Medzi najbežnejšie robotické bariatrickej postupy: revízie a technická aspects

najbežnejšie robotické bariatrickej postupy: preverenie a technické aspekty
abstraktné
Od svojho objaví v roku 1997, kedy dr. Cadiere a Himpens urobil prvý robotické cholecystektómii v Bruseli, nedlho po prvom cholecystektómii, že vykonal prvý robotickou bariatrickej konania. Predpokladá sa, že najvýznamnejšie príspevky roboticky asistovaná chirurgia sú odráža v jeho schopnosti rozšíriť výhody minimálne invazívnej chirurgii postupov, ktoré nie sú bežne vykonávané s použitím minimálnej prístup techník. Popíšeme 3 najčastejšie bariatrickej postupy urobiť robotom. Medzi hlavné výhody robotického systému pôsobiaceho na žalúdočné bypass sa javí ako lepšia kontrolu veľkosti stómie, vylúčenie nákladov zošívačka, eliminácia možnosti orofaryngeálnej a pažeráka traumy a potenciálne zníženie infekcie rany. Zatiaľ čo v rukáve gastrektómii a nastaviteľný bandáž žalúdka jeho užitočnosť je sporná, dávať väčšiu výhodu v priebehu operácie u pacientov s veľmi veľkým BMI alebo Revisional prípadoch.
Kľúčové
bariatrickej chirurgie Robotická chirurgia žalúdočnej nahrávka na rukáve gastrektómia žalúdočné bandáže kontext
Od svojho objaví v roku 1997, kedy Drs. Cadiere a Himpens urobil prvý robotické cholecystektómii v Bruseli [1] da Vinci ™ robotický systém z Intuitívne Surgical, Inc., Sunnyvale, Kalifornia (obr. 1) začala revolúciu v odbore chirurgia. A samozrejme, že bariatrickej chirurgie by nemali byť vylúčené z tejto revolúcie. Nedlho po prvom cholecystektómii, Dr. Cadiere a Himpens tiež vykonal prvý robotickou bariatrickej konania. Toto bolo robotické asistovanej nastaviteľný bandáž žalúdka, vykonáva ukázať uskutočniteľnosť platformy robotiky [2]. Od tej doby sú všetky postupy boli vyvinuli do robotickej prístup ako doplnok k štandardnej laparoskopii: nastaviteľná bandáž žalúdka, rukáv gastrektómii, žalúdočné bypass, biliopankreatická diverzie s duodenálnej spínač a Revisional bariatrickej postupy. Avšak súčasná indikácia pre použitie robotické techniky v bariatrickej chirurgie zostávajú nejasné. Obr. 1 robotický systém z Intuitívne Surgical, Inc., Sunnyvale, Kalifornia
Vďaka digitalizácii a robotizácii laparoskopických operácií Da Vinci ™, voľba medzi konvenčné laparoskopia a robotického laparoskopii je teraz kontroverzná téma, ktorá sa týka pacientov a chirurgov podobne.
k dnešnému dňu, robotické technológie je údajne byť prinajmenšom rovnako bezpečný a účinný ako konvenčné prístup pre niekoľko postupov, vrátane hysterektómii, fibrilácia ablácia, cholecystektómii, nefrektómie, rectoplexy, fundoplikace a prostatektómia [3-9]. Avšak konkrétny prínos pre pacienta aj operatéra nie sú doteraz dobre definované vo väčšine prípadov.
Predpokladá sa, že najvýznamnejšie príspevky roboticky asistovaná chirurgia sú odráža v jeho schopnosti rozšíriť výhody minimálne invazívne chirurgii postupom nie je bežne vykonáva za použitia minimálnych techniky prístupu (tj celkom esophagectomies, koronárneho bypassu, a radikálne proastatektomie). A vzhľadom k jeho vlastnostiam môže v konečnom dôsledku zvýšenie počtu lekárov, ktorí sú schopní poskytovať výhody minimálny prístup chirurgia svojich pacientov bez zvýšeného rizika komplikácií spojených s počiatočnými krivky učenia.
