Диагностическая задача легочной опухоли тромботической микроангиопатии в качестве презентации для лечения метастатического рака желудка: отчет о случая и обзор литературы

Диагностическая задача легочной опухоли тромботической микроангиопатии в качестве презентации для лечения метастатического рака желудка: отчет о случая и обзор литературы
Аннотация
Справочная
легочная опухоль тромбо микроангиопатических (ПТТМ) это редкое осложнение метастатического рака с особым гистологический внешний вид, который представляет с одышкой и легочной артериальной гипертензии и приводит к смерти в часов до нескольких дней. Это сложный диагноз, чтобы сделать до наступления смерти, отчасти из-за быстрого клинического упадка. Здесь мы сообщаем случай молодой женщины изначально чувствовал, чтобы иметь легочный саркоидоз, но кто тогда умер восемь дней спустя от того, что было обнаружено на аутопсии быть ПТТМ.
Клинический случай
41-летний Кавказский женщина представлена ​​с прогрессирующую одышку. Компьютерная томография грудной клетки ее показала диффузные крошечные центродолевая узелки в появлении деревьев в бутон наряду с небольшим объемом медиастинальных лимфоузлов. Был поставлен предположительный диагноз легочного саркоидоза; бронхоскопии с трансбронхиальной биопсии легкого была организована, чтобы подтвердить диагноз. Тем не менее, она быстро ухудшалось, и умер через восемь дней. Сообщение Вскрытие показало, метастатической слабо дифференцированной аденокарциномы желудка с ПТТМ является окончательной причиной смерти
Заключение
Этот случай демонстрирует диагностические трудности в такой редкой и быстро фатальной онкологического осложнения. большее понимание среди врачей может помочь сделать положительный диагноз в короткий промежуток времени доступны. Мало что известно о его патогенезе, и еще меньше о оптимальных стратегий управления. Мы обзор литературы, чтобы продемонстрировать клинические характеристики, которые могут дать ключи пути к анте патологоанатомическое диагноза, и выдвигают на первый план, как иматиниб может дать ключ к лечению ПТТМ.
Ключевые слова
легочная опухоль тромботической микроангиопатии аденокарциномы желудка Метастатических осложнения прогрессирующую одышку фона
легочная опухоль тромботической микроангиопатии (ПТТМ) это редкое осложнение рака с преобладанием 1,4% в одном ретроспективном аутопсии серии больных, умерших от рака [1]. Клинически она характеризуется одышкой и легочной артериальной гипертензии, которая почти неизменно прогрессирует деформации правой сердца и кардиореспираторной арест в часов до нескольких дней. Патологически, там распространены эмболии небольшая опухоль; он отличается от обычного эмболии опухоли в том, что существует волокнисто-клеточный пролиферации интимы. Радиологические данные по компьютерной томографии часто диффузного центродолевая узловые помутнения, для которых дифференциальный диагноз широк.
Данном документе, мы сообщаем о случае молодой женщины, которые представлены с одышкой и первоначально чувствовал, чтобы иметь легочный саркоидоз. Тем не менее, она быстро ухудшалось, и умер через восемь дней. Этот отчет случай служит для выделения диагностических задач, связанных в создании своевременной диагностики ПТТМ и рассматривает возможные варианты управления в этой редкой болезни.
Клинический случай
41-летний кавказский женщина, которая была обычно очень активно представлены прогрессирующую одышку в течение последних пяти месяцев с толерантность к физической нагрузке ухудшающейся до двадцати ярдов. Она никогда не была курильщиком и ее история болезни упоминается только хирургия позвоночника фьюжн в ее тридцатых для врожденной спинномозговой сколиоза. Ее единственный препарат был Microgynon (комбинированный оральные контрацептивы). Она отрицала любой кашель и был иным системно хорошо. Короткий курс оральных стероидов от ее GP временно улучшилось ее симптомы. Клиническое обследование было не за счет взносов; в частности, ее грудь была ясно аускультации и не было периферического ощутима лимфаденопатией.
