La sfida diagnostica del tumore polmonare microangiopatia trombotica come presentazione per il carcinoma gastrico metastatico: un caso clinico e revisione della literature

La sfida diagnostica del tumore polmonare microangiopatia trombotica come presentazione per il carcinoma gastrico metastatico: un caso clinico e revisione della letteratura
Astratto
sfondo
tumore polmonare microangiopatia trombotica (PTTM) è una rara complicanza di cancro metastatico con un aspetto istologico distinto che si presenta con dispnea e ipertensione arteriosa polmonare e porta alla morte in ore o giorni. Si tratta di una diagnosi difficile da fare ante mortem, in parte a causa del rapido declino clinico. Qui, si segnala il caso di una giovane donna inizialmente sentito di avere sarcoidosi polmonare, ma che poi morì otto giorni dopo da quello che è stato trovato alla post mortem per essere PTTM.
Presentazione Caso
A 41 anni donna caucasica presentato con dispnea progressiva. La tomografia computerizzata del suo torace ha mostrato diffuse piccoli noduli centrolobulari in un aspetto tree-in-bud con piccolo volume linfoadenopatia mediastinica. è stata fatta una diagnosi presuntiva di sarcoidosi polmonare; broncoscopia con biopsia polmonare transbronchiale è stato organizzato per confermare la diagnosi. Tuttavia, ha rapidamente deteriorata e morì otto giorni dopo. L'autopsia ha rivelato metastatico scarsamente differenziato adenocarcinoma gastrico con PTTM essere la causa finale della morte
Conclusione
Questo caso dimostra le difficoltà diagnostiche in un raro e rapidamente fatale complicazione tale oncologica.; una maggiore consapevolezza tra i medici possono contribuire a rendere una diagnosi positiva nel breve lasso di tempo a disposizione. Poco si sa circa la sua patogenesi, e ancor meno sulle strategie di gestione ottimale. Esaminiamo la documentazione per dimostrare le caratteristiche cliniche che potrebbero fornire indizi verso una diagnosi ante mortem, e sottolineare come imatinib può fornire la chiave per trattare PTTM.
Parole
tumore polmonare trombotica microangiopatia adenocarcinoma gastrico complicazioni metastatici progressiva dispnea Sfondo
tumore polmonare microangiopatia trombotica (PTTM) è una rara complicanza del cancro con una prevalenza del 1,4% in una retrospettiva serie autopsia di pazienti che è morto di cancro [1]. Clinicamente, è caratterizzata da dispnea e ipertensione arteriosa polmonare, che progredisce quasi sempre al ceppo del cuore destro e l'arresto cardiorespiratorio in ore o giorni. Patologicamente, ci sono diffuse emboli piccolo tumore; è distinto da emboli tumorali convenzionale che c'è fibrocellulare proliferazione intimale. I risultati radiologici sulla tomografia computerizzata sono spesso diffuse opacità nodulari centrolobulari, per i quali la diagnosi differenziale è ampia.
Qui, si segnala il caso di una giovane donna che ha presentato con dispnea e stato inizialmente ritenuto di avere sarcoidosi polmonare. Tuttavia, ha rapidamente deteriorata e morì otto giorni dopo. Questo caso serve a evidenziare le sfide diagnostiche coinvolti nel fare una diagnosi tempestiva di PTTM, e passa in rassegna le possibili opzioni di gestione in questa rara malattia. Presentazione
Caso
A 41 anni donna caucasica che era normalmente molto attiva presentato con progressiva dispnea negli ultimi cinque mesi con una tolleranza all'esercizio deterioramento a venti iarde. Era una non-fumatore e la sua storia medica passata menzionato solo intervento di fusione spinale nei suoi anni trenta per congenita scoliosi della colonna vertebrale. Il suo unico farmaco era Microgynon (una pillola contraccettiva orale combinata). Ha negato ogni colpo di tosse ed era altrimenti sistemica bene. Un breve ciclo di steroidi per via orale dal suo medico di famiglia aveva temporaneamente migliorato i suoi sintomi. L'esame clinico era non contributivo; in particolare, il suo petto era chiaro a auscultazione e non c'era perifericamente linfoadenopatia palpabile.
