Säkerhet och preliminära resultat av perioperativ kemoterapi och hyper intraperitoneal kemoterapi (HIPEC) för patienter magsäckscancer högrisk

Säkerhet och preliminära resultat av perioperativ kemoterapi och hypertermisk intraperitoneal kemoterapi (HIPEC) för patienter gastric cancer högrisk Bild Sammanfattning
Bakgrund
Magcancer återfall förekommer hos ca 30% av patienterna som behandlades med gastrektomi och D2-lymfkörtlar , främst som avlägsna eller peritoneala metastaser. Hypertermisk intraperitoneal kemoterapi (HIPEC) har associerats med en förbättring i överlevnad och lägre peritoneal återfall, om än med ökad morbiditet. Syftet med denna studie är att rapportera de preliminära resultaten av den sammanslutning av perioperativ kemoterapi, radikal kirurgi och HIPEC i mag högriskpatienter i en enda institution.
Metoder
behandlingsprotokoll startades 2007 och inkluderade patienter yngre än 65 år gammal, med god allmäntillstånd och magcancer med serosa engagemang och lymfkörtelmetastaser, som ligger i kroppen eller antrum. Patienterna bör få tre preoperativa cykler av DCF (Docetaxel 75 mg /m 2, Cisplatin 75 mg /m 2 och kontinuerlig intravenös infusion av 5-fluorouracil 750 mg /m 2 för 5 dagar), följt genom gastrisk resektion med D2-lymfkörtlar, hyper intraperitoneal kemoterapi med Mytomicin C 34 mg /m 2 och ytterligare tre postoperativa cykler av DCF.
Resultat
Tio patienter inkluderades mellan 2007 och 2011. Deras medianålder var 47 år gammal och sex var män. Nio arrangerades med CT4 Cn + tumörer och en som CT3 cN +. Nio patienter fullföljde alla tre preoperativa kemoterapicykler. Åtta individer behandlades med en total gastrektomi och de andra två hade en distal gastrektomi, vilka alla har HIPEC. Postoperativ sjuklighet var 50%, med några dödsfall. När det gäller postoperativ kemoterapi, endast fem patienter genomförde tre cykler. Med en median uppföljningstid på 25 månader, var tre återfall identifierades och 7 patienter förblir sjukdomsfria, två med mer än 4 års uppföljning.
Slutsats
sammanslutning av perioperativ systemisk och intraperitoneal kemoterapi plus radikal kirurgi är en möjlig multimodalitet behandling med acceptabel sjuklighet. Med en längre uppföljning och en större grupp av patienter, hoppas vi att kunna avgöra om det påverkar också överlevnadsresultat och mönster av återfall.
Mini-Abstract
sammanslutning av perioperativ kemoterapi, gastric resektion och D2 -lymphadenectomy och hypertermisk intraperitoneal kemoterapi visade sig vara associerad med acceptabel morbiditet. För överlevnadsanalys, en längre uppföljning behövs.
Nyckelord
Magcancer HIPEC Perioperativ kemoterapi Bakgrund
kirurgisk behandling av magcancer i västvärlden har förknippats med 5-årsöverlevnaden av mellan 20 och 30% [1]. Denna siffra är ganska liten jämfört med den som observerades i östra historiska serier, med cirka 60% [2], och under de senaste randomiserade studier av steg II och III patienter som hade 3-års överlevnad på över 70% [3]. Denna skillnad har tillskrivits en högre förekomst av proximala tumörer och mer avancerad sjukdom vid diagnos [1]. Dock verkar omfattningen av operation för att ha en viktig roll i det. I Japan, för patienter med tumörer i stadier IB genom IIIC, enligt den sjunde upplagan av den så kallade tumör, nod, metastaser (TNM) stadieindelning systemet [4], riktlinjerna för kirurgisk behandling rekommenderar resektion med D2-lymfkörtlar [5 ]. Vid jämförelse av japanska överlevnadsgraden med dem i västerländska cancercentra där förlängd lymfkörtlar har rutinmässigt utförda, siffrorna är mycket lika [6].
