Die diagnostische Herausforderung der Lungentumor thrombotische Mikroangiopathie als Vorlage für metastasierendem Magenkrebs: a case report und Überprüfung der Literatur

Die diagnostische Herausforderung der Lungentumor thrombotische Mikroangiopathie als Vorlage für metastasierendem Magenkrebs: a case report und Überprüfung der Literatur
Zusammenfassung
Hintergrund
Lungentumor thrombotische Mikroangiopathie (PTTM) ist eine seltene Komplikation von metastasierendem Krebs mit eine deutliche histologische Erscheinung, die mit Dyspnoe und pulmonaler arterieller Hypertonie präsentiert und führt in Stunden bis Tagen zum Tode. Es ist eine anspruchsvolle Diagnose ante mortem machen, aufgrund der schnellen klinischen Rückgang teilweise. Wir berichten hier ein Fall von einer jungen Frau zunächst pulmonaler Sarkoidose zu haben gefühlt, aber die damals acht Tage später starb von dem, was bei post mortem gefunden wurde PTTM sein.
Fall Präsentation mit A 41-jährigen kaukasischen Frau
vorgestellt progressive Dyspnoe. Die Computertomographie ihres Thorax zeigte diffuse winzige zentrilobuläre Knötchen in einem Baum-in-Knospe Aussehen zusammen mit kleinen Volumen mediastinalen Lymphadenopathie. Eine vorläufige Diagnose der pulmonalen Sarkoidose wurde; Bronchoskopie mit transbronchial Lungenbiopsie wurde angeordnet, um die Diagnose zu bestätigen. Doch sie rapide verschlechtert und starb acht Tage später. Post mortem Untersuchung zeigte metastasierendem schlecht differenzierten Adenokarzinom des Magens mit PTTM die endgültige Todesursache sein
Fazit
diesem Fall werden die diagnostischen Schwierigkeiten in solchen seltenen und schnell tödlich onkologischen Komplikation zeigt. ein größeres Bewusstsein der Ärzte in der kurzen Zeitfenster zur Verfügung kann helfen, eine positive Diagnose zu stellen. Wenig ist über seine Pathogenese bekannt, und noch weniger über optimale Management-Strategien. Wir überprüfen die Literatur, die klinischen Eigenschaften zu zeigen, die Hinweise zu einer Ante-mortem-Diagnose zur Verfügung stellen könnte, und zeigen, wie Imatinib zur Behandlung PTTM den Schlüssel zur Verfügung stellen kann.
Schlüsselwörter Lungentumor thrombotische Mikroangiopathie Adenokarzinom des Magens Metastasiertem Komplikationen Progressive Dyspnoe Hintergrund
Lungentumor thrombotische Mikroangiopathie (PTTM) ist eine seltene Komplikation bei Krebs mit einer Prävalenz von 1,4% in einer retrospektiven Autopsie Reihe von Patienten, die an Krebs gestorben ist [1]. Klinisch ist es von Dyspnoe und pulmonaler arterieller Hypertonie gekennzeichnet, die fast immer fortschreitet, um Rechtsherzbelastung und Herzstillstand in Stunden bis Tagen. Pathologisch gibt es weit verbreitete Embolien kleinen Tumor; Sie unterscheidet sich von konventionellen Tumor Emboli in dass fibrozelluläre intimale Proliferation ist. Die Röntgenbefund auf Computertomographie werden oft von zentrilobuläre knotige Trübungen diffundieren, für die die Differentialdiagnose breit ist.
Hier berichten wir über einen Fall einer jungen Frau, die mit Dyspnoe vorgestellt und fühlte sich zunächst Lungensarkoidose zu haben. Doch sie rapide verschlechtert und starb acht Tage später. Dieser Fallbericht dient der Diagnose Herausforderungen in eine rechtzeitige Diagnose von PTTM beteiligt hervorzuheben machen und einen Überblick über die möglichen Management-Optionen in dieser seltenen Krankheit.