postero-anteriore radiografia del torace era insignificante. angiografia polmonare tomografia computerizzata (CTPA) è stata eseguita con l'accusa di embolia polmonare e lei è stata data una singola dose terapeutica di dalteparina. Ciò ha dimostrato un'adeguata opacizzazione dell'albero arteriosa polmonare senza evidenza di difetti di riempimento. Ci sono stati diffuse piccole centrolobulari noduli dei tessuti molli che formano un aspetto tree-in-bud con le loro imbarcazioni adiacenti, così come il piccolo volume ampliato linfonodi nel mediastino (misura 11 mm di diametro ridotto asse l'ilo sinistra e adiacente al arco aortico ) (Fig. 1). La combinazione di linfoadenopatia e nodulare infiltra soprattutto lungo le fessure e perifericamente, in concomitanza con la presentazione clinica, ha portato ad una diagnosi provvisoria di sarcoidosi, anche se è stato rilevato nel momento in cui la diagnosi differenziale per questo quadro radiologico è molto più ampia. Figura. 1 fetta assiale di CTPA eseguita durante il primo ricovero del paziente. CTPA dimostrato piccoli noduli centrolobulari dei tessuti molli con ramificazione opacità lineari che formano un aspetto tree-in-bud. Questo è più spesso causata da ostruzione delle piccole vie aeree, per esempio, muco. In PTTM, tuttavia, è causata da cellule tumorali in arteriole distali e l'infiammazione risultante che segue. La diagnosi differenziale per nodulare infiltrati polmonari con linfoadenopatia mediastinica, in particolare la piccola adenopatie del volume visto nel nostro paziente, è ad ampio raggio. Esso comprende sia le cause maligne come il linfoma, nonché cause benigne come la tubercolosi, noduli infiammatori, e sarcoidosi
Un elettrocardiogramma mostrava fissato inversione dell'onda T nelle derivazioni III, AVF e V1. L'ecocardiografia transtoracica ha mostrato un ventricolo destro leggermente dilatato (RV) con il movimento paradosso del setto RV indica sovraccarico RV (anche se i pressione arteriosa polmonare stimati non sono stati significativamente elevati). La spirometria ha mostrato un FEV1 normale e FVC con un rapporto FEV1 /FVC del 73,4%; volumi polmonari e fattori di trasferimento erano normali (tabella 1). calcio adjusted nel range di normalità; livelli sierici dell'enzima di conversione sono stati richiesti (in seguito riportati come normale a 26 UI /l). Lei è stato dimesso due giorni dopo con un appuntamento per una broncoscopia ambulatoriale con transbronchiale polmonare biopsy.Table 1 test di funzionalità polmonare
spirometria
FEV1
2.47 L
(80% del predetto)
FVC
3.37 L
(94% del predetto)
FEV1 /FVC
73.44%
Trasferimento fattori
TLCO
il 70% del predetto
KCO
85% del predetto
corpo pletismografia
TLC
5.24 L
(97% del predetto)
VC
3.39 L
(93% del predetto)
test di funzionalità polmonare eseguita sette giorni ante mortem , inclusi i volumi polmonari e fattori di trasferimento, erano ordinarie
Ha ri-presentato tre giorni dopo, sensazione di malessere generale, con un peggioramento della dispnea, nausea, perdita di appetito e cefalea diffusa. Era ora tachycardic (100 bpm), tachypnoeic (24 /min) e ipossia (SpO 2 93% in onda). L'esame clinico è stato ancora una volta non contributivo. Arteriosa emogasanalisi tipo mostrato 1 insufficienza respiratoria (PAO 2 8.18 kPa con FiO 2 21%). Elettrocardiografia ha mostrato progressione del diritto modello ceppo del ventricolo con inversione dell'onda T ora nelle derivazioni III, aVF e V1-4
Fu notato di avere una trombocitopenia isolata (93 x10 9 /L).; non vi era alcuna evidenza clinica o di laboratorio di uno stato di ipercoagulabilità. Lei è stato sostenuto con l'ossigeno (fino a 4 l /min tramite cannule nasali) e anche iniziato il co-clavulanico e claritromicina come lei aveva un neutrofilia lieve (13.17 x10 9 /L con proteina C-reattiva (CRP) 73 mg /l) a copertura per una causa infettiva per il suo deterioramento. Broncoscopia con biopsia polmonare transbronchiale, precedentemente destinato ad essere un'indagine ambulatoriale, è stato organizzato come ricoverato per confermare la diagnosi di sarcoidosi polmonare. terapia con corticosteroidi non è stato avviato al fine di massimizzare la resa diagnostica della biopsia polmonare.
