Diagnostični izziv pljučne tumorja trombotične mikroangiopatije kot predstavitev metastatskega raka želodca: prikaz primera in pregled literature

diagnostični izziv za pljučne tumorja trombotične mikroangiopatije kot predstavitev metastatskega raka želodca: prikaz primera in pregled literature
Abstract
ozadju
pljučni tumor trombotična mikroangiopatija (PTTM) je redek zaplet raka metastatskega z izrazito histološke videza, ki predstavlja z dispnejo in pljučno arterijsko hipertenzijo in vodi v smrt v nekaj urah ali dneh. To je zahtevna diagnoza, da je pred zakolom, delno zaradi hitrega klinični upada. Tu smo poroča primer mlade ženske sprva menil, da imajo pljučne sarkoidoze, vendar se je nato umrl osem dni kasneje od tistega, kar je bilo ugotovljeno na obdukcija, da se PTTM.
Case predstavitev
41 letnik kavkaški ženska predstavljena z progresivna dispneja. Računalniška tomografija njenega prsnega koša pokazala razpršene drobne centrilobularno gomoljev na videz drevo-in-kali skupaj z majhno prostornino mediastinuma limfadenopatijo. Postavljena je bila domnevno diagnozo pljučne sarkoidoze; bronhoskopija z transbronhialno pljuč biopsijo je bila urejena za potrditev diagnoze. Vendar pa se je hitro poslabšalo in je umrl osem dni kasneje. Post mortem preiskavo razkrila metastaz slabo diferenciran želodčni adenokarcinom z PTTM čemer je končni vzrok smrti
Zaključek
Ta primer dokazuje, diagnostične težave v tako redko in hitro usodne onkološke zapletov.; večja ozaveščenost med zdravniki lahko pomagajo, da pozitivno diagnozo v kratkem časovnem oknu na voljo. Malo je znanega o njenem patogenezo, in še manj o optimalnih strategij upravljanja. Pregledamo literaturo dokazati klinične značilnosti, ki lahko zagotavljajo sledi smeri ante mortem diagnoze, in prikazali, kako lahko imatinib zagotavlja ključ za zdravljenje PTTM.
Ključne besede
pljučni tumor trombotična mikroangiopatija adenokarcinomom želodca metastatskega zapleti Progressive dispneja Ozadje
pljučni tumor trombotična mikroangiopatija (PTTM) je redek zaplet raka z razširjenostjo 1,4% v enem retrospektivni obdukcije serije bolnikov, ki je umrl zaradi raka [1]. Klinično je značilna dispnejo in pljučno arterijsko hipertenzijo, ki je skoraj vedno napreduje proti desni srca seva in srčno priporu v nekaj urah ali dneh. Patološko obstajajo razširjena majhen tumor embolija; da se razlikuje od konvencionalnega tumorja embolija, da je fibrocellular intime orožja. Radiološke ugotovitve o računalniške tomografije so pogosto razpršeno centrilobularno nodularne motnosti, za katere je diferencialna diagnostika širok.
Tukaj, poročamo, da gre za mlade ženske, ki je predstavil z dispnejo in je bil sprva čutiti, da imajo pljučne sarkoidoze. Vendar pa se je hitro poslabšalo in je umrl osem dni kasneje. To poročilo zadeva služi izpostaviti diagnostičnih izzive, povezane z izdelavo pravočasno diagnozo PTTM in pregleduje možnosti za upravljanje s to redko boleznijo.
