Dažniausiai Robotų Bariatric procedūros: apžvalga ir techniniai aspektai

Dažniausiai Robotų Bariatric procedūros: apžvalga ir techniniai aspektai
Anotacija
Nuo jos pasirodys 1997 metais, kai dr. Cadiere ir Himpens padarė pirmąjį robotizuotą Cholecistektomijos Briuselyje, ne ilgai po pirmojo cholecistektomijos, jie atliko pirmąjį robotizuotą Bariatric procedūrą. Manoma, kad robotus-padeda chirurgija anketa Ryškiausias įmokos atsispindi jo sugebėjimo pratęsti minimaliai invazinės chirurgijos naudą ne reguliariai atliekama naudojant minimalius prieigos metodus procedūras. Mes aprašyti 3 dažniausiai Bariatric procedūras padaryti iki robotas. Atrodo, kad pagrindiniai privalumai robotų sistemą, taikomą skrandžio aplinkkelio būti geriau kontrolė Stoma dydžio, vengimas siūti išlaidų, eliminavimas už ryklės ir stemplės traumos galimybes, ir potencialus sumažėjimas žaizdų infekcija. Nors rankovės pašalintas skrandis ir reguliuojamas skrandžio laminavimo jo naudingumas yra daugiau ginčytinas, suteikiant didesnį pranašumą operacijos metu pacientams su labai dideliais KMI ar revisional atvejais.
Raktiniai žodžiai
BARIATRIC chirurgija Robotų chirurgija Skrandžio iki perdavimas Sleeve pašalintas skrandis Skrandžio juosta Fono
Nuo jos pasirodys 1997 metais, kai Drs. Cadiere ir Himpens padarė pirmąjį robotizuotą Cholecistektomijos Briuselyje [1], "Da Vinčio ™ Robotų chirurgijos sistema iš Intuitive Surgical, Inc., Sunny Vale, (1 pav.) Kalifornijos pradėjo revoliuciją chirurgijos srityje. Ir žinoma, BARIATRIC chirurgija būtų negalima atmesti iš šios revoliucijos. Neilgai trukus po pirmo cholecistektomijos dr Cadiere ir Himpens taip pat atliko pirmąjį robotizuotą Bariatric procedūrą. Tai buvo robotų-padeda reguliuoti skrandžio laminavimo, padaryta siekiant parodyti robotų platforma [2] įgyvendinamumą. Nuo tada visos procedūros buvo išsivystė į robotų požiūrio kaip galimybė standartinę laparoskopija: reguliuojamas skrandžio juostų, rankovių pašalintas skrandis, skrandžio aplinkkelio, biliopancreatic nukreipimo su dvylikapirštės žarnos jungikliu ir revisional svorio mažinimo procedūras. Tačiau dabartiniai indikacijos naudojant robotų techniką BARIATRIC operacijos lieka neaiški. Pav. 1 Da Vinčio ™ Robotų chirurgijos sistema iš Intuitive Surgical, Inc. Sunny Vale, Kalifornija
Su skaitmeninimo ir robotization laparoskopinės procedūrų, tarp įprastinių laparoskopija ir robotų laparoskopija pasirinkimas dabar yra prieštaringa tema, kad yra susijęs su pacientų ir gydytojų panašūs.
iki šiol, robotų technika pranešama, kad bent jau toks saugus ir veiksmingas kaip įprastinių požiūrio į kelias procedūras, įskaitant histerektomija, prieširdžių abliacijos, cholecistektomijos, nefrektomijos būklę, rectoplexy, fundoplication ir prostatos [3-9]. Tačiau konkrečios naudos tiek paciento ir chirurgo dar nėra gerai apibrėžta daugeliu atvejų.
Manoma, kad robotus-padeda chirurgija anketa Ryškiausias įmokos atsispindi jo sugebėjimo pratęsti minimaliai invazinės chirurgijos naudą procedūrų nėra reguliariai atliekamas naudojant minimalius prieigos būdus (ty iš viso esophagectomies, vainikinių arterijų jungčių suformavimo ir radikalių prostatectomies). Ir dėl savo savybių gali galiausiai padidinti gydytojų, kurie galėtų suteikti minimalaus prieigos operaciją savo pacientams nauda be padidėjusios rizikos komplikacijų, susijusių su pradinėmis mokymosi kreivė skaičių.
Papildomų privalumų, kurią suteikia minimaliai naudoti invaziniai chirurginiai metodai, kartu su noru išlaikyti natūralius ergonomiškumą ir vizualinius privalumus atvira operacija, varoma plėtrą ir progresavimą robotas-padeda operacijos, kuri gali leisti chirurgai įveikti daugelį laparoskopija chirurgijos sunkumų: nuostolius gylio suvokimo, nuostolių natūralaus rankų akių koordinacijos praradimą, intuityvus judėjimas ir praradimo vikrumas.
