Наиболее распространенные роботизированные бариатрической процедуры: обзор и технические aspects

Наиболее распространенные роботизированные бариатрической процедуры: обзор и технические аспекты
Аннотация
С его появиться в 1997 году, когда д-ра. Cadiere и Himpens сделал первый роботизированный холецистэктомию в Брюсселе, вскоре после первого холецистэктомии, они выполнили первую роботизированную бариатрическую процедуру. Считается, что наиболее заметные вклады роботизированной-Assisted хирургии находят свое отражение в ее способности расширить преимущества минимально инвазивной хирургии процедур не выполняются в плановом порядке с использованием минимальных методов доступа. Описаны 3 наиболее распространенных бариатрических процедур сделано роботом. Основные преимущества роботизированной системы применительно к шунтирования желудка, как представляется, более эффективный контроль размера стомы, избежание затрат степлер, устранение потенциала для ротоглотки и пищевода травмы, а также потенциальное уменьшение раневой инфекции. В то время как в рукав гастрэктомии и регулируемые бандажирования желудка его полезность более спорно, что дает большее преимущество во время операции на пациентах с очень большим ИМТ или кассационной случаев.
Ключевые слова
Бариатрическая хирургия Роботизированная хирургия желудка путем передача втулки гастрэктомии желудочный бандаж Предпосылки
с момента своего появится в 1997 году, когда DRS. Cadiere и Himpens сделал первый роботизированный холецистэктомию в Брюсселе [1], хирургическая система Да Винчи ™ Robotic от Intuitive Surgical, Inc., Саннивейл, Калифорния (рис. 1) начал революцию в области хирургии. И, конечно же, бариатрической хирургии не будет исключен из этой революции. Вскоре после первого холецистэктомии, д-р Cadiere и Himpens также выполнил первую роботизированную бариатрическую процедуру. Это было роботизированной регулируемое бандажирование желудка, сделано, чтобы показать возможности платформы [2] робототехники. С тех пор все процедуры были эволюционировали в роботизированной подход в качестве опции к стандартному лапароскопии: регулируемая бандажирование желудка, рукав гастрэктомия, желудочное шунтирование, Biliopancreatic утечки с выключением двенадцатиперстной кишки, так и кассационной бариатрической процедуры. Тем не менее, текущие показания к применению роботизированной техники в бариатрической хирургии остаются неясными. Инжир. 1 Да Винчи ™ Роботизированная хирургическая система от Intuitive Surgical, Inc., Саннивейл, Калифорния
С оцифровке и роботизации лапароскопических процедур, выбор между традиционной лапароскопии и роботизированной лапароскопии в настоящее время является спорной темой, которая касается пациентов и врачей, так.
на сегодняшний день роботизированная техника, как сообщается, по крайней мере, столь же безопасным и эффективным, как обычный подход для нескольких процедур, в том числе гистерэктомии, мерцательной абляции, холецистэктомии, нефрэктомии, rectoplexy, фундопликацией и простатэктомии [3-9]. Тем не менее, конкретные преимущества для пациента и хирурга еще не до конца определены в большинстве случаев.
Считается, что наиболее заметные вклады роботизированной-Assisted хирургии находят свое отражение в ее способности расширить преимущества минимально инвазивной хирургии процедур обычно не выполняются, используя минимальные методы доступа (т.е. общая esophagectomies, аортокоронарное шунтирование, и радикальные простатэктомий). И благодаря своим характеристикам может в конечном счете, увеличить количество врачей, которые способны обеспечить преимущества минимальной операции доступа к своим пациентам без повышенным риском осложнений, связанных с начальными кривыми обучения.
Дополнительные преимущества, предоставляемые с использованием минимально инвазивные хирургические методы, в сочетании с желанием сохранить естественную эргономичность и визуальные преимущества открытой хирургии, продвинули развитие и прогрессирование роботизированной хирургии, которая может позволить хирургам преодолеть многие трудности лапароскопию хирургии: потеря восприятия глубины, потеря естественных рук глаз координации, потеря интуитивного движения и потерей ловкости. восприятие глубины
восстанавливается с помощью стерео визуализации с помощью эндоскопа два канала, который отправляет как левый и правый глаз изображение обратно к хирургу. Выстраивание движениями рук хирурга к хирургическому кончика инструмента является одновременно пространственное и визуальное. Для достижения пространственного выравнивания, программное обеспечение системы выравнивает движение инструмента с рамкой камеры отсчета. Для достижения визуального выравнивания, система проецирует изображение операционного поля поверх рук хирурга. В сочетании друг с другом, пространственное и визуальное выравнивание делает хирург чувствовать себя, как будто его руки находятся внутри тела пациента [10].