Case predstavitev
A 41 letnik kavkaški žensko, ki je običajno zelo dejavna predstavljena z progresivna dispneja v zadnjih petih mesecih, ki imajo toleranco vadbe slabših dvajset jardov. Bila je nikoli kadilec in njen mimo anamneza omenjena samo spinalno fuzijo operacijo v svojih tridesetih za prirojeno hrbtenice skolioze. Njeno edino zdravilo je Microgynon (kombiniran kontracepcijske tablete). Je zanikal vsakršno kašelj in je sicer sistemsko dobro. Kratek tečaj peroralnih steroidov iz njenega GP je začasno izboljšalo njene simptome. Klinični pregled je ne plačujejo prispevki; Zlasti je bil njen prsih jasno avskultacijo in ni bilo na periferiji otipljiv bezgavk.
postero-anterior rentgenskem slikanju prsnega koša je bil brez posebnosti. Računalniška tomografija pljučna angiografija (CTPA) je bila opravljena zaradi suma pljučno embolijo in ona je dobila en sam terapevtski odmerek dalteparina. To je pokazala ustrezno motnosti za pljučno arterijsko drevo brez znakov polnjenje napako. Tam so razpršene majhne centrilobularno vozlički mehkih tkiv, ki tvorijo videz drevo-v-kali s svojimi sosednjih plovil, kot tudi majhne prostornine povečane bezgavke v mediastinuma (merjenje 11 mm v kratkem premer osi na levi hilum in ob aortnega loka ) (sl. 1). Kombinacija bezgavk in nodularne infiltrira še posebej ob razpokah in periferno, v povezavi s klinično sliko, je privedla do začasnega diagnozo sarkoidozo, čeprav je bilo ugotovljeno v času, ko je razlika diagnoza za to radiološke slike dosti širši. Fig. 1 Axial rezina CTPA opravljeno v bolnikovo prvega vstopa. CTPA je pokazala majhne centrilobularno gomoljev mehkih tkiv s razvejane linearno motnosti tvorijo videz drevo-v-kali. To je zaradi oviranja malih dihalnih poti, na primer, sluz najpogosteje povzroča. V PTTM pa jo povzroča tumorskih celicah v distalnih arteriol in posledično vnetje, ki sledi. Diferencialna diagnostika za pljučne nodularne infiltrati z mediastinalnih bezgavk, zlasti majhen obseg adenopatija videti v našem bolniku, ki je obsežno. Vključuje tako maligni vzrokov, kot so limfom, kot tudi benigne vzrokov, kot so tuberkuloza, vnetne gomoljev in sarkoidoze
Elektrokardiogram pokazala osnovna T val inverzijo v vodi III, AVF in V1. Transtorakalni ehokardiografija je pokazala rahlo razširjene desni ventrikel (RV) z paradoksnega gibanja RV septum kaže RV preobremenitev (čeprav ocenjeni pljučne arterije pritiski niso bile pomembno zvišana). Spirometrija je pokazala normalno FEV1 in FVC z razmerjem FEV1 /FVC za 73,4%; volumen pljuč in prenos dejavniki so bili normalni (tabela 1). Prilagojena kalcij je bil v mejah normale; so zahtevali njegovo serumsko koncentracijo angiotenzinske konvertaze (kasneje poročali kot običajno na 26 ie /l). Bila je prazna dva dni kasneje z imenovanjem za ambulantno bronhoskopijo z transbronhialno pljuč biopsy.Table 1 Testi pljučne funkcije
Spirometrija
FEV1
2.47 L
(80% pričakovane)
DPFS
3,37 L
(94% pričakovane)
FEV1 /DPFS
73,44%
Prenos dejavnike
TLCO
70% predvidene
KCO
85% predvidene
Body pletizmografijo
TLC
5,24 L
(97% pričakovane)
VC
3,39 L
(93% pričakovane)
testi pljučne funkcije izvaja sedem dni pred zakolom , vključno z obsegom pljuči in prenos dejavnikov, so bili brez posebnosti
je ponovno predstavil, tri dni kasneje občutek, splošno slabo počutje z poslabšanja dispneje, slabost, izguba apetita in razpršeni glavobol. Bila je zdaj tachycardic (100 bpm), tachypnoeic (24 /min) in hipoksično (SPO 2 93% v zraku). Klinični pregled je bil ponovno ne plačujejo prispevki. Arterijska plinska analiza krvi pokazala tipa 1 odpovedi dihal (PAO 2 8,18 kPa s Fio 2 21%). Elektrokardiogram pokazala napredovanje desnega prekata seva vzorec s T valov inverzijo zdaj vodi III, AVF in V1-4
je bilo ugotovljeno, da ima izolirano trombocitopenija (93 x10 9 /L).; ni bilo kliničnih ali laboratorijskih dokazov o hiperkoagulabilno stanje. Ona je bila podprta s kisikom (do 4 L /min preko nosne cevke) in začeli tudi na co-amoksiklav in klaritromicin, kot je imela blag nevtrofilija (13,17 x10 9 /L s C-reaktivnega proteina (CRP) 73 mg /l) za kritje infekcijsko vzrok za njeno poslabšanje. Bronhoskopija z transbronhialno pljuč biopsijo, prej naj bi se preiskava ambulantno, je bila organizirana kot bolnišnično, da potrdi diagnozo pljučne sarkoidoze. Kortikosteroidno terapijo pa se je začel, da bi povečali diagnostični izkoristek pljučne biopsije.