Задне-переднюю рентгенограмму грудной клетки был ничем не примечателен. Компьютерная томография легких ангиография (КТАЛ) проводили по подозрению в легочную эмболию и она получила разовую терапевтическую дозу дальтепарина. Это свидетельствует о том адекватную помутнение легочного артериального дерева без признаков заполнения дефекта. Были диффузные крошечные центродолевая узелки мягких тканей, образующих внешний вид дерева в своем зародыше с прилегающими к ним судов, а также малый объем увеличенных лимфатических узлов в средостении (размером 11 мм в короткий диаметр оси в левой рубчика и прилегающих к дуге аорты ) (Рисунок 1). Сочетание лимфаденопатией и узловой инфильтраты особенно по трещинам и периферического, в сочетании с клинической картиной, привели к предварительным диагнозом саркоидоза, хотя было отмечено, в то время, что дифференциальный диагноз для этого радиологического картина намного шире. Инжир. 1 Осевые срез КТАЛ выполняется при первом приеме пациента. КТАЛ продемонстрировали небольшие центродолевая узелки мягких тканей с разветвлением линейные помутнения, образующие внешний вид дерева в своем зародыше. Это чаще всего вызвано обструкции мелких дыхательных путей, например, слизи. В ПТТМ, однако, это вызвано опухолевыми клетками в дистальных артериол и в результате воспаления, которое следует. Дифференциальный диагноз легочной узловой инфильтраты с медиастинальных лимфоузлов, особенно малый объем аденопатия видел у нашего пациента, является широким. Она включает в себя как злокачественные причины, такие как лимфомы, а также доброкачественные причины, такие как туберкулез, воспалительные узелки и саркоидоз
На электрокардиограмме фиксированных Т инверсия зубца в отведениях III, AVF и V1. Трансторакальная эхокардиографии показали умеренно дилатационную правый желудочек (RV) с парадоксального движения RV перегородке индикации перегрузки RV (хотя предполагаемые давление в легочной артерии не были значительно повышены). Спирометрия показала нормальную ОФВ1 и ФЖЕЛ с соотношением ОФВ1 /ФЖЕЛ 73,4%; легочные объемы и факторы передачи были нормальными (таблица 1). Скорректированный кальция был в пределах нормы; сывороточные уровни АПФ были запрошены (позже сообщили в нормальном режиме на 26 МЕ /л). Она была выписана через два дня с назначением на амбулаторном бронхоскопии с трансбронхиальная biopsy.Table легких 1 исследование функции легких
Спирометрию

ОФВ1
2,47 L
(80% предсказали)
FVC
3,37 L
(94% предсказали)
ОФВ1 /ФЖЕЛ
73,44%
Перенесите факторы
TLCO
70% предсказали
ККО
85% предсказали плетизмография
Body
TLC
5.24 L
(97% предсказали)
VC
3,39 L
(93% предсказали)
легочные тесты функции выполняются за семь дней до наступления смерти , в том числе объемы легких и факторы передачи, были ничем не примечательный
Она вновь представила три дня спустя чувство в целом нездоровы с ухудшением одышку, тошноту, потерю аппетита и диффузной головной боли. Теперь она была тахикардия (100 ударов в минуту), tachypnoeic (24 об /мин) и гипоксическая (SPO <югу> 2 93% на воздухе). Клинический осмотр был в очередной раз не за счет взносов. Анализ газов артериальной крови показал 1-го типа дыхательной недостаточности (PaO <югу> 2 8,18 кПа с FiO <суб> 2 21%). Электрокардиограмма показала прогрессирование правого желудочка рисунка штамма с инверсией зубца Т в настоящее время в отведениях III, AVF, и V1-4
Она была отмечена, что изолированную тромбоцитопению (93 x 10 9 /л). не было никаких клинических или лабораторных доказательств гиперкоагуляции государства. Она была поддержана с кислородом (до 4 л /мин через носовой канюли), а также начал совместно амоксиклав и кларитромицин, как она имела мягкий нейтрофилез (13,17 x10 9 /L с С-реактивного белка (CRP) 73 мг /л) для покрытия инфекционной причины для ее ухудшения. Бронхоскопия с трансбронхиальной биопсии легкого, ранее предназначенной, чтобы быть амбулаторное исследование, было организовано как стационарно, чтобы подтвердить диагноз легочного саркоидоза. Терапия кортикостероидами не была начата с целью максимального диагностического выхода биопсии легкого.