Ďalšie výhody umožnené použitím minimálne po invazívne chirurgické techniky, spolu s túžbou udržať prirodzenú ergonómiu a vizuálne výhody otvorené operácie, ktoré poháňal rozvoj a progresiu robotická chirurgia, ktorá môže umožniť chirurgovia prekonať mnohé ťažkosti laparoskopia chirurgie: strata vnímania hĺbky, strata prírodné ručné očné koordinácie, strata intuitívnym pohybom a strata obratnosti.
hĺbka vnímanie je obnovená s stereo vizualizáciou pomocou dvoch kanálov endoskopu, ktorý vysiela ako ľavý a pravý obraz očné späť do chirurga. Zladenie pohyby rúk chirurga na chirurgické špičky nástroja je aj priestorové a vizuálne. Pre dosiahnutie priestorového zarovnanie, systémový softvér vyrovnáva pohyb nástrojov s rámom kamery referenčnej. Na dosiahnutie vizuálneho zarovnanie, systém premieta obraz z operovaného miesta na vrcholku rúk chirurga. Spojené dohromady, priestorové a vizuálne vyrovnanie robí chirurg pocit, že jeho ruky sú vo vnútri tela pacienta [10].
Pokrok a rozvoju týchto robotických charakteristík nakoniec poskytne všetkým bariatrickej chirurgmi s možnosťou minimálne invazívne prístup.
Nastaviteľná bandáž žalúdka
o jej uplatňovaní nastaviteľnou bandáž žalúdka, niekoľko publikácií ukázali malú výhodu použitia robota pre tento postup [11-13]. Najväčší série hlásených robotické nastaviteľnou bandáž žalúdka (rugby) zahŕňala 287 pacientov a boli v porovnaní s 120 prípadmi štandardnej laparoskopii (LABG). Výsledky boli podobné v oboch skupinách, s výnimkou kratších časov operatívnych o 14 minút v ragby prípade, že pacient má BMI bol vyšší ako 50 kg /m 2 [14]. Tieto dáta naznačujú, že s použitím robota LAGB nemení invazivitu k pacientovi, nie sú tam žiadne jasné výhody, pokiaľ ide o zmenšené nežiaducich účinkov. To môže byť výsledkom '' efekt stropu, '', kde nežiaduce účinky konvenčné LAGB sú už minimálne, takže veľmi malý priestor pre zlepšenie.
Užitočnosť robotiky pre taký jednoduchý prevádzku ako vidíme, je záležitosť diskusia. Možno by sme mohli nájsť svoje najužitočnejšie aplikácie na Revisional postupy pošmykol kapiel a súvisiace hiátová prietrže alebo u pacientov s BMI nad 50 kg /m 2 boli robot sa ukázala krátke operatívne čase [13].
prípady revízií pošmykol kapiel spojených s hiátovou prietrže zvyčajne títo pacienti sú prevedené na iné postupy, ako je žalúdočné bypass alebo rukáv gastrektómii, ak nemajú ťažkú ​​refluxná zo svojho predchádzajúceho nastaviteľným pásikom. Avšak, podmnožina pacientov zostáva, ktorí chcú, aby ich kapelu. V týchto pacientov ich hiátová prietrž môže byť roboticky opravené a skupina umiestnená s nádejou zabrániť opakujúcim sa problémom s prispôsobením a reflux.
V tejto malej podskupine pacientov, žalúdka a kapela sú plne vystavená a nový retrogastric okno je vytvorený nadradený miesto pred pásmo. The hiátová crura je plne členitý a formálne uzavretý dozadu a vpredu cez 34 francúzskom žalúdočnou sondou. Kapela je umiestnený do novej vyššej retrogastric okná a šitý na miesto s gastrogastric vo frontálnom stehy.
Operačný postup
pacient musí byť umiestnený v spodnej polohe litotomické s nohami a rukami otvorené. Chirurg operuje medzi nohy pacienta, s asistentom na ľavej strane pacienta (obr. 2). Obr. 2 Chirurgický tím dispozície v laparoskopickej nastaviteľná bandáž žalúdka. (Moser a Horgan [15])
prvého trokaru použitá, je 10 až 12 mm trokar, ktorý je vložený na základe priameho výhľadu alebo OptiView trokar, 15-20 cm od xyphoid procesu za použitia 10mm 0 alebo 30 ° rozsah, zvyšok trokar sú zavedené pod priamym videním. 8 mm trokar (robotické rameno) je umiestnené tesne pod ľavú hrudný kôš v polovici klavikulárne línie; i 12 mm trokar sa potom umiestni na ľavom krídle na rovnakej úrovni ako vo fotoaparáte. Potom je pacient umiestnený v opačnom Trendelenburg polohy, aby bolo možné lepšie vizualizáciu jeho uhol. Pečeň Navíjač sa vloží do 5 mm rezom umiestneného pod xyphoid procesu. Posledných 8-mm trokar (robotické rameno) je umiestnený približne 8 cm pod pravým hrudného koša (obr. 3) [13, 15]. Obr. 3 Ilustrácie umiestnenie trokaru pre robotické a laparoskopické. (Edelson a spol. [13]). Nastaviteľná žalúdočné bandáž umiestnenie
robotického tlačí sa používa pripojený k pravej paži a harmonického skalpela na ľavú ruku. Prvým krokom by malo byť odpojenie phrenogastric väz vystaviť ľavej crura. Akonáhle sa tak stane sa gastrohepatic väz sa otvorí vystaviť caudatus laloku pečene, dolnej dutej žily a pravej nôh.