Dva dni po njenem ponovnem sprejemu med čakanjem bronhoskopije, je razvila vztrajno tahikardijo (100-130 bpm) in tahipneje (22-30 /min), vendar z normalen krvni tlak in stabilne periferne kisika saturations na 2-4 L /min kisika. Je bilo ugotovljeno, da imajo epizodo neodzivnosti podobno na odsotnost zasega traja dvajset sekund, nato pa približno trideset sekund nenormalna drža (upogibanja, vendar brez trzanja udov) in urinske inkontinence. Slikanje z magnetno resonanco na glavi je bila izvedena za izključitev nevrosarkoidozo; To je normalno. Kasneje naslednji dan, osem dni od njene prve predstavitve, je nenadoma poslabšalo čez nekaj minut in je šel v kardio-respiratornega prijetje pulseless električne aktivnosti (PEA) /asistolijo. Kljub dolgotrajni poskus oživljanja je umrla
Post mortem pregled pokazal razširjenost tumorja embolij s povezano thromboemboli v subsegmental veje pljučne arterijske drevesa.; mikroskopsko so bili nastopi v skladu z diagnozo pljučne tumorja trombotične mikroangiopatije. Predhodnik Vzrok za to je slabo diferenciranih adenokarcinom z Pečatnjak celic v sprednjo steno želodca (sl. 2 in 3). Miliarnega metastaze so našli v pljučnega parenhima, kot tudi metastatskih depozitov v ledvicah in kostnega mozga. Profili vzete iz možganov niso pokazale okluzivnim trombozo ali thromboemboli znotraj intrakranialnih krvnih žil; vzrok za nevrološke dogodka, ki ga bolnik še ni znan. Retrospektiva pregled zgodovine ni razkrila nobenih simptomov, ki kažejo na dispepsijo, želodčne malignosti ali (razen nekaj tednih splošno slabo počutje) okultno maligne bolezni. Fig. 2 Histološki ugotovitve stene želodca pri zakolu. Hematoksilinom in eozin (H &E) -stained dele sprednjo steno želodca pokazala adenokarcinom z oblikami Pečatnjak celičnih
Sl. 3 Histološki ugotovitve pljučnega žilja pri zakolu. Post mortem pregled odsekov, vzetih iz obeh pljuč je pokazal široko tumorjev embolij v malih in srednje velikih arterij plovil, vključno s sub-segmentnih veje pljučne arterijske drevesa. Ta ugotovitev je bila povezana z Rumen intime fibrocellular orožja in mišične hiperplazija pljučnega žilja, ki vodi do luminalno zožitev in stenoze z bogatimi znotraj luminalno tromboze. Patološko zaključek PTTM je utemeljena s klinično zgodovino bolnikovega predstavitev in klinični izid primera
Pogovor
PTTM je redka clinico patoloških subjekt, ki ga von Herbay et al.
