Den diagnostiske udfordring af pulmonal tumor trombotisk mikroangiopati som en præsentation for metastatisk mavekræft: en case-rapport og gennemgang af litteraturen

Den diagnostiske udfordring af pulmonal tumor trombotisk mikroangiopati som en præsentation for metastatisk mavekræft: en case-rapport og gennemgang af litteraturen
Abstract
Baggrund
pulmonal tumor trombotisk mikroangiopati (PTTM) er en sjælden komplikation af metastatisk cancer med et særskilt histologisk udseende som præsenterer med dyspnø og pulmonal arteriel hypertension og fører til døden i timer til dage. Det er en udfordrende diagnose at gøre før slagtning, til dels på grund af den hurtige kliniske tilbagegang. Heri rapporterer vi et tilfælde af en ung kvinde i begyndelsen følte at have pulmonal sarkoidose, men som derefter døde otte dage senere fra, hvad der blev fundet ved post mortem at være PTTM.
Case præsentation
En 41 år gammel kaukasisk kvinde præsenteret med progressiv dyspnø. Computertomografi af hendes brystkasse viste diffuse bittesmå centrilobulære knuder i et træ-i-opløbet udseende sammen med lille volumen mediastinal lymfadenopati. En formodet diagnose af pulmonal sarkoidose blev gjort; bronkoskopi med transbronkial lunge biopsi blev arrangeret for at bekræfte diagnosen. Men hun hurtigt forværret, og døde otte dage senere. Indlæg undersøgelse mortem afslørede metastatisk dårligt differentieret gastrisk adenocarcinom med PTTM er den endelige dødsårsag
Konklusion
Denne sag viser de diagnostiske vanskeligheder i sådan en sjælden og hurtigt fatal onkologisk komplikation.; en større bevidsthed blandt klinikere kan hjælpe med at gøre en positiv diagnose på kort vindue af tid til rådighed. Der vides kun lidt om dens patogenese, og endnu mindre om optimale forvaltningsstrategier. Vi gennemgår litteraturen for at demonstrere de kliniske karakteristika, der kan give fingerpeg i retning af en ante mortem diagnose, og fremhæver, hvordan imatinib kan give nøglen til behandling af PTTM.
Nøgleord
pulmonal tumor trombotisk mikroangiopati gastrisk adenocarcinom Metastatisk komplikationer Progressive dyspnø Baggrund
pulmonal tumor trombotisk mikroangiopati (PTTM) er en sjælden komplikation af kræft med en prævalens på 1,4% i en retrospektiv obduktion serie af patienter, der døde af kræft [1]. Klinisk er det karakteriseret ved dyspnø og pulmonal arteriel hypertension, som næsten altid udvikler sig til højre hjerte stamme og kardiorespiratorisk anholdelse i timer til dage. Patologisk er der udbredt lille tumor emboli; den er forskellig fra konventionel tumor emboli i, at der er fibrocellular intimal proliferation. De radiologiske fund på computertomografi er ofte for diffus centrilobulær nodulær uklarhed, for hvilken differentialdiagnose er bred.
Heri rapporterer vi et tilfælde af en ung kvinde, der præsenterede med dyspnø og blev oprindeligt følte at have pulmonal sarkoidose. Men hun hurtigt forværret, og døde otte dage senere. Denne sag rapport tjener til at fremhæve de diagnostiske udfordringer, der er involveret i at gøre en rettidig diagnose af PTTM, og gennemgår de muligheder management i denne sjældne sygdom.
Case præsentation
En 41 år gammel kaukasisk kvinde, der var normalt meget aktiv præsenteret med progressiv dyspnø i de foregående fem måneder med en øvelse tolerance forværres til tyve yards. Hun var en aldrig-ryger og hendes fortid sygehistorie kun nævnt spinal fusion kirurgi i hendes trediverne for medfødt spinal skoliose. Hendes eneste medicin var Microgynon (en p-pille). Hun benægtede enhver hoste og var ellers systemisk godt. En kort kur med orale steroider fra hendes læge havde midlertidigt forbedret hendes symptomer. Klinisk undersøgelse var ikke-bidragspligtige; især hendes bryst var klart for auskultation og der var ingen perifert håndgribelig lymfadenopati.