Retrogastric tunel je vytvorený medzi okrajom pravého predkolenia a zadnej steny žalúdka až kĺbové špička robotické nástroja je vizualizovaný pod uhlom His.
skupina je umiestnená vnútri brucha, cez 12 mm trokar a špička hadičky je umiestnený medzi čeľusťami robotického tlačí, ktoré sú pripojené na ľavej paži, a skupina so závitom okolo žalúdka [15].
špička hadička je vložená do pásma spony a zaistený. Potom, čo kapela je na svojom mieste, zábal sa vyrábal zo žalúdka ju zabezpečiť pomocou niekoľkých nevstrebateľné seromuscular stehmi. A konečne, port je potom zaistené nevstrebateľných stehy alebo pomocou vstavanej-in háčiky [15].
Prehľad vypísaných Vzhľadom k nízkej zložitosti laparoskopickú bandáž žalúdka, užitočnosť robota v tomto postupe je diskutabilné , Aj keď nie je veľa prác preskúmanie robotické prístup brušného pásu, väčšina séria tendenciu ukazujú, že robotické a konvenčné prístupy majú podobnú frekvenciu komplikácií a dĺžke pooperačného pobytu v nemocnici, ale prevádzková doba má tendenciu byť dlhšia s robotom z dôvodu dokovacia.
Pravdepodobne najdôležitejšie výhodou robota možno nájsť pri vykonávaní Revisional prípad, v dôsledku komplikácií alebo kedy musí byť brušný pás prevedie na inú bariatrickej postupe.
púzdro gastrektómii
objímky (gastrektómii SG) je obmedzujúce postup, v ktorom je čiastočný ľavej gastrektómii očného pozadia a tela žalúdka vykonáva s cieľom vytvoriť dlhý rúrkový "rukáv", pozdĺž menšie zakrivenie. Strata hmotnosti a rozlíšenie komorbidít sú pripočítané nielen obmedzujúce povahe postupu, ale aj k obmedzeniu zo strany pyloru, znížená ghrelin, zvyšuje pocit sýtosti, zvýšenie vyprázdňovanie žalúdka, a rýchlejší malé črevom časy sa zložkou malabsorpcia [16- 19].
SG v priebehu času vyvíjal z iných postupov. V roku 1988, Doug Hess vykonal prvý puzdro gastrektómii ako súčasť dvanástnikové spínač [20]. ANTHONY v roku 1997, zatiaľ čo vykonáva dvanástnikové spínač u mladého pacienta s obyčajný žlčovod kameňmi, obmedzený postup iba na rukáv gastrektómii kvôli zložitosti postupu. V tomto konkrétnom pacientovi, poznamenal vynikajúce výsledky chudnutia samotným rukáve. Následne, v rokoch 1997 až 2001 absolvoval 21 rukáv gastrectomies s podobnými výsledkami [21]. Regan [14] vykonal prvú laparoskopickú rukáv gastrektómii (LSG) u pacientov s veľmi vysokým BMI v prvej fáze s následným laparoskopickej žalúdočnej bypass Roux-en-Y (LGBYP).
Nedávno Americká spoločnosť pre metabolické a bariatrickej chirurgie [22] vychádza z niekoľkých prospektívnych randomizovaných kontrolovaných štúdií a uzavreté kohortných štúdií, spoznal SG ako prijateľný primárne bariatrickej riadenia a ako prvý fáze pre žalúdočné bypass Roux-en-Y (RYGB) alebo dvanástnikové spínač (DS). Ďalej bolo zistené, že SG mať profil rizika /prínosu niekde medzi tým laparoskopickej nastaviteľným pásikom (LAGB) a RYGB [23-25].
