Sécurité et les résultats préliminaires de la chimiothérapie périopératoire et la chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale (CHIP) pour le cancer gastrique à haut risque patients

sécurité et les résultats préliminaires de la chimiothérapie périopératoire et la chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale (CHIP) pour les patients atteints de cancer gastrique à haut risque
Résumé de l'arrière-plan
gastrique rechute de cancer survient dans environ 30% des patients traités par gastrectomie et D2-lymphadénectomie, principalement des métastases à distance ou comme péritonéale. chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale (CHIP) a été associée à une amélioration de la survie et de récidive péritonéale inférieur, mais avec une morbidité accrue. Le but de cette étude est de rapporter les résultats préliminaires de l'association de la chimiothérapie périopératoire, la chirurgie radicale et CHIP chez les patients gastriques à haut risque dans une seule institution.
Méthodes
traitement de protocole a été commencé en 2007 et ont inclus des patients plus jeunes de 65 ans, avec un bon état de la performance et de l'adénocarcinome gastrique avec la participation de séreuse et de ganglions lymphatiques métastases, situés dans le corps ou l'antre. Les patients doivent recevoir trois cycles préopératoires de DCF (Docetaxel 75 mg /m 2, cisplatine 75 mg /m 2 et une perfusion intraveineuse continue de 5-fluorouracile 750 mg /m 2 pour 5 jours), suivie par résection gastrique avec D2-lymphadénectomie, la chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale avec Mytomicin C 34 mg /m 2 et trois autres cycles postopératoires de dix patients de résultats de DCF. ont été inclus entre 2007 et 2011. Leur âge médian était 47 ans et six étaient des hommes. Neuf ont été mis en scène avec CT4 cN + tumeurs et un comme cT3 cN +. Neuf patients ont terminé les trois cycles de chimiothérapie préopératoire. Huit personnes ont été traitées avec une gastrectomie totale et les deux autres avaient une gastrectomie distale, ayant tous CHIP. La morbidité postopératoire a été de 50%, sans aucun décès. En ce qui concerne la chimiothérapie post-opératoire, seuls 5 patients ont complété trois cycles. Avec un suivi médian de 25 mois, trois rechutes ont été identifiés et 7 patients restent sans maladie, deux avec plus de 4 ans de suivi.
Conclusion
L'association de la chimiothérapie systémique et intrapéritonéale périopératoire, plus radical la chirurgie est un traitement multimodal est possible, avec une morbidité acceptable. Avec un suivi plus long et un plus grand groupe de patients, nous espérons être en mesure de déterminer si elle influe également sur les résultats et les schémas de récidive survie.
Mini-Résumé
L'association de la chimiothérapie périopératoire, la résection gastrique et D2 -lymphadenectomy et la chimiothérapie intrapéritonéale se sont avérées être associées à une morbidité acceptable. Pour l'analyse de survie, un suivi plus long est nécessaire.
Mots-clés
cancer gastrique HIPEC Perioperative chimiothérapie Contexte
Le traitement chirurgical du cancer gastrique dans les pays occidentaux a été associée à des taux de survie à 5 ans entre 20 et 30% [1]. Ce nombre est assez faible par rapport à celle observée dans les séries historiques de l'Est, de l'ordre de 60% [2], et au cours des dernières études randomisées de phase II et III patients qui avaient survie à 3 ans de plus de 70% [3]. Cette différence a été attribuée à une incidence plus élevée de tumeurs proximales et plus avancé de la maladie au moment du diagnostic [1]. Toutefois, l'ampleur de l'intervention semble avoir un rôle majeur. Au Japon, pour les patients atteints de tumeurs à des stades IB à IIIC, selon la septième édition de la soi-disant tumeur, noeud, métastases (TNM) système de mise en scène [4], les lignes directrices pour le traitement chirurgical recommandent résection D2-lymphadénectomie [5 ]. Sur la comparaison des taux de survie japonais avec ceux des centres de cancérologie de l'Ouest où lymphadénectomie étendue a été effectuée régulièrement, les chiffres sont très similaires [6].