Due giorni dopo la sua riammissione, in attesa broncoscopia, ha sviluppato tachicardia persistente (100-130 bpm) e tachipnea (22-30 /min), ma con pressione sanguigna normale e stabile saturazione dell'ossigeno periferici su 2-4 L /min di ossigeno. Lei è stato notato di avere un episodio di mancanza di risposta simile a un sequestro assenza della durata di venti secondi, seguito da una trentina di secondi di posture anomale (flessione, ma senza strappi degli arti) e incontinenza urinaria. La risonanza magnetica della testa è stata eseguita per escludere neurosarcoidosi; questo era normale. Più tardi, il giorno seguente, otto giorni dopo la sua prima presentazione, improvvisamente peggiorata nel corso pochi minuti ed è andato in arresto cardio-respiratorio con attività elettrica senza polso (PEA) /asistolia. Nonostante un tentativo di rianimazione prolungata è morta
Post mortem esame ha rivelato emboli tumorali diffuse con tromboembolie associato nei rami subsegmentali dell'albero arteriosa polmonare.; microscopicamente, le apparenze erano coerenti con una diagnosi di tumore polmonare microangiopatia trombotica. La causa antecedente per questo era adenocarcinoma scarsamente differenziato con cellule ad anello con castone nella parete anteriore dello stomaco (figg. 2 e 3). metastasi miliari sono stati trovati nella parenchima polmonare, così come depositi metastatici nei reni e midollo osseo. Le sezioni prese dal cervello ha mostrato alcuna evidenza di trombosi occlusiva o tromboembolie all'interno dei vasi sanguigni intracranici; la causa per l'evento neurologico cui il paziente ha rimane sconosciuta. revisione retrospettiva della storia non ha evidenziato sintomi indicativi di dispepsia, tumore maligno gastrico, o (diverso da diverse settimane di malessere generale) malattia maligna occulta. Figura. 2 risultati istologici della parete dello stomaco in post mortem. Ematossilina e eosina (H & E) -stained sezioni della parete gastrica anteriore ha mostrato adenocarcinoma con forme di cellule ad anello con castone
Fig. 3 risultati istologici di vascolare polmonare a post mortem. Messaggio mortem delle sezioni prese da entrambi i polmoni rivelato emboli tumorali diffuso in vasi arteriosi piccole e medie dimensioni, tra cui rami sub-segmentale dell'albero arterioso polmonare. Questa scoperta è stata associata con florida proliferazione intimale fibrocellulare e iperplasia muscolare del vascolare polmonare che porta al restringimento del lume e stenosi con una vasta trombosi intra-luminale. La conclusione patologica di PTTM sia basata la storia clinica di presentazione del paziente e il risultato clinico del caso
Discussione
PTTM è un'entità clinico-patologica rara descritta da von Herbay et al.
Nel 1990. è una complicazione del cancro caratterizzato da diffusa microscopica (di solito non occlusiva) emboli tumorali nelle arteriole polmonari. La distinzione da emboli tumorali convenzionale è che è dotato di attivazione localizzata di percorsi di coagulazione e la conseguente scoperta istopatologica della proliferazione intimale fibrocellulare con o senza trombosi secondaria [2, 3].
Per motivi che non sono noti, la netta maggioranza dei casi di PTTM derivare da adenocarcinomi gastrici, spesso quelli del sottotipo cellulare anello con sigillo. Nel rivedere tutti i casi pubblicati su riviste PubMed indicizzati, abbiamo trovato che i conti cancro gastrico per circa il 60% dei casi, con il cancro del resto che comprende polmonare (9%), il cancro di primaria sconosciuta (6%), il tumore al seno (3%) , e alcuni siti di tumore raramente segnalati.
Il quadro clinico è in genere di dispnea acuta. C'è un decorso clinico molto rapido, procedendo a morte nel giro di ore o giorni. L'ecocardiografia, se eseguita in modo tempestivo, può mostrare caratteristiche di ipertensione polmonare e la tensione del cuore destro (con aumento della pressione arteriosa polmonare a cateterismo cardiaco destro) [4, 5]. L'immagine della dispnea rapidamente progressiva spesso richiede il team di gestione del paziente di organizzare una TAC del torace. Se angiografia viene eseguita allo stesso tempo, di solito è negativo per embolia polmonare acuta [1]. Invece, ci sono diffuse opacità nodulari centrolobulari in un modello albero-in-bud durante i campi polmonari, con la possibile ulteriori segni di cuore polmonare acuto [6-8].
Un certo numero di proteine ​​sono stati implicati come mediatori nel sviluppo di PTTM. Fattore di crescita vascolare endoteliale [1, 9] e fattore tissutale [10] sono espressi più frequentemente nelle cellule tumorali che portano alla PTTM rispetto a quelli con emboli tumorali tradizionale. fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGF) si esprime anche più frequentemente nelle cellule tumorali PTTM associati [9], anche se l'associazione può essere più complessa con PDGF sovraespressione presente anche nei macrofagi alveolari e l'espressione del recettore PDGF nelle cellule proliferanti intimale fibromuscolare [11 ]. Osteopontina è stato anche coinvolto [12, 13]. Tuttavia, dimostrando la sovraespressione di questi fattori è inferiore per la costruzione di un modello per la patogenesi della PTTM che rimane da chiarire.
