Mest almindelige robot bariatriske procedurer: gennemgang og teknisk aspects

Mest almindelige robot bariatriske procedurer: gennemgang og tekniske aspekter
Abstrakt
Siden vises i året 1997, hvor Drs. Cadiere og Himpens gjorde den første robot kolecystektomi i Bruxelles, ikke længe efter den første kolecystektomi, de udførte den første robot bariatriske procedure. Det menes, at robot-assisteret kirurgi mest bemærkelsesværdige bidrag afspejles i dens evne til at udvide fordelene ved minimalt invasiv kirurgi procedurer ikke rutinemæssigt udføres med minimal adgang teknikker. Vi beskriver de 3 mest almindelige bariatriske procedurer udført af robot. De vigtigste fordele ved robotsystemet anvendt på gastrisk bypass synes at være bedre kontrol med stomi størrelse, undgåelse af stapler omkostninger, eliminering af risiko for oropharyngeal og esophageal traumer, og en potentiel reduktion i sårinfektion. Mens i ærmet gastrektomi og justerbar gastrisk banding dens anvendelighed er mere diskutabelt, hvilket giver en større fordel under kirurgi på patienter med en meget stor BMI eller revisional sager.
Nøgleord
Fedmekirurgi Robotic kirurgi Gastric bypass Sleeve gastrektomi gastrisk band Baggrund
Siden vises i året 1997, hvor Drs. Cadiere og Himpens gjorde den første robot kolecystektomi i Bruxelles [1], at da Vinci ™ Kirurgisk robotsystem fra Intuitive Surgical, Inc., Sunny Vale, Californien (fig. 1) har startet en revolution i kirurgi feltet. Og selvfølgelig, den fedmekirurgi ville ikke udelukkes af denne revolution. Ikke længe efter den første kolecystektomi, Dr. Cadiere og Himpens udførte også den første robot bariatriske procedure. Dette var en robot-assisteret justerbar gastrisk banding, gjort for at vise gennemførligheden af ​​robotteknologi platform [2]. Siden da alle procedurer er blevet udviklet sig til en robot tilgang som en mulighed til standard laparoskopi: justerbar gastrisk banding, ærme gastrektomi, gastric bypass, biliopancreatic viderestilling med duodenal switch og revisional bariatriske procedurer. Ikke desto mindre de nuværende indikationer for brug af en robot teknik i fedmekirurgi fortsat uklare. Fig. 1 Da Vinci ™ Kirurgisk robotsystem fra Intuitive Surgical, Inc., Sunny Vale, Californien
Med digitalisering og robotisering af laparoskopiske procedurer, valget mellem konventionelle laparoskopi og robot laparoskopi er nu et kontroversielt emne, der vedrører patienter og kirurger ens.
til dato er den robot teknik rapporteret til at være mindst lige så sikker og effektiv som den konventionelle tilgang i flere procedurer, herunder hysterektomi, atrial ablation, kolecystektomi, nefrektomi, rectoplexy, fundoplication, og prostatektomi [3-9]. De specifikke fordele for både patienten og kirurgen er endnu ikke veldefineret i de fleste tilfælde.
Det menes, at robot-assisteret kirurgi mest bemærkelsesværdige bidrag afspejles i dens evne til at udvide fordelene ved minimalt invasiv kirurgi procedurer ikke rutinemæssigt udføres ved hjælp af minimal adgang teknikker (dvs. samlede esophagectomies, koronararterie bypass transplantation, og radikale prostatektomi). Og på grund af dets egenskaber kan i sidste ende øge antallet af læger, der er i stand til at give fordelene ved minimal adgang kirurgi til deres patienter uden den øgede risiko for komplikationer forbundet med indledende kurver læring.
