Diagnostická výzva pľúcne nádorové trombotickej mikroangiopatie ako prezentácia pre karcinómom žalúdka: kazuistika a revízia literature

diagnostiky výzva pľúcne nádorové trombotickej mikroangiopatie ako prezentácia pre karcinómom žalúdka: kazuistika a prehľad literatúry
abstraktné
pozadia
pľúcny nádor trombotickej mikroangiopatie (PTTM) je vzácna komplikácia metastatického karcinómu s výraznou histologického vzhľadu, ktoré sa prejavuje dýchavičnosť a pľúcnej arteriálnej hypertenzie, a vedie k smrti v hodinách až dňoch. Je to náročné diagnózy, aby sa pred zabitím, čiastočne vzhľadom k rýchlemu poklesu klinickej. Na tomto mieste sme nahlásiť prípad mladej ženy, spočiatku cítil mať pľúcnej sarkoidózy, ale ktorý potom zomrel o osem dní neskôr od toho, čo bolo zistené v posmrtné byť PTTM.
Case prezentácie
41 rokov beloška prezentované s progresívny dýchavičnosť. Počítačová tomografia jej hrudníka ukázala rozptýlené drobné centrilobulárnej uzlíky v podobe stromu-in-zárodku spolu s malým objemom mediastinálne lymfadenopatia. bol vyrobený predpokladanú diagnózu pľúcnej sarkoidózy; bronchoskopia s transbronchiální pľúcna biopsia bola usporiadaná na potvrdenie diagnózy. Avšak, ona sa rýchlo zhoršovala a zomrelo osem dní neskôr. Post mortem vyšetrení odhalilo metastázujúcim zle diferencovaného adenokarcinóme žalúdka s PTTM za konečný príčinou úmrtí
Záver
Tento prípad ukazuje diagnostické ťažkosti pri takej vzácne a rýchlo fatálne onkologické komplikácie .; väčšie povedomie lekárom môže pomôcť mať pozitívny diagnózu v krátkom časovom období k dispozícii. Málo je známe o jeho patogenéze a ešte menej o optimálnych stratégií riadenia. Posudzujeme literatúru na preukázanie klinickej charakteristiky, ktoré by mohli poskytnúť vodítka smerom ante mortem diagnostiku, a zdôrazňujú, ako imatinib môže poskytnúť kľúč k liečbe PTTM.
Kľúčové
pľúcny nádor trombotická mikroangiopatia adenokarcinómom žalúdka Metastatická komplikácie progresívna dýchavičnosť pozadí
pľúcna nádor trombotickej mikroangiopatie (PTTM) je vzácna komplikácia s rakovinou prsníka a prevalenciou 1,4% v jednom retrospektívnom pitevný radu pacientov, ktorí zomreli na rakovinu [1]. Klinicky je charakterizovaná tým, dýchavičnosť a pľúcnej arteriálnej hypertenzie, ktorá takmer vždy postupuje do pravého srdca kmeňa a kardiorespiračné zastaviť v niekoľkých hodinách až dňoch. Patologicky, sú rozšírené malé nádor embólia; ktoré sú odlišné od konvenčných nádorov embólia v tom, že je fibrocellular intimální proliferácie. Rádiologické poznatky o počítačovou tomografiou sú často rozptýlené centri- nodulárnej opacity, u ktorých diferenciálnej diagnóza je široká.
V tomto dokumente, budeme hlásiť prípad mladej ženy, ktorá predstavila s dýchavičnosťou a bol spočiatku cítil mať pľúcnu sarkoidózu. Avšak, ona sa rýchlo zhoršovala a zomrelo osem dní neskôr. Táto správa prípad slúži na zvýraznenie diagnostických problémy spojené s výrobou včasnú diagnózu PTTM a skúma prípadné možnosti riadenia v tejto vzácnej chorobe.
