitukos. Patologinen tekeminen PTTM on osoitettu oikeaksi kliinisen historian potilaan esitys ja kliininen tulos tapauksessa
Keskustelu
PTTM on harvinainen kliinis-patologisten kokonaisuus ensin kuvannut von Herbay ym.
Vuonna 1990. se on komplikaatio syöpä ominaista laajalle levinnyt mikroskooppisia (yleensä ei-okklusiivinen) kasvain embolian keuhkojen valtimoissa. Ero tavanomaisista kasvain emboli on, että se sisältää paikallinen aktivointi hyytymisen reittejä ja tuloksena histopatologinen toteamisen fibrocellular sisäkalvon leviämisen tai sekundaarisesti verisuonitukos [2, 3].
Syistä, joita ei tunneta, selvä enemmistö tapauksista of PTTM syntyvät mahan adenokarsinooman, usein samat kuin sinettisormuksella solun alatyyppiä. Tarkasteltaessa kaikissa tapauksissa julkaistaan ​​PubMed-indeksoitu lehdissä, huomasimme, että mahasyövän osuus on noin 60%: ssa tapauksista, ja loput käsittää keuhkosyöpä (9%), syöpä tuntemattomia ensisijainen (6%), rintasyöpä (3%) , ja muutama harvoin ilmoitettu kasvain sivustoja.
kliininen kuva on tyypillisesti akuutin hengenahdistuksen. On erittäin nopea kliininen tietenkin etenee kuolemaan muutamassa tunnissa päivää. Ekokardiografia, jos suoritetaan ajoissa, saattaa näyttää piirteitä keuhkoverenpainetauti ja sydämen oikean kannan (kohollaan keuhkovaltimopaine oikealla sydämen katetrointi) [4, 5]. Kuva nopeasti etenevä hengenahdistusta usein kysyy joukkue hallintaan potilaan järjestää CT rintakehän. Jos angiografia suoritetaan samaan aikaan, se on yleensä negatiivinen akuutin keuhkoembolian [1]. Sen sijaan on hajanainen sentrilobulaarinen nodulaarinen opacities puu-in-alkuunsa kuvion koko keuhkolohkoissa, mahdollisesti ylimääräisiä akuutin ja keuhkojen [6-8].
Useita proteiineja ovat sekaantuneet välittäjinä vuonna kehittäminen PTTM. Endoteelikasvutekijä [1, 9] ja kudostekijän [10] on ilmaistu useammin syöpäsolujen johtaa PTTM kuin perinteisen kasvaimen embolian. Verihiutaleiden kasvutekijä (PDGF) on myös ilmaissut useammin PTTM liittyviä syöpäsoluja [9], vaikka järjestö voi olla monimutkaisempi PDGF yliekspressio läsnä myös keuhkorakkuloiden makrofageissa ja PDGF-reseptorin ilmentymistä lisääntyvissä fibromuskulaarinen intiman solujen [11 ]. Osteopontiinin on myös liitetty [12, 13]. Kuitenkin osoittavat yliekspressio näistä tekijöistä jää rakentaa malli synnyssä PTTM joka on vielä selvittämättä.
Kuten meidän tapauksessamme, PTTM saattaa esiintyä potilailla tuntemattomia olla kätkeminen pahanlaatuinen sairaus. Yhdistelmä akuutin hengenahdistuksen kuin alkuperäinen esitys metastaattista sairautta yhdistettynä nopeaan heikkenemiseen tekee ante mortem diagnoosin merkittävä haaste [14]. Itse asiassa on vain kymmenen tapaustutkimusraportit kirjallisuudessa, jossa diagnoosi PTTM tehtiin taas potilas oli vielä elossa: viisi oli diagnosoitu transbronchial keuhko koepala [15-19], kaksi videoavusteinen thoracoscopic kirurgia [20, 21] , yksi CT-ohjattu koepala [22]; kaksi viimeistä olivat oletetuilla ante mortem diagnooseista perustuu koeteltuun keuhkoverenpainetauti ja toteamukseen syöpäsolujen kiilata keuhkovaltimon katetri toive [23, 24].