De yderligere fordele, som brugen af ​​minimalt invasive kirurgiske teknikker, kombineret med ønsket om at bevare de naturlige ergonomi og visuelle fordele ved åben kirurgi, har drevet udviklingen og progressionen af ​​robot-assisteret kirurgi, som kan give kirurger til at overvinde mange af de laparoskopi kirurgi vanskeligheder: tab af dybde perception, tab af naturlig hånd øje koordination, tab af intuitiv bevægelse og tab af fingerfærdighed.
Dybde opfattelse er restaureret med en stereo-visualisering ved hjælp af en to-kanals endoskop som sender både en venstre og højre øje billedet tilbage til kirurgen. Tilpasningen af ​​kirurgens håndbevægelser til den kirurgiske værktøj tip er både rumlig og visuel. For at opnå rumlige opretning, systemsoftwaren justerer bevægelse af værktøjerne med kameraet referenceramme. For at opnå visuel opretning, systemet projicerer billedet af det kirurgiske sted oven kirurgens hænder. Koblet sammen, fysisk og visuel justering gør kirurgen føler som om hans hænder er inde i patientens krop [10].
Fremskridt og udvikling af disse robotter egenskaber i sidste ende vil give alle bariatriske kirurger med mulighed for en minimalt invasiv tilgang.
justerbar gastrisk banding
Vedrørende anvendelsen på justerbar gastrisk banding, har flere publikationer vist lidt gavn af brugen af ​​Robot for denne procedure [11-13]. Den største serier, der indberettes af robot justerbar gastrisk banding (RAGB) omfattede 287 patienter, og de blev sammenlignet med 120 tilfælde af standard laparoskopi (LABG). Resultaterne var ens mellem grupperne, med undtagelse af kortere operative gange af 14 min i RAGB hvis patientens BMI var over 50 kg /m 2 [14]. Disse data tyder på, at brug af robot til LAGB ikke ændrer invasiv til patienten, er der ingen klare fordele i form af mindskede bivirkninger. Dette kan være resultatet af en '' loft effekt, '' hvor bivirkningerne af konventionel LAGB allerede minimal, efterlader meget lidt plads til forbedringer.
Nytten af ​​robotteknologi til sådan en simpel operation, som vi ser, er sagen diskussion. Måske kan vi finde sin mest nyttig anvendelse på revisional procedurer gled bands og tilhørende hiatal brok eller hos patienter med BMI over 50 kg /m 2 blev robotten har vist sig at korte den operative tid [13].
In tilfælde af revisioner af smuttede bands forbundet med hiatal brok normalt disse patienter er konverteret til andre procedurer såsom gastrisk bypass eller ærme gastrektomi, hvis de ikke har svær reflux fra deres tidligere justerbare band. en undergruppe af patienter er dog fortsat der ønsker at holde deres band. I denne patienter deres hiatal brok kan robotersvejsede repareres og bandet placeret med håb om at forhindre tilbagevendende tilpasningsvanskeligheder og reflux.
I denne lille undergruppe af patienter, maven og bandet er fuldt eksponeret, og et nyt retrogastric vindue er skabt bedre den kendte band site. Hiatal crura er fuldt dissekeret og formelt lukket bagtil og fortil over en 34 French gastrisk rør. Bandet er placeret i den nye højere retrogastric vindue og syet på plads med gastrogastric forreste suturer.