Prvi opisal leta 1990. je zaplet raka označen s splošnim mikroskopskim (navadno niso okluzivno) tumorja embolija v pljučnih arteriol. Razlikovanje od konvencionalne tumorja embolija je, da ima lokalizirano aktivacije koagulacije poti in posledični histopatološko ugotovitev fibrocellular intimalno orožja, z ali brez sekundarne trombozo [2, 3].
Razlogov, ki niso znane, jasno večino primerov od PTTM izhaja iz želodca adenokarcinome, pogosto tiste Pečatnjak celic podvrste. Pri pregledu vse primere, objavljene v PubMed-indeksiranih revijah, smo ugotovili, da je rak želodca predstavlja približno 60% primerov, z rakom preostanek obsega pljuč (9%), rak neznanega primarnega (6%), rak na dojki (3%) in nekaj redko poročali tumor strani.
klinična slika je običajno akutne dispneje. Obstaja zelo hiter klinični potek, napreduje v smrt v nekaj urah ali dneh. Ehokardiografija, če se izvede pravočasno, lahko kažejo značilnosti pljučne hipertenzije in desni srca sev (z dvignjeno pljučni arterijski tlak na desni srčno kateterizacijo) [4, 5]. Slika hitro napredujoči dispneje pogosto pozove ekipo upravljanje bolnika za organizacijo CT prsnega koša. Če je angiografijo izvedemo istočasno, je običajno negativen akutne pljučne embolije [1]. Namesto tega so razpršeni centrilobularno nodularne motnjave v vzorcu drevo-v-kali celotnem področju pljuč, z morebitnimi dodatnimi znaki akutne cor pulmonale [6-8].
Številne beljakovine so bili vpleteni kot posredniki v uporabniškem razvoj PTTM. Žilnih endotelijskih rastnih faktorjev [1, 9] in tkivnega faktorja [10] so izražene pogosteje v rakavih celicah, ki vodijo do PTTM od tistih s tradicionalnimi tumorja embolija. Iz ploščic izveden rastni faktor (PDGF), ki je bolj pogosto izraža tudi v PTTM, povezanih rakavih celic [9], čeprav zveza lahko bolj zapleten PDGF prekomerno prisotna tudi v alveolarnih makrofagov in izražanja receptorja PDGF v proliferirajoče fibromuskularne intimalnih celic [11 ]. Osteopontinom je bil tudi vpleten [12, 13]. Vendar pa dokazuje čezmernim teh dejavnikov zaostaja za izgradnjo modela za patogenezo PTTM, ki še vedno ni pojasnjen.
Tako kot v našem primeru, lahko PTTM tudi pojavi pri bolnikih, doslej neznanih, da je zadrževanje maligne bolezni. Kombinacija akutne dispneje kot prvotni predstavitvi za metastatske bolezni v kombinaciji s hitrim poslabšanjem naredi zakolom diagnoza velik izziv [14]. Dejansko obstaja le deset poročila primerov v literaturi, kjer je bil diagnoza PTTM, medtem ko je bil pacient še živ: pet so diagnosticirali z transbronhialno pljuč biopsijo [15-19], dve video podprto torakoskopske operacijo [20, 21] ena s CT-vodena biopsija [22]; zadnja dva sta domnevno ante mortem diagnoze, ki temeljijo na dokazano pljučno hipertenzijo in ugotovitev tumorskih celic iz zagozdena pljučne arterije katetra aspiracije [23, 24].
