De diagnostische uitdaging van de longtumor trombotische microangiopathie als een presentatie voor gemetastaseerde maagkanker: een case report en overzicht van de literatuur

De diagnostische uitdaging van de longtumor trombotische microangiopathie als een presentatie voor gemetastaseerde maagkanker: een case report en overzicht van de literatuur
Abstract achtergrond
longtumor trombotische microangiopathie (PTTM) is een zeldzame complicatie van uitgezaaide kanker met een duidelijke histologische verschijning die zich presenteert met kortademigheid en pulmonale arteriële hypertensie en leidt tot de dood in uren tot dagen. Het is een uitdagende diagnose ante mortem te maken, voor een deel te wijten aan de snelle klinische achteruitgang. Hierin, melden wij een geval van een jonge vrouw in eerste instantie voelde pulmonaire sarcoïdose, maar die vervolgens overleed acht dagen later van wat werd gevonden bij post-mortem te PTTM te zijn.
Case presentatie
Een 41-jarige blanke vrouw presenteerde zich met progressieve ademnood. Computertomografie haar thorax toonde diffuse kleine centrilobulaire knobbeltjes in een boom-in-knop verschijning samen met kleine volume mediastinale lymfadenopathie. Een voorlopige diagnose van pulmonale sarcoïdose werd gemaakt; bronchoscopie met transbronchiale longbiopsie werd ingericht om de diagnose te bevestigen. Maar ze snel achteruit en acht dagen later overleed. Post mortem onderzoek bleek uitgezaaide slecht gedifferentieerd adenocarcinoom van de maag met PTTM zijnde de uiteindelijke doodsoorzaak
Conclusie
Dit geval toont de diagnostische problemen in zo'n zeldzame en snel fatale oncologische complicatie.; een groter bewustzijn bij artsen kan helpen een positieve diagnose in het korte venster van de tijd beschikbaar zijn. Er is weinig bekend over de pathogenese, en nog minder over optimale strategieën. We bekijken de literatuur om de klinische kenmerken die aanwijzingen in de richting van een ante mortem diagnose zou kunnen bieden, en benadrukken hoe imatinib de sleutel kan leveren aan de behandeling van PTTM demonstreren.
Sleutelwoorden
longtumor trombotische microangiopathie Maagdarmkanker metastatische complicaties Progressive ademnood Achtergrond
longtumor trombotische microangiopathie (PTTM) is een zeldzame complicatie van kanker met een prevalentie van 1,4% in een retrospectieve autopsie reeks patiënten die overleden aan kanker [1]. Klinisch, wordt gekenmerkt door kortademigheid en pulmonale arteriële hypertensie, die bijna onveranderlijk ontwikkelt tot rechter hart stam en hartstilstand in uren tot dagen. Pathologisch, zijn er op grote schaal kleine tumor emboli; Dit verschilt van conventionele tumor emboli, dat er fibrocellular intimale proliferatie. De radiologische bevindingen op computertomografie zijn vaak diffuus centrilobulaire nodulaire opaciteiten, waarvoor de differentiële diagnose is breed.
Hierin melden wij een geval van een jonge vrouw die met ademnood gepresenteerd en werd in eerste instantie voelde pulmonaire sarcoïdose hebben. Maar ze snel achteruit en acht dagen later overleed. Deze casus dient om de diagnostische uitdagingen die betrokken zijn bij het maken van een tijdige diagnose van PTTM markeren en een overzicht van de mogelijke opties voor het beheer van deze zeldzame ziekte.