Case prezentácie
41 rokov beloška, ​​ktorá bola za normálnych okolností veľmi aktívny prezentované s progresívna dýchavičnosť počas posledných piatich mesiacoch sa s toleranciou cvičenia zhoršujúce na dvadsať yardov. Bola to nikdy fajčiar a jej minulosť lekárska anamnéza iba po tridsiatke pre vrodenú skoliózu chrbtice spomínané operáciu chrbtice fúzie. Jej jediná liečba bola Microgynon (kombinovanej orálnej antikoncepcie). Ona poprel akékoľvek kašeľ a bol inak systémovo dobre. Krátky kurz orálny steroidy od svojho praktického lekára sa dočasne zlepšila jej príznaky. Klinické vyšetrenie bolo nepríspevkové; najmä jej hruď bolo jasné, počúvanie a nebolo periférne hmatateľná zväčšenie lymfatických uzlín.
Poster-Predné rádiologické vyšetrenie hrudníka, bol všedný. Počítačová tomografia pľúcna angiografia (CTPA) bola vykonaná na základe podozrenia z pľúcnej embólie a ona dostala jedinú terapeutickú dávku dalteparínom. To ukazuje, zodpovedajúce zvýraznenie na pľúcnej arteriálnej stromu bez známok vyplnenia defektu. Tam boli rozptýlené malé centrilobulárnej mäkkých tkanív uzliny, ktoré tvoria vzhľad tree-in-zárodku so svojimi susednými plavidla, rovnako ako malé rozšírenú objem lymfatické uzliny v medzihrudia (meracia 11 mm na krátku priemer osy na ľavej hilum a priľahlé k oblúku aorty ) (obr. 1). Kombinácia lymfadenopatia a tvárne preniká najmä pozdĺž trhliny a periférne, v spojení s klinickým obrazom, viedol na predbežné stanovenie diagnózy sarkoidózy, aj keď sa zistilo, že v čase, keď diferenciálnej diagnózy pre túto radiačnej obrázku je oveľa širší. Obr. 1 Axial plátok CTPA vykonávaná počas prvého prijatie pacienta. CTPA preukázala malé centri- mäkkých tkanív uzliny s rozvetvené lineárnou zákal tvoriaci vzhľad tree-in-zárodku. To je najčastejšie spôsobená obštrukciou malých dýchacích ciest, napríklad, hlienu. V PTTM, však, je to spôsobené tým, nádorové bunky v distálnych arteriol a výsledným zápalu, ktorý nasleduje. Diferenciálna diagnostika pľúcnej tvárnej infiltruje mediastinálne lymfadenopatia, najmä malý objem adenopatia vidieť v našej pacientke, so širokým záberom. Zahŕňa ako malígnych príčiny, ako je lymfóm, ako aj benígna príčiny, ako je tuberkulóza, zápalové uzlíky, a sarkoidózu
Elektrokardiogram ukázali pevné vlna T inverzie vo vedení III, AVF a V1. Transtorakální echokardiografia vykazovala mierne dilatačné pravej komory (RV) s paradoxným pohybu RV septa indikujúca preťaženie RV (aj keď odhadované tlaky pľúcnej tepny boli významne zvýšené). Spirometre vykazovali normálne FEV1 a FVC, s pomerom FEV1 /FVC o 73,4%; Objemy pľúc a faktory prenosu boli normálne (pozri tabuľku 1). Upravený vápnika bol v normálnom rozsahu; hladiny enzýmov v sére enzýmu konvertujúceho bolo požadované (neskôr označená ako normálny pri 26 IU /l). Ona bol prepustený o dva dni neskôr sa vymenovaním pre ambulantné bronchoskopia s transbronchiální pľúc biopsy.Table 1 vyšetrenie pľúcnych funkcií
spirometria
FEV1
2,47 L
(80% predpokladanej)
FVC
3,37 L
(94% predpokladanej)
FEV1 /FVC
73,44%
faktory prenosu
TLCO
70% predpokladanej
KCO
85% predpokladanej
telo plethysmografie
TLC
5,24 L
(97% predpokladanej)
VC
3,39 L
(93% predpokladanej)
Pľúcne funkčné testy vykonané sedem dní pred zabitím vrátane objemov pľúc a faktory prenosu, boli všedný
