El reto diagnóstico de microangiopatía trombótica tumoral pulmonar como una presentación para el cáncer gástrico metastásico: un caso y revisión de la literatura

El reto diagnóstico de microangiopatía trombótica tumoral pulmonar como una presentación para el cáncer gástrico metastásico: un caso y revisión de la literatura
Resumen Antecedentes

tumor pulmonar microangiopatía trombótica (PTTM) es una complicación poco frecuente de cáncer metastásico con un aspecto histológico característico que se presenta con disnea e hipertensión arterial pulmonar y conduce a la muerte en horas o días. Es un reto diagnóstico para hacer ante mortem, en parte debido al deterioro clínico rápido. Aquí, se presenta un caso de una mujer joven inicialmente sentía tener la sarcoidosis pulmonar, pero que luego murió ocho días después de lo que se encontró en el post mortem ser PTTM.
Presentación de caso
Una mujer de raza blanca de 41 años se presentó con disnea progresiva. La tomografía computarizada de tórax mostró diminutos nódulos centrilobulares difusas en una apariencia de árbol en brote junto con el pequeño volumen linfadenopatía mediastínica. Se realizó un diagnóstico presuntivo de la sarcoidosis pulmonar; broncoscopia con biopsia pulmonar transbronquial se organizó para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, se deterioró rápidamente y murió ocho días después. El examen post mortem reveló adenocarcinoma gástrico metastásico pobremente diferenciado con PTTM siendo la causa final de la muerte
Conclusión
Este caso demuestra las dificultades de diagnóstico de una complicación oncológica tan raro y rápidamente mortal.; una mayor conciencia entre los médicos puede ayudar a hacer un diagnóstico positivo en el corto espacio de tiempo disponible. Poco se sabe sobre su patogénesis, y menos aún sobre las estrategias óptimas de gestión. Se revisa la literatura para demostrar las características clínicas que podrían dar pistas hacia un diagnóstico ante mortem, y poner de relieve cómo el imatinib puede proporcionar la clave para tratar PTTM.
Palabras clave
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tumor pulmonar microangiopatía trombótica (PTTM) es una complicación poco frecuente de cáncer con una prevalencia del 1,4% en una serie de autopsias retrospectivo de los pacientes que murieron de cáncer [1]. Clínicamente se caracteriza por disnea e hipertensión arterial pulmonar, que casi siempre progresa a la tensión del corazón derecho y la parada cardiorrespiratoria en horas o días. Patológicamente, no están muy extendidas émbolos pequeño tumor; es distinto de émbolos tumor convencional en que hay proliferación intimal fibrocelular. Los hallazgos radiológicos en la tomografía computarizada a menudo se difunden de opacidades nodulares, para los que el diagnóstico diferencial es amplio.
Aquí, se presenta un caso de una mujer joven que se presentó con disnea y se sintió inicialmente tener la sarcoidosis pulmonar. Sin embargo, se deterioró rápidamente y murió ocho días después. Este caso sirve para poner de relieve los retos diagnósticos involucrados en hacer un diagnóstico oportuno de PTTM, y examina las posibles opciones de tratamiento en esta enfermedad rara.
Presentación del caso
A 41 años de edad, mujer blanca, que normalmente era muy activo se presenta con disnea progresiva durante los cinco meses anteriores con un deterioro de la tolerancia al ejercicio a veinte yardas. Ella era una no-fumador y su historial médico pasado sólo se menciona la cirugía de fusión espinal de unos treinta años para la escoliosis congénita vertebral. Su única medicación fue Microgynon (una píldora anticonceptiva oral combinada). Ella negó cualquier tipo de tos y era por lo demás bien sistémicamente. Un curso corto de esteroides orales a partir de su médico de cabecera había mejorado temporalmente sus síntomas. El examen clínico era no contributiva; en particular, su pecho estaba claro para la auscultación y no había periféricamente linfadenopatía palpable.