Même avec la chirurgie optimale, plus de 30% des patients ont une rechute de la tumeur dans le premier deux ans de suivi, principalement comme des métastases viscérales péritonéale ou lointain [7, 8]. Ces résultats favorisent une approche multimodale dans le traitement du cancer gastrique. Le premier essai occidental pertinent était le INT 0116, qui a démontré une amélioration de la survie globale et sans maladie avec adjuvant chemoradiation après une résection négative marge [9]. contrôle de la qualité chirurgicale a été un point faible dans ce procès, où seulement 10% des patients ont subi une dissection D2. Fait intéressant, ce groupe d'individus avait aucun avantage de survie avec un traitement adjuvant [9]. En 2006, la chimiothérapie gastrique infusional (MAGIC) essai adjuvant Medical Research Council a montré que les patients qui ont eu une chimiothérapie et la chirurgie périopératoire avaient une meilleure survie globale et sans maladie [10]. Certains des avantages d'un traitement néo-adjuvant ont été révélés dans cette étude, car elle permet un traitement précoce des micrométastases et augmente la probabilité d'une résection R0 [11].
Une autre modalité dans le traitement multidisciplinaire du cancer gastrique est la chimiothérapie intrapéritonéale. Il a été montré pour améliorer la survie chez les patients traités par D2-lymphadénectomie et de réduire la récidive péritonéale [12]. Une méta-analyse récente associée chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale, avec ou sans chimiothérapie intrapéritonéale postopératoire précoce, et les numéros supérieurs de survie globale, mais avec une morbidité accrue [13].
Le but de cette étude est de rapporter l'expérience initiale d'un seul brésilien cancer Center avec un protocole de traitement multimodal chez certains patients atteints de cancer gastrique localement avancé. Il comprend l'association de la chimiothérapie périopératoire, gastrectomie avec D2-lymphadénectomie et de la chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale (CHIP).
Méthodes
Seuls les patients des patients de moins de 65 ans avec le statut de performance de Karnofsky (KPS) plus de 70% étaient inclus dans ce protocole. Les résultats de laboratoire inclus normale Hb /Ht et leucogram et rénale préservée (créatininémie ≤ 1,5 mg /dl, BUN ≤ 30 mg /dl) et hépatique (bilirubine < 2 mg /dl) fonctions. Ils devaient également avoir microscopiquement confirmé type diffus adénocarcinome, situé dans le corps ou l'antre de l'estomac et ont été cliniquement mis en scène comme des tumeurs non métastatiques T3 N + ou T4, selon la classification TNM proposé par l'American Joint Committee sur le cancer . [4]
critères d'exclusion des antécédents de toute néoplasie; dépréciation de conditions cliniques; tumeurs du moignon gastrique; Les tumeurs gastro- de jonction; T1-2-3 N0 ou T1-2 N1 lésions et maladies M1 au moment du diagnostic. Prétraitement
staging inclus endoscopie haute avec biopsie, la poitrine et l'abdomen tomodensitométrie multi-coupes (CT), la laparoscopie et l'échographie endoscopique avec cytoponction , si nécessaire. La procédure laparoscopique aurait dû inclure la mise en place d'un port infra-ombilicale de 10 mm et un ou deux autres 5 à 12 ports mm, le cas échéant. Un examen approfondi des surfaces péritonéales et hépatiques aurait dû être effectuée suivie d'un lavage péritonéal pour l'analyse cytologique. les ganglions lymphatiques régionaux élargis ont été signalés, mais pas biopsiées.
Début en 2007, dix patients ont été inclus dans ce protocole. Ils ont tous été mis en scène avec endoscopie digestive haute, thoracique et abdominale CT. Une laparoscopie a été réalisée chez neuf patients; un patient a refusé d'avoir la procédure laparoscopique avant traitement néoadjuvant. Huit patients avaient endoscopique examen échographique. Neuf patients ont été mis en scène comme CT4 cN + et un autre comme cT3 cN +.