Прогресс и развитие этих характеристик робототехники, в конечном счете обеспечить все бариатрической хирургии с возможностью минимально инвазивного подхода.
Регулируемая бандажирование желудка
Что касается его применения к регулируемым бандажирования желудка, несколько публикаций, показали небольшое преимущество использования роботов для этой процедуры [11-13]. Самый большой серии сообщалось о роботизированной регулируемого бандажирования желудка (ДТПВ) включены 287 пациентов, и они были сопоставлены с 120 случаев стандартной лапароскопии (LABG). Результаты были сходными между группами, за исключением короткого времени оперативных на 14 мин в ДТПВ, если ИМТ пациента была выше 50 кг /м 2 [14]. Эти данные свидетельствуют о том, что с помощью робота для ЛРБЖ не изменяет инвазивности для пациента, нет никаких очевидных преимуществ с точки зрения уменьшенных побочных эффектов. Это может быть результатом '' эффект потолка, '', где неблагоприятные события обычного ЛРБЖ уже минимальны, оставляя очень мало места для улучшения.
Полезности робототехники для такой простой операции, как мы видим, это материя обсуждения. Может быть, мы можем найти свое самое полезное применение на кассационной процедур поскользнулся полос и связанных с диафрагмальной грыжей или у пациентов с ИМТ выше 50 кг /м 2 были робот показал на короткий оперативного времени [13]. В
случаи пересмотра поскользнулся полос, связанных с хиатальной грыж обычно эти пациенты преобразуются в другие процедуры, такие как желудочное шунтирование или рукав гастрэктомии, если они не имеют серьезные рефлюкс от их предварительного регулируемого бандажа. Тем не менее, группа пациентов остается, кто хочет сохранить свою группу. При этом у пациентов их грыжа пищеводного отверстия диафрагмы могут быть отремонтированы и роботизированной группа расположена с надеждой предотвращения повторяющихся трудностей перестройки и рефлюкс.
В этой небольшой подгруппе пациентов, желудок и группа полностью открыты и новое retrogastric окно создается выше предшествующий сайт группы. Хиатальная дужки полностью расчленены и формально закрыты кзади и кпереди над 34 французской трубки желудка. Группа позиционируется в новый, более высокий retrogastric окна и вшивают в место с gastrogastric передними швами.
Хирургическая техника
пациент должен быть помещен в нижнем положении литотомическом с руками и ногами открытыми. Хирург работает между ног пациента, с ассистентом на левой стороне пациента (рис. 2). Инжир. 2 Хирургическая бригада расположение в лапароскопической регулируемые бандажирования желудка. (Moser и Horgan [15])
Первый троакар используется 10- до 12-мм троакар, который вставляется под прямым зрением или с OptiView троакар, 15-20 см от мечевидный отросток с использованием 10-мм , область 0 или 30 °, остальные троакаров вводятся под прямым контролем зрения. 8-мм троакар (роботизированный манипулятор) помещается непосредственно под левой грудной клетки в середине ключичной линии; также 12-мм троакар затем помещают на левый фланг на том же уровне, что и камера. Затем пациент помещается в обратном положении Тренделенбурга, чтобы позволить лучше визуализировать его угол наклона. Втягивающее печени вводится через 5-мм разрез расположенной под мечевидный отросток. Последние 8-мм троакар (роботизированный манипулятор) помещается приблизительно 8 см ниже правой грудной клетки (рис. 3) [13, 15]. Инжир. 3 Иллюстрация размещения троакара для роботизированной и лапароскопической. (Эдельсон и др. [13]). Регулируемая желудка размещение бэндов
роботизированной Grasper используется прикреплен к правой руке и гармонический скальпель в левую руку. Первый шаг должен быть отсоединение phrenogastric связки, чтобы выставить левую дужки. Как только это будет сделано, гастропеченочный связки открывается, чтобы выставить хвостатой доли печени, нижней полой вены и правой голеней.
A retrogastric туннель создается между краем правой дужки и задней стенки желудка пока шарнирный наконечник роботизированного инструмента не визуализируется под углом Его.