Ona re-predstavil tri dni neskôr pocit celkovej nepohody sa zhoršujúcej sa dýchavičnosť, nevoľnosť, stratu chuti do jedla a difúznej bolesti hlavy. Bola teraz Tachykardizujúci (100 tepov za minútu), tachypnoeic (24 /min) a hypoxické (SPO 2 93% vo vzduchu). Klinické vyšetrenie bol opäť nepríspevkové. Arteriálnej analýzu krvných plynov ukázala typu 1 respiračným zlyhaním (PAO 2 8,18 kPa s Fio 2 21%). Elektrokardiografie ukázala progresie pravej komory kmeňa vzorka s T vlny inverziou teraz vedie III, AVF a V1-4
ju bolo zistené, že má izolované trombocytopénia (93 x10 9 /l) .; tam bolo žiadne klinické alebo laboratórne dôkaz hyperkoagulačního stave. Ona bola podporená s kyslíkom (až 4 l /min prostredníctvom nosovej kanyly) a začal tiež na spoločné amoxiclav a klaritromycínu lebo mala miernu neutrofília (13,17 x10 9 /L s C-reaktívneho proteínu (CRP) 73 mg /l) za účelom pokrytia pre infekčné príčinu jej poškodenia. Bronchoskopia s transbronchiální pľúcnej biopsie, vopred určeného byť ambulantné vyšetrenie, bol organizovaný ako ústavný na potvrdenie diagnózy pľúcnej sarkoidózy. Terapia kortikosteroidy nezačalo, aby sa maximalizoval diagnostický prínos pľúcnu biopsiu.
Dva dni po jej readmisii, zatiaľ čo sa čaká bronchoskopia, ona vyvinula pretrvávajúce tachykardia (100 až 130 BPM) a tachypnoe (22-30 /min), ale s normálny krvný tlak a stabilný periférne kyslíkové saturácie na 2-4 l /min kyslíka. Že sa zistilo, že má epizódu necitlivosti podobné k absencia trvajúci dvadsať sekúnd, nasleduje po tridsať sekúnd abnormálneho gestá (flexia, ale bez šklbanie končatín) a močovej inkontinencie. Magnetickej rezonancie hlave bolo vykonané k vylúčeniu neurosarkoidózou; to bolo normálne. Neskôr nasledujúci deň, osem dní od jej prvého predloženia, náhle zhoršil v priebehu niekoľkých minút a šiel do kardio-respiračné zástave s pulseless elektrickej aktivity (PEA) /asystólia. Napriek dlhodobému pokus o resuscitáciu zomrela
Post mortem vyšetrenie odhalilo množstvo prípadov nádoru embólii s pridruženou thromboemboli v subsegmentární vetiev pľúcnej arteriálnej stromu .; mikroskopicky, že vonkajšie okolnosti boli v súlade s diagnózou pľúcnej nádorové trombotickej mikroangiopatie. Predchodca dôvodom pre toto bol zle diferencované adenokarcinóm pomocou vlastných pečatný prsteň buniek v prednej stene žalúdka (obr. 2 a 3). Miliárnej metastázy boli nájdené v pľúcnom parenchýme, ako aj metastatických ložísk v obličkách a kostnej dreni. Sekcia zhotovené z mozgu nepreukázali okluzívnou trombózy alebo thromboemboli rámci intrakraniálnych ciev; príčinou neurologické udalosti, ktorá sa u pacienta objavila zostáva neznámy. Retrospektívne prehľad o histórii neodhalili žiadne príznaky ukazujúce na dyspepsii, žalúdočné malignity, alebo (s výnimkou niekoľkých týždňoch celková malátnosť) okultného malígnych ochorení. Obr. 2 Histologické nálezy žalúdočnej steny u posmrtne. Hematoxylin a eozín (H &E) -stained časti prednej steny žalúdka ukázali, adenokarcinóm s formami pečatný prsteň buniek
Obr. 3 histologické nálezy pľúcneho cievneho riečiska u posmrtne. Post mortem vyšetrení sekciách odobratých z oboch pľúc odhalilo množstvo prípadov nádorov embóliu v malých a stredne veľkých tepien vrátane sub-segmentových konárov pľúcnej arteriálnej stromu. Toto zistenie bolo spojené s kvetinovým proliferácie intimy fibrocellular a svalovej hyperplázie pľúcneho cievneho riečiska vedie k zúženiu priesvitu a stenózy s rozsiahlymi intra-luminální trombózy. Patologický záver PTTM je doložená klinickou anamnézou prezentáciu pacienta a jeho klinického výsledku prípadu
diskusiu
PTTM je vzácna klinicko-patologická jednotka prvýkrát opísal von Herbay et al.