Consentement éclairé écrit a été obtenu pour tous les patients inclus dans cette étude. Le comité d'éthique de l'hôpital AC Camargo, São Paulo, Brésil, a approuvé le protocole
. Traitement
Les patients qui répondent à tous les critères d'admissibilité ont été vus par un groupe d'oncologues et ont commencé sur la chimiothérapie préopératoire comprenant le docétaxel, le cisplatine et le 5-fluorouracile (DCF) comme suit: docetaxel 75 mg /m 2, le cisplatine 75 mg /m 2 et continue perfusion intraveineuse de 5-fluorouracile 750 mg /m 2 pour 5 jours. Le plan de traitement comprenait trois cycles de chimiothérapie préopératoire suivie par la chirurgie et trois cycles de chimiothérapie postopératoires. toxicité hématologique liée au traitement a été évaluée selon CTCAE v4.0.
Re-staging a eu lieu avant l'intervention chirurgicale et elle comprenait une endoscopie digestive haute, CT thoracique et abdominale et de l'échographie endoscopique, lorsqu'ils sont disponibles. Une réponse partielle a été définie comme une diminution épaississement de la paroi gastrique, la lymphe taille du noeud ou numéro sur CT, ou mesure de la lésion de plus de 20% sur l'endoscopie haute, ou le soulagement comme significatif des symptômes cliniques. implication gastrique de mur, et le nombre et la taille des ganglions lymphatiques périgastriques ont également été analysées par échographie endoscopique.
Le traitement chirurgical consistait en une gastrectomie totale ou distale et D2-lymphadénectomie. Coupes congelées des marges négatives ont été obtenues. résections étendues, telles que la splénectomie ou pancréatectomie, ont été effectuées que lorsque cela est jugé nécessaire afin que les marges négatives pourraient être atteints.
Après résection et reconstruction, juste avant la fermeture abdominale temporaire, un système de perfusion a été préparé et CHIP a été administré. Notre système CHIP est un circuit fermé, ce qui permet la circulation perfusé avec un débit dynamique variable de 500 à 3000 ml /minute et une capacité hyperthermique comprise entre 38 à 45 ° C. Un afflux cathéter à cinq branches a été inséré dans l'abdomen vers les surfaces sous-diaphragmatiques, les espaces péricolique et l'évidement pelvien. A l'inverse, une sortie cathéter à trois branches a été dirigé vers les surfaces diaphragmatiques dans le sac de Douglas. Environ 3 à 4 L de solution de dialyse contenant 34 mg /m 2 mitomycine C a été distribué pendant 90 minutes. Mitomycine C a été utilisé comme il avait été montré pour avoir un profil de toxicité acceptable sur l'utilisation intrapéritonéale pour le cancer gastrique [12] et il serait associé à une chimiothérapie systémique, qui, à première pourrait augmenter la morbidité et la mortalité postopératoire. Contrôle de la température a été établi avec le positionnement simultané de trois thermomètres intra-abdominales, suite à la distribution d'entrée et de sortie des cathéters. la température intra-abdominale doit atteindre un nombre entre 40 et 42 ° C dans les trois thermomètres. Une attention particulière a été réalisée à la fonction cardiaque et respiratoire et un thermomètre intra-oesophagien a été inséré pour contrôler la température du corps.
La morbidité postopératoire a été décrit en utilisant la classification Clavien modifié pour des complications chirurgicales [14]. Analyse
Pathologique
tous les spécimens de résection ont été évalués selon un protocole standardisé. Ils ont été ouverts et la tumeur macroscopique identifiable ou de la zone de l'estomac avec des cicatrices indiquant le site de la (lit tumoral) de la tumeur précédente était en coupe transversale en série à des intervalles de 0,5 cm. Ces sections de tissu ont été colorées avec de l'hématoxyline et de l'éosine et de la période d'acide Schiff (PAS), la tache a été réalisée dans certains cas. marges chirurgicales de résection, des parties du corps et de l'antre, et les ganglions lymphatiques ont été évalués séparément. L'étendue de la tumeur (classification TNM) et l'exhaustivité de la résection (R) ont été déterminées selon tp les lignes directrices de l'Union internationale contre le cancer contre (UICC).