Hoci komplikácie sú zriedkavé, môžu byť veľmi problematické liečiť. Žalúdočné úniky nasledujú po rukáv gastrektómii môže byť veľmi ťažké a zložité riadenie problém. Priemerná hlásené priesaky je približne 2,7% [26]. Pre Revisional operáciu, môže byť väčší ako 10% [27]. Úniky spôsobené lokálne ischémia tkaniva v kombinácii so zvýšeným tlakom intraluminálne objímky. Tesný rukáv je rizikovým faktorom pre únik, a predpokladá sa, že veľkosť použitého Bougie je nepriamo úmerná rýchlosti úniku [28]. Pacienti s distálnej zúžením alebo funkčné obštrukcie spôsobené špirále svoriek radu sú tiež vo väčšom nebezpečenstve.
Zúžením alebo stenóza sa vyskytuje najčastejšie u incisura angularis. Správne vytvorenie puzdra s bočnou trakcie a vhodnej veľkosti bougie pri zošívaní na incisura je kľúčom k prevencii striktúry. Možnosti liečby pre ostré kritiky môže byť endoskopické dilatácie, seromyotomy, alebo prevod na RYGB.
Tempo sponiek-line dehiscencie má nízky obsah laparoskopických rukáv gastrectomies, tieto komplikácie sa obával a veľmi problematické. Predpokladá sa, že súčasné obmedzenia laparoskopickej chirurgii (napríklad obmedzený rozsah pohybu, zlé ergonómia, nedostatok vnímanie hĺbky a chirurg únave) by mohlo byť rizikové faktory pre vznik týchto vzácnych ale vážnych komplikácií. To znamená, že implementácia systému da Vinci by mohli znížiť výskyt tejto komplikácie.
Rovnako ako v pre robotické éry, robotické rukáv gastrectomies (RSG) bol tiež prvýkrát vykonaná ako súčasť robotické biliopankreatická odklonu s dvanástnikové spínač (RBPDDS) v roku 2000 [29]. Rad 39 RSG postupov boli hlásené [30], ich porovnanie so štandardnou laparoskopia (LSG) a dlhší operatívne časoch 21 min v robotickej skupine sa našli; Tento dlhší operačný čas bol kvôli potrebe šitie cez sponiek linku roboticky, zatiaľ čo laparoskopických skupiny sponiek linka nebola oversewn.
Iní autori nevideli rozdiely vo výsledkoch v RSG v porovnaní s LSG, s výnimkou dlhšou operatívne časy, ktoré boli kvôli dokovania robota. Dokovacia časy po 16 minútach boli dlhé a pravdepodobne odráža učenie účinných dokovacích techník [31].
Iné štúdii porovnávajúcej LSG proti RSG, zahŕňajúce viac chirurgmi, kde sa hodnotilo 277 LSG postupy proti iba 40 RSG postupov, ukázala, že operatívne krát sa už s RSG 113 min oproti 91 minút pre LSG. Avšak miera netesnosti boli vyššie štandardné laparoskopii, čo ukazuje 1,8% netesnosti vo LSG ramena a 0% v RSG paži. Časové rozdiely boli pravdepodobne kvôli rozdielom v chirurga technike a odhalila nedostatky v retrospektívnom hodnotení [31]
Ďalšie štúdie porovnávajúce techniky samozrejme potrebné urobiť pre primárnu rukáv gastrektómia .; Súčasné údaje ukazujú, bez viditeľných klinických výsledkov výhody.
Použitia robota v Revisional prípadoch rukáv gastrektómii má významný sľub. U pacientov s rukávom gastrektómii a ťažkú ​​varu pod spätným chladičom v dôsledku nedostatočne ošetrených hiátová prietrže, formálne hiátové pitva a zadné Bércový oprava bola vykonaná v troch pacientov so súčasnou PLIKÁCIE z rozšíreného hornej časti puzdra. Táto technika je znázornené dobré rozlíšenie varu pod spätným chladičom v ranom pooperačnom období. Pitva a rekonštrukcia anatómie možno ľahko dosiahnuť v Revisional prípadoch s robotickým pomôcť. Robotika tiež ukázala, že je prospešné pri vykonávaní rukáv gastrektómii po transplantácii pečene [32] a užitočná pre vykonanie stricturoplasty o strictured objímky [33].