Gylis suvokimas atkurti stereo vizualizacija naudojant dviejų kanalų endoskopą, kuri siunčia tiek į kairę ir dešinę akį vaizdas atgal į chirurgą. Iš chirurgo rankų judesių suderinimas su chirurginio įrenginio galo yra tiek erdvės ir vizualiai. Norint pasiekti erdvinį derinimą, sistema programinė įranga išlygina apie įrankius su fotoaparatu metmenyse judesio. Norint pasiekti vizualinį derinimą, sistema prognozuojama chirurginio svetainėje viršuje chirurgo rankas įvaizdį. Kartu kartu, erdvinis ir vizualiai suderinimas daro chirurgas jaustis taip, lyg jo rankos yra viduje paciento kūno [10].
Pažangą ir plėtrą šių robotų savybių ilgainiui suteikti visas Bariatric chirurgai su minimaliai invazinės metodas variantą.
Reguliuojamas skrandžio laminavimo
dėl jos taikymo reguliuojamu skrandžio juostų, keletas publikacijomis parodė mažai naudos robotas naudoti šią procedūrą [11-13]. Didžiausias pranešė apie robotų reguliuojamu skrandžio juostų (RAGB) serijos įtraukti 287 pacientai, jie buvo palyginti su 120 atvejais standartinio laparoskopija (LABG). Rezultatai buvo panašūs tarp grupių, su trumpesniais operacijos kartų išskyrus 14 min į RAGB jei paciento KMI buvo didesnis 50 kg /m 2 [14]. Šie duomenys rodo, kad naudojant dėl ​​LAGB robotas nekeičia invazinis pacientui, nėra aiškių naudą, kalbant apie sulėtėjusios nepageidaujamų reiškinių. Tai gali būti iš "rezultatas" lubų poveikis, "kur nepageidaujami reiškiniai įprastinių LAGB jau minimalus, paliekant labai mažai tobulinti.
Robotų programa, tokiam paprasta operacija, kaip matome, yra materija diskusijų. Gal mes galime rasti savo naudingiausią paraišką revisional procedūrų suklaidinęs juostų ir asocijuotų hiatal išvaržų ar pacientams, sergantiems KMI viršija 50 kg /m 2 buvo robotas parodė, kad trumpą rezoliucinėje metu [13].
atvejai peržiūrų suklaidinęs juostų, susijusių su hiatal išvaržų paprastai šie pacientai yra konvertuojami į kitas procedūras, pavyzdžiui, skrandžio aplinkkelio arba mova pašalintas skrandis, jeigu jie neturi sunkia refliukso iš jų išankstinio reguliuojamu juostos. Tačiau pacientų pogrupyje lieka, kurie nori išlaikyti savo grupę. Šiai pacientų jų Hiatal išvarža gali būti robotus suremontuoti ir grupė padėtas vilties užkirsti kelią pasikartojantiems prisitaikymo sunkumus ir refliukso.
Šioje nedidelėje pogrupyje pacientų, skrandžio ir juostos yra visiškai priklausomi ir naują retrogastric langas yra sukurtas pranašesnis išankstinis juosta svetainė. Hiatal crura pilnai išpjaustytų ir oficialiai uždarytos Gale ir anteriorly per 34 Prancūzijos skrandžio vamzdelį. Grupė pastatomas į naują aukštojo retrogastric langą ir siuvami į vietą su gastrogastric priekinės siūlų.
Chirurginės technika
pacientas turi būti dedamas į mažo Litotomia padėtyje, kojų ir rankų atidaryti. Chirurgas veikia tarp paciento kojų, su tuo paciento kairėje pusėje (2 pav.) Asistento. Pav. 2 chirurgų komanda disponavimo laparoskopinės reguliuojamu skrandžio juostų. (Moser ir Horgan [15])
Pirmasis Trocar naudojamas yra nuo 10 iki 12 mm Trocar, kuris įterpiamas pagal tiesioginio matomumo ar su optiview Trocar, 15-20 cm nuo xyphoid būdu, naudojant 10 mm , 0 arba 30 ° mastą, iš troakarų poilsio supažindinami pagal tiesioginio matomumo. 8 mm Trocar (robotų rankos) yra pateikiama iš karto kairėje krūtinės ląstą į viduryje raktikaulio linijos; taip pat yra 12 mm Trocar yra tada dedamas ant kairės tame pačiame lygyje kaip ir kameros. Tada, pacientas yra patalpintas atvirkštine Trendelenburg padėtyje, kad būtų sudarytos sąlygos geriau vizualizaciją Jo kampas. Kepenų įtraukiklis įterpiamas per 5 mm pjūvį dedamas žemiau xyphoid procese. 8 paskutiniai mm Trocar (automatinė ranka) yra patalpintas maždaug 8 cm po dešinės krūtinės ląstos (3 pav.) [13, 15]. Pav. 3 iliustracija Trocar vietą už robotų ir laparoskopines. (Edelson ir kt., [13]). Reguliuojamas skrandžio juosta vieta
robotų savanaudis naudojamas pridedamas prie dešinės rankos ir harmonikų skalpeliu į kairę ranką. Pirmasis žingsnis turėtų būti nuimdami phrenogastric raiščių atskleisti kairįjį crura. Kai tai bus padaryta, gastrohepatic raiščių atidaryta atskleisti kandalinės kepenų skilties, apatinės tuščiosios venos ir dešinėje crura.