Case presentatie
Een 41-jarige blanke vrouw die normaal gesproken zeer actief gepresenteerd was progressieve kortademigheid in de afgelopen vijf maanden met een uitoefenprijs tolerantie verslechterende tot twintig yards. Ze was een nooit-roker en haar medisch verleden alleen genoemd spinale fusie chirurgie in haar dertiger voor aangeboren spinale scoliose. Haar enige medicatie was Microgynon (een gecombineerde anticonceptiepil). Ze ontkende elke hoest en was anders systemisch goed. Een korte cursus van orale steroïden van haar huisarts had tijdelijk verbeterde haar symptomen. Klinisch onderzoek was premievrije; in het bijzonder, haar borst was duidelijk voor auscultatie en er was geen perifeer voelbaar lymfadenopathie.
Postero-anterior thoraxfoto was onopvallend. Computertomografie pulmonaire angiografie (CTPA) werd uitgevoerd op verdenking van longembolie en ze kreeg een enkele therapeutische dosis van dalteparin. Dit toonde een adequate vertroebeling van de pulmonale arteriële boom met geen enkel bewijs van het vullen van defect. Er waren diffuse kleine centrilobulaire weke nodules vormen van een boom-in-knop verschijning met hun aangrenzende vaten, evenals kleine volume vergrote lymfeklieren in het mediastinum (meet 11 mm korte asdiameter links hilus en grenzend aan de aortaboog ) (Figuur 1). De combinatie van lymfadenopathie en nodulaire infiltreert vooral langs de scheuren en perifeer, in samenhang met de klinische presentatie, leidde tot een voorlopige diagnose van sarcoïdose, al werd opgemerkt op het moment dat de differentiële diagnose van deze radiologische beeld is veel breder. Fig. 1 Axial sneetje CTPA uitgevoerd tijdens de eerste opname van de patiënt. CTPA aangetoond kleine centrilobulaire zacht weefsel nopjes met vertakkende lineaire troebelingen vormen van een boom-in-knop verschijning. Dit wordt meestal veroorzaakt door obstructie van de kleine luchtwegen door bijvoorbeeld slijm. In PTTM het echter veroorzaakt door tumorcellen in distale arteriolen en de resulterende ontsteking die volgt. De differentiële diagnose voor pulmonale nodulaire infiltreert met mediastinale lymfadenopathie, met name de kleine volume adenopathy gezien in onze patiënt, is veelomvattend. Het omvat zowel kwaadaardige oorzaken zoals lymfoom, evenals goedaardige oorzaken, zoals tuberculose, inflammatoire knobbeltjes en sarcoïdose
een elektrocardiogram toonde vaste T-golf inversie in leads III, aVF en V1. Transthoracale echocardiografie toonde een licht verwijd rechterventrikel (RV) met paradoxale beweging van de RV septum aangeeft RV overbelasting (hoewel de geschatte longslagader druk waren niet significant verhoogd). Spirometrie toonde een normale FEV1 en FVC met een FEV1 /FVC-ratio van 73,4%; longvolumes en overdracht factoren waren normaal (tabel 1). De aangepaste calcium was binnen de normale grenzen; serum ACE niveaus verzocht (later gerapporteerd als normaal bij 26 IU /l). Ze werd twee dagen later afgevoerd met een afspraak voor een poliklinische bronchoscopie met transbronchiale long biopsy.Table 1 Longfunctietests
Spirometrie
FEV1
2,47 L
(80% voorspeld)
FVC
3,37 L
(94% voorspeld)
FEV1 /FVC
73,44%
Transfer factoren
TLCO
70% van de voorspelde
KCO
85% van de voorspelde
Body plethysmografie
TLC
5,24 L
(97% voorspeld)
VC
3,39 L
(93% voorspeld)
longfunctie tests zeven dagen ante mortem , waaronder longvolumes en de overdracht factoren, waren onopvallend
Ze opnieuw gepresenteerd drie dagen later algemeen gevoel van onbehagen met een verergering kortademigheid, misselijkheid, verlies van eetlust en diffuse hoofdpijn. Ze was nu tachycardic (100 bpm), tachypnoeic (24 /min) en hypoxie (SpO 2 93% op de lucht). Klinisch onderzoek was opnieuw niet op premiebetaling. Arteriële bloed gas analyse toonde type 1 respiratoire insufficiëntie (PAO 2 8,18 kPa met FiO 2 21%). Elektrocardiografie toonde progressie van de rechter ventrikel stam patroon met T-golf inversie nu in leads III, aVF, en V1-4
Ze werd opgemerkt op een geïsoleerde trombocytopenie hebben (93 x10 9 /l).; er was geen klinische of laboratorium bewijs van een hypercoagulabele staat. Ze werd gesteund met zuurstof (tot 4 l /min via nasale canules) en ook begonnen met de co-amoxiclav en claritromycine als ze een milde neutrofilie (13.17 x10 9 /L met C-reactief proteïne (CRP) 73 mg had /l) te dekken voor een besmettelijke oorzaak van haar achteruitgang. Bronchoscopie met transbronchiale longbiopt, die eerder bedoeld om een ​​poliklinische onderzoek te zijn, werd georganiseerd als een intramurale om de diagnose van pulmonale sarcoïdose bevestigen. Corticosteroïden was niet om de diagnostische opbrengst van longbiopsie maximaliseren geïnitieerd.