Även med optimal operation, mer än 30% av patienterna kommer att ha tumörrecidiv i första två års uppföljning, främst peritoneal eller avlägsen visceral metastaser [7, 8]. Dessa resultat gynnar en multimodal metod vid behandling av magsäckscancer. Den första relevanta västerländska försöket var INT 0116, som visade en förbättring av den totala och sjukdomsfri överlevnad med adjuvans chemoradiation efter en resektion negativ marginal [9]. Kirurgisk kvalitetskontroll var en svag punkt i denna studie, där endast 10% av patienterna genomgick en D2 dissektion. Intressant, denna grupp av individer hade ingen överlevnadsfördel med adjuvant behandling [9]. År 2006, Medical Research Council adjuvant gastric infusion kemoterapi (MAGIC) studien visade att patienter som hade perioperativ kemoterapi och kirurgi hade bättre total och sjukdomsfri överlevnad [10]. Några av fördelarna med neo-adjuvant behandling avslöjades i denna studie, eftersom den tillåter tidig behandling av mikrometastaser och ökar sannolikheten för en R0 resektion [11].
Annan modalitet i det tvärvetenskapliga behandling av magsäckscancer är intraperitoneal kemoterapi. Det har visat sig förbättra överlevnaden hos patienter som behandlats med D2-lymfkörtlar och minska peritoneal återfall [12]. En nyligen genomförd meta-analysen i samband hyper intraperitoneal kemoterapi, med eller utan tidig postoperativ intraperitoneal kemoterapi, och överlägsna totala antalet överlevnad, om än med ökad sjuklighet [13].
Syftet med denna studie är att rapportera de första erfarenheterna av en enda brasilianska cancer Center med ett protokoll av multimodal behandling i utvalda patienter med lokalt avancerad magsäckscancer. Den innehåller en sammanslutning av perioperativ kemoterapi, gastrektomi med D2-lymfkörtlar och hyper intraperitoneal kemoterapi (HIPEC).
Metoder
Patienter
Endast patienter under 65 års ålder med Karnofskyindex (KPS) över 70% var ingår i detta protokoll. Laboratorieresultat ingår normalt Hb /Ht och leucogram och bevaras nedsatt (kreatinin ≤ 1,5 mg /dl, BUN ≤ 30 mg /dl) och lever (bilirubin < 2 mg /dl) funktioner. De hade också ha mikroskopiskt bekräftat diffus typ adenocarcinom, som ligger i kroppen eller antrum i magen och har kliniskt iscensatt som icke-metastatiska T3 N + eller T4 tumörer, enligt TNM stadieindelning som föreslagits av den amerikanska kommittén för cancer . [4]
Uteslutningskriterier kriterier~~POS=HEADCOMP ingår tidigare historia av någon tumör; försämring från kliniska tillstånd; tumörer i mag-stump; matstrupsövergången tumörer; T1-2-3 N0 eller T1-2 N1 lesioner, och M1 sjukdom vid diagnos.
Förbehandling staging ingår övre endoskopi med biopsi, bröst och buk multi-slice datortomografi (CT), laparoskopi och endoskopisk ultraljud med finnålsaspiration , om nödvändigt. Den laparoskopisk procedur bör ha inkluderat placeringen av en 10-mm infranavel port och en eller två ytterligare 5 till 12 mm portar vid behov. En grundlig undersökning av peritoneala och lever ytor borde ha utförts, följt av peritoneal tvättning för cytologi analys. Förstorade regionala lymfkörtlar rapporterades, men inte biopsi.
Från och med 2007, var tio patienter som ingår i detta protokoll. Alla av dem arrangerades med övre gastrointestinala endoskopi, bröstkorg och buk CT. En laparoskopi genomfördes i nio patienter; en patient vägrade att ha laparoskopisk procedur innan neoadjuvant behandling. Åtta patienter hade endoskopisk ultraljudsundersökning. Nio patienter arrangerades som CT4 cN + och en som CT3 cN +.
