O desafio diagnóstico de tumor pulmonar microangiopatia trombótica como uma apresentação para o cancro gástrico metastático: relato de caso e revisão da literatura

O desafio diagnóstico de tumor pulmonar microangiopatia trombótica como uma apresentação para o cancro gástrico metastático: relato de caso e revisão da literatura da arte abstracta
Fundo
tumor pulmonar trombótica microangiopatia (PTTM) é uma complicação rara de câncer metastático com uma aparência histológica distinta que se apresenta com dispneia e hipertensão arterial pulmonar e leva à morte em horas ou dias. É um diagnóstico desafiador para fazer ante mortem, em parte devido ao declínio clínica rápida. Relata-se um caso de uma jovem mulher sentiu inicialmente ter sarcoidose pulmonar, mas que, em seguida, morreu oito dias mais tarde do que foi encontrado em post mortem ser PTTM.
Apresentação do caso
A 41 anos de idade mulher branca apresentados com dispneia progressiva. A tomografia computadorizada de seu tórax mostrou pequenos nódulos centrolobulares difusos em uma aparência de árvore em brotamento, juntamente com pequeno volume linfadenopatia mediastinal. Um diagnóstico presuntivo de sarcoidose pulmonar foi feito; broncoscopia com biópsia pulmonar transbrônquica foi arranjado para confirmar o diagnóstico. No entanto, ela se deteriorou rapidamente e morreu oito dias depois. Pós mortem revelou metastático adenocarcinoma gástrico pouco diferenciado com PTTM sendo a causa final da morte
Conclusão
Este caso demonstra as dificuldades de diagnóstico em uma complicação rara e rapidamente fatal oncológico.; uma maior consciência entre os médicos podem ajudar a fazer um diagnóstico positivo no curto espaço de tempo disponível. Pouco se sabe sobre sua patogênese, e menos ainda sobre estratégias de gestão ideais. Nós revisamos a literatura para demonstrar as características clínicas que podem fornecer pistas para um diagnóstico ante mortem, e destacar como imatinib pode fornecer a chave para o tratamento PTTM.
Palavras-chave
tumor pulmonar microangiopatia trombótica gástrica adenocarcinoma complicações metastáticas fundo dispneia progressiva
tumor pulmonar microangiopatia trombótica (PTTM) é uma complicação rara de câncer com uma prevalência de 1,4% em um série de autópsia retrospectiva de pacientes que morreram de câncer [1]. Clinicamente é caracterizada por dispneia e hipertensão arterial pulmonar, que avança quase invariavelmente à tensão cardíaca direita e parada cardiorrespiratória em horas ou dias. Patologicamente, existem generalizada êmbolos pequeno tumor; que é diferente de êmbolos tumorais convencional em que existe proliferação da íntima fibrocelular. Os achados radiológicos na tomografia computadorizada são muitas vezes de difundir opacidades nodulares centrolobulares, em que o diagnóstico diferencial é amplo.
Relata-se o caso de um jovem que se apresentou com dispneia e foi inicialmente sentido de ter sarcoidose pulmonar. No entanto, ela se deteriorou rapidamente e morreu oito dias depois. Este relato de caso serve para destacar os desafios diagnósticos envolvidos na realização de um diagnóstico atempado de PTTM e analisa as possíveis opções de gestão nesta doença rara. Apresentação
caso
Uma mulher branca de 41 anos que era normalmente muito ativa apresentados com dispneia progressiva nos últimos cinco meses, com uma tolerância ao exercício deteriorando a vinte jardas. Ela era uma não-fumante e seu histórico médico só mencionou a cirurgia de fusão espinhal em seus trinta anos para a escoliose vertebral congénita. Sua única medicação foi Microgynon (a pílula contraceptiva oral combinada). Ela negou qualquer tosse e foi contrário sistemicamente bem. Um curso curto de esteróides orais de seu GP tinha melhorado temporariamente seus sintomas. O exame clínico foi não contributivo; em particular, seu peito estava claro para ausculta e não havia perifericamente linfadenopatia palpável.