A retrogastric tunelį yra sukurta tarp dešiniojo crura krašto ir užpakalinės sienos skrandžio kol alkūninis patarimas robotų priemonės yra ryškinamos ne jo kampu.
grupė dedamas į pilvo ertmę, per 12 mm Trocar ir vamzdelio antgalis dedamas tarp robotų savanaudis nasrus, pridedamas į kairę ranką, o juosta sriegiu aplink skrandį [15].
vamzdelio galiuką yra įtraukiamas į grupės sagtimi ir užrakintos. Po juosta yra vieta, įvyniojimas figūrą iš skrandžio užtikrinti, kad naudojant keletą neabsorbuojamus seromuscular siūlai. Galiausiai, uostas tada užtikrintos ne netirpstantys siūlai arba įntegruoto kabliukai [15].
Santrauka
dėl mažo sudėtingumo laparoskopinės skrandžio juostų, iš roboto įrankis šioje procedūroje yra diskutuotinas , Nors nėra daug darbų recenzavimas robotų požiūrį juosmens juosta, dauguma serijos linkę rodo, kad robotų ir įprasti metodai, yra panašūs komplikacijų dažnį ir trukmę pooperacinio ligoninėje, bet veikimo laikas yra linkęs būti ilgesnis su robotu dėl jungiamojo.
Turbūt svarbiausias privalumas robotas galima rasti atliekant revisional bylą dėl komplikacijų ar kai juosmens juosta turi būti perskaičiuotos į kitą BARIATRIC tvarka.
Sleeve pašalintas skrandis Viesbutis The rankovių pašalintas skrandis ( SG) yra siauras procedūra, kurios metu dalinis kairėje skrandžio pašalinimas iš dugno ir kūno skrandžio yra atliekama, siekiant sukurti aukštą vamzdinį "movą" kartu mažesniojo kreivumo. Svorio netekimas ir gretutines ligas rezoliucija yra priskiriamos ne tik ribojamojo pobūdžio procedūros, bet ir ribojimo fazė prievartyje, sumažėjo ghrelin, padidėjo sotumo, padidėjęs skrandžio ištuštinimą, ir greičiau plonosios žarnos tranzito kartus su malabsorbcijos dalis [16- 19].
SG laikui bėgant iš kitų procedūrų. 1988 metais, Dougas Hess atliko pirmąjį rankovėmis pašalintas skrandis kaip su dvylikapirštės žarnos jungiklį [20]. Anthone 1997 metais, o atlikdami dvylikapirštės žarnos jungiklį jaunas pacientas su bendra tulžies latakų akmenys, apribojo procedūrą į tik rankovės pašalintas skrandis dėl procedūros sudėtingumo. Šiuo konkrečiu pacientu, jis pastebėjo puikias svorio netekimas rezultatus vien rankovės. Vėliau, tarp 1997 ir 2001, jis baigė 21 rankovių gastrectomies su panašiomis rezultatus [21]. Regan, [14] atliko pirmąjį laparoskopinė rankovėmis pašalintas skrandis (LSG) labai aukštos KMI pacientams pirmajame etape su vėlesniais laparoskopinės skrandžio aplinkkelio Roux-en-Y (LGBYP).
Neseniai American Society for Metabolizmo ir Bariatric chirurgijos [22] remiantis kelių galimų atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų ir suderinti kohortinių tyrimų, pripažino SG kaip priimtina pirminės BARIATRIC tvarka ir kaip pirmajame etape dėl Roux-en-Y skrandžio aplinkkelio (RYGB) arba dvylikapirštės žarnos jungikliu (DS). Be to, SG buvo nustatyta, kad rizikos /naudos santykis kažkur tarp ta laparoskopinės reguliuojamu juostos (LAGB) ir RYGB [23-25].