Varhainen ante mortem diagnoosi on kuitenkin vasta ensimmäinen askel kohti onnistunutta hoitoa. Tähän mennessä on vain neljä tapaustutkimusraportit kirjallisuudessa potilaiden selvisivät pidemmälle Ensi akuutin vaiheen. Ensimmäinen oli vuonna 2007, jolloin potilaalla, jolla VATS biopsialla PTTM mahalaukun adenokarsinoomaa käsiteltiin deksametasoni, varfariinin, aspiriini ja fluoropyrimidiinipohjaisen kemoterapiaa. Potilaan oireet ja radiologisesti havaintojen ratkaistu, ja hän oli hyvin kuuden kuukauden seurannassa [20].
Loput kolme tapausta kaikki kokeneita merkittävä parannus annon jälkeen imatinibin yhdessä muiden lääkkeiden, kuten prostasykliinin analogit ja endoteelin reseptorin antagonisteja hallita keuhkoverenpainetauti. Nämä potilaat olivat parantuneet keuhkoverenpainetauti mutta kuoli joko etenevä sairaus [18, 23] tai, yhdessä tapauksessa, Influenssainfektio [24]. On raportoitu imatinibin käyttökelpoisina pulmonaalihypertensio ei-PTTM asetus [25], vaikka sen käyttö on nykyisin koskee ainoastaan ​​kliinisiin tutkimuksiin, koska IMPRES tutkimus, joka osoitti, kasvoi sairastavuuden haittatapahtumia huolimatta parannuksen hemodynamiikan [26] . Tämä imatinibi näyttää muuttavan luonnollisen historian PTTM antavat aihetta uskoa, että teoria, että PDGF osallistuu patofysiologiassa. Ikävä vaikka PDGF tasot laskivat seuraavat imatinibihoidolle, Ogawa et ai.
Ei itse löytää PDGF ilmentymistä joko kasvainsoluja tai intiman solut. He oletettu, että tässä oli, koska biopsianäytteen otettiin annon jälkeen imatinibin ja myöhemmän kliinisen paranemisen [18].
Aikaisempi diagnoosi (esimerkiksi hänen ensimmäisenä sairaalaan) tuskin muuttanut ennusteen tämä nainen kanssa laajaa syöpä, mutta on muistettava, että lopullisen diagnoosin ei ole puhtaasti akateemista harjoittamisesta terminaali olosuhteissa. On näyttöä siitä, että teko tiedottaa syöpäpotilaille voi vähentää ahdistusta [27]. Tieto sairaudestaan ​​on arvokas, koska sen avulla potilaat voivat contextualise elämän päätöksiä [28, 29].
Johtopäätökset
Tapaus osoittaa haasteet diagnosointiin ja hallintaan PTTM. Tämä on erityisen totta kolmesta syystä: suhteellisen ei-spesifinen oire hengenahdistus; se, että potilas ei useinkaan ole tiedossa maligniteetti; ja määrä kliinisen lasku johtavat lähes väistämättä kuolemaan. Kliinikkojen pitäisi olla tietoisia tästä diagnostisena kokonaisuutena apunaan röntgenkuvissa havainnot edellä esitetyt sekä kehitysvaiheessa nopeasti etenevä pulmonaalihypertension. Lisää tutkimusta patogeneesissä tämä ehto on selvästi tarpeen, mutta koska edellä esitetyissä asioissa on järkevää, että oikeudenkäynti imatinibin olisi osa hoidon strategia.
Suostumuksen
kirjallinen suostumus saatiin seuraavassa of kin julkaistavaksi tämän tapausselostelomakkeet ja mukana kuvia. Kopio kirjallinen suostumus on nähtävillä jonka toimittaja tämän lehden.
Julistukset
Kiitokset
Tekijät haluavat laajentaa kiitollisuutensa potilaan perhe, jolla suostumus, ja myös Sue Buckingham ( konsultti Radiologist) hänen apu valmistelussa radiologisten kuvien julkaistavaksi.
kilpailevat edut
kirjoittajat ilmoittavat, että heillä ei ole kilpailevia intressejä.
Tekijät osuudet
ALKH ja PS olivat mukana kliinisessä hoidossa potilaan. WHS suoritettu post mortem tarkastus ja valmistivat dioja. ALKH kirjoitti ja muokannut käsikirjoituksen. Kaikki kirjoittajat luettu ja hyväksytty lopullinen käsikirjoitus.

• Seerumin CD26 tasot potilailla, joilla on mahalaukun syöpä: uusi potentiaalinen diagnostinen markkeri
• FGF9 syöpään liittyvien fibroblastien on mahdollinen välittäjäaine hyökkäyksen ja anti-apoptoosin mahalaukun syöpäsolujen