Vanligste robotovervektsoperasjoner: gjennomgang og tekniske aspekter

Vanligste robotovervektsoperasjoner: gjennomgang og tekniske aspekter
Abstract
Siden vises i år 1997, da legene. Cadiere og Himpens gjorde første robot kolecystektomi i Brussel, ikke lenge etter at den første kolecystektomi, de utførte den første robot bariatric prosedyre. Det antas at robotassistert kirurgi mest bemerkelsesverdige bidrag er reflektert i sin evne til å utvide fordelene ved minimal invasiv kirurgi prosedyrer ikke rutinemessig utføres med minimal tilkomstteknikk. Vi beskriver de 3 mest vanlige overvektsoperasjoner utført av robot. De viktigste fordelene med den robotsystem anvendt på mage-bypass synes å være bedre kontroll av stomistørrelsen, unngåelse av stifte kostnader, eliminering av potensialet for munnhule og svelg og esophageal traumer, og en potensiell reduksjon i sårinfeksjon. Mens i ermet gastrectomy og justerbar gastric banding sin nytteverdi er mer diskutabelt, noe som gir en større fordel i løpet av kirurgi på pasienter med en svært stor BMI eller revisional tilfeller.
Nøkkelord
Fedmekirurgi Robotic kirurgi Gastric av pass Sleeve gastrektomi Gastric bandet bakgrunn
Siden vises i år 1997, da legene. Cadiere og Himpens gjorde første robot kolecystektomi i Brussels [1], da Vinci ™ Robotic Surgical System fra Intuitive Surgical, Inc., Sunny Vale, California (Fig. 1) har startet en revolusjon i kirurgi feltet. Og selvfølgelig, fedmekirurgi ville ikke utelukkes av denne revolusjonen. Ikke lenge etter at den første kolecystektomi, Dr. Cadiere og Himpens også utført den første robot bariatric prosedyre. Dette var en robot-assistert justerbar gastric banding, gjort for å vise mulighetene for robotikk plattformen [2]. Siden da alle prosedyrer har blitt utviklet seg til en robot tilnærming som et alternativ til standard laparoskopi: justerbar gastric banding, sleeve gastrektomi, gastric bypass, biliopancreatic avledning med duodenal switch og revisional overvektsoperasjoner. Likevel dagens indikasjoner for bruk av en robotteknikk i bariatrisk kirurgi fortsatt uklare. Fig. 1 Da Vinci ™ Robotic Surgical System fra Intuitive Surgical, Inc., Sunny Vale, California
Med digitalisering og robotisering av laparoskopiske prosedyrer, er valget mellom vanlig laparoskopi og robot laparoskopi nå et kontroversielt tema som opptar pasienter og kirurger alike.
Hittil er robotteknikk rapportert å være minst like sikker og effektiv som den konvensjonelle tilnærmingen for flere prosedyrer, inkludert hysterektomi, atrial ablasjon, kolecystektomi, nephrectomy, rectoplexy, fundoplication, og prostatektomi [3-9]. Men de spesielle fordeler for både pasienten og kirurgen er ennå ikke godt definert i de fleste tilfeller.
Det antas at robotassistert kirurgi mest kjente bidrag er reflektert i sin evne til å forlenge fordelene med minimalt invasiv kirurgi til fremgangsmåter ikke rutinemessig utført ved hjelp av minimale tilkomstteknikk (dvs. totalt esophagectomies, koronar bypass pode, og radikale prostatectomies). Og på grunn av dens egenskaper kan til slutt øke antall leger som er i stand til å gi fordelene med minimal tilgang kirurgi til sine pasienter uten den økte risikoen for komplikasjoner i forbindelse med innledende læring kurver.
