Yleisimmät robotti BARIATRIC menettelyistä: tarkastelu ja tekninen aspects

yleisin robotti BARIATRIC menettelyistä: tarkastelu ja tekniset näkökohdat
Abstract
lähtien näkyvät vuonna 1997, jolloin Drs. Cadiere ja Himpens teki ensimmäisen robotti kolekystektomia Brysselissä, ei kauan sen jälkeen ensimmäisen kolekystektomia he esiintyivät ensimmäisen robotti BARIATRIC menettelyssä. Uskotaan, että robottimaisesti-kirurgia merkittävimpiä maksut heijastuvat sen kyky hyödyntää laajemmin vähän invasiivisia leikkaus menettelyjä ei rutiininomaisesti käyttäen minimaalinen pääsy tekniikoita. Kuvaamme 3 yleisin BARIATRIC menettelyistä tehdään robotti. Tärkeimmät edut robottijärjestelmän sovelletaan mahalaukun ohitusleikkaus näyttävät olevan paremmin hallita avanne koko välttäminen nitoja kustannusten eliminointi aiheuttaa suun ja nielun ja ruokatorven trauma, ja mahdollinen pieneneminen haavan infektio. Vaikka holkki gastrectomy ja säädettävän mahalaukun ryhmittelyä sen hyödyllisyys on kyseenalainen, jolloin isompi etu leikkauksen aikana potilailla, joilla on hyvin suuri painoindeksi tai revisional tapauksissa.
Avainsanat
Laihdutusleikkaus Robotic leikkaus Mahalaukun ohitus Hiha gastrectomy Mahalaukun band taustaa
lähtien näkyvät vuonna 1997, jolloin Drs. Cadiere ja Himpens teki ensimmäisen robotti cholecystectomy Brysselissä [1], da Vinci ™ Robotic Surgical System Intuitiivinen Surgical, Inc., Sunnyvale, Kalifornia (Fig. 1) on aloittanut vallankumouksen kirurgian alalla. Ja tietenkin, Laihdutusleikkaus ei voida sulkea pois tämän vallankumouksen. Pian ensimmäisen kolekystektomia, tohtori Cadiere ja Himpens myös suoritti ensimmäisen robotti BARIATRIC menettelyssä. Tämä oli robotti-avusteinen säädettävissä mahalaukun ryhmittelyä, tehty näyttämään toteutettavuus robotiikan alustan [2]. Sittemmin kaikki menettelyt on kehittynyt robotti lähestymistapa optiona standardin laparoscopy: säädettävissä mahalaukun ryhmittelyä, hihassa gastrectomy, mahalaukun ohitusleikkaus, biliopancreatic soitonsiirron, pohjukaissuolen kytkin ja revisional BARIATRIC menettelyjä. Kuitenkin nykyinen merkintöjen avulla robotti tekniikkaa Laihdutusleikkaus jää epäselväksi. Kuva. 1 Da Vinci ™ Robotic Surgical System Intuitiivinen Surgical, Inc., Sunnyvale, Kalifornia
With digitalisointia ja robotisointia laparoskooppisia menettelyjen valita perinteisen laparoscopy ja robotti laparoscopy on nyt kiistanalainen aihe, joka koskee potilaiden ja kirurgit samankaltaisia.
Tähän mennessä robotti tekniikka on raportoitu olevan vähintään yhtä turvallinen ja tehokas kuin perinteinen lähestymistapa useita menettelyjä, kuten kohdunpoisto, eteis- ablaatio, kolekystektomia, nephrectomy, rectoplexy, fundoplication, ja eturauhasen [3-9]. Kuitenkin erityisiä etuja sekä potilas että kirurgi ei ole vielä määritelty useimmissa tapauksissa.
Uskotaan, että robottimaisesti-kirurgia merkittävimpiä maksut heijastuvat sen kyky hyödyntää laajemmin vähän invasiivisia leikkaus menettelyjä ei rutiininomaisesti käyttäen minimaalinen kilpavaraustekniikoita (eli yhteensä esophagectomies, sepelvaltimon ohitusleikkaus, ja radikaali prostatectomies). Ja koska sen ominaisuudet voivat lopulta lisätä lääkärien määrä, jotka pystyvät tarjoamaan etuja minimaalinen pääsy kirurgian niiden potilaiden ilman lisääntyneitä riskejä komplikaatioiden alkuperäiseen oppimisjaksoja.