Kirurgisk teknik
Patienten skal placeres i den lave lithotomy position med ben og arme åbne. Kirurgen kører mellem patientens ben, med assistent på patientens venstre side (fig. 2). Fig. 2 Kirurgisk hold disposition i laparoskopisk justerbar gastrisk banding. (Moser og Horgan [15])
første trokar anvendes, er en 10- til 12-mm trokar, som indsættes under direkte syn eller med en optiview trocar, 15-20 cm fra xyphoid proces under anvendelse af en 10-mm , 0 eller 30 ° anvendelsesområde, resten af ​​trokarer indføres under direkte syn. En 8-mm trokar (robotarm) er placeret umiddelbart under venstre ribben bur i midten clavicular linje; også en 12-mm trokar placeres derefter på venstre flanke på samme niveau som kameraet. Derefter, er patienten placeres i omvendt Trendelenburg position, for at tillade en bedre visualisering af His Angle. En leveren retraktor indsættes gennem en 5-mm indsnit placeret under xyphoid proces. Den sidste 8-mm trokar (robotarm) anbringes ca. 8 cm under højre brystkassen (fig. 3) [13, 15]. Fig. 3 Illustration af trocar placering for robot og laparoskopisk. (Edelson et al. [13]). Justerbar gastrisk band placering
En robot grasper bruges fastgjort til den højre arm og den harmoniske skalpel til venstre arm. Det første skridt bør være afmonterer phrenogastric ligament at eksponere venstre crura. Når dette er gjort, er det gastrohepatic ligament åbnet for at blotlægge caudatus lap af leveren, den nedre vena cava og retten crura.
En retrogastric tunnel dannes mellem kanten af ​​den højre crura og den posteriore væg af maven indtil den leddelte spidsen af ​​robot instrument visualiseres ved den vinkel af hans.
bandet er placeret inde i maven, gennem 12 mm trokar og spidsen af ​​røret er placeret mellem kæberne af robot grasper, vedhæftet til venstre arm, og bandet er gevind omkring maven [15].
spidsen af ​​slangen er indsat i bandet spænde og låst. Efter bandet er på plads, er en wrap formet ud af maven for at sikre det ved hjælp af flere ikke-absorberbare seromuscular suturer. Endelig er porten derefter sikret med ikke-absorberbare suturer eller anvender indbyggede kroge [15].
Summary
grund af den lave kompleksitet laparoskopisk gastrisk banding, nytten af ​​robotten i denne procedure kan diskuteres . Selvom der ikke er mange papirer gennemgå den robot tilgang skødet band, de fleste serier tendens til at vise, at de robot og konventionelle metoder er ens i komplikation satser og længden af ​​postoperativ hospitalsophold, men driftstiden har tendens til at være længere med Robot grund docking.
Sandsynligvis den vigtigste fordel ved robotten kan findes, når der udføres en revisional sagen på grund af komplikationer eller når skødet band skal konverteres til et andet bariatriske procedure.
Sleeve gastrektomi
ærme gastrektomi ( SG) er en restriktiv procedure, hvor en partiel venstre gastrektomi af fundus og krop af maven udføres for at skabe en lang rørformet "sleeve" langs mindre krumning. Vægttabet og løsning af co-morbiditet tilskrives ikke kun til den restriktive karakter af proceduren, men også til begrænsning af pylorus, nedsat ghrelin, øget mæthed, øget gastrisk tømning, og transit hurtigere tyndtarm gange med en komponent af malabsorption [16- 19].
SG udviklet sig over tid fra andre procedurer. I 1988 Doug Hess udførte den første muffe gastrektomi som del af duodenal switch [20]. Anthone i 1997, mens de udfører en duodenal switch i en ung patient med fælles galdegang sten, begrænset proceduren til kun et ærme gastrektomi på grund af kompleksiteten af ​​proceduren. I dette specifikke patient, bemærkede han udmærkede vægttab resultater med alene ærmet. Efterfølgende mellem 1997 og 2001, afsluttede han 21 ærme gastrectomies med lignende resultater [21]. Regan [14] udførte den første laparoskopisk ærme gastrektomi (LSG) i meget høj BMI patienter som en første etape med efterfølgende laparoskopisk gastrisk bypass Roux-en-Y (LGBYP).
Nylig American Society for Metaboliske og fedmekirurgi [22] baseret på flere prospektive randomiserede kontrollerede forsøg og matchede kohortestudier, anerkendt SG som en acceptabel primær bariatriske procedure og som en første etape for en Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB) eller en duodenal switch (DS). Desuden SG er fundet, at have en risk /benefit profil et sted mellem den for laparoskopisk justerbar bånd (LAGB) og RYGB [23-25].