radiografia póstero-anterior do tórax nada mostrou. angiografia pulmonar tomografia computadorizada (angio-TC) foi realizada por suspeita de embolia pulmonar e ela foi dada uma única dose terapêutica de dalteparina. Isto demonstrou opacificação adequada da árvore arterial pulmonar sem evidência de preenchimento do defeito. Havia difusas minúsculos centrolobulares nódulos de tecidos moles que formam uma aparência de árvore em brotamento com os seus vasos adjacentes, bem como pequeno volume linfonodos aumentados no mediastino (medindo 11 mm de diâmetro eixo curto no hilo esquerdo e ao lado do arco aórtico ) (Figura 1). A combinação de linfadenopatia e infiltrados nodulares especialmente ao longo das fissuras e perifericamente, em conjunto com a apresentação clínica, levou a um diagnóstico provisório de sarcoidose, mas notou-se no momento em que o diagnóstico diferencial para esta imagem radiológica é muito mais vasto. FIG. 1 Axial fatia de CTPA realizada durante a primeira admissão do paciente. CTPA demonstrado pequenos nódulos centrolobulares de tecidos moles com ramificação opacidades lineares que formam uma aparência de árvore em brotamento. Esta é mais frequentemente causada pela obstrução das pequenas vias aéreas, por exemplo, muco. Em PTTM, no entanto, é causada por células tumorais em arteríolas distais e a inflamação resultante que se segue. O diagnóstico diferencial para nodular pulmonar infiltra com linfadenopatia mediastinal, sobretudo o pequeno volume de adenopatias visto em nosso paciente, é amplo. Ele inclui tanto causas malignas como o linfoma, bem como causas benignas, como a tuberculose, nódulos inflamatórios, e sarcoidose
O eletrocardiograma mostrava fixos inversão da onda T nas derivações III, aVF e V1. ecocardiografia transtorácica mostrou um ventrículo direito levemente dilatada (RV) com o movimento paradoxal do septo RV indicando sobrecarga RV (embora as pressões arteriais pulmonares estimados não foram significativamente elevados). Espirometria mostrou um FEV1 normal e CVF com uma relação FEV1 /FVC de 73,4%; volumes pulmonares e os factores de transferência foram normais (Tabela 1). cálcio ajustado foi dentro da normalidade; os níveis da enzima de conversão da angiotensina soro foram solicitados (posteriormente classificado como normal a 26 UI /L). Ela recebeu alta dois dias mais tarde, com um compromisso para uma broncoscopia ambulatorial com biopsy.Table pulmonar transbrônquica 1 testes de função pulmonar
Espirometria
FEV1
2,47 L
(80% do previsto)
FVC
3,37 L
(94% do previsto)
FEV1 /FVC
73,44%
Transferência fatores
TLCO
70% do previsto
KCO
85% do previsto pletismografia
corpo
TLC
5,24 L
(97% do previsto)
VC
3,39 L testes de função pulmonar
(93% do previsto)
realizada sete dias ante mortem , incluindo os volumes pulmonares e factores de transferência, foram Brilhe
Ela re-apresentado três dias depois se sentindo mal-estar geral, com agravamento da dispneia, náuseas, perda de apetite e dor de cabeça difusa. Ela era agora taquicardia (100 bpm), tachypnoeic (24 /min) e hipóxia (SpO 2 93% em ar). O exame clínico foi mais uma vez não contributivo. A gasometria arterial mostrou tipo 1 insuficiência respiratória (PaO 2 8,18 kPa com FiO 2 21%). Eletrocardiograma mostrou progressão do padrão de sobrecarga ventricular direita com inversão de onda T agora nas derivações III, aVF, e V1-4
Ela foi anotado para ter uma trombocitopenia isolada (93 x10 9 /L).; não havia nenhuma evidência clínica ou laboratorial de um estado de hipercoagulabilidade. Ela foi apoiada com oxigênio (até 4 L /min através de cânulas nasal) e também começou em co-amoxiclav e claritromicina que ela tinha uma neutrofilia leve (13,17 x10 9 /L com a proteína C-reativa (PCR) 73 mg /l) para cobrir uma causa infecciosa para ela deterioração. A broncoscopia com biópsia pulmonar transbrônquica, anteriormente a intenção de ser uma investigação ambulatorial, foi organizado como um paciente internado para confirmar o diagnóstico de sarcoidose pulmonar. corticoterapia não foi iniciado a fim de maximizar o rendimento diagnóstico da biópsia pulmonar.
