Den diagnostiske utfordringen med lungesvulst trombotisk mikroangiopati som en presentasjon for magekreft med spredning: en kasuistikk og gjennomgang av literature

den diagnostiske utfordringen med lungesvulst trombotisk mikroangiopati som en presentasjon for magekreft med spredning: en kasuistikk og gjennomgang av litteraturen
Abstract
Bakgrunn
lunge~~POS=TRUNC svulst trombotisk mikroangiopati (PTTM) er en sjelden komplikasjon av metastatisk kreft med en distinkt histologisk utseende som presenterer med dyspné og pulmonal arteriell hypertensjon og fører til døden i timer til dager. Det er en utfordrende diagnose å gjøre ante mortem, delvis på grunn av den raske kliniske nedgang. Heri, rapporterer vi et tilfelle av en ung kvinne i utgangspunktet følte å ha lunge sarkoidose, men som deretter døde åtte dager senere fra det som ble funnet ved post mortem å være PTTM.
Saksframlegget, En 41 år gammel kaukasisk kvinne presenteres med progressiv dyspné. Computertomografi av hennes thorax viste diffuse små sentrilobulær knuter i et tre-i-bud utseende sammen med lite volum mediastinale lymfeknutesvulst. En presumptive diagnosen lunge sarkoidose ble gjort; bronkoskopi med transbronchial lunge biopsi ble arrangert for å bekrefte diagnosen. Men hun raskt forverret seg og døde åtte dager senere. Post mortem undersøkelser viste metastatisk dårlig differensiert adenokarsinom i ventrikkel med PTTM være den endelige dødsårsaken
Konklusjon
Denne saken viser de diagnostiske vanskeligheter i et slikt sjeldent og raskt dødelig onkologisk komplikasjon.; en større bevissthet blant klinikere kan bidra til å gjøre en positiv diagnose på kort vindu av tid tilgjengelig. Lite er kjent om dens patogenese, og enda mindre om optimale forvaltningsstrategier. Vi gjennomgår litteraturen for å demonstrere de kliniske kjennetegn som kan gi ledetråder mot en ante mortem diagnose, og synliggjør hvordan imatinib kan gi nøkkelen til behandling PTTM.
Nøkkelord
Lunge svulst trombotisk mikroangiopati adenokarsinom i ventrikkel Metastatisk komplikasjoner Progressive dyspné Bakgrunn
Lunge svulst trombotisk mikroangiopati (PTTM) er en sjelden komplikasjon av kreft med en forekomst på 1,4% i en retrospektiv obduksjon serie av pasienter som døde av kreft [1]. Klinisk er det preget av dyspné og pulmonal arteriell hypertensjon, som nesten alltid utvikler seg til høyre hjerte belastning og kardiorespiratorisk arrest i timer til dager. Patologisk er det utbredt liten tumor emboli; det er forskjellig fra konvensjonelle tumor emboli ved at det er fibrocellular intimal proliferasjon. De radiologiske funn på CT er ofte av diffuse sentrilobulær nodulær uklarheter, som differensialdiagnose er bredt.
Heri, rapporterer vi et tilfelle av en ung kvinne som presenteres med dyspné og var i utgangspunktet følte å ha lunge sarkoidose. Men hun raskt forverret seg og døde åtte dager senere. Denne saken rapporten tjener til å markere de diagnostiske utfordringer involvert i å lage en betimelig diagnose av PTTM, og gjennomgår mulige behandlingsalternativer i denne sjeldne sykdommen.
Saksframlegget, En 41 år gammel kaukasisk kvinne som var normalt svært aktiv presenteres med progressiv dyspné i løpet av de siste fem månedene med en øvelse toleranse forverret tjue meters hold. Hun var en aldri-røyker og hennes tidligere medisinsk historie bare nevnt spinal fusjon kirurgi i tredveårene for medfødt spinal skoliose. Hennes eneste medisinen var Microgynon (en p-pille). Hun nektet noen hoste og var ellers systemisk godt. En kort kur med orale steroider fra hennes GP hadde midlertidig bedret hennes symptomer. Klinisk undersøkelse var ikke-medvirkende; Særlig brystet var klart for auskultasjon og det var ingen perifert følbar lymfadenopati.