Suivi
Chaque patient inclus dans cette étude a commencé suivre -up après le dernier cycle de chimiothérapie post-opératoire ou pour ceux qui ne reçoivent pas un traitement adjuvant, après l'intervention chirurgicale. Les nominations ont été programmées tous les trois mois pour les deux premières années, à un intervalle de six mois pour les trois prochaines, et chaque année par la suite. Les patients devaient avoir eu un examen physique, une numération formule sanguine complète, le test fonction hépatique, et CT abdominale et thoracique. L'analyse statistique
Une analyse préliminaire de survie a été réalisée. La survie globale a été déterminée et son intervalle a été établi par le temps en mois entre la chirurgie et la mort ou la dernière visite à l'hôpital. Les courbes de survie globale ont été obtenues par la méthode de Kaplan-Meier.
Résultats
Patients
Entre Avril 2007 et Décembre 2011, 10 patients ont été inclus et traités selon notre protocole. Six d'entre eux étaient des hommes et quatre femmes. L'âge moyen était de 47,6 ans, la gamme de 34 à 63 ans. Au début du traitement, le KPS était supérieure à 80% pour tous les patients. Une personne avait une pression artérielle élevée. histoire familiale est un élément intéressant dans cette cohorte de patients, comme il y a eu un cas antérieur d'un carcinome à cellules squameuses de l'oesophage, un cancer du larynx, deux de lymphome non hodgkinien "et l'un carcinome canalaire du sein.
stadification et le traitement
en ce qui concerne le traitement néoadjuvant, neuf patients ont complété trois cycles tel que proposé. Un patient a eu sa chimiothérapie interrompue après deux cycles, en raison de la toxicité gastro-intestinale. Le tableau 1 décrit la toxicité associée à l'treatment.Table 1 profil de toxicité proposé des patients traités par l'événement
année de chimiothérapie intrapéritonéale périopératoire et hyperthermique 3/4
de chimiothérapie préopératoire
chimiothérapie postopératoires
1
2
3
1
2

3
événements indésirables, n /total
5/10
3/10
1/10
2/10
2/10
6/10 catégorie de circuit 3/4 événements
4/10
3/10
1/10
2/10
0/10
2/10
non-hématologique toxicité
3 3
1 2
0 1
0
0
0
0 0
de fatigue <1 2
1 de
0 1
0
0
0 0

Gastrointestinal de br> 0
anorexie 2
0 1
mucosite 2
0
0
0
0
0
Rash
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Fever
Alopécie 0
0
0
0
0
0
La toxicité hématologique 1
0
0 0

0
1 0
0
0
0
0
0
neutropénie
Pancytopenia 1
0
0
0
0 1
total des événements
4 3
1 2
0 2
Les résultats sont présentés comme nombre de patients. La toxicité hématologique a été évaluée selon CTCAE v4.0. Tous les élèves de 3/4 événements indésirables sont décrits dans le tableau 1.
Évaluation travail après chimiothérapie néoadjuvante inclus endoscopie digestive haute, et thoracique et abdominale CT pour tous les patients, et l'échographie endoscopique pour quatre d'entre eux. Dans sept patients une réponse clinique partielle a été observée et il y avait trois autres patients atteints de maladie stable. Aucune progression de la maladie a été décrite.
Le traitement chirurgical a consisté en une gastrectomie totale chez huit patients et une résection distale en deux. Chez tous les patients, D2-lymphadénectomie a été réalisée avec une médiane de 33 nœuds disséqués. Une résection R0 a été réalisée dans tous les cas, et chez trois patients une pancréatectomie distale avec splénectomie a été réalisée. Le temps opératoire médian était de 450 minutes, et la transfusion sanguine peropératoire était nécessaire que le patient.
Le taux global de morbidité postopératoire était de 50%. En stratifiant complications comme proposé par Dindo et al
. [14], nous avons identifié trois grade II, un grade IIIa et une qualité d'événements IIIb. Trois patients avaient de la fièvre entre le 7 e et 9 e jour postopératoire, sans identification d'un site d'infection, ont été traités avec des antibiotiques empiriques, et déchargé entre le 10 e et 13 e jour , sans aucun nouvel événement. Un patient a été diagnostiqué avec une fistule pancréatique par l'identification d'une décharge anormale dans le drain d'aspiration fermé placé pendant la chirurgie, et confirmé par un examen de l'amylase fluide. Aucun traitement supplémentaire était nécessaire. Un autre patient, la deuxième de notre série, a eu un abcès intra-abdominal qui exigeait re-laparotomie. Il n'y avait aucune mortalité postopératoire.