V roku 1990. to je komplikácia rakoviny, vyznačujúci sa tým rozšíreným mikroskopické (zvyčajne neokluzivní) nádoru embólie v pľúcnych arteriol. Rozdiel od bežnej nádorové embólia je to, že je k dispozícii lokalizované aktivácii koagulačných dráh a výsledný histopatologické zistenia fibrocellular intimy proliferácie s alebo bez sekundárnej trombózy [2, 3].
Z dôvodov, ktoré nie sú známe, jasnú väčšinu prípadov z PTTM vyplývajú z žalúdočnými adenokarcinómy, často ako u pečatný prsteň bunkového podtypu. V kontrole všetky prípady, uverejnenej v PubMed-indexovaných časopisoch, sme zistili, že rakovina žalúdka tvorí približne 60% prípadov rakoviny zvyšok tvoria pľúc (9%), rakoviny neznámeho primárneho (6%), karcinóm prsníka (3%) a niekoľko zriedka hlásené nádorové miesta.
klinické prejavy je obvykle akútnou dýchavičnosťou. Tam je veľmi rýchly klinický priebeh, postupujúci na smrť v priebehu niekoľkých hodín až dní. Echokardiografia, ak je vykonaný včas, môžu vykazovať rysy pľúcnej hypertenzie a pravú srdcovú kmeňa (so zvýšenou pľúcnej arteriálnej tlak na pravej srdcovej katetrizácie) [4, 5]. Obraz sa rýchlo progresívna dýchavičnosť často vyzve tím, ktorý pacienta usporiadať CT hrudníka. Pokiaľ je angiografia vykonaná v rovnakom čase, je zvyčajne negatívny pre akútne pľúcnej embólie [1]. Namiesto toho, tam sú rozptýlené centrilobulárnej tvárnej zákaly vo vzore strom-in-zárodku skrz pľúca poliam s možnými ďalšími príznakmi akútnej cor pulmonale [6-8].
Množstvo bielkovín boli preukázané ako sprostredkovatelia v užívateľskej vývoj PTTM. Vaskulárny endoteliálny rastový faktor [1, 9] a tkanivový faktor [10] sú vyjadrené častejšie v rakovinových bunkách, ktoré vedú k PTTM, než tradičné nádoru embólia. Doštičkový rastový faktor (PDGF), je tiež exprimovaný častejšie v PTTM-spojených rakovinových buniek [9], aj keď sa asociácia môže byť zložitejšie s PDGF zvýšenou expresiou tiež prítomný v alveolárnych makrofágov a expresiu receptora PDGF v proliferujúcich fibromuskulární intimy buniek [11 ]. Osteopontínu sa tiež účasť [12, 13]. Avšak, čo dokazuje zvýšená expresia týchto faktorov nedosahuje postaviť model pre patogenéze PTTM, ktoré treba ešte objasniť.
Rovnako ako v našom prípade, PTTM môže tiež nastať u pacientov doteraz neznámych byť prechovávanie malígne ochorenia. Kombinácia akútnou dýchavičnosťou ako počiatočný prezentáciu metastatického ochorenia v kombinácii s rýchlym zhoršením ich pred zabitím diagnózy značný problém [14]. V skutočnosti existuje len desať kazuistiky v literatúre, kde bola vykonaná diagnóza PTTM zatiaľ čo pacient bol ešte nažive: päť boli diagnostikované podľa transbronchiální pľúcna biopsia [15-19], dva video- thorakoskopicky [20, 21] , jeden po CT-vedenej biopsia [22]; finále dvaja boli podozrivé pred zabitím diagnózy založené na osvedčené pľúcnej hypertenzie a nálezom nádorových buniek z zakliesnený pľúcnej tepny katétra ašpirácií [23, 24].