Selvom komplikationer er sjældne, kan de være meget problematisk at behandle. Gastric lækager efter et ærme gastrektomi kan være en meget vanskelig og kompleks management problem. Den gennemsnitlige rapporterede læk sats er ca. 2,7% [26]. For revisional kirurgi, kan det være mere end 10% [27]. Utætheder er forårsaget af lokal vævsiskæmi kombineres med øget intraluminale tryk af muffen. En stram muffe er en risikofaktor for en lækage, og det menes, at størrelsen af ​​den bougie anvendte er omvendt proportional med udsivningen [28]. Patienter med en distal striktur eller en funktionel obstruktion forårsaget af en spiral hæftning linje er også en større risiko.
Strictur og stenose er mest almindelig på incisura angularis. Korrekt oprettelsen af ​​ærmet med lateral trækkraft og passende bougie størrelse, når hæftning ved incisura er nøglen i at forebygge forsnævringer. Behandlingsmuligheder for forsnævring kan være endoskopisk dilatation, seromyotomy, eller konvertering til et RYGB.
Selvom hastigheden af ​​korte-line opspringning er lav i laparoskopisk ærme gastrectomies, disse komplikationer frygtes og ekstremt problematisk. Det menes, at de nuværende begrænsninger i laparoskopisk kirurgi (såsom begrænset udvalg af bevægelse, dårlig ergonomi, manglende dybde perception, og kirurg træthed) kunne være risikofaktorer for disse sjældne, men alvorlige komplikationer. Således kunne gennemførelsen af ​​da Vinci-systemet reducere forekomsten af ​​denne komplikationer.
Som i den præ robot æra, blev robot ærme gastrectomies (RSG) også først udføres som led i robot biliopancreatic viderestilling med duodenal switch (RBPDDS) i 2000 [29]. Serie af 39 RSG procedurer blev rapporteret [30], at sammenligne dem med standard laparoskopi (LSG), og længere operative gange af 21 min i robot gruppe blev fundet; dette længere operativ gang skyldtes behovet for at sutur over dagligt syn linje robotersvejsede, mens laparoskopisk grupper hæftning linje ikke blev oversyet.
Andre forfattere har ikke set forskelle i resultaterne i RSG i forhold til LSG, bortset længere operativ gange, der var på grund af docking robotten. Docking tider af 16 min var lange og sandsynligvis afspejlede indlæring af effektive docking teknikker [31].
Anden undersøgelse sammenligner LSG versus RSG, involverer flere kirurger, hvor 277 LSG procedurer blev anmeldt mod kun 40 RSG procedurer, viste, at operative gange var længere med RSG på 113 min versus 91 min for LSG. Men udsivningshastigheder var højere med standard laparoskopi, viser 1,8% utætheder i LSG armen og 0% i RSG arm. Tidsforskelle var sandsynligvis på grund af forskelle i kirurg teknik og afslørede svagheder i retrospektiv [31]
Flere undersøgelser, der sammenligner teknikker naturligvis skal gøres til primær ærme gastrektomi.; aktuelle data viser ingen tydelige kliniske outcome fordele.
Brugen af ​​robotten i revisional ærme gastrektomi sager har betydelig løfte. Hos patienter med ærmet gastrektomi og svær refluks grund utilstrækkeligt behandlet hiatal brok, har en formel hiatal dissektion og posteriore crural reparation udført hos tre patienter med samtidig plikation af dilaterede øvre del af muffen. Denne teknik har vist god opløsning af tilbagesvaling i den tidlige postoperative periode. Den dissektion og genopbygning af anatomien kan nemt udrette i revisional tilfælde med robot bistand. Robotics har også vist sig at være gavnlig, når der udføres en muffe gastrektomi efter levertransplantation [32] og nyttigt at udføre stricturoplasty af en strictured muffe [33].