Postero-anterior brystet røntgenbilde var dagligdags. Computertomografi pulmonal angiografi (CTPA) ble utført på mistanke om lungeemboli og hun fikk et enkelt terapeutisk dose dalteparin. Dette demonstrerte tilstrekkelig opasifisering av pulmonal arteriell treet uten noe tegn på å fylle defekten. Det var diffuse små centrilobulær bløtvev noduler som danner en tre-i-knopp utseende med sine tilstøtende fartøyer, samt lite volum forstørrede lymfeknuter i mediastinum (som måler 11 mm i korte aksen diameter ved den venstre hilum og tilstøtende til aortabuen ) (Figur 1). Kombinasjonen av lymfadenopati og nodulær infiltrerer særlig langs sprekkene og perifert, i forbindelse med klinisk status, førte til en foreløpig diagnose av sarkoidose, selv om det ble notert på det tidspunkt at differensialdiagnose for radiologisk bilde er langt bredere. Fig. 1 Axial skive CTPA utført under pasientens første opptak. CTPA demonstrerte små sentrilobulær bløtvev knuter med forgrening lineære uklarheter danner et tre-i-bud utseende. Dette er som oftest forårsaket av blokkering av små luftveiene hos, for eksempel slim. I PTTM, er det imidlertid forårsaket av tumorceller i distal arterioler og den resulterende betennelse som følger. Differensialdiagnose for pulmonal nodulær infiltrerer med mediastinalt lymfadenopati, spesielt lite volum adenopati sett i vår pasient, er omfattende. Det inkluderer både ondartede årsaker som for eksempel lymfom samt godartede årsaker som tuberkulose, inflammatoriske knuter og sarkoidose
Et elektrokardiogram viste faste T bølge inversjon i leads III, AVF og V1. Transtorakal ekkokardiografi viste en mildt dilatert høyre ventrikkel (RV) med paradoksal bevegelse av RV septum indikerer RV overbelastning (selv om de estimerte lungearterien presset ikke var signifikant forhøyet). Spirometri viste en normal FEV1 og FVC med en FEV1 /FVC ratio på 73,4%; lungevolum og overføring faktorer var normal (tabell 1). Justert kalsium var innenfor normalområdet; serum ACE-nivåer ble forespurt (senere rapportert som vanlig på 26 IE /l). Hun ble utskrevet to dager senere med en avtale for en poliklinisk bronkoskopi med transbronchial lunge biopsy.Table 1 lungefunksjonstester
Spirometri
FEV1
2,47 L product: (80% av forventet)
FVC
3,37 L product: (94% av forventet)
FEV1 /FVC
73,44%
Overfør faktorer
TLCO
70% av forventet
KCO
85% av forventet
Body plethysmography
TLC
5,24 L plakater (97% av forventet)
VC
3,39 L product: (93% av forventet)
lungefunksjonstester syv dager ante mortem , inkludert lungevolum og overføring faktorer, var unremarkable
Hun blir presentert tre dager senere følelsen generelt uvel med forverret dyspné, kvalme, tap av appetitt og diffus hodepine. Hun var nå tachycardic (100 bpm), tachypnoeic (24 /min) og hypoksisk (SpO 2 93% på luft). Klinisk undersøkelse var igjen ikke-medvirkende. Arteriell blodgassanalyse viste type 1 respirasjonssvikt (PaO 2 8.18 kPa med FiO 2 21%). EKG viste progresjon av høyre ventrikkel belastningen mønster med T bølge inversjon nå i leads III, aVF, og V1-4
Hun var kjent for å ha en isolert trombocytopeni (93 x10 9 /L).; det var ingen kliniske eller laboratoriemessige tegn på en hyperkoagulasjonsreaksjonen tilstand. Hun ble støttet med oksygen (opp til 4 l /min via nasal kanyler) og også startet på co-amoxiclav og klaritromycin som hun hadde en mild neutrophilia (13.17 x10 9 /L med C-reaktivt protein (CRP) 73 mg /l) for å dekke til en infeksiøs årsak til sin forringelse. Bronkoskopi med transbronchial lunge biopsi, tidligere ment å være en poliklinisk undersøkelse, ble organisert som en institusjon å bekrefte diagnosen pulmonal sarkoidose. Kortikosteroidbehandling ble ikke iverksatt for å maksimere den diagnostiske utbyttet av lunge biopsi.