Dois dias após a sua readmissão, enquanto se aguarda a broncoscopia, ela desenvolveu taquicardia persistente (100-130 bpm) e taquipnéia (22-30 /min), mas com pressão arterial normal e saturação de oxigênio periférico estáveis ​​em 2-4 L /min de oxigênio. Ela foi observado a ter um episódio de ausência de resposta semelhante a um ataque ausência duração de vinte segundos, seguido por cerca de trinta segundos de postura anormal (flexão mas não espasmos dos membros) e incontinência urinária. A ressonância magnética da cabeça foi realizada para excluir neurosarcoidosis; isso era normal. Mais tarde, no dia seguinte, oito dias desde a sua primeira apresentação, de repente ela se deteriorou durante alguns minutos e entrou em paragem cardio-respiratória com atividade elétrica sem pulso (AESP) /assistolia. Apesar de uma tentativa de reanimação prolongada ela faleceu
Post mortem exame revelou êmbolos tumorais generalizada com tromboembolismo associado nos ramos subsegmentares da árvore arterial pulmonar.; microscopicamente, as aparições eram consistentes com o diagnóstico de tumor pulmonar microangiopatia trombótica. A causa para este antecedente foi adenocarcinoma fracamente diferenciado com células em anel de sinete na parede anterior do estômago (Figs. 2 e 3). metástases miliar foram encontrados no parênquima pulmonar, bem como depósitos metastáticos nos rins e medula óssea. As secções tomadas a partir do cérebro mostraram nenhuma evidência de trombose oclusiva ou tromboêmbolos dentro dos vasos sanguíneos intracranianos; a causa para o evento neurológico que o paciente experimentou permanece desconhecida. revisão retrospectiva da história não revelaram quaisquer sintomas indicativos de dispepsia, neoplasia gástrica, ou (à excepção de várias semanas de mal-estar geral) doença maligna oculta. FIG. 2 Os achados histológicos da parede do estômago pelo post mortem. Hematoxilina e eosina (H & E) -stained seções da parede gástrica anterior mostrou adenocarcinoma com as formas de células em anel de sinete
Fig. 3 Os achados histológicos da vasculatura pulmonar em post mortem. Post mortem exame das secções retiradas de ambos os pulmões revelou êmbolos tumorais difundida em vasos arteriais pequenas e médias incluindo ramos sub-segmentares da árvore arterial pulmonar. Este achado foi associado com a proliferação da íntima fibrocelular florida e hiperplasia muscular da vasculatura pulmonar, levando ao estreitamento luminal e estenose com extensa trombose intra-luminal. A conclusão patológico de PTTM é corroborada pela história clínica de apresentação do paciente e os resultados clínicos do caso
Discussão
PTTM é uma entidade clínico-patológica rara primeiramente descrita por von Herbay et al.
Em 1990. é uma complicação de cancro caracterizado por microscópico (geralmente não-oclusivo) êmbolos tumorais generalizada nas arteríolas pulmonares. A distinção de êmbolos tumorais convencional é que ele apresenta ativação localizada de vias de coagulação e o laudo histopatológico resultante da proliferação da íntima fibrocelular com ou sem trombose secundária [2, 3].
Por razões que não são conhecidos, a clara maioria dos casos de PTTM surgir a partir de adenocarcinomas gástricos, muitas vezes aqueles do subtipo de células em anel de sinete. Ao rever todos os casos publicados em periódicos PubMed-indexados, descobrimos que o câncer gástrico é responsável por cerca de 60% dos casos, com o câncer restante compreendendo pulmão (9%), câncer de origem desconhecida (6%), cancro da mama (3%) e alguns locais do tumor raramente relatada.
A apresentação clínica é tipicamente de dispnéia aguda. Não é um curso clínico muito rápida, progredindo para a morte em questão de horas a dias. Ecocardiografia, se realizado em tempo hábil, podem apresentar características de hipertensão pulmonar e tensão cardíaca direita (com pressão arterial pulmonar levantadas sobre cateterismo do coração direito) [4, 5]. O quadro de dispneia rapidamente progressiva, muitas vezes solicita a equipe gerir o paciente para organizar uma tomografia computadorizada do tórax. Se angiografia é realizada ao mesmo tempo, é geralmente negativos para embolia pulmonar aguda [1]. Em vez disso, há difusas opacidades nodulares centrolobulares em um padrão de árvore em brotamento ao longo dos campos pulmonares, com os possíveis sinais adicionais de cor pulmonale agudo [6-8].
Um número de proteínas têm sido implicados como mediadores na desenvolvimento de PTTM. fator de crescimento endotelial vascular [1, 9] e do fator tecidual [10] são expressos mais frequentemente nas células cancerosas que levam a PTTM do que aqueles com êmbolos tumorais tradicional. factor de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) é também expresso com mais frequência em células de cancro PTTM-associados [9], embora a associação pode ser mais complexa com a sobre-expressão de PDGF também presente em macrófagos alveolares e a expressão do receptor PDGF das células intimais fibromusculares proliferantes [11 ]. A osteopontina também tem sido implicado [12, 13]. No entanto, o que demonstra sobre-expressão destes factores é insuficiente para construir um modelo para a patogénese de PTTM que permanece por elucidar.