Skriftligt informerat samtycke erhölls för alla patienter i denna studie. Etikkommittén vid AC Camargo sjukhus, São Paulo, Brasilien, godkänt protokoll.
Behandling
Patienter som passar alla urvalskriterier sågs av en grupp onkologer och började på preoperativ kemoterapi bestående av docetaxel, cisplatin och 5-fluorouracil (DCF) enligt följande: docetaxel 75 mg /m 2, cisplatin 75 mg /m 2 och kontinuerlig intravenös infusion av 5-fluorouracil 750 mg /m 2 för fem dagar. Behandlingsplanen ingår tre preoperativa cykler av kemoterapi följt av kirurgi och tre postoperativa cykler av kemoterapi. Behandlingsrelaterad hematologisk toxicitet utvärderades enligt CTCAE v4.0.
Re-staging ägde rum före operation och det ingår övre endoskopi, bröstkorg och buk CT och endoskopisk ultraljud, när dessa blir tillgängliga. Partiell respons definierades som minskade magväggen förtjockning, lymfkörtel storlek eller antal på CT eller skada mått på mer än 20% på övre endoskopi, eller så betydande lättnad från kliniska symptom. Magväggen engagemang, och antalet och storleken på perigastric lymfkörtlar analyserades också genom endoskopisk ultraljud.
Kirurgisk behandling bestod av total eller distala gastrektomi och D2-lymfkörtlar. Frysta sektioner av negativa marginaler erhölls. Utökade resektioner, såsom splenektomi eller pankreatektomi, utfördes endast vid behov, så att negativa marginaler skulle kunna uppnås.
Efter resektion och rekonstruktion, strax före tillfällig buken stängning, var en perfusion system framställt och HIPEC administrerades. Vår HIPEC systemet är en sluten krets, så att perfusatet omsättning med ett variabelt dynamiskt flöde av 500-3000 ml /minut och hypertermisk kapacitet som sträcker sig mellan 38 till 45 ° C. En fem-grenade inflöde kateter infördes i buken mot subdiaphragmatic ytor, de pericolic utrymmen och bäcken urtaget. Omvänt var en tre-grenade utflöde kateter riktad till diafragma ytor inom påsen av Douglas. Ungefär 3-4 liter dialyslösning innehållande 34 mg /m 2 mitomycin C cirkulerades under 90 minuter. Mitomycin C användes som det hade visat sig ha en toxicitetsprofil acceptabelt på intraperitoneal användning för magcancer [12] och det skulle vara förknippade med systemisk kemoterapi, som till en början kan öka postoperativ morbiditet och mortalitet. Temperaturkontroll bildades med samtidig positionering av tre termometrar intraabdominella, följd av utdelningen av inflödes- och utflödes katetrar. Intraabdominell temperatur bör nå siffror mellan 40 och 42 ° C i alla tre termometrar. Stor uppmärksamhet utfördes till hjärt- och andningsfunktionen och en intra-matstrupen termometer infördes för att kontrollera kroppstemperatur.
Postoperativ morbiditet beskrevs användning av den modifierade Clavien klassificering för kirurgiska komplikationer [14].
Patologisk analys
alla resektion proverna utvärderades enligt ett standardiserat protokoll. De öppnades och den makroskopiskt identifierbar tumör eller område i magen med ärrbildning indikerar platsen för den tidigare tumören (tumörbädden) var tvärsnitt serie på 0,5 cm mellanrum. Dessa vävnadssektioner färgades med hematoxylin och eosin och period syra Schiff (PAS) färgning utfördes i vissa fall. Kirurgisk resektion marginaler, delar av corpus och antrum, och lymfkörtlar utvärderades separat. Omfattningen av tumören (TNM klassificering) och fullständigheten resektion (R) bestämdes enligt tp riktlinjerna från den internationella unionen mot cancer (UICC).