Falldarstellung A 41-jährigen kaukasischen Frau
die in der Regel sehr aktiv war, stellte sich mit progressive Dyspnoe in den letzten fünf Monaten bei einer Übung Toleranz zu zwanzig Meter verschlechtert. Sie war ein nie Raucher und ihre Krankengeschichte erwähnt nur Spondylodese Chirurgie in ihren dreißiger Jahren für angeborene Wirbelsäulen Skoliose. Ihre einzige Medikation war Microgynon (eine kombinierte orale Kontrazeptiva). Sie verweigerte jeden Husten und war ansonsten systemisch gut. Ein kurzer Kurs von oralen Steroiden von ihrem GP hatte ihre Symptome vorübergehend verbessert. Die klinische Untersuchung war nicht beitrags; Insbesondere war ihre Brust zu Auskultation klar und es gab keine peripher tastbar Lymphadenopathie. posteroanterioren Röntgenaufnahme des Thorax war unauffällig
. Die Computertomographie Pulmonalisangiographie (CTPA) wurde wegen des Verdachts auf eine Lungenembolie durchgeführt, und sie war eine einzige therapeutische Dosis von Dalteparin gegeben. Dies zeigte eine ausreichende Kontrastierung des Baumes pulmonaler arterieller ohne Anzeichen von Mangel zu füllen. Es gab diffuse winzige zentrilobuläre Weichgewebeknötchen einen Baum-in-bud Aussehen mit ihren benachbarten Gefäßen sowie kleines Volumen vergrößerten Lymphknoten im Mediastinum (Mess 11 mm in Kurzachsendurchmesser an der linken Hilus und neben dem Aortenbogen bilden ) (Fig. 1). Die Kombination von Lymphadenopathie und knotige infiltriert vor allem entlang der Risse und peripher, in Verbindung mit der klinischen Präsentation, führte zu einer vorläufigen Diagnose von Sarkoidose, auch wenn es an der Zeit, dass die Differentialdiagnose für dieses Röntgenbild ist viel breiter festgestellt wurde. Feige. 1 Axial Scheibe CTPA durchgeführt während der ersten Aufnahme des Patienten. CTPA zeigten kleine zentrilobuläre Weichgewebeknötchen mit linearen Trübungen Verzweigung einen Baum-in-Knospe Aussehen zu bilden. Dies wird am häufigsten durch Obstruktion der kleinen Atemwege, verursacht durch, zum Beispiel, Schleim. In PTTM jedoch wird es von Tumorzellen in distaler Arteriolen und der resultierenden Entzündung verursacht, die folgt. Die Differentialdiagnose für die pulmonale knotige infiltriert mit mediastinalen Lymphadenopathie, vor allem das geringe Volumen adenopathy bei unserem Patienten zu sehen, ist breit gefächert. Es umfasst sowohl maligne Ursachen wie Lymphomen sowie gutartige Ursachen wie Tuberkulose, entzündliche Knoten und Sarkoidose
Ein Elektrokardiogramm T-Wellen-Inversion III in Leitungen befestigt zeigten, aVF und V1. Transthorakale Echokardiographie zeigte einen leicht geweitet rechten Ventrikel (RV) mit paradoxe Bewegung des RV Septum anzeigt RV-Überlastung (obwohl die geschätzten Lungenarteriendrucks waren nicht signifikant erhöht). Spirometrie zeigte eine normale FEV1 und FVC mit einem FEV1 /FVC-Verhältnis von 73,4%; Lungenvolumen und Transferfaktoren waren normal (Tabelle 1). Das bereinigte Kalzium war im normalen Bereich; Serum Angiotensin-Converting-Enzym-Ebenen angefordert wurden (später als normal berichtet bei 26 IU /l). Sie wurde zwei Tage später mit einem Termin für eine ambulante Bronchoskopie mit transbronchial Lunge biopsy.Table 1 Lungenfunktionstests
Spirometrie
FEV1
2,47 L
(80% vorhergesagt)
entladen FVC
3,37 L
(94% vorhergesagt)
FEV1 /FVC
73,44%
Transferfaktoren
TLCO
70% vorhergesagt
KCO
85% vorhergesagt
Bodyplethysmographie
TLC
5,24 L
(97% vorhergesagt)
VC
3,39 L
(93% vorhergesagt)
Lungenfunktionstests durchgeführt, 7 Tage ante mortem Lungenvolumen und Transferfaktoren, darunter waren unauffällig