Nors komplikacijos yra retos, jos gali būti labai problemiška gydyti. Skrandžio nutekėjimas šie rankovę pašalintas skrandis gali būti labai sunku ir sudėtinga valdymo problema. Vidutinis pranešė nuotėkio norma yra maždaug 2,7% [26]. Už revisional operacijos, jis gali būti didesnis nei 10% [27]. Nutekėjimas sukelia vietos audinių išemija ir kartu didinti su intraluminal slėgio rankovės. Būtina labiau įvorė yra rizikos veiksnys nutekėjimas, ir manoma, kad Bougie naudojamas dydis yra atvirkščiai proporcingas nutekėjimo [28] normą. Pacientams, kurių distalinių susiaurėjimą ar funkciniu obstrukcija sukelia spiraliniu štapelio linijos taip pat yra didesnė rizika.
Susiaurėjimo arba stenozė dažniausiai pasitaiko tuo incisura angularis. Tinkamas kūrimas rankovės su šoninio traukos ir tinka Bougie dydis, kai susegimo apkabėlėmis ne incisura yra labai svarbus užkertant kelią kritiką. Gydymo galimybės susiaurėjimo gali būti endoskopinis išsiplėtimas, seromyotomy arba konvertavimas į RYGB.
Nors kuokštelinių-line dehiscencija norma yra mažai laparoskopinių rankovių gastrectomies, šios komplikacijos bijojo ir labai problemiškas. Manoma, kad dabartiniai apribojimai laparoskopinės operacijos (pavyzdžiui, ribota judesių amplitudė, prastos ergonomikos, gylio suvokimo stoka ir chirurgas nuovargio) gali būti rizikos veiksniai šių retų, bet sunkių komplikacijų. Taigi, iš da Vinci sistemos įgyvendinimas gali sumažinti šio komplikacijų.
Kaip iš anksto robotų eros Robotų rankovėmis gastrectomies (RSG) taip pat buvo atliekamas pirmiausia kaip robotų biliopancreatic nukreipimo su dvylikapirštės žarnos jungikliu (RBPDDS) 2000 [29]. buvo pranešta serija 39 RSG procedūras [30], lyginant juos su standartiniu laparoskopija (LSG) ir ilgesnį operacijos kartų 21 min robotų grupės buvo nustatyta; tas ilgesnis Rezoliucinė laikas lėmė būtinybę siuvimo daugiau segtukų linija robotus, o laparoskopinės grupės kuokštelinių linija nebuvo oversewn.
Kiti autoriai nemačiau skirtumus rezultatams GSP palyginti su LSG, išskyrus ilgesnį operatyvine kartų, kurios buvo dėl jungiamojo robotą. Jungimo laikas 16 min buvo ilgas ir greičiausiai atspindėjo efektyvių jungiamojo metodų [31] mokymąsi.
Kitas tyrimą lyginant LSG palyginti GSP, įtraukiant kelis chirurgus, kur 277 LSG procedūros buvo patikrinti prieš tik 40 RSG procedūrų, parodė, kad operatyviniai kartų buvo ilgiau RSG 113 min, palyginti su 91 min už LSG. Tačiau nuotėkio normos buvo didesnės su standartine laparoskopija, rodo 1,8% nutekėjimas į LSG rankos ir 0% GSP rankos. Laiko skirtumai buvo greičiausiai dėl skirtumų chirurgas technika ir atskleidė retrospektyvinės peržiūros [31]
Daugiau tyrimai, kuriais palyginti metodus akivaizdu, reikia atlikti pirminio rankovių pašalintas skrandis.; Dabartiniai duomenys rodo, jokių akivaizdžių klinikinių pasekmių privalumų.
iš revisional rankovėmis pašalintas skrandis atvejais robotas naudojimas turi didelį pažadą. Pacientams, sergantiems rankovių pašalintas skrandis ir sunkus refliukso dėl netinkamai gydytų Hiatal išvaržų, formalus Hiatal skrodimo ir užpakalinės Blauzdos remontas buvo atliktas trijose pacientų su tuo pačiu metu dimai su išsiplėtusiais viršutinėje rankovės. Šis metodas parodė gerą refliuksinio rezoliuciją ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Išpjaustoma ir rekonstrukcija anatomiją galima lengvai pasiekti iš revisional atvejais su robotų pagalba. Robotai taip pat parodė, kad ji būtų naudinga atliekant rankovę pašalintas skrandis po kepenų transplantacijos [32] ir naudinga atlikti stricturoplasty apie strictured rankovės [33].