Lisäetuja tarjoamista käyttämällä minimaalisesti invasiivisia kirurgisia tekniikoita, yhdistettynä halu säilyttää luonnollisen ergonomia ja visuaalinen edut avoimen leikkauksen, ovat ajaneet kehittymistä ja etenemistä robotti-kirurgia, joka voi mahdollistaa kirurgien voittaa monia laparoscopy leikkauksen vaikeudet: tappio syvyysnäköä, tappio luonnollinen käsi silmän koordinaatiota, menetys intuitiivinen liikkumista ja menetys sorminäppäryyttä.
Syvyys käsitys on kunnostettu stereo visualisointi käyttämällä kahta kanavaa endoskoopin joka lähettää sekä vasemman ja oikean silmän kuvan takaisin kirurgi. Rinnastus kirurgin kädenliikkeillä kirurgisen työkalun kärki on sekä tila- ja visuaalinen. Saavuttaakseen paikkatietojen kohdistus laiteohjelmiston kohdistaa liikkeen työkaluja kameran viitekehys. Saavuttaakseen visuaalinen linjaus, järjestelmä projisoi kuvan leikkausalueen huipulla kirurgin käsissä. Kytketty yhteen, alueellinen ja visuaalinen kohdistus tekee kirurgi tuntuu kuin hänen kätensä sisällä potilaan kehon [10].
Edistymistä ja kehittäminen näiden robotiikan ominaisuuksien lopulta antaa kaikki BARIATRIC kirurgeille mahdollisuus vähän invasiivisia lähestymistapa.
säädettävä mahalaukun ryhmittelyä
Mitä sen soveltaminen säädettävissä mahalaukun ryhmittelyä, useita julkaisuja ovat osoittaneet vähän hyötyä käytön Robot tähän menettelyyn [11-13]. Suurin sarja raportoitiin robotti säädettävän mahalaukun ryhmittelyä (RAGB) mukana 287 potilasta ja niitä verrattiin 120 tapausta standardin laparoscopy (LABG). Tulokset olivat samanlaiset ryhmien välillä, lukuun ottamatta lyhyempiä operatiivisen kertaa 14 min RAGB jos potilaan BMI oli yli 50 kg /m 2 [14]. Nämä tiedot viittaavat siihen, että käyttämällä robotti LAGB ei muuta invasiivisuus potilaaseen, ei ole selviä etuja vähentynyt haittatapahtumia. Tämä saattaa olla seurausta "" katto vaikutus, '' jossa haittatapahtumat tavanomaisten LAGB ovat jo minimaalinen, jättäen hyvin vähän parantamisen varaa.
Hyödyllisyys robotiikan tällaisen yksinkertaisen operaation näemme, on asia keskustelua. Ehkä löydämme sen kaikkein hyödyllinen sovellus revisional menettelyistä liukastui bändejä ja niihin liittyvien hiatal tyrät tai potilailla, joilla on BMI yli 50 kg /m 2 oli robotti on osoittanut lyhyessä operatiivisen ajan [13].
tapauksia tarkistuksissa liukastui bändejä liittyy hiatal tyrät yleensä näillä potilailla muunnetaan muita menettelyjä kuten mahalaukun ohitusleikkaus tai holkin gastrectomy, jos heillä ei ole vakavia refluksi niiden ennalta säädettävä panta. Kuitenkin potilasalaryhmässä pysyy jotka haluavat pitää bändi. Tässä potilaille heidän Palleatyrä voidaan robotically korjata ja bändi on sijoitettu toivoa estää toistuvia sopeutumisvaikeuksia ja refluksi.
Tässä pienessä potilasryhmässä, vatsan ja bändi ovat täysin alttiina ja uusi retrogastric ikkuna luodaan parempi tekniikan bändi sivustolla. Hiatal crura on täysin leikellään ja virallisesti suljettu posteriorly ja anteriorly yli 34 ranskalainen mahaletkun. Yhtye on sijoitettu uuteen korkeampi retrogastric ikkuna ja ommeltu paikalleen gastrogastric anterior ompeleita.