radiografía de tórax postero-anterior no tenía nada especial. La tomografía computarizada angiografía pulmonar (CTPA) se llevó a cabo bajo la sospecha de embolia pulmonar y se le dio una sola dosis terapéutica de dalteparina. Esto demostró la opacificación adecuada del árbol arterial pulmonar sin evidencia de defecto de llenado. Había difusas diminutos nódulos de tejido blando centrilobulares formando una apariencia de árbol en brote con sus vasos adyacentes, así como volumen ampliado pequeños nódulos linfáticos en el mediastino (que mide 11 mm de diámetro del eje corto en el hilio izquierdo y al lado del arco aórtico ) (Figura 1). La combinación de linfadenopatía y nodular se infiltra en especial a lo largo de las fisuras y periféricamente, en conjunción con la presentación clínica, dio lugar a un diagnóstico provisional de la sarcoidosis, aunque se observó en el momento en que el diagnóstico diferencial de esta imagen radiológica es mucho más amplio. Higo. 1 rebanada axial de la APTC realiza durante el primer ingreso del paciente. APTC demostró pequeños nódulos de tejido blando centrilobulares con ramificación opacidades lineales que forman un aspecto de árbol en brote. Esto es más frecuentemente causada por la obstrucción de las vías aéreas pequeñas, por ejemplo, el moco. En PTTM, sin embargo, que es causada por las células tumorales en las arteriolas distales y la inflamación resultante que sigue. El diagnóstico diferencial de infiltrados pulmonares nodulares con linfadenopatía mediastinal, particularmente la pequeña adenopatía volumen visto en nuestra paciente, es de amplio alcance. Incluye tanto las causas malignas como los linfomas, así como las causas benignas, como la tuberculosis, nódulos inflamatorios, y la sarcoidosis
Un electrocardiograma mostró fijo inversión de la onda T en las derivaciones III, aVF y V1. La ecocardiografía transtorácica mostró un ventrículo derecho dilatado ligeramente (RV) con el movimiento paradójico del tabique RV indica sobrecarga de RV (aunque las presiones arteriales pulmonares estimados no fueron significativamente elevados). La espirometría mostró un FEV1 y FVC normal, con una relación FEV1 /FVC del 73,4%; los volúmenes pulmonares y los factores de transferencia fueron normales (tabla 1). de calcio ajustado fue dentro del rango normal; Se pidió a los niveles de enzima convertidora de angiotensina en suero (más tarde informaron como normal en 26 IU /l). Fue dada de alta dos días después con una cita para una broncoscopia ambulatoria con transbronquial pulmonar biopsy.Table 1 pruebas de función pulmonar La espirometría

FEV1
2,47 L gratis (80% del valor teórico)
FVC
3,37 L gratis (94% del valor teórico)
FEV1 /FVC
73,44%
Los factores de transferencia
TLCO
70% del valor de
KCO
85% del valor teórico pletismografía de cuerpo

TLC
5,24 L gratis (97% del valor teórico)
VC
3,39 L gratis (93% del valor teórico)
pruebas de función pulmonar cabo de siete días ante mortem , incluidos los volúmenes pulmonares y los factores de transferencia, fueron sin complicaciones
Ella re-presentó tres días más tarde malestar general con el empeoramiento de la disnea, náuseas, pérdida de apetito y dolor de cabeza difusa. Ahora era taquicardia (100 lpm), tachypnoeic (24 /min) y la hipoxia (SpO 2 93% en el aire). El examen clínico fue una vez más no contributiva. La gasometría arterial mostró tipo 1 insuficiencia respiratoria (presión arterial de 2 8,18 kPa con FiO 2 21%). El electrocardiograma mostró la progresión del patrón de sobrecarga ventricular derecha con inversión de la onda T en las derivaciones ahora III, aVF y V1-4
Ella se observó a tener una trombocitopenia aislada (93 x 10 9 /L).; no hubo evidencia clínica o de laboratorio de un estado de hipercoagulabilidad. Ella fue apoyada con oxígeno (hasta 4 l /min a través de una cánula nasal) y también comenzó a amoxicilina-ácido clavulánico y claritromicina como lo había hecho una neutrofilia leve (13.17 x10 9 /L con la proteína C-reactiva (CRP) 73 mg /l) para cubrir por una causa infecciosa por su deterioro. Broncoscopia con biopsia pulmonar transbronquial, previamente la intención de ser una investigación para pacientes ambulatorios, se organizó como paciente para confirmar el diagnóstico de la sarcoidosis pulmonar. La terapia con corticosteroides no se inició con el fin de maximizar el rendimiento diagnóstico de la biopsia pulmonar.
