Le défi de diagnostic de la tumeur pulmonaire microangiopathie thrombotique comme une présentation pour le cancer gastrique métastatique: un rapport de cas et revue de la littérature

Le défi de diagnostic de la tumeur pulmonaire microangiopathie thrombotique comme une présentation pour le cancer gastrique métastatique: un rapport de cas et revue de la littérature
Résumé de l'arrière-plan
tumeur pulmonaire microangiopathie thrombotique (PTTM) est une complication rare de cancer métastatique un aspect histologique distincte qui présente une dyspnée et de l'hypertension artérielle pulmonaire et conduit à la mort en quelques heures à quelques jours. Il est un diagnostic difficile à faire ante mortem, en partie à cause de la baisse clinique rapide. Ici, nous rapportons le cas d'une jeune femme d'abord ressenti d'avoir sarcoïdose pulmonaire, mais qui mourut huit jours plus tard, à partir de ce qui a été trouvé au niveau post mortem à être PTTM.
Présentation de cas
A 41 ans, femme de race blanche présentée avec dyspnée progressive. La tomodensitométrie de son thorax a montré de minuscules nodules centrolobulaires diffuses dans une apparence d'arbres en bourgeons le long avec le petit volume des adénopathies médiastinales. Un diagnostic présomptif de sarcoïdose pulmonaire a été faite; bronchoscopie avec biopsie pulmonaire transbronchique a été organisée pour confirmer le diagnostic. Cependant, elle se détériora rapidement et est mort huit jours plus tard. L'examen post-mortem a révélé adénocarcinome gastrique métastatique peu différencié avec PTTM étant la cause finale de la mort
Conclusion
Ce cas démontre les difficultés de diagnostic dans une telle complication oncologique rare et rapidement fatale. une plus grande sensibilisation des cliniciens peut aider à faire un diagnostic positif dans le court laps de temps disponible. On connaît peu sa pathogénie, et encore moins sur les stratégies de gestion optimales. Nous passons en revue la littérature pour démontrer les caractéristiques cliniques qui pourraient fournir des indices en vue d'un diagnostic ante mortem, et mettre en évidence la façon dont l'imatinib peut fournir la clé pour traiter PTTM. Complications métastatiques
Mots-clés
tumeur pulmonaire microangiopathie thrombotique adénocarcinome gastrique dyspnée progressive Contexte
tumeur pulmonaire microangiopathie thrombotique (PTTM) est une complication rare de cancer avec une prévalence de 1,4% dans une série d'autopsie rétrospective de patients qui est mort du cancer [1]. Cliniquement, elle est caractérisée par une dyspnée et de l'hypertension artérielle pulmonaire, qui progresse presque invariablement à la déformation cardiaque droite et arrêt cardiorespiratoire en heures à quelques jours. Pathologiquement, il y a des embolies petite tumeur très répandue; il se distingue des emboles de tumeur classique en ce qu 'il est fibrocellulaire prolifération intimale. Les résultats radiologiques sur la tomodensitométrie sont souvent diffus opacités nodulaires centrolobulaires, pour lesquels le diagnostic différentiel est large.
Ici, nous rapportons le cas d'une jeune femme qui a présenté une dyspnée et a d'abord été ressenti d'avoir la sarcoïdose pulmonaire. Cependant, elle se détériora rapidement et est mort huit jours plus tard. Ce rapport de cas sert à mettre en évidence les défis diagnostiques impliqués dans la prise d'un diagnostic en temps opportun des PTTM, et examine les options de gestion possibles dans cette maladie rare.
Présentation de cas
A 41 ans femme de race blanche qui était normalement très actif présenté avec dyspnée progressive au cours des cinq mois précédents avec une tolérance à l'exercice se détériore à vingt verges. Elle était jamais-fumeur et son histoire médicale seulement mentionné la chirurgie de fusion spinale dans la trentaine pour scoliose congénitale. Son seul médicament était Microgynon (une pilule contraceptive orale combinée). Elle a nié toute toux et était par ailleurs systémique bien. Un bref cours de stéroïdes oraux de son médecin avait temporairement amélioré ses symptômes. L'examen clinique était non contributif; en particulier, sa poitrine était clair pour l'auscultation et il n'y avait pas périphériquement adénopathie palpable.