Kirurginen tekniikka
Potilaalle tulee sijoittaa matalan Litotomia asennossa jalat ja kädet auki. Kirurgi toimii välillä potilaan jalkojen kanssa assistentti potilaan vasemmalla puolella (Kuva. 2). Kuva. 2 Kirurginen joukkue disposition laparoskopisiin säädettävissä mahalaukun ryhmittelyä. (Moser ja Horgan [15])
Ensimmäinen Troakaari käytetty on 10- 12 mm troakaarin, joka asetetaan suorassa näkö tai joiden optiview troakaarin, 15-20 cm: n päässä xyphoid jossa käytetään 10 mm: n , 0 tai 30 ° laajuuden, loput troakaareja tuodaan suorassa visio. 8 mm troakaarin (robottikäsivarsi) sijoitetaan välittömästi sen alapuolella vasemmalla rintakehää puolivälissä clavicular rivi; Myös 12-mm troakaarin asetetaan sitten vasempaan kylkeen samalla tasolla kuin kamera. Sitten potilas sijoitetaan päinvastaisessa Trendelenburg asentoon, jotta paremmin visualisoinnin Hänen Angle. Maksansiirtopotilaalle kelauslaite työnnetään 5 mm viillon alapuolelle xyphoid prosessi. Viimeiset 8 mm troakaarin (robottikäsivarsi) sijoitetaan noin 8 cm alle oikean rintakehää (Fig. 3) [13, 15]. Kuva. 3 kuva troakaarin sijoittaminen robotti ja laparoscopic. (Edelson et ai. [13]). Säädettävä mahalaukun bändi sijoitus
Robotti grasper käytetään kiinnitetty oikeaan käsivarteen ja harmoninen leikkausveitsellä vasempaan käsivarteen. Ensimmäinen askel olisi irrottanut phrenogastric nivelside paljastaa vasemmalle crura. Kun tämä on tehty, gastrohepatic nivelside on avattuna, jolloin paljastettiin häntätumakkeessa koru maksan, alaonttolaskimoon ja oikealla crura.
Retrogastric tunneli reunan välisen oikean crura ja takaseinämään mahassa kunnes nivelletty kärki robotti instrumentin visualisoidaan kulmassa hänen.
bändi on sijoitettu vatsan kautta 12 mm troakaarin ja kärki letku on sijoitettu leukojen väliin robottien grasper, liitteenä vasempaan käsivarteen, ja bändi on pujotettu vatsan [15].
kärki letku työnnetään kaistan solki ja lukittu. Kun bändi on paikallaan, wrap on muotoillut vatsan kiinnitä se useita imeytymättömät seromuscular ompeleita. Lopuksi portti kiinnitetään sitten ei-absorboituvia ompeleita tai sisäänrakennetun koukut [15].
Tiivistelmä
Alhaisen monimutkaisuuden laparoscopic mahalaukun ryhmittelyä, hyödyllisyys robotin tässä menettelyssä on kyseenalainen . Vaikka ei ole paljon papereita tarkastellaan robotti lähestymistapa kierros bändi, useimmat sarja pyrkivät osoittamaan, että robotti ja tavanomaiset lähestymistavat ovat samanlaisia ​​komplikaatio hinnat ja kesto leikkauksen jälkeisen sairaalahoidon mutta käyttöaika on usein pidempi kanssa Robot takia telakointi.
Ehkä tärkein etu robotti löytyy suoritettaessa revisional tapaus johtuu komplikaatioita tai kun kierros bändi on muunnettava toiseen bARIATRIC menettelyyn.
hiha gastrectomy
holkki gastrectomy ( SG) on rajoittava menettely, jossa osittainen vasemman gastrectomy silmänpohjan ja ruumiin vatsa suoritetaan luomiseksi pitkä putkimainen "sleeve" pitkin vähemmän kaarevuus. Laihtuminen ja päätöslauselman komorbiditeetteja ovat syynä paitsi rajoittava luonne menettelyn vaan myös rajoitusta pylorus, vähentynyt greliini, kylläisyyden lisääntymisestä, lisääntynyt mahalaukun tyhjenemistä, ja nopeampi ohutsuolen kauttakulku kertaa komponentin imeytymishäiriö [16- 19].
SG kehittynyt ajan myötä muista menettelyistä. Vuonna 1988 Doug Hess suoritti ensimmäisen holkin gastrectomy osana pohjukaissuolen kytkin [20]. Anthone vuonna 1997 suorittaessaan pohjukaissuolen kytkin nuoren potilaan kanssa sappitiekivistä kivet, rajoitettu menettely vain holkki gastrectomy monimutkaisuuden vuoksi menettelyn. Tässä nimenomaisessa potilasta, hän totesi erinomaisia ​​laihtuminen tuloksia holkin yksin. Tämän jälkeen vuosien 1997 ja 2001, hän valmistui 21 holkki gastrectomies samanlaisia ​​tuloksia [21]. Regan [14] suoritti ensimmäisen laparoscopic holkki gastrectomy (LSG) erittäin korkean BMI potilaille ensimmäisessä vaiheessa myöhempien laparoscopic mahalaukun ohitusleikkaus Roux-en-Y (LGBYP).