Den ekstra fordeler som gis ved bruk av minimalt invasive kirurgiske teknikker, kombinert med et ønske om å beholde de naturlige ergonomi og visuelle fordelene ved åpen kirurgi, har drevet utvikling og progresjon av robotassistert kirurgi som kan tillate kirurger til å overvinne mange av laparoskopi kirurgi problemer: tap av dybdesyn, tap av naturlige hånd øye koordinering, tap av intuitive bevegelser og tap av fingerferdighet.
dybdesyn er restaurert med en stereo visualisering ved hjelp av en to-kanals endoskop som sender både venstre og høyre øye bildet tilbake til kirurgen. Justeringen av kirurgens håndbevegelser til kirurgisk verktøy tips er både romlig og visuell. For å oppnå romlig oppstilling, justerer systemprogramvaren bevegelse av verktøyene med kameraet referanseramme. For å oppnå visuell justering, prosjekter systemet bildet av den kirurgiske området på toppen av kirurgens hender. Koblet sammen, romlig og visuell justering gjør kirurgen føler som om hendene er inne i pasientens kropp [10].
Fremgang og utvikling av disse robotikk egenskaper vil etter hvert gi alle bariatric kirurger med mulighet for en minimal invasiv tilnærming.
justerbar gastric banding
Angå sin søknad til justerbar gastric banding, har flere publikasjoner vist liten nytte av bruk av robot for denne prosedyren [11-13]. Den største serien rapportert av robot justerbar gastric banding (RAGB) inkludert 287 pasienter og de ble sammenlignet med 120 tilfeller av standard laparoskopi (LABG). Utfall var lik mellom gruppene, med unntak av kortere operative ganger av 14 minutter i RAGB hvis pasientens BMI var over 50 kg /m 2 [14]. Disse data tyder på at bruk av roboten for LAGB ikke endrer invasive til pasienten, er det ingen klare fordeler i form av forminskede bivirkninger. Dette kan være et resultat av en '' tak effekt, '' hvor bivirkningene av konvensjonelle LAGB allerede minimal, og det er svært lite rom for forbedring.
Nytte av robotikk for en så enkel operasjon som vi ser, er saken for diskusjon. Kanskje vi kan finne sin mest nyttig program på revisional prosedyrer gled band og tilhørende hiatal brokk eller hos pasienter med BMI over 50 kg /m 2 ble roboten har vist seg å korte den operative tid [13].
I tilfeller av revisjoner av sklei band tilknyttet hiatal brokk vanligvis disse pasientene er konvertert til andre prosedyrer som for eksempel gastric bypass eller sleeve gastrektomi, hvis de ikke har alvorlig refluks fra deres tidligere justerbart bånd. Det gjenstår imidlertid en undergruppe av pasienter som ønsker å beholde sitt band. I denne pasientene deres hiatal brokk kan robot reparert og bandet posisjonert med håp om å forebygge tilbakevendende reguleringsvansker og refluks.
I denne lille gruppen pasienter, magen og bandet er fullt eksponert og en ny retrogastric vindu blir opprettet overlegen den tidligere bandet nettstedet. Den hiatal crura er fullt dissekert og formelt stengt baktil og anteriorly over en 34 fransk magesonde. Bandet er plassert i den nye høyere retrogastric vindu og sydd på plass med gastrogastric fremre sting.