Kirurgisk teknik
Patienten anbringes i rygleje med armene forlænget , robotten er docket over hovedet på patienten, mens anæstesi er anbragt på patientens højre side, er det vigtigt altid at sikre, at anesthesiologist har øjeblikkelig og uhindret adgang til patientens hoved (fig. 4). Den bedside assistent står på patientens højre side og robot skærm er placeret på tværs fra assistent på patientens venstre. Fig. 4 Robotic ærme gastrektomi eller oprette (Rabaza og Gonzalez [49])
Patienten bør draperet uden bedøvelse barriere for at give robotten skal docket over hovedet. Før docking robotten, er patienten placeres i den modsatte Trendelenburg position ved 15 ° -20 °.
Trocar placering
Tre trokarer til robotarme plus en assistent trokar er placeret. Kameraet trokar, som er en 12 mm lang trokar, er placeret over navlen. De to robotic arbejdsarmene, som kan være 5 eller 8 mm robot trokarer, er anbragt ved den forreste axillære linje på begge sider og lige over niveauet for kameraporten. En 12 mm ikke-robot port anbringes derefter omtrent halvvejs mellem linje fra navlestrengen port til højre robot havn og lidt ringere. Leveren kan trækkes tilbage med en Nathanson Hook Lever Retractor, som placeres lige under formet som et sværd og holdes på plads med en retraktor, der er monteret på sengen over patientens højre skulder. Endelig robotten er docket direkte over patientens hoved.
Den pylorus skal identificeres som et første skridt. Ca. 4-6 cm proksimalt for pylorus, er den vaskulære fastgørelse af gastrocolic ligament delt med brug af en energikilde, såsom den Harmoniske skalpel.
Når det besluttes det område, hvor dissektion vil begynde, konsol kirurg griber maven med en tarm grasper og hæver det forsigtigt, mens assistenten giver counter trækkraft af gastrocolic ledbånd. For at undgå skader i det underliggende kolon er det vigtigt at bo tæt til maven. Når mindre sac er indtastet, fingerfærdighed af konsollen kirurgens venstre grasper tillader lettere orientering af Harmonisk skalpel langs større krumning. En anden mulighed er at putte den venstre grasper under maven og opløftende det til yderligere eksponering.
Dissektion fortsat cephalic mod vinklen på hans og korte gastriske fartøjer. Når de korte gastriske skibe er placeret, skal vi være meget omhyggelig med at undgå generende blødning. Her er hvor high definition, tredimensionelle afbildning af robotten tilvejebringer en vigtig fordel. En anden mulighed er at opdele de korte gastrisk fartøjer efter endt gastrisk hæftning del, som giver prøven skal trækkes sideværts og de fartøjer, der skal nærmede medialt, som ofte giver en bedre og mere sikker eksponering for dividere gastrosplenic vedhæftede filer og de korte gastriske skibe .
Efter de korte gastriske fartøjer er opdelt ved den øvre pol af milten, de vedhæftede filer mellem fundus og venstre crus skal opdeles for at undgå et stort fundus ved den overlegne del af maven (neofundus) og klart identificere gastroøsofageal krydset og undgå hæftning tæt på dette område.
det næste skridt bør være dissektion i det område, som phrenoesophageal ligament i søgning af en okkult hiatal hernia. Hvis en brok er identificeret, bør den repareres, for at undgå GERD senere. Den dissektion på dette område vil også hjælpe med at identificere GE krydset i finalen trin i SG.
Derefter den distale del af gastrocolic ledbånd kan opdeles til ca. 4-6 cm proksimalt for pylorus. Når dette er fuldført, sædvanligvis spinkle posteriore adhæsioner i maven til de underliggende pancreas opdelt for fuldt ud mobilisere maven. Tilvejebringelsen er ikke komplet, før de mindre krumning fartøjer er identificeret fra den bageste del af maven. Dette vil undgå en større end beregnet ærme konstruktion.