posterolateral forreste røntgenbillede af brystet var tåler. Computertomografi pulmonal angiografi (CTPA) blev udført på mistanke om lungeemboli, og hun fik en enkelt terapeutisk dosis af dalteparin. Dette viste tilstrækkelig mattering af pulmonal arteriel træet uden tegn på påfyldning defekt. Der var diffuse bittesmå centrilobulære blødt væv knuder danner en træ-i-knop udseende med deres tilstødende fartøjer, samt små mængder forstørrede lymfeknuder i mediastinum (der måler 11 mm i korte akse diameter ved venstre hilum og støder op til aortabuen ) (fig. 1). Kombinationen af ​​lymfadenopati og nodulær infiltrerer især langs sprækker og perifert, i samarbejde med den kliniske præsentation, førte til en foreløbig diagnose af sarkoidose, selv om det blev bemærket på det tidspunkt, differentialdiagnose for denne radiologisk billede er langt bredere. Fig. 1 Axial skive CTPA udføres under patientens første indlæggelse. CTPA demonstrerede små centrilobulære blødt væv knuder med forgrening lineære opaciteter danner en træ-i-opløbet udseende. Dette er oftest forårsaget af obstruktion af små luftveje af for eksempel slim. I PTTM imidlertid er det forårsaget af tumorceller i distale arterioler og den resulterende betændelse, der følger. Den differentielle diagnose for pulmonal nodulær infiltrater med mediastinal lymfadenopati, især den lille volumen adenopati ses i vores patient, er vidtrækkende. Det omfatter både maligne årsager såsom lymfom samt benigne årsager såsom tuberkulose, inflammatoriske knuder, og sarcoidose
Et elektrokardiogram viste faste T-bølge inversion i fører III, AVF og V1. Transtorakal ekkokardiografi viste en mildt dilateret højre ventrikel (RV) med paradoksal bevægelse af RV septum indikerer RV overbelastning (selvom de anslåede lungepulsåren pres ikke var signifikant forhøjede). Spirometri viste en normal FEV1 og FVC med en FEV1 /FVC ratio på 73,4%; lungevolumener og overføringsfaktorer var normale (tabel 1). Justeret calcium var inden for normalområdet; serum ACE-niveauer blev anmodet om (senere rapporteret som normalt ved 26 IU /l). Hun blev udskrevet to dage senere med en aftale for en ambulant bronkoskopi med transbronkial lunge biopsy.Table 1 Lungefunktionsundersøgelser
Spirometri
FEV1
2,47 L Hotel (80% af forventet)
FVC
3,37 L Hotel (94% af forventet)
FEV1 /FVC
73,44%
Overfør faktorer
TLCO
70% forudsagt
KCO
85% af forventet
Krop plethysmografi
TLC
5,24 L Hotel (97% af forventet)
VC
3,39 L Hotel (93% af forventet)
Lungefunktionsundersøgelser udført syv dage før slagtning , herunder lunge mængder og overføringsfaktorer, var bemærkelsesværdig
Hun re-præsenteret tre dage senere generel utilpashed med forværring dyspnø, kvalme, appetitløshed og diffus hovedpine. Hun var nu tachycardic (100 bpm), tachypnoeic (24 /min) og hypoxiske (SpO 2 93% på luft). Klinisk undersøgelse var igen ikke-bidragspligtig. Arteriel blodgas analyse viste type 1 respirationssvigt (PAO 2 8,18 kPa med FiO 2 21%). Elektrokardiografi viste progression af højre ventrikulære stamme mønster med T-bølge inversion nu i fører III, aVF, og V1-4
Hun blev bemærket at have et isoleret trombocytopeni (93 x10 9 /L).; var der ingen kliniske eller laboratoriemæssige tegn på en hyperkoagulations tilstand. Hun blev støttet med ilt (op til 4 l /min via nasal kanyler) og også i gang med co-amoxiclav og clarithromycin, som hun havde en mild neutrofili (13,17 x10 9 /L med C-reaktivt protein (CRP) 73 mg /l) til dækning af en smitsom årsag til forringelse hende. Bronkoskopi med transbronkial lunge biopsi, der tidligere beregnet til at være en ambulant undersøgelse, blev organiseret som en indlæggelse for at bekræfte diagnosen af ​​pulmonal sarkoidose. Kortikosteroidbehandling blev ikke indledt med henblik på at maksimere det diagnostiske udbytte af lunge biopsi.