Chirurginės technika
pacientas yra dedamas gulint su išplėsta ginklų , robotas yra įstatytas per paciento galvos, anestezijos metu yra pastatytas ant paciento dešinėje pusėje, svarbu visada užtikrinti, kad anesteziologas turi trumpąją ir laisvą prieigą prie paciento (pav. 4) galvos. Lovos asistentas stovi ant paciento dešinėje pusėje ir robotų monitorius dedamas priešais asistentu paciento kairėje. Pav. 4 Robotų rankovėmis skrandžio pašalinimas arba nustatyti (Rabaza ir Gonzalez [49])
Pacientas turi būti Puoštas be anestezijos barjerą siekiant leisti robotas būti kerpama virš galvos. Prieš jungiamojo robotą, pacientas yra pateikiami atvirkštine Trendelenburg padėtyje esant 15 ° -20 °.
Trocar vieta
Trys troakarų už robotų ginklų plius padėjėju Trocar dedami. Fotoaparatas Trocar, kuris yra 12 mm ilgio Trocar, pastatomas virš bambos. Du robotai, dirbantys ginklų, kurie gali būti 5 arba 8 mm Robotų troakarų, yra pastatytas priekinės pažasties linijos abiejų pusių ir tik virš fotoaparato prievado lygmenyje. 12 mm, ne robotų uostas tada dedamas maždaug pusiaukelėje tarp linijos nuo bambos uosto į dešinę robotų uosto ir šiek tiek mažesnis. Kepenys gali būti įtraukta su Nathanson Hook Ilgaamžis įtraukiklis, kuris dedamas tiesiog žemiau xiphoid ir pritvirtinamas su diržo įtraukimo įtaisu, kuris yra montuojamas į lovą per paciento dešiniojo peties. Galiausiai robotas nukirpta tiesiai virš paciento galvos.
Fazė prievartyje turi būti identifikuojami kaip pirmą žingsnį. Maždaug 4-6 cm proksimalinės į fazė prievartyje, kraujagyslių areštas su gastrocolic raištis yra padalintas su energijos šaltinio naudojimą, pavyzdžiui, harmoninis skalpeliu.
Kai nusprendžiama zoną, kurioje yra skrodimo ketina pradėti, The konsolės chirurgas užčiuopia skrandį su žarnyno savanaudis ir švelniai pakelia jį, o asistentas suteikia counter sukibimą su gastrocolic raištis. Siekiant išvengti sužalojimų užtikrinamojo dvitaškis svarbu likti arti skrandį. Kai mažiau maišelyje yra įrašytas, konsolės chirurgo liko savanaudis Sugebėjimą leidžia lengviau orientaciją harmonikų skalpeliu palei didesnio kreivumo. Kitas variantas yra Tuck kairįjį savanaudis pagal skrandžio ir pakėlimo ją tolesniam poveikio.
Skrodimo toliau Cephalic link jo ir trumpą skrandžio laivų kampu. Kai trumposios skrandžio laivai yra, mes turime būti labai atsargūs, kad būtų išvengta varginantis kraujavimą. Štai kur didelės raiškos, trimatis vaizdas robotas yra svarbus privalumas. Kitas variantas yra padalinti trumpus skrandžio laivus baigusi skrandžio susegimo dalį, kuri leidžia egzempliorius turi būti įtraukta į šonus ir indus būti vertinamas medially, kuris dažnai suteikia geresnį ir saugesnį ekspoziciją dalijant gastrosplenic priedus ir trumpas skrandžio laivus .
Po to, kai trumpi skrandžio laivai yra padalintas ties viršutiniu poliaus blužnies, skirtumai tarp dugno ir kairiojo Crus tvirtinimo detalės privalo būti suskirstyti tam, kad išvengti didelio FUNDUS tuo aukščiausios dalies skrandžio (neofundus) ir aiškiai nustatyti gastroezofaginio sankryžos ir išvengti susegimo apkabėlėmis arti šioje srityje.
kitas žingsnis turėtų būti atsižvelgiant į phrenoesophageal raištis ieškant kurio okultinės hiatal išvaržos srityje skrodimo. Jei išvarža yra identifikuota, ji turi būti sutvarkyta taip, kad būtų išvengta GERD vėliau. Šios srities skrodimo taip pat padės nustatyti GE sankryžos finale etapais SG.
Tada distalinio porcija gastrocolic raištis gali būti padalintas į maždaug 4-6 cm proksimalinės į fazė prievartyje. Kai tai bus baigta, daugumai nerimtas užpakalinės sąaugos skrandžio į pagrindinių kasos skirstomi siekiant visapusiškai panaudoti skrandį. Mobilizacija nėra baigtas kol mažesnieji kreivumą laivai yra identifikuoti iš užpakalinės aspektu skrandį. Tai padės išvengti didesnių nei skirta rankovių statybos.