Dos días después de su readmisión, a la espera de la broncoscopia, desarrolló una taquicardia persistente (100-130 ppm) y taquipnea (22-30 /min), pero con presión arterial normal y estables saturaciones de oxígeno periféricos en 2-4 l /min de oxígeno. Ella se observó a tener un episodio de falta de reacción similar a una crisis de ausencia duración de veinte segundos, seguido por una treintena de segundos de postura anormal (flexión, pero sin sacudidas de las extremidades) y la incontinencia urinaria. La resonancia magnética de la cabeza se realizó para excluir neurosarcoidosis; esto era normal. Más tarde, al día siguiente, ocho días desde su primera presentación, de repente se deterioró durante unos minutos y entró en parada cardiorrespiratoria en actividad eléctrica sin pulso (PEA) /asistolia. A pesar de un intento de reanimación prolongada ella falleció
examen post mortem reveló émbolos tumorales generalizada con tromboembolismo asociado en las ramas subsegmentarias del árbol arterial pulmonar.; Microscópicamente, las apariencias eran consistentes con un diagnóstico de microangiopatía trombótica tumor pulmonar. La causa antecedente de esto era adenocarcinoma pobremente diferenciado con células en anillo de sello en la pared anterior del estómago (Figs. 2 y 3). metástasis miliares se encontraron en el parénquima pulmonar, así como depósitos metastásicos en los riñones y la médula ósea. Secciones tomadas desde el cerebro no mostraron evidencia de trombosis oclusiva o tromboembolia dentro de los vasos sanguíneos intracraneales; la causa para el evento neurológico que el paciente experimentó sigue siendo desconocido. Revisión retrospectiva de la historia no reveló síntomas indicativos de la dispepsia, la malignidad gástrica, o (aparte de varias semanas de malestar general) enfermedad maligna oculta. Higo. 2 Los hallazgos histológicos de la pared del estómago en el post mortem. Hematoxilina y eosina (H & E) teñidas secciones de la pared anterior del estómago mostraron adenocarcinoma con células en anillo de sello formas
Fig. 3 Los hallazgos histológicos de la vasculatura pulmonar en el post mortem. Examen post mortem de las secciones tomadas de ambos pulmones reveló émbolos tumorales generalizada en los vasos arteriales pequeñas y medianas empresas, incluyendo las ramas sub-segmentarias del árbol arterial pulmonar. Este hallazgo se asoció con la proliferación de la íntima fibrocellular florido y la hiperplasia muscular de la vasculatura pulmonar que lleva al estrechamiento luminal y estenosis con amplia trombosis intraluminal. La conclusión patológica de PTTM se fundamenta en la historia clínica de la presentación del paciente y el resultado clínico del caso
Discusión
PTTM es una entidad clinicopatológica rara descrita por primera vez por von Herbay et al.
En 1990. es una complicación del cáncer caracterizado por microscópico (por lo general no oclusivo) émbolos tumor extendida en las arteriolas pulmonares. La distinción de émbolos tumorales convencional es que cuenta con la activación localizada de vías de la coagulación y el hallazgo histopatológico resultante de la proliferación de la íntima fibrocellular con o sin trombosis secundaria [2, 3].
Por razones que se desconocen, la gran mayoría de los casos PTTM de surgir de los adenocarcinomas gástricos, a menudo los del subtipo de células en anillo de sello. En la revisión de todos los casos publicados en revistas indexadas en PubMed, se encontró que las cuentas de cáncer gástrico en torno al 60% de los casos, el cáncer resto que comprende pulmón (9%), el cáncer de origen primario desconocido (6%), el cáncer de mama (3%) y unos cuantos sitios de tumor-reportados en raras ocasiones.
La presentación clínica es típicamente de la disnea aguda. Hay un curso clínico muy rápida, progresando a la muerte en cuestión de horas a días. Ecocardiografía, si se realiza de manera oportuna, puede mostrar características de la hipertensión pulmonar y la tensión del corazón derecho (con la presión arterial pulmonar elevada sobre la cateterización cardiaca derecha) [4, 5]. La imagen de la disnea rápidamente progresiva a menudo le pide al equipo de manejo del paciente para organizar una tomografía computarizada del tórax. Si la angiografía se realiza al mismo tiempo, por lo general es negativo para el embolismo pulmonar agudo [1]. En cambio, hay opacidades nodulares difusas en un patrón de árbol en gemación a través de los campos pulmonares, con los posibles signos adicionales de corazón pulmonar aguda [6-8].
Una serie de proteínas han sido implicados como mediadores en el desarrollo de PTTM. Factor de crecimiento vascular endotelial [1, 9] y el factor de tejido [10] se expresan con más frecuencia en las células cancerosas que llevan a PTTM que aquellos con émbolos tumor tradicional. factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) también se expresa con más frecuencia en las células de cáncer asociados-PTTM [9], aunque la asociación puede ser más compleja con la sobreexpresión de PDGF también presente en los macrófagos alveolares y la expresión del receptor PDGF en las células de la íntima fibromuscular proliferantes [11 ]. La osteopontina también se ha implicado [12, 13]. Sin embargo, lo que demuestra la sobreexpresión de estos factores se queda corto para construir un modelo de la patogénesis de PTTM la que queda por esclarecer.