Äskettäin American Society for Aineenvaihdunta ja Laihdutusleikkaus [22], joka perustuu useisiin mahdollisille satunnaistetuissa kontrolloiduissa kokeissa ja Hyväksytty kohorttitutkimusten, tunnustettu SG hyväksyttävänä ensisijaisena bariatric menettely ja ensimmäisenä lavalla Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkaus (RYGB) tai pohjukaissuolen kytkin (DS). Lisäksi SG on todettu olevan riski /hyöty profiilin jossain välissä oleva laparoskooppisia säädettävä panta (LAGB) ja RYGB [23-25].
Vaikka komplikaatiot ovat harvinaisia, ne voivat olla hyvin ongelmallista käsitellä. Mahalaukun vuodot jälkeen holkki gastrectomy voi olla hyvin vaikea ja monimutkainen hallinnollinen ongelma. Keskimääräinen raportoitu vuotonopeus on noin 2,7% [26]. Sillä revisional leikkaus, se voi olla suurempi kuin 10% [27]. Vuodot aiheutuvat paikalliset kudosiskemiaa yhdistettynä lisääntyneeseen intraluminaalisen painetta holkin. Tiukka holkki on riskitekijä vuoto, ja ajatellaan, että koko bougie käytetty on kääntäen verrannollinen vuodon määrä [28]. Potilaat, joilla on distaalinen stricture tai toiminnallinen tukos aiheuttama raju katkottua linja ovat myös suurempi riski.
Kurouma tai ahtauma on yleisintä incisura angularis. Oikea luominen holkkia sivusuunnassa pito ja sopiva bougie kokoa, kun nidonta at incisura on keskeinen ehkäisyssä striktuurat. Hoitovaihtoehtoja striktuura voi olla endoskooppinen laajentuma, seromyotomy tai muuntamista RYGB.
Vaikka määrä niitin-line aukeaminen on alhainen laparoskooppisten hihassa gastrectomies, nämä komplikaatiot pelätään ja erittäin ongelmallinen. Uskotaan, että nykyinen rajoitukset laparoskopinen (esimerkiksi rajoitettu liikerataa, huono ergonomia, puute syvyyttä käsitys, ja kirurgi väsymys) voivat olla riskitekijöitä näitä harvinaisia, mutta vakavia komplikaatioita. Siten täytäntöönpano da Vinci voisi vähentämään tämän komplikaatioita.
Kuten ennalta robotti aikakauden, robotti holkki gastrectomies (RSG) on myös ensimmäinen suoritettiin osana robotti biliopancreatic kulkeutumisen kanssa pohjukaissuolen kytkin (RBPDDS) vuonna 2000 [29]. Sarja 39 RSG menettelyjen raportoitu [30], verraten niitä standardin laparoscopy (LSG) ja enää toimi kertaa 21 min robotti ryhmässä havaittiin; Tämän enää toimi aika johtui tarve ommella yli katkottua linja robotically, kun taas laparoscopic ryhmiä niitin linjaa ole oversewn.
Muut kirjoittajat eivät ole nähneet eroja tulosten RSG verrattuna LSG, paitsi enää toimi ajat, jotka johtuivat telakointia robotti. Telakointi aikoina 16 min olivat pitkät ja todennäköisesti heijasti oppimisen tehokkaan telakointi tekniikkaa [31].
Toinen tutkimus, jossa verrattiin LSG vs. RSG, johon sisältyy useita kirurgit, jossa 277 LSG menettelyjä tarkistettiin vastaan ​​vain 40 RSG menettelyjä, osoitti, että operatiivinen kertaa olivat pidempään RSG 113 min vs. 91 min LSG. Kuitenkin vuoto hinnat olivat korkeammat standardin laparoscopy, osoittaa 1,8% vuotoja logistiikkatukiryhmän käsivarteen ja 0%: n pääsihteerin käsivarteen. Aikaerot olivat todennäköisesti erojen vuoksi kirurgi tekniikka ja paljasti heikkouksia takautuvan tarkastelun [31].
More tutkimuksissa verrattiin tekniikoita täytyy tietenkin olla tehty ensisijaisesti hihassa gastrectomy; nykyisissä tiedoissa ei ole selvää kliinisen tuloksen etuja.
käyttö robotin revisional hihassa maha on poistettu tapauksissa on merkittävä lupaus. Potilailla, joilla on holkin gastrectomy ja vaikea refluksiesofagiitti, koska riittämättömästi käsitelty hiatal tyrät, muodollinen hiatal leikkelyn ja taka crural korjaus on suoritettu kolmella potilaalla, joilla samanaikaisesti luksen ja laajennetun ylemmän holkin. Tämä tekniikka on osoittanut hyviä päätöslauselman refluksi alussa leikkauksen jälkeen. Leikkely ja jälleenrakentaminen anatomia voidaan helposti toteuttaa vuonna revisional tapauksissa robotti apua. Robotics on osoittanut myös hyödylliseksi suoritettaessa holkki gastrectomy maksansiirron jälkeen [32] ja hyödyllistä suorittaa stricturoplasty on strictured holkin [33].