Kai laivai skirstomi ir skrandis yra gerai mobilizuojamos, prasideda nuo skrandžio rankovės kūrimas. Pirmiausia anesteziologas turi pašalinti visas orogastric vamzdelį ar zondą ir perduoti atidžiai į 32-36 kun orogastric Bougie, kuri bus naudojama kalibruoti skrandžio maišelis. Lovos asistentas chirurgas pateikia šoninį sukibimą skrandžio, o konsolė chirurgas, su Artikuliaciniu žarnyno savanaudis pagalba, vadovus Bougie į proksimalinės dvylikapirštėje žarnoje.
Kai kalibravimo Bougie yra vietoje, The Sankryþos prasideda. Svarbu atkreipti dėmesį į siūti kampu ir artumas iki incisura angularis. Dėl to, kad audinių storio šioje srityje, pirmasis šaudymo turėtų būti atliekamas su žaliosios kasetės 60 mm susiuvimo aparato (2,0 mm). Konsolės chirurgas vėl atitraukia iš Bougie patarimas medially į dvylikapirštę žarną su artikuliuoti kairiąja savanaudis ir šoninio atitraukimo iš didesnio kreivumo su dešinėje. Asistentas naktiniai chirurgas tada pristato siūti. Susegimo dedamas visoje antralinėje dalyje yra labiau horizontali nei vertikalios orientacijos. Šis metodas leidžia "platus posūkis", esantį incisura srityje, šalinant su susiaurėjimo arba spirale.
Sankryþos toliau proximally išilgai šoninio krašto Bougie išlaikant šoninės simetrišką trauką. Tai svarbu siekiant išvengti nuomos segtukų liniją spirale arba anteriorly ar Gale, nes tai gali sukelti funkcinių obstrukcija. Šis žingsnis yra labai palengvino miklumo ir manevringumo robotų wristed priemones. Ši Sankryþos Dėl audinių storio dalis, gali būti atliekami su mėlynu kasete (3,5 mm).
Galutinis svarbus žingsnis yra Sankryþos užbaigimo ne jo kampu. Dauguma Bariatric chirurgai likti nuošalyje nuo gastroezofaginio sankryžos per pastarąjį štapelio šaudymo siekiant išvengti šioje srityje, kuri gali būti katastrofiški nutekėjimas. Tačiau, paliekant per didelę dugno taip pat gali būti problema, nes ji gali sukelti nepakankamas svorio ar sužeidžiančių gastroezofaginio refliukso.
Baigęs movą, daugelis chirurgai sustiprinti segtukų liniją siekiant sumažinti kraujavimo ir nesandarus [sergamumą ,,,0],34], šis manevras gali būti atliekamas daug daugiau lengvai su roboto pagalba. Jei imbricating susiūti, tuomet tai turėtų būti daroma su vietoje Bougie.
Kai procedūra yra baigta, kuokštelinių linija yra kruopščiai ištirta kraujavimo ir spirale. Jei spirale yra nustatyta, ankstesnis padalintas gastrocolic riebalų susiūtas į štapelio linija išvengti susilankstymo ar toliau spirale.
Kaip galutinis etapo metu intraoperacinis endoskopija turėtų būti atliekami siekiant užtikrinti sveika segtukų liniją su oro nuotėkio bandymo ir tolygus užgriozdinti liumenų.
Paprastai nutekėjimo nėra būtina su daugeliu atvejų, bet turėtų būti laikomi sunkiais arba revisional atvejais. Rezekcijos skrandžio pašalinamas per asistentas uosto svetainę ar bambos svetainėje. Kaip visada, tai fascijų svetainė turi būti uždaryta, kad būtų išvengta tiesioginio pooperacinis įkalinti išvarža.
Santrauka
į padėtį BARIATRIC chirurgijos robotas naudojimas buvo apribotas tik toms operacijų, kurios yra laikomos sudėtinga, pavyzdžiui, peržiūrint arba apeiti chirurgija; yra tik keli dokumentai, kad pranešti apie už rankovių gastrectomies (1 lentelė) .table 1 Literatūros apžvalga pranešti apie roboto naudoti rankovių gastrectomies robotas naudoti
Diamantis et al., [31]
Ayloo et al., [30]
Abdalla et al., [50]
Elli ir kt. [32]
Vilallonga et al., [51]
Gonzalez ir kt. [52]
metų
2011
2011
2012
2012
2012
2012
skaičius patients
19
30
5
1
32
134
Leaks
0
0
0
0
0
0
Strictures
0
1 (3,3%)
0
0
0
0
Kraujavimas
0
0
1 (20%)
0
0
1 (0,7 %)
Mortality
0
0
0
0
0
0
Conversion
0
0
NP
0
0
0
Surgical laikas
95,5 ± 11,5
135 ± 28
158
77,5 (56-130)
106,6 48,8
± ligoninė apsistojimo trukmę pervežimas 4 pervežimas NP
NP
4
NP
2.2 ± 0.6
Lyginant tris dažniausiai didelių komplikacijų po nutekėjimas, kraujavimas, ir susiaurėjimas (LSG), taip pat chirurginis laikas ir ligoninių gulėjimo, tiek laparoskopinės ir robotų technika yra saugus ir įmanoma, parodyti gerų rezultatų visose išmatuoto parametro. Tačiau, chirurginis laikas yra linkę greičiau per laparoskopinės požiūrio, ir ligoninių gulėjimo linkę būti trumpesnis su robotų požiūrio.