To dager etter at hennes tilbaketaking, mens man venter på bronkoskopi, hun utviklet vedvarende takykardi (100-130 bpm) og takypné (22-30 /min), men med normalt blodtrykk og stabile perifere oksygenmetning på 2-4 l /min oksygen. Hun var kjent for å ha en episode av manglende respons som ligner et fravær beslag varig tjue sekunder, etterfulgt av rundt tretti sekunder av unormal posering (fleksjon men ingen krampetrekninger av lemmer) og urininkontinens. Magnetisk resonanstomografi av hodet hennes ble utført for å utelukke neurosarcoidosis; dette var vanlig. Senere neste dag, åtte dager siden hennes første presentasjon, hun plutselig forverret seg i løpet av få minutter og gikk inn cardio-respirasjonsstans med pulseless elektrisk aktivitet (PEA) /asystole. Til tross for en langvarig gjenopplivningsforsøk gikk hun borte fra Post mortem undersøkelse avdekket omfattende tumor emboli med tilhørende tromboemboli i subsegmental grener av pulmonal arteriell treet.; mikroskopisk, skinn var i samsvar med en diagnose av lungesvulst trombotisk mikroangiopati. Den forutgående årsaken til dette var dårlig differensiert adenokarsinom med signet ringceller i den fremre veggen i magesekken (fig. 2 og 3). Miliær metastaser ble funnet i lungeparenkym samt metastatisk innskudd i nyrer og benmarg. Seksjoner tatt fra hjernen viste ingen tegn på okklusiv trombose eller tromboemboli innen intrakranielle blodårene; årsaken til den nevrologiske hendelse som opplevde pasienten forblir ukjent. Retrospektiv gjennomgang av historien avdekket ingen symptomer som tyder på dyspepsi, mage malignitet, eller (annet enn flere uker med generell sykdomsfølelse) okkult ondartet sykdom. Fig. 2 Histologiske funn av magesekken ved post mortem. Haematoxylin og eosin (H & E) -stained deler av fremre mageveggen viste adenokarsinom med signetring celleformer
Fig. 3 Histologiske funn av lunge blodkar på post mortem. Post mortem undersøkelse av delene tatt fra begge lungene avdekket omfattende tumor emboli i små og mellomstore arterielle fartøy inkludert sub-segment grener av pulmonal arteriell treet. Dette funnet ble assosiert med blomstrende intimal fibrocellular spredning og muskuløs hyperplasi av pulmonal blodkar som fører til luminal innsnevring og stenose med omfattende intra-luminal trombose. Den patologisk avslutningen av PTTM underbygges av klinisk historie av pasientens presentasjon og klinisk utfall av saken
Diskusjon
PTTM er en sjelden klinisk-patologisk enhet først beskrevet av von Herbay et al.
I 1990. det er en komplikasjon av kreft preget av utbredt mikroskopisk (vanligvis ikke-okklusiv) svulst emboli i lunge arterioler. Forskjellen fra vanlig svulst emboli er at den har lokalisert aktivering av koagulasjon stier og den resulterende histopatologiske funn av fibrocellular intima spredning med eller uten sekundær trombose [2, 3].
Av grunner som ikke er kjent, er klart flertall av tilfellene av PTTM oppstår fra mage adenokarsinomer, ofte de av signetring celle subtype. I går gjennom alle tilfeller publisert i PubMed-indekserte tidsskrifter, fant vi ut at magekreft står for rundt 60% av tilfellene, mens resten består av lungekreft (9%), kreft med ukjent primær (6%), brystkreft (3%) og noen sjelden anmeldte svulst nettsteder.
kliniske presentasjonen er vanligvis akutt dyspné. Det er en veldig rask klinisk forløp, utvikler seg i hjel i løpet av noen timer til dager. Ekkokardiografi, hvis det utføres i tide, kan vise funksjoner i pulmonal hypertensjon og høyre hjerte belastning (med hevet lungearterietrykket på høyre hjerte kateterisering) [4, 5]. Bildet av raskt progredierende dyspné ber ofte teamet administrerende pasienten til å organisere en CT av brystkassen. Hvis angiografi utføres samtidig, er det vanligvis negativ for akutt lungeemboli [1]. I stedet er det diffuse sentrilobulær nodulær uklarheter i et tre-i-bud mønster gjennom tette felt, med mulige ekstra tegn på akutt cor pulmonale [6-8]., En rekke proteiner har vært innblandet som meglere i utvikling av PTTM. Vaskulær endotelial vekstfaktor [1, 9] og vevsfaktor [10] er uttrykt oftere i kreftceller som fører til PTTM enn de med tradisjonelle tumor emboli. Blodplateavledet vekstfaktor (PDGF) er også uttrykt oftere i PTTM-assosiert cancerceller [9], selv om forbindelsen kan være mer kompleks med PDGF overekspresjon også til stede i alveolære makrofager og PDGF-reseptor-ekspresjon i prolifererende fibromuscular intima-celler [11 ]. Osteopontin har også vært implisert [12, 13]. Imidlertid viser overekspresjon av disse faktorene kommer til kort for å konstruere en modell for patogenesen av PTTM som gjenstår å bli belyst.