Через два дня после ее реадмиссии, в то время как в ожидании бронхоскопии, она разработала постоянную тахикардию (100-130 BPM) и тахипноэ (22-30 /мин), но с нормальное кровяное давление и стабильные периферические насыщения кислорода на 2-4 л /мин кислорода. Она отметила, чтобы иметь эпизод невосприимчивости к подобной Абсанс продолжительностью двадцать секунд, а затем около тридцати секунд ненормального позерство (сгибание, но без подергивания конечностей) и недержания мочи. Магнитно-резонансная томография головы была выполнена, чтобы исключить нейросаркоидоз; это было нормально. Позже на следующий день, через восемь дней после ее первой презентации, она внезапно ухудшилось за несколько минут и пошел в кардиореспираторной арест с электромеханическая диссоциация (ПЭА) /асистолии. Несмотря на длительной попытки реанимации она скончалась
Post Вскрытие показало широко распространенную эмболии опухоли с ассоциированной тромбоэмболию в subsegmental ветвей легочной артериальной дерева. Микроскопически, появления согласовывались с диагнозом легочная опухоли тромботической микроангиопатии. Антецедент причиной для этого было слабо дифференцированная аденокарцинома с перстнем клеток в передней стенке желудка (рис. 2 и 3). Просообразный Метастазы были найдены в паренхиме легкого, а также метастатических отложений в почках и костном мозге. Разделы, взятые из мозга не показали никаких признаков окклюзионного тромбоза или тромбоэмболию в внутричерепных кровеносных сосудов; причиной неврологического события, которое испытал пациент остается неизвестным. Ретроспективный обзор истории не выявили каких-либо симптомов, указывающих на диспепсия, злокачественного новообразования желудка, или (за исключением нескольких недель общего недомогания) оккультной злокачественного заболевания. Инжир. 2 гистологические результаты стенки желудка при аутопсии. Гематоксилином и эозином (H &Amp; E) -stained секции передней стенки желудка показали аденокарциномы с формами перстневидно клеток
Рис. 3 гистологических легочной сосудистой сети на аутопсии. Сообщение Вскрытие секций, взятых из обоих легких выявлено широкое эмболии опухоли в малых и средних артериальных сосудов, включая суб-сегментных ветвей легочной артериальной дерева. Этот вывод был связан с витиеватым пролиферации интимы волокнисто-клеточный и мышечной гиперплазии легочных сосудов, ведущих к сужению и полостной стеноза с обширным внутризоновой полостной тромбоза. Патологическое заключение ПТТМ подтверждается клинической истории представления пациента и клинического исхода дела
Обсуждение
ПТТМ является редким Клинико-патологическая сущность впервые описана фон Herbay и др.
В 1990 году. это осложнение рака характеризуется широко распространенной микроскопического (как правило, не-окклюзионной) опухоли эмболии в легочных артериол. Отличие от обычного эмболии опухоли является то, что она имеет локализованную активацию путей коагуляции и возникший в результате гистопатологического нахождение пролиферации интимы волокнисто-клеточный или без вторичного тромбоза [2, 3].
По причинам, которые не известны, явное большинство случаев из ПТТМ возникают из желудка аденокарциномы, часто те из перстень клеток подтипа. При рассмотрении всех дел, опубликованных в PubMed-индексированных журналах, мы обнаружили, что рак желудка приходится около 60% случаев, с раком остаток, содержащий легких (9%), рак неизвестной первичной (6%), рак молочной железы (3%) и несколько редко сообщалось опухолевые сайты.
Клинические проявления обычно острой одышки. Существует очень быстрый клинический курс, прогрессирующих к смерти в течение нескольких часов до нескольких дней. Эхокардиографии, если выполняются своевременно, может показать признаки легочной гипертензии и деформации правой сердца (с повышенной легочной артериальной давление на правых отделов сердца катетеризацию) [4, 5]. Картина быстро прогрессирующей одышкой часто побуждает команду управляющего пациента организовать КТ грудной клетки. Если ангиография выполняется в то же время, он, как правило, отрицательный при острой легочной эмболии [1]. Вместо этого, есть диффузные центродолевая узловые помутнения в шаблоне деревьев в бутон на протяжении легочных полей, с возможными дополнительными признаками острого легочного сердца [6-8].
Ряд белков участвуют в качестве посредников в развитие ПТТМ. Сосудистый эндотелиальный фактор роста [1, 9] и тканевого фактора [10] выражены чаще в раковых клетках, приводящих к ПТТМ, чем с традиционными эмболов опухоли. Тромбоцитарный фактор роста (PDGF), также выражается чаще в ПТТМ-ассоциированных раковых клеток [9], хотя ассоциация может быть более сложным с PDGF сверхэкспрессии также присутствует в альвеолярных макрофагов и экспрессии рецепторов PDGF в пролиферирующих фибромускулярных внутреннюю оболочку клетки [11 ]. Остеопонтина также участвует [12, 13]. Тем не менее, демонстрируя избыточная экспрессия этих факторов не дотягивает построить модель патогенеза ПТТМ, которые еще предстоит выяснить.