Kirurgisk teknikk
Pasienten må plasseres i den lave lithotomy posisjon med bena og armene åpne. Kirurgen opererer mellom pasientens ben, med assistent på pasientens venstre side (fig. 2). Fig. 2 Kirurgisk lag disposisjon i laparoskopisk justerbar gastric banding. (Moser og Horgan [15])
første troakarnål brukes er en 10- til 12-mm troakar, som er satt under direkte visjon eller med en Optiview troakarnål, 15-20 cm fra xyphoid prosessen med en 10-mm , 0 eller 30 ° omfang, resten av trokarer, innføres under direkte syn. En 8-mm troakarnål (robotarm) er plassert rett under venstre brystkassen i midten klavikulær linjen; også en 12-mm trokar blir deretter plassert på venstre flanke på samme nivå som kameraet. Deretter blir pasienten plassert i motsatt Trendelenburg stilling, for å tillate en bedre visualisering av sin vinkel. En leveren tilbaketrekkings er satt inn gjennom en 5 mm snitt som er lagt inn under den xyphoid prosessen. De siste 8 mm trokar (robotarm) er plassert omtrent 8 cm under den høyre brystkassen (fig. 3) [13, 15]. Fig. 3 Illustrasjon av troakarnål plassering for robot og laparoskopisk. (Edelson et al. [13]). Justerbar magebånd plassering
En robot grasper brukes festet på høyre arm og den harmoniske skalpell til venstre arm. Det første skritt bør være å demontere phrenogastric ligament å eksponere venstre crura. Når dette er gjort, blir gastrohepatic ligament åpnet for å eksponere den caudatus flik av leveren, til vena cava inferior og den høyre crura., En retrogastric tunnel dannes mellom kanten av den høyre crura og den bakre veggen i magesekken inntil den leddede tuppen av robot instrumentet blir visualisert ved vinkelen His.
båndet er plassert inne i magen, gjennom 12 mm troakar og enden av røret er plassert mellom kjevene til robot grasper, festes til venstre arm, og båndet er tredd rundt magen [15].
spissen av røret er satt inn i bandet spennen og låst. Etter at båndet er på plass, blir en wrap formet ut av magen for å feste den ved hjelp av flere ikke-absorberbare seromuskulære suturer. Endelig er den porten og deretter sikret med ikke-absorberbare suturer eller ved hjelp av innebygde kroker [15].
Oppsummering
På grunn av lav kompleksitet laparoskopisk gastric banding, nytten av roboten i denne prosedyren er diskutabelt . Selv om det ikke er mange papirer gjennrobot tilnærming av lap band, de fleste serier har en tendens til å vise at de robot og konvensjonelle metoder er like i komplikasjoner og lengden på postoperativ liggetid men driftstiden har en tendens til å være lenger med roboten på grunn av docking.
Sannsynligvis den viktigste fordelen av roboten kan bli funnet når du utfører en revisional sak på grunn av komplikasjoner eller når fanget bandet må konverteres til et annet bariatric prosedyre.
Sleeve gastrektomi
sleeve gastrektomi ( SG) er en restriktiv prosedyre der en delvis venstre gastrektomi av fundus og legemet av magen er utført for å skape en lang rørformet "sleeve" langs den mindre krumning. Vekttapet og oppløsning av samtidige sykdommer er knyttet ikke bare til restriktiv karakter av fremgangsmåten, men også til begrensning av pylorus, redusert ghrelin, økt metthetsfølelse, økt magetømming, og hurtigere tynntarmstransittid ganger med en komponent av malabsorpsjon [16- 19].
SG utviklet seg over tid fra andre prosedyrer. I 1988, Doug Hess utførte det første ermet gastrectomy som en del av duodenal switch [20]. Anthone i 1997, mens du utfører en duodenal switch i en ung pasient med felles gallegang steiner, begrenset prosedyre for å bare en hylse gastrektomi grunn av kompleksiteten av prosedyren. I denne konkrete pasienten, observerte han gode vekttap resultater med ermet alene. Deretter mellom 1997 og 2001, fullførte han 21 ermet gastrectomies med lignende resultater [21]. Regan [14] utførte den første laparoskopisk sleeve gastrektomi (LSG) i svært høy BMI pasienter som et første trinn med påfølgende laparoskopisk gastric bypass Roux-en-Y (LGBYP).
Nylig, American Society for Metabolske og bariatric kirurgi [22] basert på flere potensielle randomiserte kontrollerte studier og matchet kohortstudier, anerkjent SG som en akseptabel primære bariatric prosedyre og som et første trinn for en Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB) eller en duodenal switch (DS). Videre har SG er funnet å ha en risiko /fordel-profil eller annet sted mellom den for laparoskopisk justerbart bånd (LAGB) og den RYGB [23-25].