Operačný postup
je pacient umiestnený do polohy na chrbte s rozšírený ramená robot je ukotvený cez hlavu pacienta, zatiaľ čo anestézie je umiestnená na pravej strane pacienta, je dôležité vždy zabezpečiť, aby anestéziológ má okamžitý a voľný prístup k hlave pacienta (pozri obr. 4). Lôžka asistent stojí na pravej strane pacienta a robotické monitor je umiestnený naprieč od asistenta na ľavej strane pacienta. Obr. 4 Robotické rukáv gastrektómii alebo nastaviť (Rabaza a Gonzalez [49])
Pacient by mal byť zavesený bez anestézie bariéry s cieľom umožniť robot má byť ukotvený nad hlavou. Pred dokovania robota, pacient je umiestnený v opačnom Trendelenburg polohy pri 15 ° -20 °.
Trokar na umiestnenie
Tri trokar pre robotické paže plus asistent trokaru sú umiestnené. Trokarový kamera, ktorá je 12 mm dlhý trokar, je umiestnená nad pupka. Obe robotické pracovné ramená, ktoré môžu byť 5 alebo 8 mm robotické trokar, sú umiestnené na prednej axilárnej línie na oboch stranách a tesne nad úrovňou portu pre fotoaparát. 12 mm non-robotické port je potom umiestnená približne v polovici cesty medzi linkou z pupočnej portu na pravú robotického prístavu a mierne nižšie. Pečeň môžu byť zasunuté s Nathanson hákom pečene kotevným, ktorá je umiestnená tesne pod xiphoid a držaný na mieste s navíjačom, ktorá je namontovaná do lôžka cez pravé rameno pacienta. Nakoniec robot je ukotvený priamo nad hlavou pacienta.
Pylorus musí byť identifikovaná ako prvý krok. Približne 4-6 cm proximálne k pyloru, cievne upevnenie gastrocolic väzu je rozdelený pomocou zdroje energie, ako je harmonický skalpel.
Akonáhle je rozhodnuté, že oblasť, kde je pitva chystá začať sa konzola chirurg uchopí žalúdok s čreva tlačí a jemne povyšuje ho, zatiaľ čo asistent poskytuje čítača trakciu na gastrocolic väzu. Aby sa zabránilo zranenie podkladového hrubého čreva je dôležité, aby zostali v blízkosti žalúdku. Akonáhle je menšie vak vstúpil, zručnosť ľavého tlačí ku konzole chirurga umožňuje ľahšiu orientáciu harmonického skalpelu pozdĺž veľkého zakrivenia. Ďalšou možnosťou je zastrčiť ľavej tlačí pod žalúdka a pozdvihnutie ju pre ďalšie expozíciu.
Pitva pokračuje Cephalic k uhlu jeho a krátkeho žalúdočných ciev. Akonáhle sú krátke žalúdočné nádoby umiestnené, musíme byť veľmi opatrní, aby sa zabránilo nepríjemné krvácanie. Tu je miesto, kde s vysokým rozlíšením, trojrozmerný pohľad na robota poskytuje dôležitú výhodu. Ďalšou možnosťou je krátke žalúdočnej plavidla po dokončení žalúdočné zošívanie časť, ktorá umožňuje vzorka musí byť zatiahnutý do strán a cievy rozdeliť potrebné pristupovať mediálne, ktorý často poskytuje lepšie a bezpečnejšie expozíciu pre delenie gastrosplenic príloh a krátke žalúdočné cievy .
Potom, čo sú krátke žalúdočné nádoby rozdelený na hornom póle sleziny, prílohy medzi očnom pozadí a ľavého crus musí byť rozdelený tak, aby sa zabránilo veľké fundus na nadradenej časti žalúdka (neofundus) a jasne identifikovať gastroezofageálneho spojenia a aby sa zabránilo zošívanie v blízkosti tejto oblasti.
ďalším krokom by malo byť pitva v oblasti phrenoesophageal väzu pri hľadaní okultné hiátová hernia. Ak sa zistí prietrž, je potrebné opraviť, aby sa zabránilo GERD neskôr. Pitva v tejto oblasti tiež pomôže identifikovať križovatku GE vo finále krokoch SG.
Potom distálnej časti s gastrocolic väz možno rozdeliť na cca 4-6 cm proximálne k pyloru. Akonáhle je to dokončené sú väčšinou nekvalitné zadných zrasty žalúdka do podkladových pankreasu sú rozdelené, aby sa plne zmobilizovať žalúdok. Mobilizácia nie je dokončená, kým sú menšie zakrivenie plavidlá identifikovaná z dorzálnej žalúdka. Tým sa zabráni väčšej ako zamýšľaný rukáve výstavby.