To dage efter hendes tilbagetagelse, mens der afventes bronkoskopi, udviklede hun vedholdende takykardi (100-130 bpm) og takypnø (22-30 /min), men med normalt blodtryk og stabile perifere oxygenmætninger på 2-4 l /min oxygen. Hun blev noteret for at have en episode af passivitet ligner en absencer varig tyve sekunder, efterfulgt af omkring tredive sekunder af unormal poseren (fleksion, men ingen ryk af lemmer) og urininkontinens. Magnetisk resonans billeddannelse af hendes hoved blev udført for at udelukke neurosarkoidose; dette var normale. Senere den følgende dag, otte dage siden hendes første præsentation, hun pludselig forværret i et par minutter og gik ind i hjerte-åndedrætsstop med pulseless elektrisk aktivitet (PEA) /asystoli. På trods af en langvarig genoplivning forsøg hun gik bort
post mortem undersøgelse afslørede udbredt tumor emboli med tilhørende tromboemboli i subsegmental grene af pulmonal arteriel træet.; mikroskopisk, optrædener var i overensstemmelse med en diagnose af pulmonal tumor trombotisk mikroangiopati. Antecedent årsag til dette var dårligt differentieret adenocarcinom med signetring celler i den forreste væg af maven (fig. 2 og 3). Miliær metastaser blev fundet i lungeparenkymet samt metastatiske aflejringer i nyrer og knoglemarv. Snit taget fra hjernen viste ikke tegn på okklusiv thrombose eller thromboemboli inden for de intrakranielle blodkar; årsagen til den neurologiske hændelse, som oplevede patienten fortsat ukendt. Retrospektiv gennemgang af historien afslørede ingen symptomer på dyspepsi, gastrisk malignitet, eller (bortset flere ugers generel utilpashed) okkult malign sygdom. Fig. 2 Histologiske fund i maven væggen i post mortem. Haematoxylin og eosin (H &E) -stained afsnit af den forreste mavevæggen viste adenocarcinom med signet ring cell former
Fig. 3 Histologiske fund af pulmonal kar ved post mortem. Obduktion undersøgelse af sektionerne taget fra begge lunger afslørede udbredt tumor emboli i små og mellemstore blodkar, herunder sub-segmenter grene af pulmonal arteriel træet. Dette fund var forbundet med blomstrende intima fibrocellular spredning og muskuløs hyperplasi af det pulmonale kar, der fører til luminale indsnævring og stenose med omfattende intra-luminale trombose. Den patologiske afslutning af PTTM underbygges af kliniske historie af patientens præsentation og kliniske udfald
Diskussion
PTTM er en sjælden klinisk-patologisk enhed først beskrevet af von Herbay et al.
I 1990. Det er en komplikation af kræft er karakteriseret ved udbredt mikroskopisk (normalt ikke-okklusiv) tumor emboli i de pulmonale arterioler. Sondringen fra konventionel tumor emboli er, at det har lokaliseret aktivering af koagulationsveje og den deraf følgende histopatologiske fund af fibrocellular intima proliferation med eller uden sekundær trombose [2, 3].
Af grunde, der ikke er kendt, den klare fleste tilfælde af PTTM skyldes gastrisk adenokarcinomer, ofte dem af signetring celle undertype. Ved en gennemgang alle tilfælde er offentliggjort i PubMed-indekserede tidsskrifter, fandt vi, at mavekræft tegner sig for omkring 60% af tilfældene, mens resten består lungekræft (9%), kræft med ukendt primærtumor (6%), brystkræft (3%) , og et par sjældent rapporteret tumor websteder.
Den kliniske præsentation er typisk for akut åndenød. Der er en meget hurtig klinisk forløb, der udvikler sig til døden i løbet af få timer til dage. Ekkokardiografi, hvis den udføres i tide, kan vise træk af pulmonal hypertension og højre hjerte stamme (med hævet pulmonal arteriel pres på højre hjerte kateterisering) [4, 5]. Billedet af hurtigt fremadskridende dyspnø ofte beder holdet styre patienten til at organisere en CT-scanning af thorax. Hvis der udføres angiografi samtidig, er det normalt negativ for akut lungeemboli [1]. I stedet er der diffuse centrilobulære nodular opaciteter et træ-i-knop mønster overalt lungefelterne, med det eventuelle supplerende tegn på akut cor pulmonale [6-8].
En række proteiner er blevet impliceret som mediatorer i udvikling af PTTM. Vaskulær endotel vækstfaktor [1, 9] og vævsfaktor [10] udtrykkes mere hyppigt i cancerceller, der fører til PTTM end dem med traditionel tumor emboli. Blodpladeafledt vækstfaktor (PDGF) udtrykkes også oftere i PTTM-associerede cancerceller [9], selvom foreningen kan være mere kompleks med PDGF overekspression også til stede i alveolære makrofager og PDGF-receptor-ekspression i de prolifererende fibromuskulær intimale celler [11 ]. Osteopontin har også været impliceret [12, 13]. Men viser overekspression af disse faktorer falder kort til at konstruere en model for patogenesen af ​​PTTM som endnu ikke er klarlagt.