Come nel nostro caso, PTTM potrebbe verificarsi nei pazienti fino ad allora sconosciuti di essere ospitare malattia maligna. La combinazione di dispnea acuta come la presentazione iniziale per la malattia metastatica combinato con un rapido deterioramento rende ante mortem diagnosi una sfida significativa [14]. Infatti, ci sono solo dieci case report in letteratura in cui la diagnosi di PTTM è stato fatto mentre il paziente era ancora in vita: cinque sono stati diagnosticati con la biopsia transbronchiale polmonare [15-19], a due a chirurgia toracoscopica video-assistita [20, 21] , uno per biopsia TC-guidata [22]; gli ultimi due sono stati presunti ante mortem diagnosi sulla base di ipertensione polmonare provata e il ritrovamento di cellule tumorali da Incastrato polmonare aspirazione arteria del catetere [23, 24].
ante mortem La diagnosi precoce è, tuttavia, solo il primo passo verso il successo del trattamento. Ad oggi, ci sono solo quattro case report in letteratura di pazienti che sono sopravvissuti dopo la fase acuta iniziale. La prima fu nel 2007, quando un paziente con VATS biopsia PTTM da adenocarcinoma gastrico è stato trattato con desametasone, warfarin, aspirina e la chemioterapia a base di fluoropirimidine. i sintomi del paziente e reperti radiografici risolti, e lei era ben alle sei mesi di follow-up [20].
I restanti tre casi tutti significativo miglioramento esperto in seguito alla somministrazione di imatinib a fianco di altri farmaci come gli analoghi della prostaciclina e antagonisti dei recettori endoteliali a gestire la loro ipertensione polmonare. Questi pazienti erano migliorati ipertensione polmonare, ma è morto di una malattia progressiva [18, 23] o, in un caso, l'infezione influenzale [24]. Ci sono rapporti di imatinib essere utile nel trattamento dell'ipertensione arteriosa polmonare in ambito non-PTTM [25], anche se il suo uso è attualmente limitato alle sperimentazioni cliniche a causa dello studio IMPRES che ha mostrato un aumento della morbilità da eventi avversi, nonostante un miglioramento emodinamico [26] . Che imatinib sembra alterare la storia naturale della PTTM presta credito alla teoria che PDGF è coinvolto nella fisiopatologia. Purtroppo, anche se i livelli di PDGF è sceso dopo la terapia con imatinib, Ogawa et al.
Non ha effettivamente trovare espressione PDGF sia in cellule tumorali o cellule intimale. Essi hanno ipotizzato che questo era perché il campione biopsia è stata presa dopo la somministrazione di imatinib e conseguente miglioramento clinico [18].
Una diagnosi precoce (come ad esempio il suo primo ricovero in ospedale) è improbabile che hanno cambiato la prognosi in questa signora con diffusa carcinoma, ma va ricordato che la diagnosi definitiva non è puramente una ricerca accademica in condizioni terminali. Ci sono prove che suggeriscono che l'atto di fornire informazioni ai pazienti affetti da cancro in grado di ridurre l'ansia [27]. La conoscenza della malattia è utile in quanto permette ai pazienti di contestualizzare decisioni di vita [28, 29]
. Conclusioni
Questo caso dimostra le sfide della diagnosi e gestione PTTM. Ciò è particolarmente vero per tre motivi: il sintomo relativamente non specifico della dispnea; il fatto che spesso il paziente non ha un tumore maligno noto; e il tasso di declino clinico che porta quasi inevitabilmente alla morte. I medici dovrebbero essere consapevoli di questo come entità diagnostica, aiutato dai reperti radiografici di cui sopra, nonché la sviluppo di ipertensione arteriosa polmonare rapidamente progressiva. Più ricerca nella patogenesi di questa condizione è chiaramente necessario, ma dato nei casi di cui sopra sembra ragionevole che una prova di imatinib deve far parte della strategia di trattamento.
Consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto a partire dalla prossima di kin per la pubblicazione di questo caso clinico e le immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte del direttore di questa rivista.
Dichiarazioni
Ringraziamenti
Gli autori desiderano estendere la loro gratitudine alla famiglia del paziente per dare il consenso, e anche per Sue Buckingham ( consulente Radiologo) per la sua assistenza nella preparazione delle immagini radiologiche per la pubblicazione.
interessi concorrenti
gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
contributi degli autori
ALKH e PS sono stati coinvolti nella gestione clinica del paziente. WHS ha eseguito l'esame post mortem e preparato le diapositive. ALKH scritto e curato il manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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