Akonáhle sú cievy rozdelená a žalúdok je dobre mobilizované tvorba žalúdočnej rukáve začína. Prvý anestéziológ musí odstrániť všetky orogastric sondy alebo sondy a odovzdať starostlivo 32-36 Fr orogastric Bougie, ktorá bude použitá pre kalibráciu žalúdka vačok. Lôžka asistent chirurg zabezpečuje priečnu trakciu v žalúdku, zatiaľ čo konzola chirurg, sa za pomoci artikulovať čreva tlačí, vedie bougie do proximálneho dvanástnika.
Akonáhle je kalibrácia bougie je na svojom mieste, začne preťatie. Je dôležité venovať pozornosť uhla zošívačky a jeho blízkosť k incisura angularis. Vzhľadom k hrúbke tkaniva v tejto oblasti, prvé pálenie by malo byť vykonané s zeleným kazetou 60 mm zošívačky (2,0 mm). Konzola chirurg opäť zasunie hrot Bougie mediálne smerom dvanástnika s kĺbovým ľavom tlačí a bočné zasúvanie väčšie zakrivenie s pravou rukou. Asistent nočnom Chirurg potom predstaví zošívačky. Zošívačka je umiestnená po celej dutine vo viac horizontálnej ako vertikálnej orientácii. Táto technika umožňuje širokú "otočenie" v oblasti incisura a odstraňovanie so zúžením alebo špirále.
Preťatie pokračovať proximálne pozdĺž postrannej okraja Bougie pri zachovaní bočné symetrické trakciu. To je dôležité, aby sa zabránilo, že nechá sponiek riadok špirály buď vpredu, alebo dozadu, pretože to môže viesť k funkčnej obštrukcie. Tento krok je veľmi uľahčené obratnosť a ovládateľnosť z robotických wristed nástrojov. Táto časť transection Vzhľadom k hrúbke tkaniva, môže byť vykonané s modrým kazetou (3,5 mm).
Posledným dôležitým krokom je dokončenie transection pod uhlom jeho. Väčšina bariatrickej chirurgovia všeobecne vyhýbať gastroezofageálneho spojenia počas posledného základných vypálenia, aby sa zabránilo úniku v tejto oblasti, ktoré môžu byť katastrofálne. Avšak, takže príliš veľké fundus môže byť tiež problém, pretože to môže viesť k nedostatočnému zníženiu hmotnosti alebo paralyzujúce gastroezofageálny reflux.
Po dokončení objímky, mnoho lekárov posilniť sponiek linku, aby sa znížil výskyt krvácania a presakovaniu [ ,,,0],34], tento manéver môže byť vykonávaná oveľa ľahšie pomocou robota. Ak sa použije imbricating steh, potom by malo byť vykonané s Bougie na mieste.
Po dokončení svorka linka je starostlivo skúmaná pre krvácanie a na špirále. Ak sa zistí, špirále, predchádzajúce rozdelený gastrocolic tuk je prišitá k zošívanie vedenie, aby sa zabránilo skrúteniu alebo ďalšie špirále.
Ako posledný krok, mali by sa počas operácie endoskopia vykonaná, aby sa zabezpečilo intaktné sponiek linku s skúšku tesnosti vzduchu a jednotná voľný priechod.
Všeobecne platí, že odtok nie je nutné vo väčšine prípadov, ale mali by byť považované za v ťažkých alebo Revisional prípadoch. Resekované žalúdok je odstránený cez port mieste asistenta alebo pupočnej mieste. Ako vždy, to fasciálnej by sa malo uzavrieť, aby sa zabránilo okamžitú pooperačné uväznených jazve prietrže.