Uppföljning
Varje patient ingår i denna studie började följa -upp efter den sista cykeln av postoperativ kemoterapi eller för dem som inte fick adjuvant terapi efter det kirurgiska ingreppet. Utnämningar var planerad var tredje månad under de första två åren, vid sex månaders intervall för de kommande tre, och årligen därefter. Patienter måste ha haft en fysisk undersökning, en komplett blod, leverfunktionstester, och buken och bröstkorg CT.
Statistisk analys Review, en preliminär överlevnadsanalys utfördes. Överlevnad bestämdes och dess intervall fastställdes av tiden i månader mellan kirurgi och död eller sista sjukhusbesök. De övergripande kurvor överlevnad erhölls genom Kaplan-Meier-metoden.
Resultat
Patienter
Mellan april 2007 och december 2011 har 10 patienter inkluderade och behandlas i enlighet med våra protokoll. Sex av dem var män och fyra kvinnor. Medelåldern var 47,6 år, intervall 34 till 63 år. I början av behandlingen, var KPS över 80% för alla patienter. En person hade högt blodtryck. Familjär historia var ett intressant inslag i denna kohort av patienter, eftersom det fanns en tidigare fall av esofagus skivepitelcancer, en av cancer i struphuvudet, två icke-Hodgkins 'lymfom och en av bröst duktal cancer.
Staging och behandling
när det gäller neoadjuvant behandling, nio patienter full tre cykler som föreslås. En patient hade sin kemoterapi avbröts efter två cykler, på grund av gastrointestinal toxicitet. Tabell 1 beskriver toxiciteten som är förknippad med den föreslagna treatment.Table en toxicitetsprofilen av patienterna som behandlades med perioperativ och hyper intraperitoneal kemoterapi
Händelse
grad 3/4
Preoperativ kemoterapi

Postoperativ kemoterapi
en
2
3
en
2 Review
3
Biverkningar, n /totalt
5/10 3/10
1/10
2/10
2/10
6/10
grad 3/4 händelser
10/04
10/03
10/01
10/02
0/10
10/02
Icke-hematologiska toxicitet
3
3 1
2 Review 0 1
Trötthet
0
0
0
0
0
0
Anorexi
0 1
0
0
0
0
Gastrointestinal 1
2 1
2 Review 0 1
Mukosit 2
0
0
0
0
0
Utslag
0
0
0
0
0
0
Alopecia
0
0
0
0
0
0
Fever
0
0
0
0
0
0
Hematologisk toxicitet 1
0
0
0
0
1
Pancytopeni
0
0
0
0
0
0
Neutropeni 1
0
0
0
0 1
Totalt antal händelser 4
3 1
2 Review 0 2
Resultaten presenteras som antal patienter. Hematologisk toxicitet utvärderades enligt CTCAE v4.0. Alla grad 3/4 biverkningar beskrivs i Tabell 1.
Utvärdering upparbetning efter neoadjuvant kemoterapi inkluderade övre gastrointestinala endoskopi, och bröstkorg och buk CT för alla patienter, och endoskopisk ultraljud för fyra av dem. I sju patienter en partiell kliniskt svar observerades och det fanns tre andra patienter med stabil sjukdom. Ingen sjukdomsprogression beskrevs.
Kirurgisk behandling bestod av en total gastrektomi i åtta patienter och en distal resektion i två delar. Hos alla patienter var D2-lymfkörtlar utförs med ett medianvärde på 33 dissekerade noder. En R0 resektion uppnåddes i varje fall, och i tre patienter en distal pancreatectomy med splenektomi utfördes. Median operationstid var 450 minuter, och intraoperativ blodtransfusion behövdes bara patienten.