Twee dagen na haar overname, in afwachting van bronchoscopie, ontwikkelde zij aanhoudende tachycardie (100-130 bpm) en tachypnoe (22-30 /min), maar met normale bloeddruk en stabiele perifere zuurstof saturaties op 2-4 l /min zuurstof. Ze werd opgemerkt aan een aflevering van ongevoeligheid vergelijkbaar met een absence durende twintig seconden hebben, gevolgd door ongeveer dertig seconden van abnormale geneuzel (buiging, maar geen schokken van de ledematen) en urine-incontinentie. Magnetische resonantie beeldvorming van haar hoofd werd uitgevoerd om neurosarcoïdose uit te sluiten; Dit was normaal. Later werd de volgende dag, acht dagen na haar eerste presentatie, ze plotseling verslechterd gedurende een paar minuten en ging in hart- en ademhalingsstilstand met polsloze elektrische activiteit (PEA) /asystolie. Ondanks een langdurige reanimatie poging overleed ze
post mortem onderzoek bleek wijdverspreid tumor emboli met bijbehorende thromboemboli in de subsegmentele takken van de pulmonale arteriële boom.; microscopisch, verschijningen waren consistent met een diagnose van longtumor trombotische microangiopathie. Het antecedent reden hiervoor was slecht gedifferentieerd adenocarcinoom met zegelring cellen in de voorste wand van de maag (fig. 2 en 3). Miliaire metastasen werden gevonden in het longparenchym en metastatische afzettingen in de nieren en het beenmerg. Secties genomen van de hersenen toonde geen bewijs van occlusieve trombose of thromboemboli binnen de intracraniële bloedvaten; de oorzaak van de neurologische gebeurtenis die bij de patiënt blijft onbekend. Retrospectieve herziening van de geschiedenis geen symptomen die wijzen op dyspepsie, maag maligniteit, of (met uitzondering van een aantal weken van de algemene malaise) occulte kwaadaardige ziekte te onthullen. Fig. 2 histologische bevindingen van de maagwand op post mortem. Hematoxyline en eosine (H &E) -stained secties van de voorste maagwand toonde adenocarcinoom met zegelring celvormen
Fig. 3 histologische bevindingen van de longvaten op post mortem. Post mortem onderzoek van de uit beide longen secties onthuld wijdverspreide tumor emboli in kleine en middelgrote arteriële schepen waaronder subsegmentele takken van de pulmonale arteriële boom. Deze bevinding was geassocieerd met floride fibrocellular intimale proliferatie en musculaire hyperplasie van de pulmonaire vasculatuur leidt tot vernauwing van het lumen en stenose met uitgebreide intraluminale trombose. De pathologische sluiting van PTTM wordt bevestigd door de klinische geschiedenis van de presentatie van de patiënt en de klinische uitkomst van de zaak
Discussion
PTTM is een zeldzame clinico-pathologische entiteit voor het eerst door von Herbay et al.