postéro-antérieure radiographie thoracique était insipide. angiographie pulmonaire de tomodensitométrie (CTPA) a été réalisée sur des soupçons d'embolie pulmonaire et elle a reçu une dose thérapeutique unique de daltéparine. Cela a démontré une opacification adéquate de l'arbre artériel pulmonaire, sans aucun signe de défaut de remplissage. Il y avait de petits nodules mous centrilobulaires diffuses de tissu formant un aspect arbre en bourgeons avec leurs vaisseaux adjacents, ainsi que de petits volumes hypertrophie des ganglions lymphatiques dans le médiastin (mesurant 11 mm de diamètre de l'axe court au niveau du hile gauche et à côté de la crosse aortique ) (Fig. 1). La combinaison de lymphadénopathie et nodulaire infiltrats en particulier le long des fissures et périphériquement, en conjonction avec la présentation clinique, a conduit à un diagnostic provisoire de la sarcoïdose, mais il a été noté à l'époque que le diagnostic différentiel pour cette image radiologique est beaucoup plus large. Figue. 1 tranche axiale du CTPA effectué lors de la première admission du patient. CTPA a démontré de petits nodules de tissus mous centrolobulaires avec ramification opacités linéaires formant un aspect arbre en bourgeons. Ceci est le plus souvent causée par une obstruction des petites voies aériennes, par exemple, le mucus. Dans PTTM, cependant, elle est causée par des cellules tumorales dans les artérioles distale et l'inflammation résultante qui suit. Le diagnostic différentiel pour nodulaire pulmonaire infiltrats avec adénopathies médiastinales, en particulier la petite adénopathie du volume vu chez notre patient, est vaste. Il comprend la fois des causes malignes telles que le lymphome, ainsi que des causes bénignes telles que la tuberculose, des nodules inflammatoires, et la sarcoïdose
Un électrocardiogramme a montré fixe T inversion de l'onde dans les dérivations III, aVF et V1. échocardiographie transthoracique a montré un ventricule droit légèrement dilatée (RV) avec un mouvement paradoxal du septum RV indiquant une surcharge de RV (bien que les pressions artérielles pulmonaires estimés ne sont pas significativement élevés). La spirométrie a montré une FEV1 normale et FVC avec un rapport FEV1 /FVC de 73,4%; le volume des poumons et des facteurs de transfert sont normaux (tableau 1). calcium ajusté était dans la plage normale; les taux d'enzymes de conversion de l'angiotensine sériques ont été demandés (rapporté plus tard que la normale à 26 UI /l). Elle a été libéré deux jours plus tard avec un rendez-vous pour une bronchoscopie ambulatoire avec biopsy.Table pulmonaire transbronchique 1 tests de la fonction pulmonaire
spirométrie
2,47 L de
FEV1 (80% prévu)
3,37 L de
FVC (94% prévu)
73,44% de FEV1 /FVC
Transfert facteurs
TLCO
70% prédit
KCO
85% prédit pléthysmographie
corps
TLC
5.24 L
(97% prédit)
3,39 L de
VC (93% prévu)
des tests de la fonction pulmonaire effectuée sept jours ante mortem , y compris les volumes pulmonaires et les facteurs de transfert, étaient sans particularité
Elle a de nouveau présenté trois jours plus tard, sensation générale de malaise à l'aggravation de la dyspnée, des nausées, perte d'appétit et des maux de tête diffus. Elle était maintenant tachycardic (100 bpm), tachypnée (24 /min) et hypoxique (SpO 2 93% à l'air). L'examen clinique a été une nouvelle fois non contributif. Arterial analyse des gaz du sang a montré le type 1 insuffisance respiratoire (PaO 2 8.18 kPa avec FiO 2 21%). Électrocardiographie a montré la progression du motif de déformation ventriculaire droite avec inversion de l'onde T maintenant conduit III, aVF, et V1-4
Elle a été noté pour avoir une thrombocytopénie isolée (93 x10 9 /L).; il n'y avait aucune preuve clinique ou laboratoire d'un état d'hypercoagulabilité. Elle a été soutenue avec de l'oxygène (jusqu'à 4 L /min par l'intermédiaire d'une canule nasale) et a également commencé à co-amoxiclav et clarithromycine comme elle avait une neutrophilie légère (13.17 x10 9 /L avec la protéine C-réactive (CRP) 73 mg /l) afin de couvrir pour une cause infectieuse pour sa détérioration. Bronchoscopie avec biopsie pulmonaire transbronchique, précédemment destiné à être une enquête externe, a été organisé comme un patient hospitalisé pour confirmer le diagnostic de sarcoïdose pulmonaire. La corticothérapie n'a pas été initié afin de maximiser le rendement diagnostique de la biopsie pulmonaire.