Как и в нашем случае, ПТТМ вполне может возникнуть у пациентов, ранее неизвестных, чтобы быть укрывательство злокачественное заболевание. Сочетание острой одышки в качестве начальной презентации метастатического заболевания в сочетании с быстрым ухудшением делает Ante Mortem диагноза значительную проблему [14]. В самом деле, есть только десять случаев сообщений в литературе, где был поставлен диагноз ПТТМ в то время как пациент был еще жив: пять были диагностированы с помощью трансбронхиальной биопсии легкого [15-19], два с помощью видео-помощь торакоскопической хирургии [20, 21] , один за другим КТ-биопсии [22]; окончательное два были предположительные диагнозы до наступления смерти, основанные на проверенной легочной гипертензии и обнаружения опухолевых клеток из вклинивается легочной артерии катетера аспирации [23, 24].
Ранняя диагностика до наступления смерти, однако, лишь первый шаг на пути к успешному лечению. На сегодняшний день есть только четыре истории болезни в литературе пациентов, переживших за пределы первоначальной острой фазы. Первый был в 2007 году, когда пациент с видеоторакоскопической биопсией ПТТМ от аденокарциномы желудка обрабатывали дексаметазон, варфарин, аспирин и фторпиримидинов химиотерапии на основе препаратов. симптомы пациента и рентгенографические результаты решены, и она была хорошо в шесть месяцев наблюдения [20].
Оставшиеся три случая все испытали значительное улучшение после введения иматиниба наряду с другими лекарствами, такими как аналоги простациклина и антагонисты эндотелиальных рецепторов к управлять легочной гипертензии. Эти пациенты улучшились легочной гипертензии, но умер либо прогрессирования заболевания [18, 23] или, в одном случае, инфекции гриппа [24]. Есть сообщения о иматиниба являются полезными при легочной артериальной гипертензии в установке, не ПТТМ [25], хотя его применение в настоящее время ограничивается клинических испытаний из-за исследования IMPRES, которые показали повышенную заболеваемость от неблагоприятных событий, несмотря на улучшение гемодинамики [26] , Это иматиниб по-видимому, изменяет естественную историю ПТТМ придает правдоподобность теории, что PDGF вовлечен в патофизиологию. Disappointingly, хотя уровни PDGF снизились после терапии иматинибом, Огава и др.
Фактически не находят свое выражение в PDGF либо опухолевых клеток или клеток интимы. Они предположили, что это произошло потому, что образец биопсии была взята после введения иматиниба и последующего клинического улучшения [18].
Более ранняя диагностика (например, на ее первой госпитализации) вряд ли изменили прогноз в этой дамы с широко распространенной рак, но следует помнить, что окончательный диагноз не является чисто академическим преследование в терминальных состояниях. Существует доказательство того, чтобы предположить, что акт предоставления информации онкологических больных может уменьшить беспокойство [27]. Знание их болезни ценно тем, что оно позволяет пациентам контекстуализировать решения жизни [28, 29].
Выводы
Этот случай показывает, проблемы диагностики и управления ПТТМ. Это особенно верно по трем причинам: относительно неспецифическим симптомом одышки; тот факт, что пациент часто не имеет известную злокачественности; и скорость клинического упадка почти неизбежно ведет к смерти. Клиницисты должны знать об этом, как диагностической единицы, чему рентгенографических признаков, описанных выше, а также быстро Развитию прогрессирующей легочной артериальной гипертензии. Необходимы дополнительные исследования в патогенезе этого состояния необходимо в обязательном порядке, но, учитывая случаи, описанные выше, кажется разумным, что судебный процесс над иматинибом должна стать частью стратегии лечения.
Согласие
Письменное информированное согласие было получено от следующего из кин для публикации этого случая доклада и любых сопроводительных изображений. Копия письменного согласия доступна для рассмотрения редактора этого журнала.
Заявления
Благодарности
Авторы хотели бы выразить свою благодарность семье пациента для дачи согласия, а также Сью Бакингем ( консультант радиолог) за помощь в подготовке радиологических изображений для публикации.
конкурирующие интересы
авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов. вклады
Авторского
ALKH и PS были вовлечены в клиническом лечении пациента. WHS выполнил послеубойную экспертизу и подготовлены слайды. ALKH писал и редактировал рукопись. Все авторы читали и одобрили окончательный вариант рукописи.

• Уровни сыворотки CD26 у больных раком желудка: роман потенциал диагностики marker
• FGF9 от рака ассоциированных фибробластов является возможным медиатором вторжения и антиапоптоз желудочного …