Kirurginen tekniikka
Potilas asetetaan selälleen kanssa käsivarret ojennettuina robotti on telakoituna päähän potilaan, kun anestesia on sijoitettu potilaan oikealla puolella, on tärkeää aina varmistaa, että nukutuslääkäri on välitön ja esteetön pääsy potilaan pään (Fig. 4). Sängyn avustaja seisoo potilaan oikealle puolelle ja robotti monitori on sijoitettu vastapäätä assistentti potilaan vasemmalle. Kuva. 4 Robotic hiha gastrectomy tai perustaa (Rabaza ja Gonzalez [49])
Potilaalle on draped ilman puudutusta este, jotta robotti telakoitava päähän. Ennen telakointi robotti, potilas asetetaan päinvastaisessa Trendelenburg kannan 15 ° -20 °.
Trocar sijoitus
Kolme troakaareja varten robottikäsivarsia plus avustaja troakaarin sijoitetaan. Kamera troakaarin, joka on 12 mm pitkä troakaarin, yläpuolelle on sijoitettu syvennys. Molemmat robotti työskentelee aseita, jotka voivat olla 5 tai 8 mm robotti troakaareja, on sijoitettu etummaisen etuaksillaariviivalla molemmin puolin ja yläpuolella tason kameraliitäntään. 12 mm ei-robotti portti sijoitetaan sitten suunnilleen puolivälissä linjan navan portin oikealle robotti portti ja hieman huonompi. Maksa voidaan vedettynä kanssa Nathansonin Hook Maksa Retractor, joka on sijoitettu hieman alle xiphoid ja pysyy paikallaan kelauslaite, joka on asennettu sängyn päälle potilaan oikeaan olkapäähän. Lopuksi robotti on telakoituna suoraan yläpuolella potilaan pään.
Pylorus on tunnistettava ensimmäisenä askeleena. Noin 4-6 cm proksimaalisesti pylorus, verisuonten kiinnitys gastrocolic nivelside on jaettu käyttö energialähteenä kuten Harmoninen leikkausveitsellä.
Kun se on päätetty alue, jossa leikkelyn tulee alkaa, konsoli kirurgi tarttuu vatsaan suoliston grasper ja varovasti nostaa sitä, kun avustaja antaa laskuri pidon ja gastrocolic nivelside. Välttämiseksi vammat taustalla paksusuolen on tärkeää pysyä lähellä vatsaan. Kun pienempi pussi on syötetty, näppäryys konsolin kirurgin vasemman grasper mahdollistaa helpommin suunta Harmonic leikkausveitsellä suurempaa kaarta pitkin. Toinen vaihtoehto on työntää vasemmalle grasper alla mahassa ja ylentävä se edelleen altistumista.
Leikkely edelleen Cephalic kohti kulmaa Hänen ja lyhyt mahalaukun aluksia. Kun lyhyet mahalaukun alukset sijaitsevat, meidän on oltava hyvin varovainen, jotta vältetään hankala verenvuotoa. Tässä kohtaa teräväpiirtotelevisio, kolmiulotteinen kuva robotti on tärkeä etu. Toinen vaihtoehto on jakaa lyhyen mahalaukun alusten päätyttyä mahalaukun nidonta osa, jonka avulla näyte voidaan vedettynä sivusuunnassa ja alukset lähestyä mediaalisesti, joka usein tarjoaa paremman ja turvallisemman valotus jakamalla gastrosplenic liitteet ja lyhyt mahalaukun alusten .
lyhyen mahalaukun alukset jaetaan ylempään napa perna, liitetiedostot välillä silmänpohjan ja jätti crus on jaettava, jotta vältetään suuren silmänpohjan klo ylivoimainen osa mahalaukun (neofundus) ja selvästi tunnistaa mahalaukkurajan risteyksestä ja välttää nidonta lähelle tätä aluetta.
seuraava askel olisi dissektiomenetelmän alueella on phrenoesophageal nivelside etsimään okkultistisen Palleatyrä. Jos tyrä on tunnistettu, se on korjattava, jotta voidaan välttää GERD myöhemmin. Leikkely tällä alueella auttaa myös tunnistamaan GE risteyksessä finaalissa vaiheet SG.