Deux jours après sa réadmission, en attendant la bronchoscopie, elle a développé une tachycardie persistante (100-130 bpm) et tachypnée (22-30 /min), mais avec une pression artérielle normale et la saturation en oxygène périphérique stables à 4/2 L /min d'oxygène. Elle a été noté pour avoir un épisode de non-réponse semblable à une crise d'absence durable de vingt secondes, suivie d'une trentaine de secondes d'une posture anormale (flexion, mais pas saccadés des membres) et l'incontinence urinaire. L'imagerie par résonance magnétique de la tête a été réalisée pour exclure neurosarcoidosis; cela était normal. Plus tard, le lendemain, huit jours depuis sa première présentation, elle est détériorée subitement en quelques minutes et est entré en arrêt cardio-respiratoire à l'activité électrique sans pouls (PEA) /asystolie. Malgré une tentative de réanimation prolongée, elle est décédée
post mortem a révélé une embolie tumorale généralisée avec thromboembolie associée dans les branches segmentaires de l'arbre artériel pulmonaire. microscopiquement, les apparences étaient compatibles avec un diagnostic de tumeur pulmonaire microangiopathie thrombotique. La cause antécédente pour cela était un adénocarcinome peu différencié avec des cellules bague chevalière dans la paroi antérieure de l'estomac (fig. 2 et 3). Les métastases miliaire ont été trouvées dans le parenchyme pulmonaire, ainsi que des dépôts métastatiques dans les reins et la moelle osseuse. Les sections extraites du cerveau ne présentaient aucun signe de thrombose occlusive ou une thromboembolie dans les vaisseaux sanguins intracrâniens; la cause de l'événement neurologique laquelle le patient a subi reste inconnue. Revue rétrospective de l'histoire n'a pas révélé de symptômes révélateurs de la dyspepsie, la malignité gastrique, ou (autre que plusieurs semaines de malaise général) de maladie maligne occulte. Figue. 2 résultats histologiques de la paroi de l'estomac au niveau post mortem. Hématoxyline et éosine (H & E) -stained sections de la paroi gastrique antérieure ont montré adénocarcinome avec anneau sigillaire formes cellulaires
Fig. 3 résultats histologiques de vascularisation pulmonaire au post-mortem. L'examen post-mortem des sections prises des deux poumons a révélé des emboles de tumeur répandue dans les vaisseaux artériels petites et moyennes, y compris les branches sous-segmentaires de l'arbre artériel pulmonaire. Cette constatation a été associée à la prolifération intimale fleuri de fibrocellulaire et l'hyperplasie musculaire de la vascularisation pulmonaire conduisant à rétrécissement luminal et une sténose à la thrombose intra-luminal extensive. La conclusion pathologique de PTTM est étayée par l'histoire clinique de la présentation du patient et les résultats cliniques de la discussion de l'affaire
PTTM est une entité clinico-pathologique rare d'abord décrit par von Herbay et al.
En 1990. il est une complication d'un cancer caractérisé par le microscope (habituellement non occlusif) emboles de tumeur très répandue dans les arterioles pulmonaires. La distinction de emboles de tumeur classique est qu'il dispose d'activation localisée des voies de la coagulation et de la constatation histopathologique résultante de fibrocellulaire prolifération intimale avec ou sans thrombose secondaire [2, 3].
Pour des raisons qui ne sont pas connus, la grande majorité des cas de PTTM provenir de adénocarcinomes gastriques, souvent ceux du sous-type de cellules chevalière. En examinant tous les cas publiés dans des revues PubMed indexés, nous avons constaté que les comptes cancer de l'estomac pour environ 60% des cas, le cancer reste comprenant du poumon (9%), le cancer primitif inconnu (6%), le cancer du sein (3%) et quelques sites tumoraux rarement rapportés.
La présentation clinique est généralement d'une dyspnée aiguë. Il y a une évolution clinique très rapide, progressant vers la mort en quelques heures à quelques jours. Échocardiographie, si elle est effectuée en temps opportun, peut montrer des caractéristiques de l'hypertension artérielle pulmonaire et de la souche cardiaque droite (avec une pression artérielle pulmonaire élevée sur cathétérisme cardiaque droit) [4, 5]. L'image de la dyspnée rapidement progressive entraîne souvent l'équipe qui gère le patient d'organiser un scanner du thorax. Si l'angiographie est réalisée en même temps, il est généralement négatif pour l'embolie pulmonaire aiguë [1]. Au lieu de cela, il y a des opacités nodulaires centrilobulaires diffuses dans un modèle d'arbre en bourgeons à travers les champs pulmonaires, avec les éventuels autres signes de cœur pulmonaire aigu [6-8].
Un certain nombre de protéines ont été impliqués en tant que médiateurs dans le développement de PTTM. Facteur de croissance vasculaire endothélial [1, 9] et le facteur tissulaire [10] sont exprimées plus fréquemment dans les cellules cancéreuses conduisant à PTTM que ceux avec des emboles de tumeur traditionnelle. facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGF) est également exprimé plus fréquemment dans les cellules cancéreuses PTTM associés [9], bien que l'association peut être plus complexe avec le PDGF surexpression également présent dans les macrophages alvéolaires et l'expression du récepteur de PDGF dans les cellules de l'intima fibro prolifèrent [11 ]. Ostéopontine a également été impliquée [12, 13]. Cependant, ce qui démontre la surexpression de ces facteurs est loin de construire un modèle pour la pathogenèse de PTTM qui reste à élucider.