группа находится внутри брюшной полости, через 12-мм троакар и кончик трубки помещается между челюстями роботизированной Grasper, смежный в левую руку, и группа ввинчен вокруг желудка [15].
кончике трубки вставляется в полосу пряжку и заперта. После того как группа находится в месте, обертка вылеплен из желудка, чтобы обеспечить это с помощью нескольких нерассасывающегося seromuscular швами. Наконец, порт затем прикрепляют с не рассасывающиеся нити или с помощью встроенных крюков [15].
Резюме
Из-за низкой сложности лапароскопической бандажирования желудка, утилита робота в этой процедуре является дискуссионным , Несмотря на то, что не много работ, рассматривающему роботизированную подход поясной группы, большинство серии, как правило, показывают, что роботизированные и традиционные подходы сходны по частоте осложнений и продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре, но время работы, как правило, больше с роботом из-за док.
Вероятно, наиболее важным преимуществом робота может быть найден при выполнении кассационной дела в связи с осложнениями или когда Lap полоса должна быть преобразована в другую бариатрической процедуры.
гастрэктомии рукавом
рукав гастрэктомии ( SG) является ограничительным процедура, в которой парциальное левый гастроэктомия глазного дна и тела желудка выполняется для того, чтобы создать длинную трубчатую "рукава" вдоль малой кривизны. Потеря веса и разрешение сопутствующих заболеваний объясняются не только ограничительный характер процедуры, но и ограничение по привратника, снижение грелина, увеличение сытости, повышенная опорожнение желудка, и быстрее, небольшой транзит кишечника раз с компонентом мальабсорбции [16- 19].
SG развивался с течением времени от других процедур. В 1988 году Дуг Гесс совершил первый рукав гастрэктомия как часть двенадцатиперстной кишки переключатель [20]. Anthone в 1997 году, во время выполнения двенадцатиперстной переключатель в молодом пациента с общим желчном протоке, ограничили процедурой только рукава гастрэктомии из-за сложности процедуры. В этом конкретного пациента, он заметил, отличные результаты потери веса с одной только рукав. Впоследствии, в период с 1997 по 2001 год, он закончил 21 рукав гастрэктомий с аналогичными результатами [21]. Риган [14] выполнил первую лапароскопическую рукав гастрэктомия (LSG) у пациентов очень высокого ИМТ в качестве первого этапа с последующей лапароскопической шунтирования желудка Ру-ан-Y (LGBYP).
Недавно Американское общество по Метаболический и Bariatric хирургии [22] на основе нескольких перспективных рандомизированных контролируемых исследований и совпадающим когортных исследований, признали SG в качестве приемлемой первичной бариатрической процедуры и в качестве первого этапа для Ру-ан-Y желудочного шунтирования (RYGB) или двенадцатиперстной выключателя (DS). Кроме того, СГ было установлено, что профиль риск /польза где-то между лапароскопической регулируемого бандажа (ЛРБЖ) и RYGB [23-25].
Хотя осложнения редки, они могут быть весьма проблематичным для лечения. Желудочный утечки после рукава гастрэктомию может быть очень трудной и сложной проблемой управления. Средняя сообщили скорость утечки составляет около 2,7% [26]. Для получения кассационной хирургии, она может быть больше, чем на 10% [27]. Утечки вызваны локальной ишемии тканей в сочетании с повышенным давлением внутриполостной втулки. Плотный рукав является фактором риска утечки, и считается, что размер буж используемого обратно пропорциональна скорости утечки [28]. У больных с дистальной стриктуры или функциональной обструкции, вызванной спиралевидной основной линии также подвергаются большему риску.
Стриктура или стеноз является наиболее распространенным в incisura angularis. Правильное создание втулки с боковой тяги и соответствующий размер буж, когда сшивание в incisura является ключевым фактором в предотвращении стриктуры. Варианты лечения стриктуры могут быть эндоскопические дилатация, seromyotomy, или преобразование в RYGB.
Хотя скорость основным продуктом линии зияние низко в лапароскопических рукав гастрэктомий, эти осложнения боялись и крайне проблематично. Считается, что текущие ограничения лапароскопической хирургии (например, ограниченный диапазон движения, плохой эргономики, отсутствие восприятия глубины, и хирург усталости) могут быть факторами риска для этих редких, но серьезных осложнений. Таким образом, внедрение системы да Винчи может снизить частоту этого осложнения.