Včasná diagnóza pred porážkou je však len prvým krokom k úspešnej liečbe. K dnešnému dňu existujú iba štyri kazuistiky v literatúre pacientov, ktorí prežili za počiatočnú akútnej fázy. Prvý bol v roku 2007, kedy pacient s Vats biopsia osvedčené PTTM z adenokarcinómom žalúdka bol spracovaný s dexametazón, warfarín, aspirín a chemoterapii fluoropyrimidínov báze. symptómy pacienta a röntgenové nálezy vyriešený, a ona bola dobre u šesťmesačného sledovania [20].
ostatné tri prípady skúsení významné zlepšenie po podaní imatinib spolu s inými liekmi, ako analógov prostacyklínu a antagonistov receptora endoteliálnych spravovať ich pľúcnu hypertenziu. Títo pacienti sa zlepšila pľúcnej hypertenzie, ale zomrel na oboch progresie ochorenia [18, 23], a v jednom prípade, chrípkovej infekcie [24]. Existujú správy o imatinib byť užitočný v pľúcnej arteriálnej hypertenzie v non-nastavenie PTTM [25], hoci jeho použitie je v súčasnej dobe obmedzené na klinických štúdiách kvôli štúdiu IMPRES ktoré ukázali zvýšenú chorobnosť v dôsledku nežiaducich udalostí napriek zlepšeniu hemodynamiky [26] , Že imatinib Zdá sa, že zmeniť prirodzený priebeh PTTM prepožičia spoľahlivosť teóriu, že PDGF je zapojený do patofyziológie. Žiaľ bohu, hoci hladiny PDGF klesol po imatinib terapii, Ogawa et al.
Nebol skutočne nájsť PDGF vyjadrenia buď vo nádorových bunkách alebo intimy buniek. Oni predpokladali, že to bolo preto, že biopsia exemplár bol získaný po podaní imatinib a následné zlepšenie klinického stavu [18].
Včasné diagnózou (ako na jej prvom prijatí do nemocnice) je nepravdepodobné, že by sa zmenili prognózu v tomto dáma s rozšíreným karcinóm, ale treba mať na pamäti, že definitívna diagnóza nie je čisto akademické dráhe v koncových podmienok. Existujú dôkazy, ktoré naznačujú, že akt poskytovanie informácií pacientom s rakovinou môže znížiť úzkosť [27]. Znalosť ich ochorenie je cenná v tom, že umožňuje pacientom do príslušného kontextu životné rozhodnutie [28, 29].
Závery
Tento prípad ukazuje na výzvy diagnostiku a správu PTTM. To platí najmä z troch dôvodov: relatívne nešpecifický symptóm dyspnoe; skutočnosť, že pacient často nemá známe malignity; a miera klinického poklesu vedie takmer nevyhnutne k smrti. Lekári si musia byť vedomí toho ako diagnostický subjekt, ktorý bol podporený röntgenových nálezov popísaných vyššie, rovnako ako vývoja rýchlo progresívna pľúcnej arteriálnej hypertenzie. je jednoznačne potrebný ďalší výskum do patogenézy tohto ochorenia, ale vzhľadom prípady popísané vyššie sa zdá byť rozumné, aby skúšobné imatinib by mali tvoriť súčasť stratégie liečby.
Súhlas
písomný informovaný súhlas bol získaný od najbližšieho kín pre zverejnenie tohto prípadu správa a všetky sprievodné obrázky. Kópia písomného súhlasu je k dispozícii na kontrolu zo strany redaktor tohto časopisu.
Vyhlásenie
Poďakovanie
Autori by radi rozšíriť svoju vďaku rodine pacienta dáva súhlas, a tiež Sue Buckingham ( konzultant rádiológ), za jej pomoc pri príprave rádiologických snímok pre publikáciu.
Konflikt záujmov
autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy. príspevky
autorov
ALKH a PS boli zapojené do klinickej liečbe pacienta. WHS urobiť vyšetrenie post mortem a pripravil sklíčka. ALKH napísal a redigoval rukopis. Všetci autori čítať a schválená konečná rukopis.

• Sérum CD26 hladiny u pacientov s rakovinou žalúdka: nová potenciálna diagnostickým markerom
• FGF9 z rakovinou asociovaných fibroblastov je možné mediátorom invázie a anti-apoptózy buniek karcinómu žalúdka