Zgodnje pred zakolom diagnoza pa je le prvi korak k uspešnemu zdravljenju. Do sedaj, so le štiri poročila primerov v literaturi bolnikov, ki so preživeli po začetnem akutni fazi. Prvi je bil leta 2007, ko je bil bolnik s kadi-biopsijo dokazana PTTM z adenokarcinomom želodca zdraviti z deksametazonom, varfarina, aspirin in kemoterapijo na osnovi fluoropirimidina. bolnikovih simptomov in rentgensko ugotovitve rešiti, in je bila tudi v šestih mesecih spremljanja [20].
preostalih treh primerih vsi doživeli precejšnje izboljšanje po uporabi imatiniba skupaj z drugimi zdravili, kot so prostaciklinskih analogi in antagonisti endotelijske receptorjev za upravljanje svoje pljučno hipertenzijo. Ti bolniki so izboljšal pljučno hipertenzijo, vendar je umrl bodisi napredujočo boleznijo [18, 23] ali, v enem primeru, okužba gripe [24]. Obstajajo poročila o imatinib uporabne pri pljučno arterijsko hipertenzijo v okolju zunaj PTTM [25], čeprav je njena uporaba je trenutno omejena na kliničnih preskušanj zaradi študija IMPRES, ki je pokazala povečano obolevnost od neželenih učinkov, kljub izboljšanju hemodinamike [26] . Zdi se, da imatinib spremeniti naravni zgodovini PTTM dajeta vtis na teoriji, da je PDGF vpletena v patofiziologijo. Razočaranje, čeprav raven PDGF padla po imatinibom terapijo, Ogawa et al.
Ni dejansko našli PDGF izraz v bodisi tumorskih celic ali intimalnih celic. So hipoteza, da je to zato, ker je bila biopsija osebek vzet po dajanju imatiniba in kasnejše kliničnega izboljšanja [18].
Zgodnejše diagnoze (kot je na svojem prvem sprejemu v bolnišnico), je malo verjetno, da so spremenili napoved v tej dama z razširjeno karcinom, vendar je treba opozoriti, da je dokončna diagnoza ni zgolj akademsko prizadevanje v terminalnih pogojih. Obstajajo dokazi, ki kažejo, da lahko dejanje zagotavljanja informacij bolnikom z rakom zmanjšanje občutka tesnobe [27]. Znanje o svoji bolezni je dragoceno, saj omogoča bolnikom kontekst življenjske odločitve [28, 29].
Sklepi
Ta primer kaže na izzive diagnosticiranja in upravljanje PTTM. To še posebej velja za obdobje treh razlogov: relativno nespecifičnega simptom dispneje; dejstvo, da pacient pogosto nima znanega malignosti; in stopnja klinični upada vodi neizogibno do smrti. Zdravniki se morajo zavedati, da je to diagnostično subjekta, ki mu je v radiografsko ugotovitev zgoraj opisanih kot tudi razvijanja hitro napredujoči pljučne arterijske hipertenzije. Več raziskav patogeneze te bolezni je zelo potrebna, vendar pa glede na primere, opisane zgoraj, se zdi smiselno, da bi bilo sojenje imatiniba del strategije zdravljenja.
Soglasje PODJETJA
Pisna privolitev je bila pridobljena iz naslednjega dne kin za objavo tega poročila prakse in vseh priloženih slik. Kopijo pisnega soglasja je na voljo za revizijo, ki ga je urednik te revije.
Izjave
bi Zahvala
avtorji želeli razširiti svojo hvaležnost za bolnikovo družino za izdajo soglasja, in tudi Sue Buckingham ( Consultant Radiolog) za njeno pomoč pri pripravi rentgenske slike za objavo.
Konkurenčni interesi
Avtorji izjavljajo, da nimajo konkurenčnih interesov. prispevkov
avtorjev
ALKH in PS so bili vključeni v klinično obravnavanje pacienta. WHS je opravil obdukcijo in pripravili diapozitive. ALKH napisal in uredil rokopis. Vsi avtorji prebrali in potrdil končni rokopis.

• Serum CD26 vrednosti pri bolnikih z rakom želodca: roman potencialno diagnostično dvojno podajo
• FGF9 od raka povezana fibroblastov je mogoče posrednik invazije in anti-apoptoze želodca rakavih celic