Som i vores tilfælde, kan PTTM godt forekomme hos patienter hidtil ukendte at være huser malign sygdom. Kombinationen af ​​akut dyspnø som den indledende præsentation for metastatisk sygdom kombineret med en hurtig forringelse gør ante mortem diagnose en betydelig udfordring [14]. Faktisk er der kun ti case rapporter i litteraturen, hvor diagnosen PTTM blev lavet, mens patienten stadig var i live: fem blev diagnosticeret ved transbronkial lunge biopsi [15-19], to af video-assisteret torakoskopiske kirurgi [20, 21] , en af ​​CT-vejledt biopsi [22]; de to sidste var formodede ante mortem diagnoser baseret på dokumenteret pulmonal hypertension og konstateringen af ​​tumorceller fra kilet lungepulsåren kateter aspiration [23, 24].
ante mortem diagnose Tidlig er dog kun det første skridt mod en vellykket behandling. Til dato er der kun fire case rapporter i litteraturen af ​​patienter, der overlevede ud over den indledende akutte fase. Den første var i 2007, da en patient med kar biopsi-verificeret PTTM fra gastrisk adenocarcinom blev behandlet med dexamethason, warfarin, aspirin og fluoropyrimidin-kemoterapi. Patientens symptomer og radiologiske fund løst, og hun var godt klokken seks måneders opfølgning [20].
De resterende tre tilfælde alle erfarne betydelig forbedring efter administration af imatinib sammen med andre medikamenter såsom prostacyclin analoger og endotel-receptor-antagonister til styre deres pulmonal hypertension. Disse patienter havde forbedret pulmonal hypertension, men døde af enten progressiv sygdom [18, 23], eller i et tilfælde, influenza-infektion [24]. Der er rapporter om imatinib være nyttige i pulmonal arteriel hypertension i ikke-PTTM indstillingen [25], selv om dens anvendelse er i øjeblikket begrænset til kliniske forsøg på grund af IMPRES undersøgelse, som viste øget sygelighed fra utilsigtede hændelser på trods af en forbedring i hæmodynamik [26] . Det imatinib synes at ændre den naturlige historie PTTM giver tiltro til den teori, at PDGF er involveret i patofysiologien. Skuffende, selv om PDGF-niveauer faldt efter imatinib terapi, Ogawa et al.
Ikke faktisk finde PDGF ekspression i enten tumorceller eller intimale celler. De antaget, at det var fordi den biopsi prøve blev taget efter administration af imatinib og efterfølgende klinisk forbedring [18].
En tidligere diagnose (såsom på hendes første indlæggelse) er usandsynligt, at have ændret prognosen i denne dame med udbredt carcinoma, men det bør erindres, at endelig diagnose er ikke kun en akademisk stræben i terminal forhold. Der er tegn på, at den handling at give oplysninger til kræftpatienter kan reducere angst [27]. Viden om deres sygdom er værdifuldt i at det giver patienterne at kontekstualisere livets beslutninger [28, 29].
Konklusioner
Denne sag viser de udfordringer, diagnosticering og håndtering af PTTM. Dette gælder især af tre grunde: den relativt ikke-specifikke symptom på dyspnø; det faktum, at patienten ofte ikke har en kendt malignitet; og hastigheden af ​​klinisk tilbagegang fører næsten uundgåeligt til døden. Lægerne skal være opmærksomme på dette som en diagnostisk enhed, hjulpet af de radiologiske fund er skitseret ovenfor, samt developement af hurtigt fremadskridende pulmonal arteriel hypertension. Mere forskning i patogenesen af ​​denne betingelse er klart påkrævet, men i lyset af de sager ovenstående synes det rimeligt, at et forsøg med imatinib bør indgå i strategien behandling skitserede.
Samtykke
Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra den næste af pårørende til offentliggørelse af denne sag rapport og eventuelle ledsagende billeder. En kopi af den skriftlige samtykke er til rådighed for gennemgang af redaktør af dette tidsskrift.
Erklæringer
Tak
Forfatterne ønsker at udvide deres taknemmelighed til patientens familie for at give tilladelse, og også til Sue Buckingham ( Konsulent radiolog) for hendes bistand ved udarbejdelsen af ​​de radiologiske billeder til offentliggørelse.
konkurrerende interesser
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
forfattere bidrag
ALKH og PS var involveret i den kliniske behandling af patienten. WHS udførte undersøgelse post mortem og forberedt dias. ALKH skrev og redigerede manuskriptet. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Serum CD26-niveauer i patienter med gastrisk cancer: en hidtil ukendt potentiel diagnostisk markør
• FGF9 fra cancer-associerede fibroblaster er en mulig mediator af invasion og anti-apoptose af mavekræft cells