Vanligaste robot bariatric procedurer: omdöme och tekniska aspekter

Vanligaste robot bariatric procedurer: översyn och tekniska aspekter Bild Sammanfattning
Sedan visas i år 1997, när Dr.. Cadiere och Himpens gjorde första robot cholecystectomy i Bryssel, inte långt efter det första kolecystektomi, utförde de första robot bariatric procedur. Man tror att robotassisterad kirurgi mest anmärkningsvärda bidrag återspeglas i dess förmåga att utvidga fördelarna med minimalt invasiv kirurgi förfaranden inte rutinmässigt utförs med minimal accesstekniker. Vi beskriver de 3 vanligaste bariatric procedurer utförs av roboten. De huvudsakliga fördelarna med robotsystemet appliceras på gastric bypass verkar vara bättre kontroll av stomistorlek, undvikande av häftapparat kostnader, eliminering av potentialen för orofaryngeal och esofageal trauma, och en potentiell minskning av sårinfektion. Även i hylsan gastrektomi och justerbara gastric banding dess användbarhet är mer diskutabel, vilket ger en större fördel under kirurgi på patienter med en mycket stor BMI eller revisional fall.
Nyckelord
Bariatric kirurgi Robotic kirurgi gastric by pass Sleeve gastrektomi Gastric band bakgrund
Sedan visas i år 1997, när Dr.. Cadiere och Himpens gjorde första robot cholecystectomy i Bryssel [1], da Vinci ™ Robotic kirurgisystem från Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, Kalifornien (fig. 1) har startat en revolution inom kirurgi fältet. Och naturligtvis, obesitaskirurgi inte uteslutas av denna revolution. Inte långt efter det första kolecystektomi, Dr. Cadiere och Himpens också gjorde den första robot bariatric procedur. Detta var en robotassisterad justerbara gastric banding, gjort för att visa genomförbarheten av robotplattform [2]. Sedan dess har alla förfaranden har utvecklats till en robot metod som ett alternativ till standard laparoskopi: justerbara gastric banding, hylsan gastrektomi, gastric bypass, biliopancreatic avledning med duodenal switch och revisional bariatric procedurer. Ändå de nuvarande indikationerna för användning av en robotteknik i obesitaskirurgi fortfarande oklara. Fikon. 1 Da Vinci ™ Robotic kirurgisystem från Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, Kalifornien hotell med digitaliseringen och robotisering av laparoskopiska ingrepp, är valet mellan konventionell laparoskopi och robot laparoskopi nu ett kontroversiellt ämne som berör patienter och kirurger lika.
Hittills är robottekniken rapporteras vara minst lika säker och effektiv som den konventionella metoden för flera procedurer, inklusive hysterektomi, atrial ablation, kolecystektomi, nefrektomi, rectoplexy, fundoplication och prostatektomi [3-9]. De särskilda fördelar för både patienten och kirurgen är ännu inte väl definierade i de flesta fall.
Man tror att robotassisterad kirurgi mest anmärkningsvärda bidrag återspeglas i dess förmåga att utvidga fördelarna med minimalt invasiv kirurgi förfaranden inte rutinmässigt med minimal accesstekniker (dvs totalt esophagectomies, koronar bypass-kirurgi, och radikala prostatektomi). Och på grund av dess egenskaper kan i slutändan öka antalet läkare som kan ge fördelarna med minimal tillgång kirurgi till sina patienter utan de ökade riskerna för komplikationer i samband med inledande inlärningskurvor. Sälja The ytterligare fördelar som erbjuds genom användning av minimalt invasiva kirurgiska tekniker, tillsammans med en önskan att behålla den naturliga ergonomi och visuella fördelar öppen kirurgi, har drivit utvecklingen och utvecklingen av robotassisterad kirurgi som kan tillåta kirurger att övervinna många av de svårigheter laparoskopi kirurgi: förlust av djupseende, förlust av naturliga öga samordning, förlust av intuitiva rörelse och förlust av fingerfärdighet.
Djup uppfattning återställs med en stereo visualisering med hjälp av en tvåkanals endoskop som sänder både vänster och höger öga bilden till kirurgen. Inriktningen av kirurgens handrörelser till det kirurgiska verktygsspetsen är både spatial och visuell. För att uppnå rumslig inriktning, anpassar systemprogramvaran rörelsen av verktygen med kameran referensram. För att uppnå visuell uppriktning, projicerar systemet bilden av operationsstället atop kirurgens händer. Sammankopplade, gör rumslig och visuell anpassning kirurgen att känna som om hans händer är inne i patientens kropp [10].