Как и в ранее роботизированной эры, роботизированные рукав гастрэктомий (RSG) были также впервые исполнена в рамках роботизированной Biliopancreatic утечки с выключением двенадцатиперстной кишки (RBPDDS) в 2000 году [29]. были зарегистрированы серии из 39 процедур RSG [30], сравнивая их со стандартной лапароскопии (LSG) и более длительное время оперативным путем 21 мин в роботизированной группе были найдены; это уже оперативное время было связано с необходимостью шовного материала над основной линии роботизированной, в то время как лапароскопические группы штапельного линия не была oversewn.
Другие авторы не видели различий в результатах в RSG по сравнению с ОМСУ, для более оперативного, за исключением времена, которые были вызваны стыковке робота. Стыковка времена 16 мин были длинными и, вероятно, отражает изучение эффективных методов стыковки [31].
Другое исследование по сопоставлению LSG по сравнению с RSG, с участием нескольких хирургов, где 277 процедуры LSG были рассмотрены только против 40 процедур RSG, показали, что оперативные раз были больше с RSG на 113 мин по сравнению с 91 мин для ОМСУ. Тем не менее, уровень утечек были выше со стандартной лапароскопии, показывая 1,8% утечек в LSG руке и 0% в RSG руку. Разница во времени, вероятно из-за различий в технике хирурга и обнаружить слабые места в ретроспективном обзоре [31]
Другие исследования, сравнивающие методы, очевидно, должны быть сделаны для первичного рукава гастрэктомии.; Текущие данные не показывают очевидные клинические преимущества исходов.
Использование робота в кассационной случаях рукав гастрэктомии имеет значительные перспективы. У пациентов с подшипником гастрэктомией и тяжелой рефлюкса из-за неадекватно хиатальной грыж, формальная Хиатальное рассечение и задней голенный ремонт был выполнен в трех больных с одновременной пликации дилатационной верхней части рукава. Этот метод показал хорошее разрешение рефлюкса в раннем послеоперационном периоде. Вскрытие и восстановление анатомии можно легко выполнить в кассационной случаях с роботизированной помощи. Robotics показал также быть полезным при выполнении рукава гастрэктомию после трансплантации печени [32] и полезным для выполнения stricturoplasty из рукава в strictured [33].
Хирургическая техника
пациент помещается в положении лежа на спине с расширенной руки , робот состыкован над головой пациента, в то время как анестезия расположен на правой стороне пациента, важно всегда, чтобы гарантировать, что анестезиолог имеет немедленный и беспрепятственный доступ к голове пациента (рис. 4). Помощник прикроватная стоит на правой стороне пациента и роботизированная монитор находится через дорогу от помощника по левую руку от пациента. Инжир. 4 Роботизированная рукав гастрэктомия или установить (Rabaza и Гонсалес [49])
Пациент должен быть завернуто без обезболивающего барьера для того, чтобы позволить роботу быть пристыкован над головой. До стыковки робота, пациент помещается в обратном положении Тренделенбурга при 15 ° -20 °.
Месту размещения троакаром
Три троакаров для манипуляторы плюс помощника троакара размещены. Камера троакар, которая является длиной 12 мм троакар, расположен над пупком. Два роботизированных рабочих рук, которые могут быть 5 или 8 мм роботизированные троакаров, расположены на передней подмышечной линии с обеих сторон и чуть выше уровня порта камеры. A 12 мм без роботизированная порт затем помещается примерно на полпути между линией от пупочной порта к правому роботизированной порта и немного уступает. Печень может быть втянута с крюком Натансон Печень натяжитель, который расположен чуть ниже мечевидного и удерживается на месте с втягивающим, который крепится к кровати через правое плечо пациента. Наконец, робот состыкован непосредственно над головой пациента.
Привратник должен быть идентифицирован в качестве первого шага. Примерно 4-6 см проксимальнее привратника, сосудистый присоединение желудочно связки делится с использованием источника энергии, такие как гармонический скальпель.
После того, как она решила область, где рассечение собирается начать, то консоль хирург захватывает желудок с Grasper кишечника и осторожно возводит его в то время как помощник обеспечивает встречное вытяжение связки желудочно-ободочной. Чтобы избежать травм, лежащей в основе толстого кишечника важно остаться близко к животу. После того, как меньший мешок введен, беглость левой Grasper консоли хирурга позволяет упростить ориентацию гармонический скальпель вдоль большой кривизны. Другой вариант заключается в заправить левый Grasper под живот и возвышая его для дальнейшего воздействия.