Beschreven in 1990. het is een complicatie van kanker gekenmerkt door wijdverbreide microscopische (gewoonlijk niet-occlusief) tumor emboli in de pulmonaire arteriolen. Het onderscheid van conventionele tumor emboli is dat het beschikt over lokale activatie van stolling paden en de daaruit voortvloeiende histopathologische bevinding van fibrocellular intimale proliferatie met of zonder secundaire trombose [2, 3].
Om redenen die niet bekend zijn, de duidelijke meerderheid van de gevallen van PTTM ontstaan ​​uit de maag adenocarcinomen, vaak die van de zegelring cel subtype. Bij de herziening van alle gevallen gepubliceerd in Pubmed-geïndexeerde tijdschriften, vonden we dat maagkanker goed is voor ongeveer 60% van de gevallen, terwijl de rest bestaat uit longkanker (9%), kanker van onbekende primaire (6%), borstkanker (3%) , en een paar zelden gemeld tumor sites. Ondernemingen De klinische presentatie is typisch van acute ademnood. Er is een zeer snelle klinische natuurlijk leidend tot de dood binnen enkele uren tot dagen. Echocardiografie, indien uitgevoerd in een tijdig, kunnen kenmerken van pulmonale hypertensie en rechter hart stam (met een verhoogde pulmonale arteriële druk op de rechter hartkatheterisatie) vertonen [4, 5]. Het beeld van snel progressieve dyspneu vraagt ​​vaak het team het beheer van de patiënt om een ​​CT-scan van de thorax te organiseren. Als angiografie wordt uitgevoerd op hetzelfde moment, is het meestal negatief voor acute longembolie [1]. In plaats daarvan zijn er diffuse centrilobulaire nodulaire opaciteiten in een boom-in-knop patroon in de hele long velden, eventueel met de extra tekenen van acute cor pulmonale [6-8].
Een aantal eiwitten zijn betrokken als bemiddelaar bij de ontwikkeling van PTTM. Vasculaire endotheliale groeifactor [1, 9] en weefselfactor [10] vaker expressie in kankercellen leidt tot PTTM dan traditionele tumor emboli. Van bloedplaatjes afgeleide groeifactor (PDGF) zich ook vaker PTTM-geassocieerde kanker cellen [9], hoewel de associatie complexer PDGF overexpressie ook in alveolaire macrofagen en PDGF receptor expressie in de prolifererende fibromusculaire intimale cellen kunnen [11 ]. Osteopontine is ook geïmpliceerd [12, 13]. Echter tonen overexpressie van deze factoren tekort schiet een model voor de pathogenese van PTTM die nog worden opgehelderd construeren.
Zoals in ons geval kan PTTM wel optreden bij patiënten ongekende te herbergen kwaadaardige ziekte. De combinatie van acute kortademigheid als eerste presentatie van gemetastaseerde ziekte in combinatie met een snelle verslechtering maakt ante mortem diagnose een belangrijke uitdaging [14]. Inderdaad, er zijn slechts tien meldingen in de literatuur, waar de diagnose van PTTM werd gemaakt terwijl de patiënt nog in leven was: vijf werden gediagnosticeerd door transbronchiale longbiopsie [15-19], twee door video-assisted thoracoscopic chirurgie [20, 21] één voor CT-geleide biopsie [22]; de laatste twee waren vermoedelijk ante mortem diagnoses op basis van bewezen pulmonale hypertensie en het vinden van tumorcellen uit sleehak longslagader catheter aspiratie [23, 24].