Kaip silpnoji vieta iš GSP galime pabrėžti robotų siūti, kuris iš esmės priskiria susegimo dalį procedūros (svarbiausias dalis, tvarka), į lovos chirurgas stoka. Tačiau kita vertus, sustiprintas Sugebėjimą robotas labai palengvina sustiprinti segtukų eilutė po siuvimo.
skrandžio aplinkkelio Viesbutis The skrandžio aplinkkelio procedūra buvo sukurtas 1960 metais dr Mason [35] ir remiantis svorio, pastebėta po opa apdorojimo būdu, kurioje pacientai turėjo dalį skrandžio pašalintas. Per kelis dešimtmečius procedūra buvo pakeistas į dabartinį forma, naudojant Roux-en-Y galūnę žarnyno gaminti Roux-en-Y skrandžio aplinkkelio (RYGBP).
Roux-en-Y jungia galūnės žarnyne daug mažesnių skrandžio maišelis, kuris apsaugo nuo tulžies patekti į viršutinę dalį skrandžio ir stemplės, tokiu būdu veiksmingai aplenkiant likusią skrandžio ir pirmąjį segmentą plonosiose žarnose (pav. 5). Pav. 5 Roux lt Y skrandžio aplinkkelio
1994 Wittgrove et al., pranešė pirmąjį skrandžio aplinkkelio atliekama per laparoskopinės požiūrį [36]. Nuo to pranešimo, laparoskopinės požiūris buvo plačiai priimtas. Su patirtimi naudojant laparoskopinė požiūrį ir papildomiems pažangą, padarytą kuriant BARIATRIC chirurgijos srityje, sergamumas ir mirtingumas šios operacijos sumažėjo iki šių labai žemo lygio. Tačiau, kita vertus, deja, laparoskopinė požiūris taip pat įvesta didelių kūno laikysenos įtempius dėl chirurgas dėl to, kad kūno habitus paciento. Iš robotų-padeda Roux-en-Y skrandžio aplinkkelio atėjimas (RARYGB) eliminuojamas įtempius dėl chirurgas ir pristatė keletą papildomų patobulinimų [37]. Minimaliai invazinės chirurgijos, kuris priimtas robotų skaitmeninių platformų anksti sukūrė tobulinimas metodus ir protokolus, kurie veda į saugių ir veiksmingų paraiškų Roux-en-Y skrandžio aplinkkelio labai retai pranešta sergamumo ir mirtingumo [38].
Tyrimai lyginant komplikacija tempai robotų požiūrį prieš standartinių laparoskopinių metodų rodo mažesnes sergamumas ir mirtingumas dėl robotų procedūras [39]. Taip pat chirurgo mokymosi kreivė per pirmąsias 100 robotų skrandžio aplinkkelių buvo peržiūrėtas ir nerasta anastomozių nutekėjimas arba mirtingumo [40].
Standartiniai laparoskopinės skrandžio ir žarnyno nuotėkio normos paprastai pranešė iki 6,3% ir mirtingumas iki 2% [41 , 42]. Daugybė tyrimų serija tarp 2002 ir 2008 pateikė duomenis apie operatyvinės laikais ir komplikacijų po robotus padeda Roux-en-Y skrandžio aplinkkelio [37, 40, 42-45]. Iš 603 pacientų gavo arba visiškai robotų (129 pacientai) arba hibridinis robotų procedūrą (474 ​​pacientai). Vidutinis Rezoliucinė laikas 201 min buvo ilgas; Tačiau nuotėkio lygis buvo labai mažai 0,3% (2 fistulės arba yra nuotėkis). Iš robotų skrydžių saugai rėmė su 0% 30 dieną mirtingumo a.
Tuo metu, hibridinės tvarka, susidedanti iš robotų gastrojejunostomy ir laparoskopija dėl bylos likusiam buvo labiau populiarėja. Tačiau nuo 2008 m visiškai robotizuota požiūris tapo daugiau bendro su patobulintų priemonių ir būdų, kai robotas kerpama ties bylos pradžioje ir konsolės chirurgas atlieka visą procedūrą su vienu naktiniai asistento pagalba dislokuoti jokių segikliai reikalingus kūrinius iš skrandžio maišelis ir žarnyno rekonstrukcijos [38].