sie drei Tage später erneut präsentiert allgemeines Unwohlsein mit einer Verschlechterung Atemnot, Übelkeit, Appetitlosigkeit und diffuse Kopfschmerzen. Sie war jetzt tachycardic (100 bpm), tachypnoeic (24 /min) und Hypoxie (SpO 2 93% auf Luft). Die klinische Untersuchung war wieder einmal nicht beitrags. Der arterielle Blutgasanalyse zeigte, Typ-1-respiratorische Insuffizienz (PAO 2 8,18 kPa mit FiO 2 21%). Elektrokardiographie zeigte Verlauf des rechten Ventrikels Dehnungsmuster mit T-Wellen-Inversion jetzt in den Ableitungen III, aVF und V1-4
Sie wurde festgestellt, eine isolierte Thrombozytopenie zu haben (93 x10 9 /L). es gab keine klinischen oder Laboranzeichen eines Hyperkoagulabilität. Sie wurde mit Sauerstoff (bis zu 4 l /min über nasal Kanülen) und begann auch auf Co-amoxiclav und Clarithromycin unterstützt, als sie mit einem milden Neutrophilie (13.17 x10 9 /L mit C-reaktives Protein (CRP) 73 mg hatte /l) für eine infektiöse Ursache für ihre Verschlechterung zu bedecken. Bronchoskopie mit transbronchial Lungenbiopsie, zuvor soll eine ambulante Untersuchung zu sein, wurde als stationärer Patient organisiert, um die Diagnose der pulmonalen Sarkoidose zu bestätigen. Kortikosteroid-Therapie nicht eingeleitet, um wurde die diagnostische Ausbeute der Lungenbiopsie zu maximieren.
Zwei Tage nach ihrer Wiederaufnahme, während der Bronchoskopie erwartet, entwickelte sie persistent Tachykardie (100-130 bpm) und Tachypnoe (22-30 /min), aber mit normalem Blutdruck und stabile periphere Sauerstoffsättigungen auf 2-4 l /min Sauerstoff. Sie wurde festgestellt, eine Episode von Unempfänglichkeit ähnlich einer Abwesenheit Anfalls haben dauerhafte 20 Sekunden, gefolgt von etwa dreißig Sekunden abnormal posturing (Flexion, aber kein Ruckeln von Gliedmaßen) und Harninkontinenz. Die Magnetresonanztomographie des Kopfes durchgeführt wurde Neurosarkoidose auszuschließen; dies war normal. Später am folgenden Tag acht Tage seit ihrer ersten Präsentation, sie plötzlich verschlechtert sich ein paar Minuten über und ging in Herz-Atemstillstand mit pulslose elektrische Aktivität (PEA) /Asystolie. Trotz einer längeren Reanimationsversuch ging sie weg
Obduktion weit verbreiteten Tumorembolien mit zugehörigem Thromboembolien in den subsegmentalen Zweigen des pulmonalen arteriellen Baum aufgedeckt. Mikroskopisch sind die Erscheinungen, die mit der Diagnose einer Lungentumor thrombotische Mikroangiopathie. Die vorgängigen Ursache hierfür war schlecht differenziertes Adenokarzinom mit Siegelring-Zellen in der vorderen Wand des Magens (Abb. 2 und 3). Miliary Metastasen wurden im Lungenparenchym sowie Metastasen in den Nieren und Knochenmark. Abschnitte aus dem Gehirn entnommen wurden, zeigten keine Anzeichen von okklusiven Thrombose oder Thromboembolie innerhalb der Hirnblutgefäße; die Ursache für das neurologische Ereignis, das der Patient erlebt unbekannt bleibt. Rückblick auf die Geschichte zeigten keine Symptome auf eine Dyspepsie, Magen-Malignität oder (ausgenommen mehrere Wochen allgemeines Unwohlsein) okkulten bösartige Erkrankung. Feige. 2 Die histologische Befunde der Magenwand bei post mortem. Hämatoxylin und Eosin (H & E) färbten Abschnitte der vorderen Magenwand Adenokarzinom mit Siegelring Zellformen
Abb zeigte. 3 Die histologische Befunde von Lungengefäßen bei post mortem. Post mortem Untersuchung der aus beiden Lungen entnommen Abschnitte ergab eine breite Tumor Embolien in kleinen und mittleren arteriellen Gefäße einschließlich der Unter segmentale Äste der pulmonalen arteriellen Baum. Dieser Befund wurde mit blumigen Intima fibrozelluläre Proliferation und muskuläre Hyperplasie des Lungengefäßsystems assoziiert Lumeneinengung und Stenose mit umfangreichen intraluminale Thrombose führen. Die pathologische Abschluss PTTM wird durch die klinische Geschichte der Präsentation des Patienten begründet und dem klinischen Ergebnis der Diskussion
Fall
PTTM ist eine seltene, klinisch-pathologische Entität beschrieben zuerst von von Herbay et al.