Вскрытие продолжает CEPHALIC к углу своих и коротких желудочных сосудов. После того, как короткие желудочные сосуды расположены, мы должны быть очень осторожны, чтобы избежать беспокойного кровотечение. Вот где высокой четкости, трехмерное изображение робота обеспечивает важное преимущество. Другой вариант заключается в разделении короткие желудочные сосуды после завершения желудочного переплета часть, которая позволяет образец быть втянут в боковом направлении, и суда следует подходить медиально, которая часто обеспечивает лучшую и более безопасную экспозицию для разделения желудочно-селезеночный вложения и короткие желудочные сосуды .
После короткого желудочные сосуды разделены на верхний полюс селезенки, прикрепление между глазном дне и левой голени должны быть разделены, чтобы избежать большого глазного дна в верхней части желудка (neofundus) и четко определить желудочно-пищеводного соединения и избежать сшивание близко к этой области.
Следующим шагом должно быть рассечение в районе phrenoesophageal связки в поисках оккультного грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Если грыжа идентифицирован, он должен быть восстановлен, чтобы избежать ГЭРБ позже. Расслоение в этой области также поможет идентифицировать соединение GE в финале шагов SG.
Тогда дистальной части желудочно-ободочный связки можно разделить примерно на 4-6 см проксимальнее привратника. Как только это будет завершена, как правило, надуманные задние спайки желудка к нижележащим поджелудочной железы разделены для того, чтобы в полной мере мобилизовать желудок. Мобилизация не является полным, пока малой кривизны сосуды не определяются из задней поверхности желудка. Это позволит избежать большего, чем планировалось строительство рукава.
После того, как сосуды разделены и желудок хорошо мобилизован, создание втулки желудка начинается. Сначала анестезиолог должен удалить каждую orogastric трубку или зонд и передать тщательно перемешать Fr orogastric буж 32-36, который будет использоваться для калибровки мешочек желудка. Прикроватная фельдшер обеспечивает поперечную тягу желудка, в то время как консоли хирурга, с помощью Grasper кишечника суставной, направляет буж в проксимальной двенадцатиперстной кишки.
После калибровки буж на месте, начинается рассечение. Важно обратить внимание на угол степлером и его близости к incisura angularis. Из-за толщины ткани в этой области, первая стрельба должна быть выполнена с зеленым картриджем 60 мм степлер (2,0 мм). Консоль хирург снова втягивается кончик Bougie медиально к двенадцатиперстной кишке с шарнирным левой руки Grasper и боковой втягивания большой кривизны правой рукой. Помощник прикроватная Затем хирург вводит степлером. Степлер помещают поперек антрального в более, чем по горизонтали вертикальной ориентации. Этот метод позволяет "широкий поворот" в районе incisura, избавляя стриктуру или спиралью.
Рассечение продолжают проксимально вдоль бокового края Bougie сохраняя при этом боковое симметричное сцепление с дорогой. Это важно, чтобы не позволить линии степлера Спираль либо кпереди или кзади, так как это может привести к функциональной обструкции. Этот шаг значительно облегчается благодаря ловкости и маневренности роботизированных wristed инструментов. Эта часть рассечения из-за толщины ткани, может быть выполнена с синим картриджа (3,5 мм).
Последним важным шагом является завершение перерезки под углом Его. Большинство бариатрической хирургии в целом держаться подальше от желудочно-пищеводного соединения во время последнего штапельного обжига, чтобы избежать утечки в этой области, которая может иметь катастрофические последствия. Тем не менее, в результате чего слишком большой глазного дна также может быть проблемой, так как это может привести к недостаточной потере веса или инкапаситирующее гастроэзофагеальной рефлюксной.
После завершения рукав, многие хирурги укрепляют основные продукты линии для того, чтобы уменьшить частоту возникновения кровотечения и утечки [ ,,,0],34], этот маневр может быть выполнен гораздо легче, с помощью робота. Если imbricating шовный материал используется, то это должно быть сделано с Bougie на месте.
После завершения процедуры, основным продуктом линии тщательно проверяется на кровотечение и спиралью. Если спиралью найдена, предыдущая разделить желудочно-ободочный жир пришит к основной линии, чтобы предотвратить перекручивание или дальнейшего раскручивания спирали.
В качестве последнего шага, интраоперационного эндоскопии должны быть выполнены для того, чтобы обеспечить неповрежденный основной линии с испытанием на герметичность и воздуха равномерная беспрепятственное просветом.