Totala postoperativ morbiditet hastigheten var 50%. Genom att stratifiera komplikationer som föreslagits av Dindo et al
. [14], identifierade vi tre klass II, en klass IIIa och en klass IIIb händelser. Tre patienter hade feber mellan 7 e och 9 th postoperativa dagar, utan identifiering av ett infektionsställe, behandlades med empiriska antibiotika, och släpps mellan 10 e och 13 e dagen , utan någon ny händelse. En patient fick diagnosen en pankreas fistlar genom identifiering av en abnorm urladdning i den slutna sug avlopp placeras under operation, och bekräftas av en vätska amylas undersökning. Ingen ytterligare behandling var nödvändig. En annan patient, den andra i vår serie hade en intraabdominell abscess som krävs åter laparotomi. Det fanns ingen postoperativ dödlighet.
Behandlingsprotokoll fastställt att alla patienter erhöll tre cykler av DCF. Men profil toxiciteten i den postoperativa inställningen var mycket allvarligare. Bara fem patienter fullföljde ytterligare tre cykler som föreslås. En patient vägrade adjuvant kemoterapi, två hade behandlingen avbrytas efter den första cykeln på grund av gastrointestinal toxicitet, och de två andra patienter fick endast cisplatin och 5-fluorouracil under det andra och tredje cykeln.
Behandlingssvaret och preliminära överlevnadsresultat
patologisk analys visade en patologisk fullständigt svar och tre patienter med ypT1-2 tumörer, men i de övriga över 50% av livskraftiga tumör (mindre svar) identifierades i de kirurgiska provet.
Median uppföljning var 25 månader, som sträcker sig från 9 till 60 månader. En patient hade tumör återfall efter 4 månaders behandling, med avlägsen lymfkörtel och metastaser i hjärnan, och dog två månader senare. Två patienter utvecklade peritoneal återfall, en 90 dagar efter operationen, och den andra efter 15 månaders uppföljning. Sju patienter lever och utan sjukdom vid tidpunkten för denna rapport (tabell 2) .table 2 Kliniska och patologiska data från behandlade patienter
Patient nummer
Ålder (år)
Kön
TNM staging
Re-staging
sjuklighet
patologi staging
Uppföljning (månader)
status
en
56
F
T4 N +
SD
Postoperativ feber
T2 N0 M0
28
Alive, utan sjukdom
2 Review 62
M
T4 N +
PR
intraabdominella abscess
T4A N2 M0
60
Alive, utan sjukdom
3
34
F
T4 N +
PR
T2 N0 M0
10
dödsfall på grund av cancer 4
47
M
T4 N +
SD
bukspottskörteln läckage
T4A N3A M0
26
dödsfall på grund av cancer
5
49
F
T4 N +
PR
T4A N3A M0
33
Alive, utan sjukdom
6
50
M
T4 N +
PR
Postoperativ feber
T1N1M0
52
Alive, utan sjukdom
7
39
M
T4 N +
SD
T4A N3B M0
9
dödsfall på grund av cancer
8 49
M
T4 N +
PR
T0 N0 M0
22
vid liv, utan sjukdom
9
56
M
T4 N +
PR
postoperativ feber
T4aN3aM0
20
vid liv, utan sjukdomen
10
34
F
T3 N +
PR
T3N3aM0
24
Vid liv , utan sjukdom
F, kvinnligt; . M, manlig
patologi iscensättning: T, tumör; N, nod; M, Diskussion
Vår studie metastaser.