Prehľad vypísaných Použitie robota v bariatrickej chirurgie bolo obmedzené iba na tie operácie, ktoré sú považované za zložité, ako sú revízia alebo bypass chirurgický zákrok; existuje len málo prác, ktoré vykazujú využitie robota pre puzdro gastrectomies (tabuľka 1) .Table 1 Prehľad literatúry oznámenie o použití robota pre puzdro gastrectomies
Diamantis et al. [31]
Ayloo et al. [30]
Abdalla et al. [50]
Elli et al. [32]
Vilallonga et al. [51]
Gonzalez et al. [52]
Rok
2011
2011
2012
2012
2012
2012 EU Počet patients
19
30
5
1
32
134
Leaks
0
0
0
0
0
0
Strictures
0
1 (3,3%)
0
0
0
0
Bleeding
0
0
1 (20%)
0
0
1 (0,7 %)
Mortality
0
0
0
0
0
0
Conversion
0
0
NP
0
0
0
Surgical Doba
95,5 ± 11,5
135 ± 28
158
77,5 (56-130)
106,6 ± 48,8
dĺžka nemocnice pobyt
4
NP
NP
4
NP
2,2 ± 0,6
Porovnanie tri najbežnejšie závažné komplikácie po úniku, krvácanie, a zúženie (LSG), ako aj chirurgické čas a nemocnice dĺžku pobytu, a to ako laparoskopická a robotické techniky sú bezpečné a uskutočniteľné, vykazuje dobré výsledky v každej meranej veličiny. Avšak, chirurgické čas majú tendenciu byť rýchlejší pri laparoskopickej prístupe a dĺžka pobytu v nemocnici majú tendenciu byť kratšie s robotickým prístupom.
ako slabé miesto z RSG možno upozorniť na nedostatok robotického zošívačkou, ktorý v podstate priraďuje sa zošívacie časť postupu (najkritickejšie časť postupu), k posteli chirurga., ale na druhú stranu, zvýšená zručnosť robota značne napomáha posilnenie sponiek riadok po zošití.
žalúdočnej bypass
žalúdočnej bypass postup bol vyvinutý v roku 1960 Dr Mason [35] a na základe úbytku hmotnosti pozorované po vredov spracovaním, pri ktorej pacienti trpeli časť žalúdka odstránený. V priebehu desaťročí postup bol upravený do súčasnej podoby pomocou Roux-en-Y úd čreva k produkcii žalúdočnej bypass Roux-en-Y (RYGBP).
Roux-en-Y spája končatine čreva oveľa menšie žalúdka vrecka, ktorá zabraňuje žlče zo vstupu do hornej časti žalúdka a pažeráka, a tým účinne obchádza zostávajúce žalúdka a prvý segment tenkého čreva (obr. 5). Obr. 5 Roux en Y žalúdočnej bypass
V roku 1994, Wittgrove et al. zverejnili prvý žalúdočné bypass vykonáva cez laparoskopického prístupu [36]. Od uverejnenia tejto správy, laparoskopický prístup bol prijatý široko. So skúsenosťami s použitím laparoskopickej a ďalšie pokroky v oblasti bariatrickej chirurgie, chorobnosti a úmrtnosti na túto operáciu sa znížil na súčasných veľmi nízkych úrovniach. Ale na druhú stranu, bohužiaľ laparoskopický prístup tiež k vzniku významných posturálnej namáhaniu chirurga vzhľadom k habitus pacienta. Nástup robotické-pomáhal Roux-en-Y žalúdočnej bypass (RARYGB) eliminované tlaky na chirurga a predstavil niekoľko ďalších vylepšení [37]. Minimálne invazívne chirurgovia, ktorí prijaté robotické digitálne platformy čoskoro vyvinuli upresnenie techník a protokolov, ktoré vedú k bezpečných a efektívnych žiadostí o Roux-en-Y žalúdočnej bypass s veľmi nízkou hlásené chorobnosti a úmrtnosti [38].
Štúdia porovnávajúca komplikácie sadzby robotického postupe proti štandardnej laparoskopickej techniky ukazuje nižšiu chorobnosti, tak úmrtnosti ceny za robotických postupov [39]. Tiež zaučenie chirurga počas prvých 100 robotických žalúdočné bypassy bola preskúmaná a neboli zistené žiadne netesnosti anastomózy či úmrtnosť [40].
Štandardná laparoskopickej gastrointestinálne netesnosť sú zvyčajne hlásené až 6,3% a úmrtnosť až o 2% [41 , 42]. Rad štúdií v rokoch 2002 až 2008 predložil údaje operačného časov a komplikácií po roboticky asistovanej Roux-en-Y žalúdočnej bypass [37, 40, 42-45]. Celkovo 603 pacientov dostávalo buď úplne robotické (129 pacientov) alebo hybridné robotické procedúr (474 ​​pacientov). Priemerná operatívne doba 201 min bol dlhý; avšak miera únik bol výrazne nízka 0,3% (2 fistuly alebo úniku kvapaliny). Bezpečnosť robotické operácie bol podporený s 0% 30-dňové úmrtnosti.