Как правило, утечка не является необходимым в большинстве случаев, но их следует рассматривать в трудных или кассационной случаях. Резекция желудка удаляется с помощью помощника сайта порта или пупочной сайта. Как всегда, это фасциальная сайт должен быть закрыт, чтобы предотвратить немедленный послеоперационный заключен в тюрьму инцизионная грыжа.
Резюме
Использование робота в бариатрической хирургии было ограничено только для тех операций, которые считаются сложными, такими как исправлениях или шунтирования хирургия; Есть только несколько работ, которые сообщают об использовании робота для сальниковых гастрэктомий (таблица 1) .table 1 Обзор литературы, указавших на использование робота для сальниковых гастрэктомий

Diamantis и др. [31]

Ayloo и др. [30]

Абдаллы и др. [50]

Elli и др. [32]

Vilallonga и др. [51]

Гонсалес и др. [52]

год
2011
2011
2012
2012
2012
2012
Количество patients
19
30
5
1
32
134
Leaks
0
0
0
0
0
0
Strictures
0
1 (3,3%)
0 0

0 0

Кровотечение
0 0

1 (20%)
0
0 <бр> 1 (0.7 %)
Mortality
0
0
0
0
0
0
Conversion
0
0
NP
0
0
0
Surgical Время
95,5 ± 11,5
135 ± 28
158
77,5 (56-130)
106,6 ± 48,8
длина пребывания в больнице 4
NP
NP 4
NP
2,2 ± 0,6
Сравнивая три наиболее распространенных серьезных осложнений после утечки, кровотечение и стриктуры (LSG), а также хирургическое время и больницы продолжительность пребывания, как лапароскопическая и робототехнические методы являются безопасными и осуществимыми, показывая хорошие результаты в каждом измеряемого параметра. Тем не менее, хирургическое время, как правило, быстрее во время лапароскопии, и продолжительность пребывания в больнице, как правило, короче, с роботизированной подходом.
Как слабое место из RSG можно выделить отсутствие роботизированной степлером, который по существу присваивающим переплета часть процедуры (наиболее стержневой частью процедуры), к постели больного хирургом. Но, с другой стороны, повышенная ловкость робота значительно способствует усилению основной линии сшиванием.
желудочное шунтирование
желудочный процедура обхода была разработана в 1960-х годах д-р Мейсон [35] и основанный на потере веса наблюдается после лечения язвенной болезни, в которых пациенты имели часть желудка удален. На протяжении многих десятилетий процедура была изменена в текущей форме, используя Ру-ан-Y конечность кишечника для получения Roux-ан-Y желудочного шунтирования (RYGBP).
Ру-ан-Y соединяет лимбе кишечника в гораздо меньшем мешочке живота, который предотвращает попадание желчи верхнюю часть желудка и пищевода, тем самым эффективно обходя оставшиеся желудка и первый сегмент тонкой кишки (рис. 5). Инжир. 5 Ру ан Y шунтирование желудка
В 1994 году Wittgrove и др. сообщил первый желудочного шунтирования выполняется с помощью лапароскопии [36]. С этого доклада, лапароскопический подход был широко принят. Имея опыт работы с использованием лапароскопии и дополнительных усовершенствований в области бариатрической хирургии, заболеваемость и смертность от этой операции снизились до нынешних очень низких уровнях. Но, с другой стороны, к сожалению, лапароскопический подход также внес значительные постуральной нагрузки на хирурга из-за габитуса тела пациента. Появление роботизированной Ру-ан-Y желудочного шунтирования (RARYGB) устранили напряжения на хирурга и ввел несколько дополнительных усовершенствований [37]. Минимально инвазивные хирурги, которые приняли роботизированные цифровые платформы на раннем этапе разработали уточнения методов и протоколов, которые приводят к безопасным и эффективным для применения Ру-ан-Y желудочного шунтирования с очень низкой отчётный заболеваемости и смертности [38].
Исследования сравнения осложнения темпы роботизированного подхода против стандартных лапароскопической техники показывает более низкие показатели заболеваемости и смертности для роботизированных процедур [39]. Также кривая обучения хирурга в течение первых 100 роботизированных желудка обходов было рассмотрено и не было обнаружено анастомоза утечки или смертности [40].