Som i vårt tilfelle kan PTTM vel forekomme hos pasienter hittil ukjente for å være huse ondartet sykdom. Kombinasjonen av akutt dyspné som den initiale presentasjon for metastatisk sykdom i kombinasjon med en rask forverring gjør ante mortem diagnose en betydelig utfordring [14]. Faktisk er det bare ti case-rapporter i litteraturen hvor diagnosen PTTM ble gjort mens pasienten var i live: fem ble diagnostisert med transbronchial lunge biopsi [15-19], to av videoassistert torakoskopisk kirurgi [20, 21] , en av CT-veiledet biopsi [22]; de to siste var presumptive ante mortem diagnoser basert på velprøvd pulmonal hypertensjon og funn av kreftceller fra kilt Swan-Ganz kateter aspirasjon [23, 24].
Tidlig ante mortem diagnose er imidlertid bare det første skrittet mot en vellykket behandling. Til dags dato er det bare fire case rapporter i litteraturen av pasienter som overlevde utover den første akutte fasen. Den første var i 2007 da en pasient med VATS biopsi-påvist PTTM fra adenokarsinom i ventrikkel ble behandlet med deksametason, warfarin, acetylsalisylsyre og fluoropyrimidin-basert kjemoterapi. Pasientens symptomer og radiografiske funn løst, og hun var godt på seks måneders oppfølging [20].
De resterende tre tilfellene alle opplevd betydelig bedring etter administrasjon av imatinib sammen med andre medisiner som prostacyklin analoger og endotelceller reseptorantagonister til administrere sine pulmonal hypertensjon. Disse pasientene hadde forbedret pulmonal hypertensjon men døde av enten progressiv sykdom [18, 23] eller, i ett tilfelle, influensainfeksjon [24]. Det er rapporter om imatinib være nyttig i pulmonal arteriell hypertensjon i den ikke-PTTM innstillingen [25], selv om bruken er i dag begrenset til kliniske studier på grunn av impres studie som viste økt sykelighet fra uønskede hendelser til tross for en bedring i hemodynamikk [26] . Det imatinib synes å endre den naturlige historien til PTTM gir tilslutning til teorien om at PDGF er involvert i patofysiologien. Skuffende, men PDGF nivåer falt følgende imatinib terapi, Ogawa et al.
Fant faktisk PDGF uttrykk i enten tumorceller eller intima celler. De hypotese at dette var fordi biopsi prøven ble tatt etter administrasjon av imatinib og påfølgende klinisk bedring [18].
En tidligere diagnose (for eksempel på sin første innleggelse) er usannsynlig å ha endret prognosen i denne damen med utbredt karsinom, men det bør bli husket at endelig diagnose er ikke et rent akademisk forfølgelse i terminalforhold. Det er bevis som tyder på at det å gi informasjon til kreftpasienter kan redusere angst [27]. Kunnskap om sin sykdom er verdifulle i at det tillater pasienter å kontekstualisere liv beslutninger [28, 29]
. Konklusjoner
Denne saken viser utfordringene med å diagnostisere og håndtere PTTM. Dette gjelder særlig for tre grunner: den relativt ikke-spesifikk symptom på dyspné; det faktum at pasienten ofte ikke har en kjent malignitet; og frekvensen av klinisk nedgangen fører nesten uunngåelig til døden. Klinikere bør være klar over dette som en diagnostisk enhet, hjulpet av radiografiske funn som er skissert ovenfor, samt utvikling av hurtig progredierende pulmonal arteriell hypertensjon. Mer forskning på patogenesen av denne tilstanden er klart nødvendig, men gitt de tilfellene som er skissert ovenfor virker det rimelig at en prøveversjon av imatinib bør inngå i behandlingsstrategien.
Samtykke
Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra nærmeste kin for publisering av denne saken rapporten og eventuelle medfølgende bilder. En kopi av den skriftlige samtykke er tilgjengelig for gjennomgang av redaktøren av dette tidsskriftet.
Erklæringer
Takk
Forfatterne ønsker å utvide sin takknemlighet til pasientens familie for å gi samtykke, og også til Sue Buckingham ( konsulent Radiolog) for hennes assistanse ved utarbeidelse av radiologiske bilder for publisering.
konkurrerende interesser
forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.
forfatternes bidrag
ALKH og PS var involvert i den kliniske behandlingen av pasienten. WHS utførte post mortem undersøkelse og utarbeidet lysbildene. ALKH skrev og redigerte manuskriptet. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• Serum CD26 nivåer hos pasienter med magekreft: en roman diagnostisk markør
• FGF9 fra kreft-assosiert fibroblaster er en mulig formidler av invasjon og anti-apoptose av magekreftceller