Como no nosso caso, PTTM pode muito bem ocorrer em pacientes até agora desconhecidas para abrigar a doença maligna. A combinação de dispneia aguda como a apresentação inicial para a doença metastática combinado com uma rápida deterioração torna o diagnóstico ante mortem um desafio significativo [14]. Na verdade, existem apenas dez relatos de casos na literatura, onde o diagnóstico de PTTM foi feita enquanto o paciente ainda estava vivo: cinco foram diagnosticados por biópsia transbrônquica pulmonar [15-19], dois por cirurgia torácica vídeo-assistida [20, 21] , um por biópsia guiada por tomografia computadorizada [22]; os dois últimos eram presumíveis ante mortem diagnósticos baseados em hipertensão pulmonar comprovada e a descoberta de células tumorais de aspiração pulmonar em cunha cateter de artéria [23, 24].
precoce ante mortem diagnóstico é, no entanto, apenas o primeiro passo para o sucesso do tratamento. Até o momento, há apenas quatro relatos de casos na literatura de pacientes que sobreviveram além da fase aguda inicial. A primeira foi em 2007, quando um paciente com VATS PTTM comprovada por biópsia de adenocarcinoma gástrico foi tratada com dexametasona, varfarina, aspirina e quimioterapia à base de fluoropirimidina. os sintomas do paciente e achados radiológicos resolvido, e ela estava bem às seis meses de seguimento [20].
Os restantes três casos, todos melhoria significativa experiente após a administração de imatinib ao lado de outros medicamentos, como análogos da prostaciclina e antagonistas dos receptores endoteliais para gerenciar sua hipertensão pulmonar. Estes pacientes tinham melhorado hipertensão pulmonar, mas morreram de doença progressiva quer [18, 23] ou, em um caso, a infecção da gripe [24]. Há relatos de imatinib sendo útil no tratamento da hipertensão arterial pulmonar na configuração não-PTTM [25], embora a sua utilização está confinado a ensaios clínicos, devido ao estudo IMPRES que mostrou aumento da morbidade de eventos adversos, apesar de uma melhora na hemodinâmica [26] . Que o imatinib parece alterar a história natural da PTTM dão credibilidade a teoria de que o PDGF está envolvido na patofisiologia. Lamentavelmente, embora os níveis de PDGF caiu após a terapia com imatinib, Ogawa et al.
Não realmente encontrar expressão PDGF tanto em células tumorais ou células íntimas. Eles hipótese de que isso foi porque a amostra da biópsia foi tomada após a administração de imatinib e melhora clínica posterior [18].
Um diagnóstico mais precoce (como em sua primeira admissão hospitalar) é improvável que mudaram o prognóstico desta senhora com generalizada carcinoma, mas deve-se lembrar que o diagnóstico definitivo não é puramente uma atividade acadêmica em condições terminais. Há evidências que sugerem que o ato de fornecer informações aos pacientes com câncer pode reduzir a ansiedade [27]. O conhecimento da sua doença é valioso na medida em que permite que os pacientes contextualizar decisões de vida [28, 29].
Conclusões
Este caso mostra os desafios de diagnóstico e tratamento PTTM. Isto é particularmente verdadeiro para três razões: o sintoma relativamente não específico de dispneia; o facto de muitas vezes o paciente não tem um tumor maligno conhecido; e a taxa de declínio clínica que leva quase inevitavelmente à morte. Os clínicos devem estar cientes deste como uma entidade diagnóstica, auxiliado pelos achados radiográficos descritos acima, bem como o developement da hipertensão arterial pulmonar rapidamente progressiva. Mais investigação sobre a patogênese desta condição é claramente necessária, mas dado os casos descritos acima parece razoável que um julgamento de imatinib deve fazer parte da estratégia de tratamento.
Consentimento
consentimento informado escrito foi obtido a partir do próximo de kin para publicação deste relato de caso e todas as imagens que o acompanham. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor desta revista.
Declarações
Agradecimentos
Os autores gostariam de alargar a sua gratidão para com a família do paciente para dar o seu consentimento, e também para Sue Buckingham ( Consultor radiologista) por sua assistência na preparação das imagens radiológicas para publicação.
Conflito de interesses
os autores declaram que não têm interesses conflitantes. contribuições
dos autores
ALKH e PS foram envolvidos no manejo clínico do paciente. WHS realizado o exame post mortem e preparou os slides. ALKH escreveu e editou o manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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