Стандартные лапароскопические желудочно-кишечного тракта, интенсивности утечки обычно приводятся до 6,3%, а смертность до 2% [41 , 42]. Ряд исследований в период с 2002 по 2008 год представлены данные по оперативным времени и осложнений после того, как роботизированная Ру-ан-Y желудочного шунтирования [37, 40, 42-45]. В общей сложности 603 пациентов получали либо полностью роботизированные (129 пациентов) или гибрид роботизированная процедур (474 ​​пациентов). Средняя продолжительность операции 201 мин было долго; Однако, скорость утечки была значительно ниже 0,3% (2 свищей или утечек). Безопасность роботизированной операции была поддержана с 0% 30-дневной смертности в.
В то время, процедура гибридной, состоящей из роботизированной гастроэнтероанастомоз и лапароскопии для остальной части корпуса, был более популярным. Но с 2008 года, полностью роботизированная подход становится все более распространенным с улучшенными инструментами и методами, когда робот состыкован в начале дела и консоль хирург выполняет всю процедуру с помощью ассистента прикроватной сервера для развертывания степлеры, необходимые для творчества желудочного мешка и кишечника реконструкции [38]. Несмотря на то,
время операции, как правило, больше с роботизированной подходом, имеются сообщения о пониженных оперативных раз, как только кривая обучения будет преодолен. Например, Санчес и соавт. рассказал рандомизированном исследовании RARYGB против лапароскопической RYGB со значительно более коротким временем для оперативного роботизированного подхода. RARYGB взял 130,8 мин по сравнению с 149,4 мин для LRYGB (р = 0,02). Самая большая разница была у пациентов с ИМТ > 43 кг /м 2, для которых разница во времени процедуры составила 29,6 мин быстрее RARYGB (р = 0,009) [46]
Преимущества роботизированная. по сравнению с лапароскопической сшиты вручную gastrojejunostomies были также изучены. Снайдер и др. сообщили о нерандомизированное когортное исследование 356 случаев LRYGB против 249 RARYGB, которые непосредственно по сравнению лапароскопическую handsewn против роботизированных рук сшиты gastrojejunostomies. Смертность была не существует в обеих группах, а также основные частота осложнений были похожи между этими двумя группами. Желудочно-кишечного тракта скорость утечки была значительно ниже в роботизированной группе (р = 0,04): 1,7% для LRYGB против 0% для RARYGB, это подчеркнуть клиническую пользу от точности робота [47]
Среди преимуществ. роботизированный подход мы можем выделить преимущества, которые непосредственно приносят пользу хирурга, как облегчение от болезненного эргономичным позиционирования и позы, которые влияют на шею, плечи и спину. Кроме того, улучшенный верхней визуализации брюшной полости позволяет роботизированной и позволяет точностью решать задачу, которые приходят от пациентов с ранее абдоминальной хирургии.
В болезненном ожирением пациентов с большими толстыми брюшных стенами и большими печенью из-за жировой инфильтрации, робототехника позволяет более точно реконструкция анатомии и эффективно работать в небольших пространствах, чем лапароскопии.
в другой стороны, некоторые авторы подчеркивают недостатки, касающиеся роботизированной подхода, связанного с крутой кривой обучения для манипулирования робота, нуждаясь между 12 и 15 случаев нормализовать . результаты, длительное время, чтобы состыковаться робота, трудно мобилизации между квадрантах, а также отсутствие тактильных ощущений [40, 45]
Изучение новой технологии и навыки всегда занимает много времени; Однако исследования робототехнических общих хирургов показывают, что кривая обучения связана прежде всего с установкой и стыковки системы, и это улучшает обучение. Выполнение Ру-ан-Y желудочного шунтирования на консоли требует хирурга, чтобы следовать тем же принципам и знания, основанные на открытой и лапароскопической хирургии. Имея это в виду, важно, что хирурги, которые являются новыми для робототехники в первую очередь обратить внимание на правильный выбор пациента, первоначально отсеивая пациентов с BMIs ≥40 до тех пор, опытный уровень мастерства не достигается. Кроме того, гибридный подход должен использовать на начальном этапе для выполнения различных стадий желудочного шунтирования, пока адекватные навыки не будут разработаны, чтобы выполнить шунтирование полностью роботизированной [46-48].
В гибридном подходе робот пристыкован для

• Вовлечение фактора некроза опухоли-альфа в повышающей регуляции экспрессии CXCR4 при раке желудка, вызванной He…
• Метиленовый синий-помощь технику для уборки лимфатических узлов после радикальной операции по поводу рака ж…