V tej dobe, hybridný postup, ktorý sa skladá z robotické gastrojejunostomy a laparoskopia pre zvyšok tohto prípadu bolo viac populárne. Ale od roku 2008 je úplne robotický prístup stal sa viac obyčajný s vylepšených nástrojov a techník, kde sa robot zakotvila na začiatku prípadu a konzoly chirurg vykonáva celý postup pomocou nočnom asistenta používať žiadna zošívačky potrebné pre kreácií žalúdočné a črevné vaku rekonštrukciu [38].
aj keď sa doba operácie majú tendenciu byť dlhšia s robotickým prístupom, existujú správy o znížených operačných časov, akonáhle zaučenie je prekonať. Napríklad Sanchez et al. líčil randomizovanej štúdii s RARYGB oproti laparoskopickej RYGB s výrazne kratšími operatívnych časy pre robotickú prístupu. The RARYGB sa 130,8 min v porovnaní s 149,4 min pre LRYGB (p = 0,02). Najväčší rozdiel bol u pacientov s BMI > 43 kg /m 2, pre ktoré je rozdiel v čase postup bol 29,6 min rýchlejšie RARYGB (p = 0,009) [46]
výhody robotického. proti laparoskopických ručne šité gastrojejunostomies boli tiež študoval. Snyder a kol. vykázala nerandomizovanej kohortnej štúdii 356 prípadov LRYGB proti 249 RARYGB, ktoré priamo porovnanie laparoskopickej handsewn oproti robotickej ruky šitý gastrojejunostomies. Úmrtnosť bola neexistujúce v oboch skupinách, a hlavné komplikácií boli podobné v oboch skupinách. Gastrointestinálne priesak bol v robotickej skupine významne nižšie (p = 0,04): 1,7% pre LRYGB oproti 0% pre RARYGB, to zdôrazniť klinický prínos z presnosti robota [47]
Medzi výhody EÚ. robotická prístup môžeme upozorniť na výhody, ktoré priamo prospievajú chirurga ako úľavu od bolestivého ergonomickej polohy a postojov, ktoré ovplyvňujú krk, ramená a chrbát. Tiež superior hornej vizualizácia brušnej umožňuje robotické precíznosť a umožňuje čeliť problémom, ktoré prichádzajú od pacientov s predchádzajúcimi brušných operáciách.
V morbídne obéznych pacientov s veľkými hrubými brušnej steny a veľké pečene v dôsledku infiltrácie tuku, robotika umožňuje presnejšie rekonštrukcia anatómie a efektívne pracovať v malých priestoroch, ako laparoskopia.
na druhú stranu, niektorí autori zdôrazňujú nevýhody, pokiaľ ide o robotické prístupu v súvislosti s strmou krivkou učenia pre manipuláciu s robotom, potrebovať medzi 12 a 15 prípadov normalizovať . výsledky, predĺžený čas ukotviť robota, obtiažny mobilizáciu medzi kvadranty, a nedostatok informácií z hmatových snímačov [40, 45]
učenia nové technológie a zručnosti vždy nejakú dobu trvá; Prieskumy však robotických všeobecných chirurgov ukazujú, že krivka učenia súvisí predovšetkým s nastavením a dokovanie systému a to zlepšuje s výcvikom. Živé Roux-en-Y žalúdočnej bypass na konzolu si vyžaduje, aby chirurg riadiť sa rovnakými princípmi a znalosti založené na otvorenej a laparoskopické chirurgii. S ohľadom na túto skutočnosť je dôležité, aby lekári, ktorí sú na robotiku prvý venovať pozornosť správnemu výberu pacientov, spočiatku skríning sa u pacientov s BMI ≥40 kým sa nedosiahne zdatný úroveň zručností. Navyše, hybridný prístup by mal byť použiť na začiatku vykonávať rôzne kroky v žalúdočnej bypass, kým sa vyvíja dostatočné schopnosti vykonávať obtok úplne roboticky [46-48].
V hybridný prístup robot je ukotvený Aby

• Zapojenie TNF-a v up-reguláciu CXCR4 expresie v karcinómu žalúdka, vyvolané Helicobacter pylori
• Metylénová modrá asistovaná technika pre zber lymfatických uzlín po radikálnom chirurgickom riešení u karcinómu žalúdka: prospektívnej randomizovanej štúdie fázy III