Le protocole de traitement établi que tous les patients ont reçu trois autres cycles de DCF. Cependant, le profil de toxicité dans le cadre post-opératoire a été beaucoup plus sévère. Seuls cinq patients ont terminé trois autres cycles tel que proposé. Un patient a refusé la chimiothérapie adjuvante, deux avaient leur traitement interrompu après le premier cycle en raison de la toxicité gastro-intestinale, et les deux autres patients ont reçu seulement le cisplatine et le 5-fluorouracile pendant la deuxième et troisième cycle. La réponse au traitement
et les résultats préliminaires de survie
l'analyse anatomopathologique a montré une réponse complète pathologique et trois patients atteints de tumeurs ypT1-2, mais dans les autres plus de 50% de la tumeur viable (réponse mineure) a été identifié dans la pièce opératoire.
suivi médian a été de 25 mois, allant de 9 à 60 mois. Un patient a eu une rechute de la tumeur après 4 mois de traitement, avec des ganglions lymphatiques distants et des métastases cérébrales, et il est mort deux mois plus tard. Deux patients ont développé une rechute péritonéale, un 90 jours après la chirurgie, et l'autre après 15 mois de suivi. Sept patients sont vivants et sans maladie au moment de la rédaction de ce rapport (tableau 2) .Table 2 Les données cliniques et pathologiques des patients traités par plusieurs patients
âge (années)
de genre
TNM de
Re-staging
morbidité
Pathologie staging
Suivi (mois)
Statut
1
56
T4 N F +
SD
fièvre postopératoires
T2 N0 M0
28
Vivant, sans maladie
2
62
T4 N M +
PR
abcès intra-abdominale
T4a N2 M0
60
Vivant, sans maladie 3
34
T4 N
F +
PR
T2 N0 M0
10
mort due au cancer 4
47
T4 N
M +
SD
fuite du pancréas
T4a N3a M0
26
Décès dus au cancer
5
49
T4 N
F +
PR
T4a N3a M0
33
Vivant, sans maladie
6
50
T4 N
M +
PR
fièvre postopératoires
T1N1M0
52
Vivant, sans maladie
7
39
T4 N
M +
SD
T4a N3b M0
9
mort due au cancer 8
49
M
T4 N +
PR
T0 N0 M0
22
Vivant, sans maladie
9
56
T4 N
M +
PR
fièvre postopératoires
20
Vivant, sans 10
34
F
T3 N + maladie
PR
T3N3aM0
24
Alive T4aN3aM0 , sans maladie
F, femelle; . M, mâle Pathologie
mise en scène: T, tumeur; N, noeud; M, Rapport
Notre étude métastase de. A démontré les résultats préliminaires d'un protocole de traitement de la multimodalité qui a impliqué l'association de la chimiothérapie hyperthermique systémique et peropératoire périopératoire avec un traitement chirurgical radical. chirurgie optimale pour le cancer gastrique comprend une résection gastrique avec des marges adéquates [15] et D2-lymphadénectomie, qui a été associée à des taux de survie plus élevés à l'Est [16], ainsi que dans certains pays occidentaux [17]. Ceci est la norme pour la chirurgie curative dans notre institution, aussi avec l'accent mis sur l'obtention d'un rapport inférieur entre les ganglions lymphatiques métastatiques et disséqués (N-ratio), comme démontré dans un précédent article [18]. Même avec un traitement chirurgical adéquat, le cancer gastrique se retrouve encore dans plus de 30% des patients [7, 8]. Cependant, les modèles de récurrence de la maladie ont tendance à différer l'étendue de la lymphadénectomie. Dans une grande série rétrospective avec 2328 patients traités par D2 dissection, la récidive globale était de 28%. rechute péritonéale était le plus fréquent (43,9%), suivie par les événements hématogènes et loco-régionales, qui se sont produits dans 34,3% et 32,5% des patients [7]. Dans une grande série de l'Ouest, entre 1172 patients traités avec une résection du cancer gastrique R0, il y avait une récurrence de 42,3%. récidive loco-régionale était le plus commun, dans 54% des cas, suivie à distance (51%) et péritonéale (29%) rechute. Cependant, cette série comprenait un nombre élevé de patients atteints de tumeurs esophagogastric de jonction (44,4%) et 19% des individus avait une D1-lymphadénectomie [8]. Dans d'autres études, quand un D2-lymphadénectomie a été réalisée chez tous les patients, les récurrences péritonéale et éloignés étaient plus fréquents; néanmoins, quand D1-dissections ont été inclus, les rechutes loco-régionales ont tendance à augmenter [7, 8, 19].