Når skibene er opdelt og maven er godt mobiliseret, oprettelsen af ​​mavens ærmet begynder. Først anæstesilæge skal fjerne alle orogastric rør eller sonde og videregive omhyggeligt 32-36 Fr orogastric bougie som vil blive brugt til at kalibrere den gastriske pose. Sengekanten assistent kirurg giver lateral trækkraft i maven, mens konsollen kirurg, ved hjælp af den artikulerende tarm grasper, styrer bougie i den proximale duodenum.
Når først kalibreringen bougie er på plads, transection begynder. Det er vigtigt at være opmærksom på vinklen på hæftemaskine og dets nærhed til incisura angularis. På grund af vævet tykkelse i dette område, skal den første affyring udføres med en grøn patron på 60 mm hæftemaskine (2,0 mm). Konsollen kirurg igen trækker spidsen af ​​bougie medialt mod duodenum med artikulerende venstre grasper og sideværts tilbagetrækning af større krumning med højre hånd. Assistenten bedside kirurg introducerer derefter hæfteenheden. Hæfteenheden er placeret på tværs af antrum i en mere vandret end lodret. Denne teknik tillader en "bred drejning" i det område, som incisura, undgår en striktur eller spiral.
Transection fortsætte proximalt langs den laterale kant af bougie samtidig opretholde lateral symmetrisk trækkraft. Dette er vigtigt at undgå at lade hæfteklamme linje at spiral enten anteriort eller posteriort, fordi dette kan føre til en funktionel obstruktion. Dette trin er lettet betydeligt af den smidighed og manøvredygtighed af robot wristed instrumenter. Denne del af overskæring på grund af tykkelsen væv, kan udføres med en blå patron (3,5 mm).
Endelige kritiske trin er færdiggørelsen af ​​overskæring ved den vinkel af hans. De fleste bariatriske kirurger generelt holde sig væk fra gastroøsofageal krydset i den sidste hæftning fyring for at undgå en lækage i dette område, som kan være katastrofale. Imidlertid efterlader for stor en fundus kan også være et problem, fordi det kan føre til utilstrækkelig vægttab eller invaliderende gastroøsofageal refluks.
Efter endt muffen, mange kirurger styrke hæfteklamme linje for at mindske forekomsten af ​​blødning og utæt [ ,,,0],34], kan denne manøvre udføres meget lettere ved hjælp af robotten. Hvis der anvendes en imbricating sutur, så bør det gøres med bougie på plads.
Når proceduren er afsluttet, er hæfteklammen linje omhyggeligt undersøgt for blødning og for spiral. Hvis spiral er fundet, er det tidligere opdelt gastrocolic fedt syet til hæftning linje for at forhindre knæk eller yderligere spiral.
Som et sidste skridt, bør en intraoperativ endoskopi udføres for at sikre en intakt hæfte linje med luft tæthedsprøve og en ensartet uhindret lumen.
Generelt et dræn er ikke nødvendigt med de fleste tilfælde, men bør overvejes i vanskelige eller revisional sager. Den resekterede mave fjernes via den assisterende port websted eller navlestrengen site. Som altid, bør dette fascial websted blive lukket for at forhindre en umiddelbar postoperativ fængslet incisional brok.