1990. es ist eine weit verbreitete Komplikation durch mikroskopische (in der Regel nicht-okklusiv) Tumor Embolien in den Lungen Arteriolen gekennzeichnet Krebs. Die Unterscheidung von herkömmlichen Tumorembolien ist, dass sie lokalisierte Aktivierung der Koagulation Wege verfügt und die daraus resultierende histopathologischen Befund von fibrozelluläre Intima-Proliferation mit oder ohne sekundäre Thrombose [2, 3]. Aus Gründen
, die nicht bekannt sind, die klare Mehrheit der Fälle entstehen aus PTTM von Magen-Adenokarzinome, oft denen der Siegelring-Subtyp. Bei der Überprüfung aller Fälle, in PubMed-indizierten Zeitschriften veröffentlicht wurde, fanden wir, dass Magenkrebs für rund 60% der Fälle ausmacht, mit dem Rest aus Lungenkrebs (9%), Krebs bei unbekanntem Primär (6%), Brustkrebs (3%) und ein paar selten berichtet Tumorstellen.
Die klinische Präsentation der Regel von akuter Dyspnoe ist. Es gibt einen sehr schnellen klinischen Verlauf, bis Tagen in wenigen Stunden zum Tod fortschreitet. Echokardiographie, wenn in einer angemessenen Art und Weise durchgeführt wird, können alle Funktionen der pulmonalen Hypertonie und Rechtsherzbelastung (mit erhöhten pulmonalen arteriellen Druck auf der rechten Herzkatheter) [4, 5]. Das Bild der schnell fortschreitende Dyspnoe fordert oft das Team der Behandlung des Patienten ein CT-Scan des Thorax zu organisieren. Wenn die Angiographie in der gleichen Zeit durchgeführt wird, ist es in der Regel negativ für akute Lungenembolie [1]. Stattdessen gibt es diffuse zentrilobuläre knotige Trübungen in einem Baum-in-Knospe Muster in den Lungenfeldern, mit den möglichen zusätzlichen Zeichen einer akuten Cor pulmonale [6-8].
Eine Reihe von Proteinen als Vermittler in der Verbindung gebracht werden Entwicklung von PTTM. Vascular endothelial growth factor [1, 9] und Gewebefaktor [10] sind häufiger in Krebszellen exprimiert mit herkömmlichen Tumor Emboli PTTM als jene führt. Platelet-derived growth factor (PDGF) auch ausgedrückt wird häufiger in PTTM-assoziierten Krebszellen [9], wobei die Assoziation mit PDGF-Überexpression auch in Alveolarmakrophagen und PDGF-Rezeptor-Expression in den proliferierenden fibromuskuläre intimalen Zellen komplexer sein kann [11 ]. Osteopontin wurde auch in Verbindung gebracht [12, 13]. Allerdings zeigt die Überexpression dieser Faktoren fällt kurz, um ein Modell für die Pathogenese der PTTM zu konstruieren, die aufgeklärt werden bleibt.
Wie in unserem Fall PTTM auch bei Patienten, die bisher unbekannt zu sein beherbergen bösartige Erkrankung auftreten können. Die Kombination von akuter Dyspnoe als Erstmanifestation für mit einer raschen Verschlechterung kombiniert Metastasen macht ante mortem Diagnose eine große Herausforderung [14]. Tatsächlich gibt es nur zehn Fallberichte in der Literatur, wo die Diagnose von PTTM gemacht wurde, während der Patient noch am Leben war: fünf von transbronchial Lungenbiopsie diagnostiziert wurden [15-19], zwei von Video-assistierte Thorakoskopie [20, 21] , ein von CT-gesteuerte Biopsie [22]; die letzten beiden waren vermutliche ante mortem Diagnosen auf bewährte pulmonaler Hypertonie und dem Befund von Tumorzellen aus verkeilten Pulmonalarterienkatheter Aspiration basiert [23, 24]. Frühe ante mortem Diagnose ist jedoch nur der erste Schritt für eine erfolgreiche Behandlung. Bis heute gibt es nur vier Fallberichte in der Literatur der Patienten, die über die anfängliche akute Phase überlebt. Der erste war im Jahr 2007, wenn ein Patient mit VATS Biopsie nachgewiesene PTTM von Adenokarzinom des Magens mit Dexamethason, Warfarin, Aspirin und fluoropyrimidine-basierten Chemotherapie behandelt wurde. Die Symptome des Patienten und Röntgenbefunde aufgelöst, und sie war gut sechs Monats-Follow-up [20].