Framsteg och utveckling av dessa robot egenskaper så småningom kommer att ge alla bariatric kirurger med möjlighet till en minimalinvasiv metod.
justerbar gastric banding
När det gäller dess tillämpning på justerbara gastric banding, har flera publikationer visat liten fördel av användningen av Robot för detta förfarande [11-13]. Den största serier som rapporteras av robot justerbara gastric banding (RAGB) ingår 287 patienter och de jämfördes med 120 fall av standard laparoskopi (LABG). Utfall var likartad mellan grupperna, med undantag för kortare operativa gånger med 14 min i RAGB om patientens BMI var över 50 kg /m 2 [14]. Dessa data tyder på att användning av roboten för LAGB inte ändrar invasivt till patienten, finns det inga tydliga fördelar i form av minskade biverkningar. Detta kan vara resultatet av en '' tak effekt "," där biverkningar av konventionell LAGB redan minimala, lämnar mycket litet utrymme för förbättringar.
Nytta av robotteknik för en sådan enkel operation som vi ser, är materia diskussion. Kanske kan vi hitta sin mest användbar applikation på revisional förfaranden för halkade band och tillhörande hiatal bråck eller hos patienter med BMI över 50 kg /m 2 var roboten har visat att kortoperationstiden [13].
vid eventuella revideringar av halkade band i samband med hiatal bråck vanligtvis dessa patienter omvandlas till andra förfaranden såsom gastric bypass eller hylsa gastrektomi, om de inte har svår reflux från deras tidigare justerbart band. Dock fortfarande en undergrupp av patienter som vill behålla sina band. I detta patienter deras diafragmabråck kan robotrepareras och bandet placerat med hopp om att förhindra återkommande anpassningssvårigheter och reflux.
I denna lilla undergrupp av patienter, magen och bandet är fullt exponerad och ett nytt retrogastric fönster skapas överlägsen bandet området före. Den hiatal crura är helt dissekeras och formellt stängd baktill och framtill över en 34 franska magsond. Bandet placeras i den nya högre retrogastric fönster och sys på plats med gastrogastric främre suturer.
Kirurgisk teknik
Patienten måste placeras i den låga lithotomy position med ben och armar öppna. Kirurgen opererar mellan patientens ben, med assistent på patientens vänstra sida (Fig. 2). Fikon. 2 Kirurgisk laget disposition i laparoscopic justerbara gastric banding. (Moser och Horgan [15])
första trokar som används är en 10- till 12-mm trokar, som sätts in under direkt syn eller med en Optiview trokar, 15-20 cm från xyphoid processen med hjälp av en 10-mm , 0 eller 30 ° omfattning, resten av trokarer införs under direkt vision. En 8-mm trokar (robotarm) placeras omedelbart under den vänstra bröstkorgen i mitten NYCKELBEN linje; också en 12-mm trokar placeras sedan på den vänstra flanken på samma nivå som kameran. Därefter placeras patienten i omvänd Trendelenburgläge, för att möjliggöra en bättre visualisering av His Angle. En lever upprullaren är införd genom ett 5-mm snitt placeras under xyphoid processen. Den sista 8-mm trokar (robotarm) placeras ca 8 cm nedanför den högra bröstkorgen (Fig. 3) [13, 15]. Fikon. 3 Illustration av trokar placering för fjärrstyrd och laparoskopisk. (Edelson et al. [13]). Justerbar gastric band placering Review, en robotgrip används fäst vid högra armen och den harmoniska skalpell till vänster arm. Det första steget bör vara loss phrenogastric ligament för att exponera vänster crura. När detta är gjort, är det gastrohepatic ligament öppnas för att exponera caudatus lob i levern, den nedre hålvenen och rätt crura. Review, en retrogastric tunnel skapas mellan kanten av den högra crura och den bakre väggen i magen tills den ledade spetsen av det fjärrstyrt instrument visualiseras vid vinkel av Hans.
band placeras inne i buken, genom 12-mm trokar och spetsen av slangen är placerad mellan käftarna hos robotgrip, fäst i vänster arm, och bandet är gängad runt magen [15].
spetsen av röret sätts in i bandet spännet och låst. Efter det att bandet är på plats, är en wrap formade av magen för att säkra den med hjälp av ett flertal icke-absorberbara seromuscular suturer. Slutligen är porten sedan säkrade med icke-absorberbara suturer eller med hjälp av inbyggda krokar [15].