Summary
brug af robotten i fedmekirurgi er blevet begrænset kun til de operationer, der anses kompleks, såsom ændringer eller bypass kirurgi; Der er kun et par papirer, der rapporterer brugen af ​​robotten til ærme gastrectomies (tabel 1) .table 1 bedømmelse af litteraturen rapporterer brug af robot til ærme gastrectomies
Diamantis et al. [31]
Ayloo et al. [30]
Abdalla et al. [50]
Elli et al. [32]
Vilallonga et al. [51]
Gonzalez et al. [52]
År
2011
2011
2012 | 2012 | 2012 | 2012 | Antal patients
19
30
5
1
32
134
Leaks
0
0
0
0
0
0
Strictures
0
1 (3,3%)
0
0
0
0
Blødning
0
0
1 (20%)
0
0
1 (0,7 %)
Mortality
0
0
0
0
0
0
Conversion
0
0
NP
0
0
0
Surgical tid
95,5 ± 11,5
135 ± 28
158
77,5 (56-130)
106,6 ± 48,8
Hospital af opholdets længde
4
NP
NP
4
NP
2,2 ± 0,6
Sammenligning de tre mest almindelige store komplikationer efter en lækage, blødning, og forsnævring (LSG) samt den kirurgiske tid og hospital opholdets varighed, både laparoskopisk og robot teknikker er sikkert og muligt, viser gode resultater i alle målte parameter. Men kirurgisk tid tendens til at være hurtigere under laparoskopisk tilgang, og hospital opholdets varighed tendens til at være kortere med den robot tilgang.
Som et svagt punkt af RSG vi kan fremhæve manglen på en robot hæftemaskine, som i det væsentlige tildeler hæftning del af proceduren (den mest kritiske del af proceduren), til sengekanten kirurg. Men i den anden side, den forbedrede smidighed af robotten spænder letter styrke hæfteklamme linje ved suturering.
gastric bypass
bypassproceduren gastrisk blev udviklet i 1960'erne af Dr. Mason [35] og baseret på vægttab observeret efter ulcusbehandling, hvor patienterne havde en del af maven fjernet. I løbet af de årtier proceduren er blevet ændret i den nuværende form, ved hjælp af en Roux-en-Y led af tarmen til at producere Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGBP).
Roux-en-Y forbinder en del af det tarmen til en langt mindre mave pose, som forhindrer galde komme ind i øvre del af maven og spiserøret, derved effektivt uden om resterende maven og første segment af tyndtarmen (fig. 5). Fig. 5 Roux en Y gastrisk bypass
I 1994 Wittgrove et al. rapporterede den første gastric bypass udføres via en laparoskopisk tilgang [36]. Siden denne rapport er laparoskopisk tilgang blevet udbredt. Med erfaring ved hjælp af laparoskopisk tilgang og yderligere fremskridt inden for fedmekirurgi, har den sygelighed og dødelighed af denne operation faldt til de nuværende meget lave niveauer. Men i den anden hånd, desværre laparoskopisk fremgangsmåde også indført betydelige posturale spændinger på kirurgen grund af kroppens habitus af patienten. Fremkomsten af ​​robot-assisteret Roux-en-Y gastrisk bypass (RARYGB) elimineres de belastninger på kirurgen og indført en række yderligere forbedringer [37]. Minimalt invasiv kirurger, der er vedtaget robot digitale platforme tidligt har udviklet forbedring af teknikker og protokoller, der fører til sikre og effektive applikationer til Roux-en-Y gastrisk bypass med meget lav rapporterede sygelighed og dødelighed [38].
Undersøgelser sammenligne den komplikation satserne for robot tilgang mod de standard laparoskopisk teknik viser lavere sygelighed og dødelighed for robot procedurer [39]. Også kirurgens indlæringskurve i løbet af de første 100 robot gastrisk bypass er blevet gennemgået og fundet nogen anastomoselækager eller dødelighed [40].
Standard laparoskopisk gastrointestinale udsivningshastigheder er normalt rapporteres op til 6,3% og dødelighed på op til 2% [41 , 42]. En række undersøgelser mellem 2002 og 2008 fremlagde data om operative tider og komplikationer efter robot bistået Roux-en-Y gastrisk bypass [37, 40, 42-45]. I alt 603 patienter fik enten helt robot (129 patienter) eller en hybrid robot procedure (474 ​​patienter). En gennemsnitlig operative tid på 201 minutter var lang; Men lækagen var signifikant lav med 0,3% (2 fistler eller lækager). Sikkerheden af ​​robot operation blev støttet med en 0% 30 dage dødelighed.