Jälkeen distaalinen osuudesta, mitä gastrocolic nivelside voidaan jakaa noin 4-6 cm proksimaalisesti pylorus. Kun tämä on valmis, yleensä hauraasta posterior kiinnikkeistä vatsan alla olevaan haima jaetaan, jotta täysin liikkeelle vatsaan. Liikkeelle ei ole valmis ennen vähemmän kaarevuus alukset tunnistetaan posterior näkökohta vatsaan. Näin vältetään suurempia tarkoitettu hihassa rakentamiseen.
Kun alukset jaetaan ja vatsa on hyvin käyttöönotetut luominen mahalaukun hihassa alkaa. Ensin nukutuslääkäri on poistaa jokainen orogastric putki tai anturi ja siirtää huolellisesti 32-36 Fr orogastric bougie jota käytetään kalibroimaan mahan pussi. Sängyn avustaja kirurgi antaa sivusuunnassa pidon mahassa, kun taas konsolin kirurgi, avulla nivelletyn suolen grasper, ohjaa bougie osaksi proksimaaliseen pohjukaissuoleen.
Kun kalibrointi bougie on paikallaan, transection alkaa. On tärkeää kiinnittää huomiota kulman nitoja ja sen läheisyys incisura angularis. Koska kudoksen paksuus tällä alueella, ensimmäinen ampumisen pitäisi suorittaa vihreä patruuna 60 mm nitoja (2,0 mm). Konsoli kirurgi jälleen vetää kärki bougie medially kohti pohjukaissuolen kanssa nivelletyn vasen grasper ja sivusuunnassa takaisinveto suurempi kaarevuus oikealla kädellä. Avustaja sängyn Sitten kirurgi tuo nitoja. Nitoja on sijoitettu poikki antrumiin entistä vaaka- kuin pystysuunnassa. Tämä tekniikka mahdollistaa "leveä turn" on alue incisura välttäen ahtauman tai raju.
Transection jatkaa proksimaalisesti pitkin sivureunan bougie säilyttäen sivusuunnassa symmetrinen veto. Tämä on tärkeää välttää kerroit katkottua rivi kierre joko anteriorly tai posteriorisesti koska tämä voi johtaa toiminnallinen tukos. Tämä vaihe helpottaa huomattavasti kätevyyttä ja ohjattavuutta robotti wristed välineitä. Tämä osa katkaisun vuoksi kudoksen paksuuteen, voidaan suorittaa sininen kasetti (3,5 mm).
Lopullinen kriittinen vaihe on loppuun katkaisun kulmassa Hänen. Useimmat BARIATRIC kirurgit yleensä pysyä poissa mahalaukkurajan risteyksestä viime katkottua ampuma välttämiseksi vuoto tällä alueella, joka voi olla katastrofaalinen. Kuitenkin jättää liian suuret silmänpohjan voi myös olla ongelma, koska se voi johtaa liian laihtuminen tai työkyvyttömyyteen refluksitaudin.
Suoritettuaan holkki, monet kirurgit vahvistaa niitti rivi jotta vähentävän verenvuodon ja vuotaa [ ,,,0],34], tämä toimenpide voidaan suorittaa paljon helpommin avulla robotti. Jos imbricating ommel käytetään, se pitäisi tehdä kanssa bougie paikallaan.
Kun menettely on saatettu päätökseen, niitin linja on huolellisesti tutkitaan verenvuotoa ja raju. Jos raju löytyy, edellinen jaettu gastrocolic rasva ommellaan nitoa linja estää kiertymisen tai edelleen spiraalimaisesti.
Viimeisenä vaiheena, intraoperatiivinen tähystys olisi suoritettava varmistamiseksi ehjä katkottua linjassa ilmavuoto testi ja yhtenäinen esteetön ontelon.
Yleensä valua ei ole välttämätöntä useimmissa tapauksissa, mutta olisi harkittava vaikeaa tai revisional tapauksissa. Resektoitua vatsa poistetaan kautta avustaja portin päällä tai navan päällä. Kuten aina, tämä fascial sivuston pitäisi olla suljetut, jotta välittömän leikkauksen jälkeisen vangittuna incisional tyrä.