Selv komplikasjoner er sjeldne, kan de være svært problematisk å behandle. Gastric lekkasjer etter en sleeve gastrektomi kan være en svært vanskelig og kompleks administrasjon problem. Den gjennomsnittlige rapporterte lekkasjerate er ca 2,7% [26]. For revisional kirurgi, kan det være større enn 10% [27]. Lekkasjer forårsaket av lokal vevsischemi kombinert med økt intraluminal trykk av hylsen. En tett hylse er en risikofaktor for en lekkasje, og det er antatt at størrelsen på bougie brukes er omvendt proporsjonal med frekvensen av lekkasje [28]. Pasienter med en distal striktur eller en funksjonell obstruksjon forårsaket av en spiral stift linje er også en større risiko.
Striktur eller stenose er mest vanlig på incisura angularis. Riktig etableringen av ermet med laterale trekkraft og hensiktsmessig bougie størrelse når stifting på incisura er nøkkelen i å forebygge strikturer. Behandlingstilbud for innsnevring kan være endoskopisk dilatasjon, seromyotomy, eller konvertering til en RYGB.
Selv om frekvensen av stift-line dehiscence er lav i laparoskopisk ermet gastrectomies, disse komplikasjonene er fryktet og svært problematisk. Det antas at dagens begrensninger i laparoskopisk kirurgi (for eksempel begrenset utvalg av bevegelse, dårlig ergonomi, mangel på dybdesyn, og kirurg trøtthet) kan være risikofaktorer for disse sjeldne, men alvorlige komplikasjoner. Dermed kunne gjennomføringen av da Vinci-systemet redusere forekomsten av denne komplikasjoner.
Som i pre robot æra, robot armer gastrectomies (RSG) ble også først utført som en del av robot biliopancreatic avledning med duodenal omkobling (RBPDDS) i 2000 [29]. Series of 39 RSG prosedyrer ble rapportert [30], sammenligne dem med standard laparoskopi (LSG) og lengre operative ganger av 21 minutter i robot gruppen ble funnet; denne lengre operasjonstid var på grunn av behovet for å sy over stift linje robot, mens den laparoskopiske gruppene stift linje ikke ble oversewn.
Andre forfattere har ikke sett forskjeller i resultatene i RSG i forhold til LSG, med unntak av lengre operativ tider som var grunn til å dokke roboten. Dokking tider av 16 minutter var lang og trolig reflektert læring av effektive docking teknikker [31].
En annen studie som sammenlignet LSG versus RSG, involverer flere kirurger, hvor 277 LSG prosedyrer ble gjennom mot bare 40 RSG prosedyrer, viste at operative ganger var lengre med RSG på 113 min versus 91 min for LSG. Men lekkasjerater var høyere med standard laparoskopi, viser 1,8% lekkasjer i LSG armen og 0% i RSG arm. Tidsforskjeller var sannsynligvis på grunn av forskjeller i kirurg teknikk og avdekket svakheter i retrospektiv [31]
Flere studier som sammenligner teknikker åpenbart må gjøres for primær sleeve gastrektomi.; gjeldende data viser ingen åpenbare kliniske utfalls fordeler.
bruk av roboten i revisional ermet gastrektomi tilfeller har betydelig løftet. Hos pasienter med sleeve gastrektomi og alvorlig refluks som følge av mangelfullt behandlet hiatal brokk, har en formell hiatal disseksjon og bakre crural reparasjon er utført hos tre pasienter med samtidig grammet av dilatert øvre del av ermet. Denne teknikken har vist god oppløsning av tilbakeløp i den tidlige postoperative perioden. Disseksjon og ombygging av anatomi lett kan oppnå i revisional tilfeller med robot hjelp. Robotics har også vist seg å være gunstig når du utfører en sleeve gastrectomy etter levertransplantasjon [32] og nyttig å utføre stricturoplasty av en strictured ermet [33].