Vroege ante mortem diagnose is echter slechts de eerste stap op weg naar een succesvolle behandeling. Tot op heden zijn er slechts vier meldingen in de literatuur van de patiënten die na de eerste acute fase overleefd. De eerste was in 2007 toen een patiënt met VATS-biopsie bewezen PTTM van adenocarcinoom van de maag met dexamethason, warfarine, aspirine en fluoropyrimidine gebaseerde chemotherapie werd behandeld. symptomen van de patiënt en radiografische bevindingen opgelost, en ze was goed op zes maanden follow-up [20]. Ondernemingen De overige drie gevallen alle ervaren significante verbetering na de toediening van imatinib samen met andere medicijnen zoals prostacycline analogen en endotheliale receptor antagonisten het beheren van hun pulmonale hypertensie. Deze patiënten hadden pulmonale hypertensie verbeterd maar stierf hetzij progressieve ziekte [18, 23] of in één geval, influenza-infectie [24]. Er zijn meldingen van imatinib bruikbaar bij pulmonale arteriële hypertensie bij de niet-PTTM instelling [25], hoewel het gebruik momenteel beperkt tot klinische proeven vanwege de IMPRES studie die hoger ziekte van bijwerkingen vertoonde ondanks een verbetering haemodynamische [26] . Dat imatinib lijkt de natuurlijke historie veranderen van PTTM leent geloof aan de theorie dat PDGF betrokken is bij de pathofysiologie. Teleurstellend, hoewel PDGF niveaus gedaald na imatinib therapie, Ogawa et al.
Eigenlijk niet vinden PDGF expressie in zowel tumorcellen of intimale cellen. Zij verondersteld dat dit komt omdat het biopt werd genomen na toediening van imatinib en daaropvolgende klinische verbetering [18].
Een vroegere diagnose (bijvoorbeeld op haar eerste ziekenhuisopname) waarschijnlijk de prognose veranderd in deze dame wijdverspreide carcinoom, maar we mogen niet vergeten dat de definitieve diagnose is niet louter een academische achtervolging in terminal omstandigheden. Er zijn aanwijzingen dat de handeling van het verstrekken van informatie aan patiënten met kanker angst [27] kan verminderen. Kennis van hun ziekte is waardevol in die het mogelijk maakt patiënten om het leven beslissingen [28, 29] contextualiseren.
Conclusies Inloggen Deze zaak toont de uitdagingen van de diagnose en het beheer van PTTM. Dit geldt met name om drie redenen: de betrekkelijk niet-specifieke symptomen van dyspnoe; het feit dat de patiënt vaak niet bekende maligniteit; en het tempo van de klinische achteruitgang leidt bijna onvermijdelijk tot de dood. Artsen moeten zich bewust zijn van dit als een diagnostische entiteit, geholpen door de radiografische bevindingen hierboven beschreven, evenals de developement van snel progressieve pulmonale arteriële hypertensie. Meer onderzoek naar de pathogenese van deze aandoening is duidelijk nodig, maar gezien de bovenstaande gevallen lijkt het redelijk dat een proef van imatinib een deel van de behandeling strategie moeten vormen geschetst.
Toestemming
Schriftelijke informed consent werd verkregen uit de naaste kin voor de publicatie van deze zaak verslag en eventuele begeleidende beelden. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de redacteur van dit tijdschrift.
Verklaringen
Dankwoord
De auteurs willen graag hun dankbaarheid uit te breiden tot de familie van de patiënt voor het geven van toestemming, en ook om Sue Buckingham ( consultant Radioloog) voor haar hulp bij de voorbereiding van de radiologische beelden voor publicatie.
concurrerende belangen Ondernemingen de auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen. bijdragen
Authors '
ALKH en PS waren betrokken bij de klinische behandeling van de patiënt. WHS deed de post mortem onderzoek en bereidde de dia's. ALKH schreef en bewerkte het manuscript. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• Serum CD26 niveaus bij patiënten met maagkanker: een nieuwe potentiële diagnostische marker
• FGF9 van kanker-geassocieerde fibroblasten is een mogelijke mediator van de invasie en anti-apoptose van maagkanker cells