néoadjuvante et traitements adjuvants sont associés à différents modèles de rechute de la maladie. L'ajout de radiochimiothérapie postopératoire dans le procès de INT0116 était liée à la survie globale et sans maladie supérieure et une diminution significative de la récidive locale, mais pas dans les métastases péritonéale ou lointain. En outre, la radiochimiothérapie adjuvante réussit à compenser un traitement chirurgical pauvres, car une D2-lymphadénectomie a été réalisée dans 10% des patients [9]. Dans l'essai MAGIC, le groupe traité avec la chimiothérapie et la chirurgie périopératoire avait plus faible incidence de loco-régionale récidive et de métastases à distance. L'analyse statistique de ces données n'a pas été effectuée [10]. Cette même étude a démontré quelques-uns des avantages du traitement néoadjuvant, comme plus de 90% des patients ont terminé les trois cycles de chimiothérapie préopératoire, mais seulement 42% ont terminé tous les six cycles. Ceci peut être expliqué par la perte de valeur nutritive que les patients de gastrectomie ont tendance à souffrir après la chirurgie, ce qui peut retarder ou même annuler tout traitement adjuvant. En outre, dans une étude européenne récente, les personnes qui ont été traités avec une chimiothérapie préopératoire avaient downstaging de la tumeur et d'un plus grand nombre de résections R0 et les tumeurs N0 [20]. Enfin, le procès de l'Est de la chimiothérapie adjuvante avec S-1 a démontré une amélioration de 3 ans globale et la survie sans maladie, et il a également été la première étude dans laquelle un traitement systémique a été associée à une diminution de la récidive péritonéale [3] .
CHIP, avec cytoréduction chirurgicale, fait partie du traitement standard pour le mésothéliome et pseudomyxome peritonei péritonéale, et aussi un outil très important dans le traitement de la carcinose péritonéale du cancer colorectal et cancer de l'ovaire [21]. Récemment, cytoréduction chirurgicale et CHIP pour le traitement de la carcinose péritonéale du cancer gastrique a été associée à une survie à 5 ans de 20% chez les patients sélectionnés [22].
Lorsque les patients sont traités avec une D2-lymphadénectomie, récurrences loco-régionales sont moins rechute commune et péritonéale peut se produire dans jusqu'à 40% des personnes [7]. Telle est la justification de l'utilisation de la chimiothérapie intrapéritonéale comme un outil dans le traitement multimodal des patients atteints de cancer gastrique M0.