Visade de preliminära resultaten av en multimodalitet behandlingsprotokoll som involverade sammanslutning av perioperativ systemisk och intraoperativ hyper kemoterapi med radikal kirurgisk behandling. Optimal operation för magcancer innefattar en gastrisk resektion med tillräckliga marginaler [15] och D2-lymfkörtlar, som har förknippats med högre överlevnad i öst [16], och även i vissa västländer [17]. Detta är standard för botande kirurgi vid vår institution, även med tonvikt på att få en lägre förhållandet mellan de metastaserande och dissekerade lymfkörtlar (N-ratio), vilket visas i ett tidigare papper [18]. Även med adekvat kirurgisk behandling, återkommer magcancer fortfarande i mer än 30% av patienterna [7, 8]. Men sjukdomsmönster återfall tenderar att skilja sig med omfattningen av lymfkörtlar. I en stor retrospektiv serie med 2328 patienter som behandlades med D2 dissektion, övergripande återfall var 28%. Peritoneal återfall var den vanligaste (43,9%), följt av hematogen och loco-regional händelser, som inträffade i 34,3% och 32,5% av patienterna [7]. I en stor västerländska serier, bland 1172 patienter som behandlats med en R0 resektion för magcancer, var det en 42,3% återfall. Loco-regional återfall var den vanligaste, i 54% av fallen, följt av långt (51%) och peritoneal (29%) återfall. Men ingår här serien ett stort antal patienter med esophagogastric junction tumörer (44,4%) och 19% av individerna hade en D1-lymfkörtlar [8]. I andra studier, när en D2-lymfkörtlar utfördes i alla patienter, peritoneala och avlägsna återfall var vanligare; icke desto mindre, när D1-dissektioner inkluderades, loco-regional återfall tenderade att öka [7, 8, 19].
Neoadjuvant och adjuvans terapier är associerade med olika sjukdomsmönster återfall. Tillsatsen av postoperativ chemoradiation i INT0116 försöket var relaterad till en god total och sjukdomsfri överlevnad och en signifikant minskning av lokalt återfall, men inte i peritoneal eller avlägsna metastaser. Dessutom adjuvant chemoradiation lyckades på något sätt att kompensera en dålig kirurgisk behandling, eftersom en D2-lymfkörtlar utfördes i endast 10% av patienterna [9]. I MAGIC rättegång, den grupp som behandlades med perioperativ kemoterapi och kirurgi hade lägre förekomst av loco-regional återfall och fjärrmetastaser. Statistisk analys av dessa data utfördes inte [10]. Samma studie visade några av fördelarna med neoadjuvant behandling, eftersom mer än 90% av de patienter fullföljde alla tre preoperativa cykler av kemoterapi, men endast 42% klar med alla sex cykler. Detta kan förklaras av närings funktionsnedsättning som gastrektomi patienter tenderar att lida efter operationen, vilket kan försena eller till och med avbryta någon adjuvant behandling. I ett nyligen europeisk studie, individer som behandlades med preoperativ kemoterapi hade tumör downstaging och ett större antal R0 resektioner och N0 tumörer [20]. Äntligen östra rättegången mot adjuvant kemoterapi med S-1 visade en förbättring i tre år totalt och sjukdomsfri överlevnad, och det var också den första studien i vilken en systemisk behandling var associerad med en minskning i peritoneal återfall [3] .
HIPEC, tillsammans med kirurgisk cytoreduktion, är en del av standardbehandling för peritoneal mesoteliom och Pseudomyxoma peritonei, och även ett mycket viktigt verktyg vid behandling av peritoneal karcinomatos av kolorektal cancer och ovarialcancer [21]. Nyligen var kirurgisk cytoreduktion och HIPEC för behandling av peritoneal karcinomatos av magcancer i samband med en 20% 5-års överlevnad i utvalda patienter [22].