Dengang den hybride procedure, der består af robot gastrojejunostomy og laparoskopi for resten af ​​sagen, var mere populære. Men siden 2008 har helt robot tilgang bliver mere almindelige med forbedrede instrumenter og teknikker, hvor robotten er forankret i begyndelsen af ​​sagen og konsollen kirurgen udfører hele proceduren ved hjælp af en seng assistent til at implementere eventuelle hæftemaskiner nødvendige for kreationer af mavens pose og tarm genopbygning [38].
Selvom den operative tid tendens til at være længere med robot tilgang, der er rapporter om reducerede operative gange når indlæringskurven er overvundet. For eksempel Sanchez et al. berettede et randomiseret forsøg med RARYGB versus laparoskopisk RYGB med betydeligt kortere operative tider for robot tilgang. Den RARYGB tog 130,8 min versus 149,4 min for LRYGB (p = 0,02). Den største forskel var hos patienter med et BMI > 43 kg /m 2, for hvem forskellen i proceduren tidspunkt var 29,6 min hurtigere for RARYGB (p = 0,009) [46]
Fordelene ved den robot. versus laparoskopisk håndsyede gastrojejunostomies er også undersøgt. Snyder et al. rapporterede en ikke-randomiseret kohorteundersøgelse af 356 LRYGB sager mod 249 RARYGB som direkte sammenlignede laparoskopisk håndsyet versus robot håndsyede gastrojejunostomies. Dødeligheden var ikke-eksisterende i begge grupper, og de store komplikation satser var ens mellem de to grupper. Den mave læk var signifikant lavere i robot-gruppe (p = 0,04): 1,7% for LRYGB versus 0% for RARYGB, dette understrege den kliniske gavn af præcisionen af ​​robotten [47]
Blandt fordelene ved. robot tilgang, vi kan fremhæve de fordele, direkte gavner kirurgen som en fritagelse for smertefuld ergonomisk positionering og stillinger, der påvirker nakke, skuldre og ryg. Også den overlegne øvre abdominal visualisering muliggør robot præcision og tillader står over for den udfordring, som kommer fra patienter med tidligere abdominale operationer.
I morbide overvægtige patient med store tykke mave mure og store lever på grund af fedtinfiltration, robotteknologi giver mulighed for mere præcis rekonstruktion af anatomi og effektivt at arbejde i små rum end laparoskopi.
i den anden side har nogle forfattere understreget ulemperne vedrørende robot tilgang relateret til den stejle indlæringskurve for at manipulere robotten, har behov mellem 12 og 15 tilfælde at normalisere . udfald, længere tid til dock robotten, vanskelige mobilisering mellem kvadranter, og mangel på følesans [40, 45]
lære en ny teknologi og færdigheder altid tager tid; Men undersøgelser af robot generelle kirurger viser indlæringskurven er primært relateret til opsætning og docking af systemet, og det forbedrer med træning. Udførelse Roux-en-Y gastrisk bypass på en konsol kræver kirurgen at følge de samme principper og viden baseret på åben og laparoskopisk kirurgi. Under dette i tankerne, er det vigtigt, at kirurger, der er ny robotteknologi først være opmærksom på korrekt valg patient, i første omgang frasortere patienter med BMIs ≥40, indtil der opnås en dygtig niveau. Derudover bør en hybrid tilgang være brug i begyndelsen til at udføre de forskellige trin i en gastrisk bypass, indtil egnede færdigheder er udviklet til at udføre bypass totalt robot [46-48].
I hybrid tilgang robotten er docket til en

• Inddragelse af tumornekrosefaktor-α i opregulering af CXCR4 ekspression i gastrisk cancer fremkaldt af Helicobacter pylori
• Methylenblåt-assisteret teknik til høst lymfeknuder efter radikal operation for mavekræft: et prospektivt randomiseret fase III undersøgelse