Tiivistelmä
käyttö robotin Laihdutusleikkaus on rajoitettu vain niille leikkauksia, joita pidetään monimutkainen, kuten tarkistukset tai ohitus leikkaus; on olemassa vain muutamia papereita, jotka ilmoittavat käyttö robotti holkin gastrectomies (taulukko 1) .table 1 Katsaus kirjallisuudesta raportoinnin käytön robotti holkin gastrectomies
Diamantis et al. [31]
Ayloo et al. [30]
Abdalla et al. [50]
Elli et al. [32]
Vilallonga et al. [51]
Gonzalez et al. [52]
Year
2011
2011
2012
2012
2012
2012
lukumäärä patients
19
30
5
1
32
134
Leaks
0
0
0
0
0
0
Strictures
0
1 (3,3%) B 0
0
0
0
Bleeding
0
0
1 (20%) B 0
0
1 (0,7 %)
Mortality
0
0
0
0
0
0
Conversion
0
0
NP
0
0
0
Surgical aika
95,5 ± 11,5
135 ± 28
158
77.5 (56-130) B 106,6 ± 48,8
sairaalan oleskelun kesto
4
NP
NP
4
NP
2,2 ± 0,6
Vertaamalla kolme yleisintä suurta komplikaatioita jälkeen vuoto, verenvuoto, ja kurouma (LSG) sekä kirurgisen ajan ja sairaalassa oleskelun kesto sekä laparoscopic ja robotti tekniikat ovat turvallisia ja toteuttamiskelpoisia, osoittaa hyviä tuloksia kaikissa mitattu parametri. kuitenkin kirurginen aika yleensä nopeampi aikana laparoscopic lähestymistapaa, ja sairaalassa oleskelun kesto yleensä lyhyempiä kanssa robotti lähestymistapa.
Koska heikko kohta n pääsihteerin voimme korostaa puute robotti nitoja, joka olennaisesti määrittää nidonta osan menettelyn (kriittisin osa menettely), että sängyn kirurgi. Mutta toisaalta parannettu kätevyys robotin suuresti helpottaa vahvistamalla niitti rivi ompeluun.
mahalaukun ohitusleikkaus
mahalaukun ohitusleikkaus menettely kehitettiin vuonna 1960 tohtori Mason [35] ja perustuu laihtuminen jälkeen havaittu haava hoidon, joissa potilaalla oli osassa mahalaukkua poistettu. Vuosikymmenten menettelyä on muutettu nykyiseen muotoon käyttämällä Roux-en-Y osa suolisto tuottaa Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkaus (RYGBP).
Roux-en-Y yhdistää osa on suolessa paljon pienempi vatsapussin joka estää sapen pääsyn yläosasta mahalaukun ja ruokatorven, siten tehokkaasti ohittaa jäljellä mahassa ja ensimmäinen segmentti ohutsuolesta (Fig. 5). Kuva. 5 Roux en Y mahalaukun ohitusleikkaus
1994 Wittgrove et al. raportoitu ensimmäinen mahalaukun ohitusleikkaus suoritetaan kautta laparoscopic lähestymistapa [36]. Koska tämä raportti, laparoscopic lähestymistapa on hyväksytty laajalti. Kokemuksen käyttämällä laparoscopic lähestymistapaa ja ylimääräisiä kehitysten alalla Laihdutusleikkaus, sairastavuus ja kuolleisuus tässä toiminnassa ovat laskeneet tämän hyvin alhaiselle tasolle. Mutta toisaalta, valitettavasti laparoscopic lähestymistapa muutettiin huomattavasti asennon jännityksiä kirurgi johtuu kehon habitus potilaan. Kynnyksellä Robotti-avusteinen Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkaus (RARYGB) poisti jännityksiä kirurgi ja käyttöön useita muita parannuksia [37]. Vähän invasiivisia kirurgeille, jotka hyväksyttiin robotti digitaalisten alustojen varhain ovat kehittäneet vähentävien menetelmien ja protokollia, jotka johtavat turvallisia ja tehokkaita sovelluksia Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkaus on erittäin alhainen raportoitu sairastuvuutta ja kuolleisuutta [38].
Tutkimukset vertaamalla komplikaatio hinnat robotti lähestymistapaa vastaan ​​tavallinen laparoscopic tekniikoita on matalammalla sairastuvuus ja kuolleisuus robotti menettelyjä [39]. Myös kirurgin oppimiskäyrä ensimmäisten 100 robotti mahalaukun ohituksia on tarkistettu ja mitään anastomoottisia vuotoja tai kuolleisuus todettiin [40].
Standard laparoskooppisten maha vuotavan yleensä raportoitu jopa 6,3% ja kuolleisuus enintään 2% [41 , 42]. Sarja tutkimuksia vuosien 2002 ja 2008 esitettiin tietoja operatiiviseen ajat ja komplikaatioita jälkeen robotically avustaa Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkaus [37, 40, 42-45]. Kaikkiaan 603 potilasta sai joko kokonaan robotti (129 potilasta) tai hybridi robotti menettely (474 ​​potilasta). Keskimääräinen operatiivinen aika 201 min oli pitkä; kuitenkin, vuoto oli huomattavan alhainen 0,3% (2 fisteleiden tai vuotoja). Turvallisuutta robotti operaation tuettiin 0% 30 päivän kuolleisuudessa.