Die verbleibenden drei Fälle alle erfahrenen signifikante Verbesserung nach der Gabe von Imatinib neben anderen Medikamenten wie Prostazyklin-Analoga und endotheliale Rezeptor-Antagonisten verwalten ihre pulmonaler Hypertonie. Diese Patienten hatten pulmonaler Hypertonie verbessert, aber starben entweder progressive disease [18, 23], oder in einem Fall, Influenza-Infektion [24]. Es gibt Berichte von Imatinib nützlich Hypertonie bei pulmonaler arterieller im nicht-PTTM Einstellung ist [25], obwohl seine Verwendung derzeit klinische Studien aufgrund der IMPRES Studie eingeschlossen ist, die von den unerwünschten Ereignissen trotz einer Verbesserung der Hämodynamik erhöhten Morbidität zeigte [26] . Das Imatinib scheint die Naturgeschichte der PTTM verleiht Glauben an die Theorie zu verändern, daß PDGF in der Pathophysiologie beteiligt ist. Enttäuschend, obwohl fiel PDGF Ebenen Imatinib-Therapie folgende, Ogawa et al.
Eigentlich nicht finden PDGF-Expression in entweder Tumorzellen oder Intima-Zellen. Sie stellten die Hypothese auf, dass dies, weil die Biopsieprobe nach der Verabreichung von Imatinib und anschließende klinische Besserung genommen wurde [18].
Eine frühere Diagnose (wie bei ihrem ersten Krankenhausaufnahme) ist unwahrscheinlich, dass die Prognose mit der weit verbreiteten in dieser Dame geändert zu haben Karzinom, aber es sollte daran erinnert werden, dass die endgültige Diagnose ist nicht nur eine akademische Verfolgung in Terminal Bedingungen. Es gibt Hinweise darauf, dass die Handlung Informationen zu Krebspatienten bereitzustellen Angst reduzieren kann [27]. Das Wissen über ihre Krankheit ist wertvoll, dass es Patienten Lebensentscheidungen zu kontextualisieren ermöglicht [28, 29].
Schlussfolgerungen
Dieser Fall zeigt die Herausforderungen der Diagnose und Behandlung PTTM. Dies gilt insbesondere aus drei Gründen: die relativ unspezifische Symptome von Dyspnoe; die Tatsache, dass der Patient häufig nicht bekannt Malignität hat; und die Rate der klinischen Rückgang führt fast unweigerlich zum Tod. Ärzte sollten als diagnostische Entität sich dessen bewusst sein, durch die Röntgenbefunde oben dargelegten sowie der Entwicklung von rasch progredienter pulmonalen arteriellen Hypertonie unterstützt. Weitere Erforschung der Pathogenese dieser Erkrankung ist eindeutig erforderlich, aber angesichts der skizzierten Fällen darüber vernünftig erscheint, dass ein Prozess gegen Imatinib Teil der Behandlungsstrategie bilden sollte.
Zustimmung
Eine schriftliche Einverständniserklärung wurde von der nächsten erhalten von kin für die Veröffentlichung des vorliegenden Falles Bericht und etwaige begleitende Bilder. Eine Kopie der schriftlichen Zustimmung ist für die Überprüfung durch die Redaktion dieser Zeitschrift zur Verfügung.
Erklärungen
Danksagung
Die Autoren für die Erteilung der Zustimmung ihre Dankbarkeit gegenüber der Familie des Patienten verlängern möchten, und auch Sue Buckingham ( Berater Radiologe) für ihre Unterstützung bei der Röntgenbilder zur Veröffentlichung vorbereitet.
konkurrierende Interessen
die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
Beiträge der Autoren
ALKH und PS in der klinischen Behandlung beteiligt waren des Patienten. WHS führte die Obduktion und bereitete die Dias. ALKH schrieb und das Manuskript bearbeitet. Alle Autoren gelesen und genehmigt haben das endgültige Manuskript.

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