Kirurgisk teknikk
pasienten er plassert i ryggleie med armene utvidet , roboten er forankret over hodet på pasienten, mens anestesi er plassert på pasientens høyre side, er det viktig alltid å sørge for at anestesilegen har umiddelbar og uhindret tilgang til pasientens hode (fig. 4). Nattbord assistent står på pasientens høyre side og robot skjermen er plassert over fra assistent på pasientens venstre. Fig. 4 Robotic sleeve gastrektomi eller sette opp (Rabaza og Gonzalez [49])
Pasienten bør drapert uten bedøvelse barriere for å la roboten til kai over hodet. Før dokke robot, er pasienten plasseres i motsatt Trendelenburg posisjon 15 ° -20 °.
Trocar plassering
Tre trokarer for robotarmer pluss en assistent troakarnål er plassert. Kameraet trokar, som er en 12 mm lang trokar, er plassert over navlen. De to arbeidsrobotarmer, som kan være 5 eller 8 mm robot trokarer, er plassert ved den fremre aksillærlinje på begge sider og like over nivået av kameraporten. En 12 mm ikke-robot port blir deretter plassert omtrent halvveis mellom linjen fra navle porten til høyre robot port og litt dårligere. Leveren kan bli trukket tilbake med en krok Nathanson Liver snelle, som er plassert like under xifoid og holdes på plass med en retraktor som er montert til sengen over pasientens høyre skulder. Endelig roboten er forankret direkte over pasientens hode.
Den pylorus skal identifiseres som et første skritt. Omtrent 4-6 cm proksimalt til pylorus, vaskulær feste av gastrocolic leddbåndet er delt med bruk av en energikilde, slik som Harmonic skalpell.
Når det er bestemt det området hvor disseksjon skal begynne, konsollen kirurg griper magen med en tarm grasper og forsiktig løfter den mens assistenten gir disken trekkraft av gastrocolic ligament. For å unngå skader på underliggende tykktarmen er det viktig å bo i nærheten av magen. Når mindre sac er lagt inn, fingerferdighet av konsollen kirurgens venstre grasper tillater enklere orientering av Harmonic skalpell langs større kurvatur. Et annet alternativ er å brette den venstre grasper under magen og heve den for videre eksponering.
Disseksjon fortsetter å cephalic mot vinkelen hans og korte mage fartøy. Når de korte mage skipene befinner seg, må vi være veldig forsiktig for å unngå plagsom blødning. Her er hvor høy definisjon, tredimensjonal visning av roboten gir en viktig fordel. Et annet alternativ er å dele den korte mage skip etter endt mage stifting del, som gjør prøven som trekkes tilbake lateralt og skipene å bli kontaktet medialt, som ofte gir en bedre og tryggere eksponering for å dele gastrosplenic vedlegg og de korte mage fartøy .
Etter den korte gastriske fartøyene er delt ved den øvre pol av milten, bindingene mellom fundus og venstre crus skal fordeles for å unngå en stor fundus ved den overlegne del av magesekken (neofundus) og til tydelig identifisere gastroøsofageal krysset og for å unngå stifting nær dette området.
neste skritt bør være disseksjon i området av phrenoesophageal ligament på leting etter en okkult hiatal brokk. Hvis en brokk er identifisert, bør det bli reparert for å unngå GERD senere. Disseksjon i dette området vil også bidra til å identifisere GE krysset i finalen trinnene i SG.
Da den distale delen av gastrocolic ligament kan deles til ca 4-6 cm proksimalt for pylorus. Når dette er fullført, blir de vanligvis spinkel bakre sammenvoksninger i magen til de underliggende bukspyttkjertel oppdelt for å fullt mobil magen. Mobilisering er ikke fullført før de mindre krumning fartøy er identifisert fra den bakre del av magen. Dette vil unngå en større enn beregnet ermet konstruksjon.