Como en nuestro caso, PTTM bien puede ocurrir en pacientes que hasta ahora desconocidos a ser portadores de la enfermedad maligna. La combinación de la disnea aguda como la presentación inicial de la enfermedad metastásica en combinación con un rápido deterioro hace que el diagnóstico ante mortem un reto importante [14]. De hecho, sólo hay diez casos reportados en la literatura donde se realizó el diagnóstico de PTTM mientras el paciente todavía estaba vivo: cinco fueron diagnosticados por biopsia transbronquial pulmonar [15-19], de dos en cirugía toracoscópica asistida por video [20, 21] , uno por biopsia guiada por TC [22]; los dos últimos eran presuntos diagnósticos ante mortem basados ​​en la hipertensión pulmonar probada y el hallazgo de las células tumorales a partir de cuña pulmonar aspiración catéter en la arteria [23, 24].
temprano el diagnóstico ante mortem es, sin embargo, sólo el primer paso para el éxito del tratamiento. Hasta la fecha, sólo hay cuatro informes de casos en la literatura de los pacientes que sobrevivieron más allá de la fase aguda inicial. La primera fue en 2007, cuando un paciente con VATS PTTM comprobado por biopsia de adenocarcinoma gástrico fue tratado con dexametasona, la warfarina, la aspirina y la quimioterapia basada en fluoropirimidinas. Los síntomas del paciente y los hallazgos radiológicos resueltos, y ella era así a los seis meses de seguimiento [20]. México La restantes tres casos todo lo experimentado una mejoría significativa tras la administración de imatinib junto con otros medicamentos tales como los análogos de la prostaciclina y antagonistas de los receptores endoteliales a gestionar su hipertensión pulmonar. Estos pacientes habían mejorado la hipertensión pulmonar pero murió de enfermedad progresiva o bien [18, 23] o, en un caso, la infección por influenza [24]. Hay informes de imatinib que son útiles en la hipertensión arterial pulmonar en el entorno no PTTM [25], aunque su uso se limita actualmente a ensayos clínicos debido al estudio IMPRES que mostró aumento de la morbilidad de los eventos adversos a pesar de una mejora en la hemodinámica [26] . Que el imatinib parece alterar la historia natural de PTTM le da credibilidad a la teoría de que el PDGF está implicado en la fisiopatología. Lamentablemente, aunque los niveles de PDGF cayeron después de la terapia con imatinib, Ogawa et al.
No encontrar realmente la expresión de PDGF en células tumorales o células de la íntima. Se planteó la hipótesis de que esto era debido a que la muestra de biopsia fue tomada después de la administración de imatinib y posterior mejoría clínica [18].
Un diagnóstico más temprano (por ejemplo, en su primer ingreso en el hospital) es poco probable que haya cambiado el pronóstico de esta señora con generalizada carcinoma, pero se debe recordar que el diagnóstico definitivo no es meramente un ejercicio académico en condiciones terminales. Hay evidencia para sugerir que el acto de proporcionar información a los pacientes de cáncer se puede reducir la ansiedad [27]. El conocimiento de su enfermedad es valiosa ya que permite a los pacientes a contextualizar las decisiones de vida [28, 29].
Conclusiones
Este caso demuestra los desafíos de diagnóstico y manejo de PTTM. Esto es particularmente cierto por tres razones: el síntoma relativamente no específica de disnea; el hecho de que el paciente a menudo no tiene un tumor maligno conocido; y la tasa de deterioro clínico que conduce casi inevitablemente a la muerte. Los médicos deben ser conscientes de esto como una entidad diagnóstica, con la ayuda de los hallazgos radiológicos descritos anteriormente, así como el Desarrollos de la hipertensión arterial pulmonar rápidamente progresiva. Más investigación sobre la patogénesis de esta condición es obvia la necesidad, pero teniendo en cuenta los casos descritos anteriormente, parece razonable que un ensayo de imatinib debe formar parte de la estrategia de tratamiento.
Consentimiento
escrito el consentimiento informado se obtuvo de la siguiente de familiares para la publicación de este caso y cualquier imagen que se acompañan. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por parte del editor de esta revista.
Declaraciones
Agradecimientos
Los autores desean expresar su agradecimiento a la familia del paciente para dar su consentimiento, y también para Sue Buckingham ( consultor radiólogo) por su ayuda en la preparación de las imágenes radiológicas para su publicación.
Conflicto de intereses
los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
contribuciones de los autores
ALKH y PS estaban involucrados en la gestión clínica del paciente. WHS realizó el examen post mortem y prepara las diapositivas. ALKH escribió y editó el manuscrito. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

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