Un essai randomisé de l'Est a étudié l'utilisation de la chimiothérapie intrapéritonéale postopératoire précoce avec la mitomycine C et 5-fluorouracil dans le stade II et patients III après la chirurgie curative. Il n'y avait aucun avantage de survie dans l'ensemble des patients. Cependant, dans le sous-groupe d'individus avec maladie de stade III, il y avait une amélioration significative de la survie globale (49,1% contre 18,4%). La diminution de l'incidence de la diffusion péritonéale après la chirurgie avec la chimiothérapie intrapéritonéale postopératoire précoce a également été observée [23]. Un autre essai randomisé Est étudié l'utilisation de CHIP dans le cadre de la procédure chirurgicale. Il comprenait 141 patients et a identifié une amélioration significative de la survie globale dans le groupe multimodalité après 2, 4 et 8 ans (88% contre 77%; 76% contre 58%; 62% contre 49%, respectivement). La mort due à une récidive péritonéale a été significativement réduite (un patient dans le groupe de la multimodalité et seize ans dans la chirurgie seule groupe) [12]. Dans une tentative pour évaluer l'efficacité et l'innocuité de la chimiothérapie intrapéritonéale adjuvant dans le traitement du cancer gastrique, une méta-analyse de 13 études a été publié en 2007. Il y avait une amélioration de la survie globale avec l'ajout de CHIP, suivie ou non au début de chimiothérapie intrapéritonéale postopératoire. Il y avait aussi des risques plus élevés de intra abdominale-abcès et de neutropénie [13].
Comme les résultats des études chirurgicales et multimodalité ont démontré, nous pensons que l'ensemble de traitement combiné à être instituée dans une population devrait se concentrer sur loco-régionale Morbidity récidive lorsque la chirurgie sous-optimale est effectuée, ou sur la rechute péritonéale et lointain, lorsque les patients sont régulièrement traités avec D2-lymphadénectomie, comme cela est le cas dans notre service. pourrait être augmenté avec l'ajout de CHIP, qui nous a incité de mettre l'accent sur la toxicité associée. Comme prévu, plus de 90% des patients ont terminé les trois premiers cycles de chimiothérapie, avec une seule personne ayant qualité 3 événements de toxicité. La morbidité postopératoire était élevée (50%), mais seulement deux patients ont eu des complications de grade III, avec l'un d'entre eux exigeant une chirurgie exploratoire. L'association de la chimiothérapie néoadjuvante et intrapéritonéale a déjà été étudiée dans une étude de phase II de l'Ouest, où le cisplatine préopératoire et le 5-fluorouracile a été suivie par gastrectomie avec D2-lymphadénectomie et chimiothérapie intrapéritonéale postopératoire précoce. Il y avait 38 patients dans l'étude, et environ 80% d'entre eux avaient T3 et les maladies ganglionnaire. Le traitement n'a pas été associée à une augmentation de la morbidité, mais était associée à la hausse des taux de résection R0 et 39% survie à 5 ans [24]. Récemment, une étude de l'Est étudié l'utilisation de néoadjuvante S-1 suivie par la chirurgie et le paclitaxel intrapéritonéale chez 12 patients présentant une cytologie péritonéale positive, aucun décès postopératoire. Dans 75% d'entre eux, pas de métastases péritonéales ont été trouvés lors de la chirurgie et de leur lavage péritonéal était négative [25].
Nos résultats doivent être interprétés avec prudence, car le petit nombre de patients et d'un temps relativement court de suivi peut limiter toute conclusion quant à la survie. Cependant, nous pensons que cette étude démontre que l'association de la chimiothérapie hyperthermique systémique et intrapéritonéale périopératoire ainsi que la chirurgie radicale est un traitement multimodalité possible, avec une morbidité acceptable. Avec un suivi plus long et un plus grand groupe de patients, nous espérons être en mesure de déterminer si elle influe également sur les résultats et les schémas de récidive survie.
Conclusion
L'association entre la chimiothérapie périopératoire, la chirurgie radicale et chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale . est un traitement multimodalité sûre et réalisable de Déclarations
intérêts concurrents
Tous les auteurs de cette étude déclarent aucun conflit d'intérêt les contributions des auteurs

ES -. Wilson L Costa Jr, Héber S C Ribeiro, Alessandro L Diniz, André Luís de Godoy, Milton JB Silva. FG - Felipe J F Coimbra, Maria Dirlei F S Begnami, Marcelo F Fanelli, Celso A L Mello. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

• Faible Helicobacter pylori résistance primaire à la clarithromycine dans les échantillons de biopsie gastrique de patients dyspeptiques d'une ville à l'intérieur de São Paulo, Brésil
• Comparaison de l'efficacité de différentes voie d'administration de la chimiothérapie sur le cancer gastrique avancé inopérable