Når skipene er delt og magen er godt mobilisert, begynner etableringen av gastric sleeve. Først anestesilegen har for å fjerne enhver orogastric tube eller sonde og pass nøye 32-36 Fr orogastric bougie som skal brukes til å kalibrere mage posen. Natt assistent kirurgen gir sideveis trekkraft av magen, mens konsollen kirurg, ved hjelp av den artikulerende tarmen grasper, styrer bougie inn i den proksimale tolvfingertarmen.
Når kalibreringen bougie er på plass, begynner den transeksjon. Det er viktig å ta hensyn til vinkelen på stiftemaskin og sin nærhet til incisura angularis. På grunn av den vev tykkelse i dette området, bør den første brenning utføres med en grønn patron med 60 mm stiftemaskin (2,0 mm). Konsollen kirurgen igjen trekker tuppen av bougie medialt mot tolvfingertarmen med bevegelig venstre grasper og lateral tilbaketrekking av større kurvatur med høyre hånd. Assistenten sengen kirurgen introduserer da stifteren. Stiftemaskinen er plassert på tvers av antrum i en mer horisontal enn vertikal retning. Denne teknikken gir en "bred sving" på det området av incisura, unngår en innsnevring eller spiral.
Tran fortsette proximally langs sidekanten av bougie samtidig opprettholde lateral symmetrisk trekkraft. Dette er viktig for å unngå å la stiften linje i spiral enten anteriort og posteriort fordi dette kan føre til en funksjonell hindring. Dette trinnet er sterkt tilrettelagt av fingerferdighet og manøvrerbarhet av robot wristed instrumenter. Denne delen av den transeksjon på grunn av den vev tykkelse, kan utføres med en blå patron (3,5 mm).
Siste kritiske trinnet er fullføringen av transeksjon ved vinkelen His. De fleste overvektige kirurger generelt holde seg borte fra gastroøsofageal krysset under siste stift tenning for å unngå en lekkasje i dette området som kan være katastrofale. Imidlertid etterlater en for stor fundus kan også være et problem fordi det kan føre til utilstrekkelig vekttap eller invalidiser gastroøsofageal refluks.
Etter endt hylsen, mange kirurger forsterke stift linje for å redusere forekomsten av blødning og lekker [ ,,,0],34], kan denne manøver utføres mye mer enkelt ved hjelp av roboten. Hvis en imbricating sutur blir brukt, så det bør gjøres med bougie på plass.
Når prosedyren er fullført, stift linjen nøye undersøkt for blødninger og for spiral. Hvis spiralen er funnet, er den tidligere delt gastrocolic fett sutureres til stift linje for å hindre kinking eller videre spiral.
Som et siste skritt, bør en intraoperativ endoskopi utføres for å sikre et intakt stift tråd med luftlekkasjetest og en uniform uhindret lumen.
Vanligvis et avløp er ikke nødvendig med de fleste tilfeller, men bør vurderes i vanskelige eller revisional tilfeller. Den resected magen fjernes via assisterende havne nettstedet eller navle nettstedet. Som alltid bør dette fascial området bli stengt for å hindre en umiddelbar postoperativ fengslet operasjonssåret brokk.
Oppsummering
bruk av roboten i fedmekirurgi er begrenset kun til de operasjoner som anses komplekse, for eksempel revisjoner eller bypass kirurgi; det er bare noen få papirer som rapporterer bruk av roboten for hylse gastrectomies (tabell 1) .table en gjennomgang av litteraturen rapporterer bruk av roboten for hylse gastrectomies
Diamantis et al. [31]
Ayloo et al. [30]
Abdalla et al. [50]
Elli et al. [32]
Vilallonga et al. [51]
Gonzalez et al. [52]
År
2011
2011
2012

• Involvering av tumornekrosefaktor-α i oppregulering av CXCR4 uttrykk i magekreft forårsaket av Helicobacter pylori
• Metylenblått assistert teknikk for høsting lymfeknuter etter radikal kirurgi for magekreft: en prospektiv randomisert fase III study