Tuolloin hybridi menettely, joka koostuu robotti gastrojejunostomialetkua ja laparoscopy jäljellä tapauksessa oli suositumpi. Mutta vuodesta 2008, täysin robotti lähestymistapa on yleistynyt kanssa parempia välineitä ja tekniikoita, joissa robotti on telakoituna alussa asian ja konsoli kirurgi suorittaa koko menettelyn avulla yöpöytä avustajan käyttöön mitään nitojia tarvitaan luomuksia mahalaukun pussin ja suolen jälleenrakentamiseen [38].
Vaikka operatiivinen aika yleensä pidempi kanssa robotti lähestymistapa on raportoitu alentunut operatiivisen kertaa kerran oppimiskäyrä on voitettu. Esimerkiksi Sanchez et al. kertoi satunnaistetussa tutkimuksessa RARYGB vs. laparoskooppisten RYGB kanssa huomattavasti lyhyempi operatiivisen kertaa robotti lähestymistapaa. RARYGB otti 130,8 min vs. 149,4 min varten LRYGB (p = 0,02). Suurin ero oli potilailla, joiden painoindeksi > 43 kg /m 2, joille ero menettelyssä aika oli 29,6 minuuttia nopeampi RARYGB (p = 0,009) [46].
Edut robotti versus laparoscopic käsin ommellut gastrojejunostomies on myös tutkittu. Snyder et ai. raportoitu ei-satunnaistetussa kohorttitutkimuksen 356 LRYGB tapauksia vastaan ​​249 RARYGB joka suoraan verrata laparoskooppisten ommeltu versus robotti käsi-ommeltu gastrojejunostomies. Kuolleisuus oli olematon molemmissa ryhmissä, ja suuret komplikaatio hinnat olivat samankaltaisia ​​ryhmien välillä. Maha vuotonopeus oli merkitsevästi pienempi robotti ryhmässä (p = 0,04): 1,7% for LRYGB versus 0% for RARYGB, tämä korostaa kliinistä hyötyä tarkkuus robotin [47].
Joukossa hyödyt robotti lähestymistapa voimme korostaa etuja, jotka hyödyttävät suoraan kirurgi kuin helpotusta tuskallinen ergonominen paikannus ja asennot, jotka vaikuttavat niskan, hartioiden ja takaisin. Myös superior ylävatsan visualisointi mahdollistaa robotti tarkkoja ja mahdollistaa haasteeseen, jotka tulevat potilaat etukäteen vatsan leikkauksia.
Vuonna sairaalloisen lihavia potilaalle suuri paksu vatsan seinät ja suuret maksa vuoksi rasvakertymät, robotiikka mahdollistaa tarkemman jälleenrakentamiseen anatomian ja tehokkaasti työskentelevät pienissä tiloissa kuin laparoscopy.
Toisaalta jotkut kirjoittajat ovat korostaneet haitat koskevat robotti lähestymistapa liittyy jyrkkä oppimiskäyrä manipuloida robotti, jotka tarvitsevat välillä 12 ja 15 tapausta normalisoida tuloksia, pitkään aikaan telakka robotti, vaikea mobilisointi välillä neljännesten, ja puute tuntoaistia [40, 45].
oppiminen uutta teknologiaa ja osaamista vie aina aikaa; kuitenkin tutkimukset robotti yleinen kirurgit osoittavat oppimiskäyrä liittyy ensisijaisesti asennuksen ja telakointi järjestelmän ja tämä parantaa koulutusta. Performing Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkaus at konsoli vaatii kirurgi noudattaa samoja periaatteita ja tietoon perustuvat avoimiin ja laparoskopinen. Ottaa tämä mielessä, on tärkeää, että kirurgit, jotka ovat uusia robotiikka ensin kiinnittää huomiota oikea potilaan valinta, aluksi seulomaan potilaalla on BMIs ≥40 kunnes taitavia taito saavutetaan. Lisäksi hybridi lähestymistapa olisi käyttää alussa suorittamaan eri vaiheita mahalaukun ohitusleikkaus, kunnes riittävä osaamista kehitetään suorittamaan ohituksen täysin robotically [46-48].
Hybridibussissa lähestymistapa robotti on telakoituna varten

• Osallistuminen tuumorinekroositekijä-α ylössäätelyyn CXCR4 ilmentymisen mahasyövän aiheuttama Helicobacter pylori
• Metyleenisini-avusteinen tekniikka sadonkorjuu imusolmukkeiden jälkeen radikaaleja mahasyövän: prospektiivinen satunnaistettu vaiheen III tutkimuksessa