Comme dans notre cas, PTTM pourrait bien survenir chez des patients jusqu'alors inconnus d'être hébergeant une maladie maligne. La combinaison de la dyspnée aiguë que la présentation initiale de la maladie métastatique associé à une détérioration rapide rend ante mortem diagnostic un défi de taille [14]. En effet, il n'y a que dix rapports de cas dans la littérature où le diagnostic de PTTM a été faite alors que le patient était encore en vie: cinq ont été diagnostiqués par biopsie transbronchique pulmonaire [15-19], deux par vidéo-assistée thoracoscopie [20, 21] , une biopsie guidée par TDM [22]; les deux derniers étaient présomptifs ante mortem des diagnostics basés sur l'hypertension artérielle pulmonaire prouvée et la découverte de cellules tumorales coincée pulmonaire cathéter artériel aspiration [23, 24]. Early diagnostic ante mortem est, cependant, seule la première étape vers la réussite du traitement. À ce jour, il n'y a que quatre rapports de cas dans la littérature des patients qui ont survécu au-delà de la phase aiguë initiale. Le premier était en 2007 quand un patient avec VATS biopsie PTTM de adénocarcinome gastrique a été traité avec la dexaméthasone, la warfarine, l'aspirine et la chimiothérapie à base de fluoropyrimidine. Les symptômes du patient et les résultats radiographiques résolus, et elle était bien à six mois de suivi [20].
Les trois autres cas, tout amélioration significative expérimenté après l'administration d'imatinib avec d'autres médicaments tels que les analogues de la prostacycline et les antagonistes des récepteurs endothéliales à gérer leur hypertension artérielle pulmonaire. Ces patients avaient amélioré l'hypertension artérielle pulmonaire mais il est mort d'une ou l'autre maladie progressive [18, 23] ou, dans un cas, l'infection de la grippe [24]. Il y a des rapports de l'imatinib étant utiles dans l'hypertension artérielle pulmonaire dans le cadre non-PTTM [25], bien que son utilisation se limite actuellement à des essais cliniques en raison de l'étude IMPRES qui a montré une morbidité accrue des événements indésirables malgré une amélioration hémodynamique [26] . Ce imatinib semble modifier l'histoire naturelle de PTTM prête foi à la théorie selon laquelle le PDGF est impliqué dans la physiopathologie. Décevant, bien que les niveaux de PDGF ont chuté après un traitement à l'imatinib, Ogawa et al.
N'a pas trouvé effectivement l'expression de PDGF dans des cellules tumorales ou des cellules intima. Ils ont émis l'hypothèse que ce fut parce que l'échantillon de biopsie a été prise après l'administration de l'imatinib et l'amélioration clinique ultérieure [18].
Un diagnostic plus précoce (comme lors de sa première admission à l'hôpital) est peu susceptible d'avoir changé le pronostic de cette dame répandue carcinome, mais il faut se rappeler que le diagnostic définitif est pas un but purement académique dans des conditions terminales. Il existe des preuves pour suggérer que le fait de fournir des informations aux patients atteints de cancer peuvent réduire l'anxiété [27]. La connaissance de leur maladie est précieux en ce qu'il permet aux patients de contextualiser les décisions de la vie [28, 29]
. Conclusions
Cette affaire montre les défis de diagnostic et de gestion PTTM. Ceci est particulièrement vrai pour trois raisons: le symptôme relativement non spécifique de la dyspnée; le fait que le patient n'a souvent pas une affection maligne connue; et le taux de déclin clinique conduit presque inévitablement à la mort. Les cliniciens doivent être conscients de cela comme une entité diagnostique, aidée par les résultats radiographiques décrits ci-dessus ainsi que le developement de l'hypertension artérielle pulmonaire rapidement progressive. Davantage de recherches sur la pathogenèse de cette condition est clairement nécessaire, mais étant donné les cas décrits ci-dessus, il semble raisonnable que le procès de l'imatinib devrait faire partie de la stratégie de traitement.
Consentement
consentement éclairé écrit a été obtenu à partir de la prochaine kin pour la publication de ce rapport de cas et toutes les images qui les accompagnent. Une copie du consentement écrit est disponible pour examen par le rédacteur en chef de ce journal
. Déclarations
Remerciements
Les auteurs tiennent à exprimer leur gratitude à la famille du patient pour donner le consentement, et aussi à Sue Buckingham ( Consultant Radiologue) pour son aide dans la préparation des images radiologiques pour publication.
intérêts concurrents
les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts. les contributions de
auteurs
ALKH et PS ont été impliqués dans la prise en charge clinique du patient. WHS a effectué l'examen post mortem et a préparé les diapositives. ALKH a écrit et édité le manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

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