När patienter behandlas med en D2-lymfkörtlar, loco-regional upprepningar är mindre vanligt, och peritoneal återfall kan förekomma i upp till 40% av individerna [7]. Det är den logiska grunden för användning av intraperitoneal kemoterapi som ett verktyg i den multimodala behandlingen av patienter med M0 magcancer. Review, en östra randomiserad studie undersökt användningen av tidig postoperativ intraperitoneal kemoterapi med mitomycin C och 5-fluorouracil i steg II och III patienter efter kurativ kirurgi. Det fanns ingen överlevnadsfördel i hela uppsättningen av patienterna. Men i undergruppen av individer med stadium III sjukdom, det fanns en signifikant förbättring i total överlevnad (49,1% jämfört med 18,4%). Minskande incidens av peritoneal spridning efter operation med tidig postoperativ intraperitoneal kemoterapi observerades också [23]. En annan Mellanöstern randomiserad studie undersökt användningen av HIPEC som en del av den kirurgiska proceduren. Det ingår 141 patienter och identifierade en signifikant förbättring av total överlevnad i multimodalitet gruppen efter 2, 4 och 8 år (88% jämfört med 77%, 76% jämfört med 58%, 62% jämfört med 49%, respektive). Död på grund av peritoneal återfall var signifikant reducerad (en patient i multimodalitet gruppen och sexton i kirurgi-enda grupp) [12]. I ett försök att bedöma effektiviteten och säkerheten av adjuvant intraperitoneal kemoterapi vid behandling av magcancer, var en metaanalys av 13 studier som publicerades 2007. Det var en förbättring i total överlevnad med tillägg av HIPEC, följt av tidig postoperativ intraperitoneal kemoterapi. Det fanns också högre risk för intraabdominell abscess och neutropeni [13].
Som resultat av kirurgiska och multimodalitet studier har visat, tror vi att uppsättningen av kombinerad behandling sättas in i en population bör inriktas på loco-regional återfall när suboptimal kirurgi utförs, eller på peritoneal och avlägsen återfall, när patienter rutinmässigt behandlas med D2-lymfkörtlar, vilket är fallet i vår tjänst.
sjuklighet kan ökas med tillsats av HIPEC, vilket föranledde oss att fokusera på toxicitet i samband med det. Som väntat, över 90% av de patienter full de första tre behandlingscykler med kemoterapi, med endast en individ med toxicitet av grad 3 händelser. Den postoperativa morbiditet var hög (50%), men endast två patienter hade grad III komplikationer, med en av dem kräver förberedande kirurgi. Föreningen av neoadjuvant och intraperitoneal kemoterapi har redan undersökts i en västerländsk fas II-studie, där preoperativ cisplatin och 5-fluorouracil följdes av gastrektomi med D2-lymfkörtlar och tidig postoperativ intraperitoneal kemoterapi. Det fanns 38 patienter i studien, och cirka 80% av dem hade T3 och nodpositiv sjukdom. Behandlingen var inte associerat med en ökning av sjuklighet, men var förknippad med högre R0 resektion priser och en 39% 5-års överlevnad [24]. Nyligen undersökte en österländsk studie användningen av neoadjuvant S-1 följt av kirurgi och intraperitoneal paklitaxel i 12 patienter med positivt peritoneal cytologi, utan postoperativa dödsfall. I 75% av dem har inga peritoneala metastaser hittades under operation och deras peritoneal tvätt var negativ [25].
Våra resultat bör tolkas med försiktighet, eftersom det lilla antalet patienter och en relativt kort tid av uppföljning kan begränsa några slutsatser om överlevnad. Vi tror dock att denna studie visar att föreningen av perioperativ systemisk och intraperitoneal hyper kemoterapi plus radikal kirurgi är en möjlig multimodalitet behandling med acceptabel sjuklighet. Med en längre uppföljning och en större grupp av patienter, hoppas vi att kunna avgöra om det påverkar också överlevnadsresultat och mönster av återfall.
Slutsats
association mellan perioperativ kemoterapi, radikal kirurgi och intraperitoneal hyper kemoterapi . är en säker och genomförbar multimodalitet behandling
förklaringar
konkurrerande intressen
Alla författarna i denna studie förklarar ingen intressekonflikt
författarnas bidrag
ES -. Wilson L Costa Jr, Heber S C Ribeiro, Alessandro L Diniz, André Luís de Godoy, Milton JB Silva. FG - Felipe J K Coimbra, Maria Dirlei F S Begnami, Marcelo F Fanelli, Celso A L Mello. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Låg Helicobacter pylori primära motstånd mot klaritromycin i mag biopsiprover från dyspeptiska patienter i en stad i det inre av São Paulo, Brazil
• Jämförelse av effekten av olika administrerings av kemoterapi på inoperabel, avancerad magsäcks cancer