Nors rezoliucinėje laikas yra linkę būti ilgesnis su robotų požiūriu, yra pranešimų, lengvatinių operacijos laikais, kai mokymosi kreivė yra įveikti. Pavyzdžiui Sanchez et al. pasakojo atsitiktinių imčių bandomąją RARYGB palyginti laparoskopinės RYGB žymiai trumpesnės operacijos laikai robotų požiūrio. RARYGB paėmė 130,8 min palyginti 149,4 min už LRYGB (p = 0,02). Didžiausias skirtumas buvo pacientams, kurių KMI > 43 kg /m 2, kam kelias procedūros metu skirtumas buvo 29,6 minutės greičiau RARYGB (p = 0,009) [46]
į robotų privalumų. prieš laparoskopinių rankų siuvami gastrojejunostomies buvo taip pat studijavo. Snyderis ir kt. pranešė neatsitiktiniai kohortos tyrimo 356 LRYGB bylose prieš 249 RARYGB kurie tiesiogiai palyginti laparoskopinė handsewn palyginti robotų ranka prisiūta gastrojejunostomies. Mirtingumas buvo neegzistuojantis abiejose grupėse, o Didžiausia komplikacija dažnis buvo panašus abiejose grupėse. Virškinimo nuotėkio lygis buvo gerokai mažesnis robotų grupėje (p = 0,04): 1.7% už LRYGB prieš 0% RARYGB tai pabrėžti klinikinę naudą iš roboto [47] tikslumo
Tarp naudą. Robotų požiūris galime išskirti privalumus, kad tiesioginės naudos panašaus atleidimo nuo skausmingos ergonomiška pozicionavimo ir pozos, kurios turi įtakos kaklo, pečių ir nugaros gydytoją. Taip pat pranašesnis viršutinės pilvo dalies vizualizacija leidžia robotų tikslumas ir leidžia spręsti problemą, kad ateina iš pacientų, kurie sirgo pilvo operacijų.
Į liguistas nutukusiems pacientams su dideliais storais pilvo sienos ir dideli kepenis dėl riebalų infiltracija, robotika leidžia tiksliau rekonstrukcija anatomiją ir efektyviai dirba mažose erdvėse nei laparoskopija.
kita vertus, kai kurie autoriai pabrėžė trūkumus, susijusius su robotų požiūrio, susijusio su kietas mokymosi kreivė manipuliuoti robotą, kuriems tarp 12 ir 15 atvejų normalizuoti . rezultatai išplėstinė laikas dokas robotą, sunku mobilizuoti tarp ketvirčiai, ir lytėjimo [40, 45] trūkumą
Mokymosi nauja technologija ir įgūdžiai visada reikia laiko; Tačiau tyrimai robotų bendrųjų chirurgų parodyti mokymosi kreivė yra iš esmės susijęs su setup ir jungiamojo sistemos, o tai pagerina su mokymu. Vaizduojamasis Roux-en-Y skrandžio aplinkkelio ne konsolės reikalauja chirurgui vadovautis tais pačiais principais bei žinias, pagrįsti atviromis ir laparoskopinės operacijos. Turėdami tai omenyje, svarbu, kad chirurgai, kurie yra nauji į robotų Pirmasis atkreipti dėmesį į tinkamą paciento pasirinkimo, iš pradžių atrankos iš pacientus BMIs ≥40 iki įgudę įgūdžių lygis yra pasiektas. Be to, hibridinis požiūris turėtų būti naudojimas pradžioje atlikti įvairius veiksmus su skrandžio aplinkkelio, kol tinkamų įgūdžių sukurtas atlikti aplinkkelį visiškai robotus [46-48].
Hibridas požiūrio robotas nukirpta dėl mažesnė dalis, atveju ir taip daugiau patirties pridedama, robotas yra naudojama didesnė dalis procedūrą, kol bendras robotų aplinkkelio pasiekiamas.
Kitas požiūris rodo, kad anksti, daugelis gydytojų yra geriausiai tinka dokas tik 3 ginklai Creative Commons Public Domain, Dedikacija atsisakymas ( "http: //. Creativecommons org /viešo naudojimo režimas /nulinio /1. 0 /) taikoma duomenys, pateikiami šiame straipsnyje, jeigu nenurodyta kitaip
.

• Dalyvavimas naviko nekrozės faktoriaus alfa į CXCR4 išraiška ląstelę skrandžio vėžio sukeltas Helicobacter pylori
• Metileno mėlynojo servo technika derliaus nuėmimo limfmazgių po radikalios operacijos dėl skrandžio vėžio: būsimasis atsitiktinių imčių III fazės study