Sammanfattning
På grund av den låga komplexitet laparoscopic gastric banding är diskutabelt nyttan av roboten i detta förfarande . Även om det inte finns så många tidningar granska robottillvägagångssättet i knä bandet, de flesta serier tenderar att visa att de robotiserade och konventionella metoder är liknande komplikationer och längden på postoperativ sjukhusvistelse, men driftstiden tenderar att vara längre med roboten på grund av docknings.
Förmodligen den viktigaste fördelen med roboten kan hittas när du utför en revisional fall på grund av komplikationer eller när knä bandet måste omvandlas till en annan bariatric procedur.
Sleeve gastrektomi
hylsan gastrektomi ( SG) är en restriktiv förfarande där en partiell vänster gastrektomi av fundus och kropp i magsäcken utförs för att skapa en lång rörformad "sleeve" längs den mindre krökningen. Viktminskning och upplösning av andra sjukdomar tillskrivs inte bara till den restriktiva karaktären av förfarandet, men också till begränsning av pylorus, minskad ghrelin, ökad mättnad, ökad gastrisk tömning och snabbare tunntarm transit gånger med en komponent av malabsorption [16- 19].
SG utvecklats över tiden från andra förfaranden. 1988, Doug Hess utförde den första hylsan gastrektomi som delvis duodenal switch [20]. Anthone 1997, när de utför en duodenal switch i en ung patient med gallgången stenar, begränsade förfarandet endast en hylsa gastrektomi på grund av komplexiteten i förfarandet. I detta specifika patienten, observerade han utmärkta resultat viktminskning med hylsan ensam. Därefter, mellan 1997 och 2001, avslutade han 21 ärm gastrectomies med liknande resultat [21]. Regan [14] gjorde den första laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) i mycket hög BMI patienter som ett första steg med efterföljande laparoscopic gastric bypass Roux-en-Y (LGBYP).
Nyligen det amerikanska samhället för Metabolic och Bariatric läkarmottagning [22] bygger på flera prospektiva randomiserade kontrollerade studier och matchade kohortstudier erkände SG som en acceptabel primär bariatric förfarande och som ett första steg för en Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) eller en duodenal switch (DS). Vidare har SG visat sig ha en risk /nytta-profil någonstans mellan den för den laparoscopic justerbara bandet (LAGB) och RYGB [23-25].
Även komplikationer är ovanliga, kan de vara mycket problematiskt att behandla. Gastric läckor efter en hylsa gastrektomi kan vara en mycket svår och komplex hantering problem. Den genomsnittliga rapporterade läckagehastighet är ca 2,7% [26]. För revisional kirurgi, kan det vara större än 10% [27]. Läckor orsakas av lokal vävnadsischemi i kombination med ökad intraluminal tryck av hylsan. En tät ärm är en riskfaktor för en läcka, och man tror att storleken på den bougie används är omvänt proportionell mot omfattningen av läckaget [28]. Patienter med en distal förträngning eller en funktionell obstruktion orsakad av en spiralklammerlinjen löper också en större risk.
Förträngning eller stenos är vanligast vid incisura angularis. Korrekt skapandet av hylsan med sido dragkraft och lämplig bougie storlek när du häftar vid incisura är nyckeln för att förhindra strikturer. behandlingsalternativ för förträngning kan vara endoskopisk dilatation, seromyotomy, eller omvandling till en RYGB.
Även graden av stapel line sårruptur är låg i laparoscopic ärm gastrectomies dessa komplikationer fruktade och extremt problematisk. Man tror att de nuvarande begränsningarna av laparoskopisk kirurgi (såsom begränsat rörelseomfång, dålig ergonomi, brist på djupseendet, och kirurg trötthet) kan vara riskfaktorer för dessa sällsynta men allvarliga komplikationer. Således kunde genomförandet av da Vinci-systemet minska förekomsten av detta komplikationer.
Liksom i pre robot eran, robot ärm gastrectomies (RSG) var också först utföras som en del av robot biliopancreatic avledning med duodenal switch (RBPDDS) 2000 [29]. Serie av 39 RSG förfaranden har rapporterats [30], att jämföra dem med standard laparoskopi (LSG) och längre operativa gånger av 21 min i robotgruppen konstaterades; denna längre operationstid var på grund av behovet att sy över klammerlinjen robotically, medan den laparoskopiska grupper klammerlinjen inte var oversewn.
Andra författare har inte sett skillnader i resultat i RSG jämfört med LSG, med undantag för längre operativ gånger som var på grund av dockning roboten. Dockningstider 16 min var långa och sannolikt återspeglade inlärning av effektiva dockningstekniker [31].
Annan studie som jämför LSG kontra RSG, där flera kirurger, där 277 LSG förfaranden granskades mot endast 40 RSG förfaranden visade att operativa gånger var längre med RSG på 113 min jämfört med 91 min för LSG. Men läck var högre med standard laparoskopi, visar 1,8% läckor i LSG armen och 0% i RSG armen. Tidsskillnader sannolikt på grund av skillnader i kirurg teknik och visade på brister i retrospektiv granskning [31]
Fler studier som jämför tekniker uppenbarligen behöver göras för primär ärm gastrektomi. aktuella data visar inga tydliga kliniska utfall fördelar.
användning av roboten i revisional sleeve gastrectomy fall har betydande löfte. Hos patienter med ärmen gastrektomi och svår reflux på grund av otillräckligt behandlade hiatal bråck, har en formell hiatal dissektion och bakre crural reparation utförts på tre patienter med samtidig komplikation av den utvidgade övre delen av hylsan. Denna teknik har visat god upplösning av reflux i den tidiga postoperativa perioden. Dissekering och rekonstruktion av anatomin kan enkelt utföra i revisional fall med robot hjälp. Robotics har också visat sig vara till nytta när du utför en sleeve gastrectomy efter levertransplantation [32] och praktiskt att utföra stricturoplasty av en strictured hylsan [33].
Kirurgisk teknik
Patienten placeras i ryggläge med armarna utsträckta roboten är dockad över huvudet på patienten, medan anestesi är placerad på patientens högra sida, är det viktigt att alltid se till att narkosläkare har omedelbar och fri tillgång till patientens huvud (Fig. 4). Säng assistent står på patientens högra sida och robot monitorn är placerad mittemot assistenten på patientens vänstra. Fikon. 4 Robotic sleeve gastrectomy eller ställa in (Rabaza och Gonzalez [49]) Review Patienten bör draperad utan bedövningsmedel hinder för att göra det möjligt för roboten att dockas över huvudet. Före dockning roboten, placeras patienten i omvänd Trendelenburgläge på 15 ° -20 °.
Trocar placerings
Tre trokarer för robotarmar plus en assistent trokar är placerade. Kameran trokar, som är en 12 mm lång trokar, är placerat ovanför naveln. De två robotarbetsarmar, som kan vara 5 eller 8 mm robot trokarer, är placerade vid den främre axillarlinjen på båda sidorna och precis ovanför nivån för kameraporten. En 12 mm icke-robot porten placeras sedan ungefär halvvägs mellan linjen från navel porten till höger robot hamnen och något sämre. Levern kan dras tillbaka med en Nathanson Hook Lever Retractor, som är placerad precis under den xiphoid och hålls på plats med en sårhake som är monterad på bädden över patientens högra axel. Slutligen roboten är dockad direkt ovanför patientens huvud. Sälja The pylorus måste identifieras som ett första steg. Ca 4-6 cm proximalt pylorus, är den vaskulära fastsättning av gastrokolisk ligamentet dividerat med användningen av en energikälla, såsom Harmonic skalpell.
När det beslutas det område där dissektion kommer att börja, den konsol kirurgen greppar magen med en tarmgrip och försiktigt höjer det medan assistenten ger räknaren dragning av gastrokolisk ligament. För att undvika skador på den underliggande kolon är det viktigt att bo nära till magen. När mindre sac anges, fingerfärdighet konsol kirurgens vänster grip möjliggör enklare orientering Harmonic skalpell längs den större krökningen. Ett annat alternativ är att stoppa den vänstra grip under magen och upplyftande det för ytterligare exponering.
Dissektion fortsätter att cefaliska mot vinkeln på hans och korta gastric fartyg. När korta gastric fartygen finns, måste vi vara mycket noga med att undvika besvärande blödning. Här är där hög upplösning, tredimensionell vy av roboten ger en viktig fördel. Ett annat alternativ är att dela upp de korta gastric fartyg efter genomgången gastric häftning delen, vilket gör att provet dras tillbaka i sidled och fartygen att bli kontaktade medialt, vilket ofta ger en bättre och säkrare exponering för dividera gastrosplenic bilagor och de korta gastric fartyg .
Efter de korta gastric kärlen delas upp vid den övre polen av mjälte, infästningarna mellan fundus och vänster crus måste delas upp i syfte att undvika en stor fundus vid övre partiet av magsäcken (neofundus) och att tydligt identifiera matstrupsövergången och för att undvika häftning nära detta område.
nästa steg bör vara dissektionen i området för den phrenoesophageal ligamentet i jakt på en ockult diafragmabråck. Om ett bråck är identifierad, bör den repareras, för att undvika GERD senare. Dissektion på detta område kommer också hjälpa till att identifiera GE korsningen i finalen stegen i SG.
Sedan den distala delen av gastrokolisk ligament kan delas till ca 4-6 cm proximalt pylorus. När detta är gjort, är de vanligen genomskinliga bakre sammanväxningar i magen till de underliggande bukspottkörteln delas för att fullt ut mobilisera magen. Mobilisering är inte fullständig förrän fartygen mindre krökning identifieras från bakre delen av magen. Detta kommer att undvika en större än avsett ärm konstruktion.
När fartygen delas och magen är väl mobiliseras, skapandet av gastric ärm börjar. Först narkosläkaren måste ta bort varje orogastric rör eller sond och passera försiktigt 32-36 Fr orogastric bougie som kommer att användas för att kalibrera gastric påse. Säng assistant kirurgen tillhandahåller lateral dragkraft i magen, medan konsolen kirurgen, med hjälp av den ledade tarmgrip, styr bougie i den proximala duodenum.
När kalibrerings bougie är på plats börjar transektion. Det är viktigt att uppmärksamma vinkeln på häftapparaten och dess närhet till incisura angularis. På grund av vävnadstjocklek på detta område, bör den första bränningen utföras med en grön patron av 60 mm häftapparat (2,0 mm). Konsolen kirurgen drar tillbaka igen spetsen av bougie medialt mot tolvfingertarmen med den ledade vänstra grip och lateral indragning av större krökning med höger hand. Den assisterande säng Kirurgen introducerar sedan häftapparaten. Häftapparaten placeras över antrum i ett mer horisontellt än vertikal orientering. Denna teknik medger en "bred sväng" vid området för den incisura, vilket undanröjer en striktur eller spiral.
Transektion fortsätter proximalt längs den laterala kanten av bougie under bibehållande lateral symmetrisk dragkraft. Detta är viktigt för att undvika att låta klammerlinjen till spiral antingen anteriort eller posteriort eftersom detta kan leda till en funktionell obstruktion. Detta steg underlättas i hög grad av fingerfärdighet och manövrerbarhet av de robotiserade wristed instrument. Denna del av tran grund av vävnadstjocklek, kan utföras med en blå patron (3,5 mm).
Sista kritiska steget är slutförandet av tran vid vinkel Hans. Flesta bariatric kirurger allmänhet bo bort från matstrupsövergången under den sista stapel bränning i syfte att undvika en läcka i detta område som kan vara katastrofala. Men lämnar alltför stor fundus kan också vara ett problem eftersom det kan leda till otillräcklig viktminskning eller oskadliggörande gastroesofageal reflux.
Efter avslutad hylsan, många kirurger förstärka klammerlinjen för att minska förekomsten av blödning och läcka [ ,,,0],34], kan denna manöver utföras mycket enkelt med hjälp av roboten. Om en imbricating sutur används, då det ska göras med stearinljus på plats.
När proceduren är klar, undersöks noggrant klammerlinjen för blödning och för spiral. Om spiral hittas tidigare delat gastrokolisk fett sys klammerlinjen för att förhindra kinkning eller ytterligare spiral.
Som ett sista steg, bör en intraoperativ endoskopi utföras i syfte att säkerställa en intakt stapel linje med luftläckage test och en enhetlig fri lumen.
allmänhet ett avlopp är inte nödvändigt med de flesta fall, men bör övervägas i svåra eller revisional fall. Den opererande magsäcken avlägsnas via biträdande hamnområdet eller navel platsen. Som alltid bör denna fascian webbplats stängas för att förhindra en omedelbar postoperativ fängslad ärrbråck.
Sammanfattning
Användningen av roboten i obesitaskirurgi har begränsats endast till de operationer som anses komplex, såsom ändringar eller bypass kirurgi; Det finns bara ett fåtal tidningar som rapporterar användning av roboten för ärm gastrectomies (tabell 1) .table en genomgång av litteraturen rapporterar användningen av roboten för ärm gastrectomies
Diamantis et al. [31]
Ayloo et al. [30]
Abdalla et al. [50]
Elli et al. [32]
Vilallonga et al. [51]
Gonzalez et al. [52]
År
2011
2011
2012

• Inblandning av tumörnekrosfaktor-α i uppreglering av CXCR4-uttryck i magcancer inducerad av Helicobacter pylori
• Metylenblått assisterad teknik för skörd lymfkörtlar efter radikal kirurgi för magcancer: en prospektiv randomiserad fas III study