procédures bariatriques robotiques les plus fréquents: examen et aspects techniques

La plupart des procédures communes robotiques bariatrique: examen et les aspects techniques
Résumé
Depuis sa apparaître dans l'année 1997, lorsque les Drs. Cadière et Himpens fait la première cholécystectomie robotique à Bruxelles, peu de temps après la première cholécystectomie, ils ont effectué la première procédure bariatrique robotique. On croit que les contributions les plus notables de la chirurgie assistée par robot se reflètent dans sa capacité à étendre les avantages de la chirurgie mini-invasive des procédures pas systématiquement effectuées en utilisant des techniques d'accès minimales. Nous décrivons les 3 procédures bariatriques les plus courantes effectuées par un robot. Les principaux avantages du système robotique appliquée à la dérivation gastrique semblent être un meilleur contrôle de la taille de la stomie, l'évitement des coûts d'agrafeuse, l'élimination du potentiel de l'oropharynx et le traumatisme de l'œsophage, et une diminution potentielle de l'infection des plaies. Alors que dans le sleeve gastrectomie et réglable anneau gastrique son utilité est plus discutable, ce qui donne un plus grand avantage lors de la chirurgie chez les patients avec un très grand cas d'IMC ou revisional.
Mots-clés
bariatrique Chirurgie robotique gastrique par Sleeve passe gastrectomie bande gastrique Contexte
Depuis sa apparaître dans l'année 1997, lorsque les Drs. Cadière et Himpens fait la première cholécystectomie robotique à Bruxelles [1], le système chirurgical da Vinci ™ robotique de Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, Californie (Fig. 1) a commencé une révolution dans le domaine de la chirurgie. Et bien sûr, la chirurgie bariatrique ne serait pas exclu de cette révolution. Peu de temps après la première cholécystectomie, le Dr Cadière et Himpens également effectué la première procédure bariatrique robotique. Ce fut un cerclage gastrique ajustable assistée par robot, fait pour démontrer la faisabilité de la plate-forme de robotique [2]. Depuis lors, toutes les procédures ont été évolué vers une approche robotique comme une option pour la laparoscopie norme: anneau gastrique ajustable, sleeve gastrectomie, bypass gastrique, dérivation biliopancréatique avec switch duodénal et les procédures bariatriques revisional. Néanmoins, les indications actuelles pour l'utilisation d'une technique robotique en chirurgie bariatrique restent floues. Figue. 1 Da Vinci ™ Système chirurgical robotique de Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, Californie
Avec la numérisation et la robotisation des procédures laparoscopiques, le choix entre la laparoscopie conventionnelle et la laparoscopie robotique est maintenant un sujet controversé qui concerne les patients et les chirurgiens semblables.
à ce jour, la technique robotique est signalé à être au moins aussi sûr et efficace que l'approche conventionnelle pour plusieurs procédures, y compris l'hystérectomie, l'ablation auriculaire, cholécystectomie, néphrectomie, rectoplexy, fundoplicature et prostatectomie [3-9]. Toutefois, les avantages spécifiques à la fois le patient et le chirurgien ne sont pas encore bien définis dans la plupart des cas.
On croit que les contributions les plus notables de la chirurgie assistée par robot se reflètent dans sa capacité à étendre les avantages de la chirurgie mini-invasive des procédures pas systématiquement effectuée en utilisant des techniques minimales d'accès (par exemple, œsophagectomies totaux, pontage coronarien greffage, et prostatectomies radicales). Et en raison de ses caractéristiques peut finalement augmenter le nombre de médecins qui sont en mesure de fournir les avantages de la chirurgie d'accès minimal à leurs patients, sans les risques accrus de complications associées à des courbes d'apprentissage initiales.
Les avantages supplémentaires offerts par l'utilisation de mini techniques chirurgicales invasives, couplé avec le désir de conserver l'ergonomie naturelle et avantages visuels de la chirurgie ouverte, ont propulsé le développement et la progression de la chirurgie assistée par robot qui peut permettre aux chirurgiens de surmonter bien des difficultés de chirurgie laparoscopie: perte de perception de la profondeur, de la perte de la main naturelle coordination oeil, perte de mouvement intuitive et la perte de dextérité. perception
Profondeur est restaurée avec une visualisation stéréo en utilisant un endoscope à deux canaux qui envoie à la fois une image de l'oeil gauche et droite vers le chirurgien. L'alignement des mouvements de la main du chirurgien à la pointe de l'outil chirurgical est à la fois spatiale et visuelle. Pour parvenir à un alignement spatial, le logiciel du système aligne le mouvement des outils avec le cadre de la caméra de référence. Pour obtenir un alignement visuel, le système projette l'image du site opératoire au-dessus des mains du chirurgien. Couplé ensemble, l'alignement spatial et visuel rend le chirurgien sentir comme si ses mains sont à l'intérieur du corps du patient [10].
Le progrès et le développement de ces robotique caractéristiques finira par fournir à tous les chirurgiens bariatriques avec l'option d'une approche mini-invasive.
réglable cerclage gastrique
en ce qui concerne son application à cerclage gastrique ajustable, plusieurs publications ont montré peu d'avantages de l'utilisation du robot pour cette procédure [11-13]. La plus grande série déclarée de cerclage gastrique ajustable robotique (RAGB) inclus 287 patients et ils ont été comparés à 120 cas de laparoscopie standard (LABG). Les résultats étaient similaires entre les groupes, à l'exception de la réduction des temps opératoires de 14 min dans RAGB si l'IMC du patient était au-dessus de 50 kg /m 2 [14]. Ces données suggèrent que l'utilisation du robot pour LAGB ne modifie pas le caractère invasif pour le patient, il n'y a pas des avantages évidents en termes d'événements indésirables diminués. Cela peut être le résultat d'un '' effet de plafond, '' où les événements indésirables de LAGB classiques sont déjà minimes, laissant très peu de place à l'amélioration.
L'utilité de la robotique pour une telle opération simple comme nous le voyons, la matière est de discussion. Peut-être que nous pouvons trouver son application la plus utile sur les procédures de revisional glissé groupes et hernies hiatale associée ou chez les patients ayant un IMC de plus de 50 kg /m 2 ont été le robot a montré court le temps opératoire [13]. Dans
les cas de révisions de bandes glissé associés à hernie hiatale habituellement ces patients sont convertis à d'autres procédures telles que la dérivation gastrique ou sleeve gastrectomie, si elles ne disposent pas de reflux sévère de leur bande réglable avant. Cependant, un sous-ensemble de patients reste qui veulent garder leur bande. Dans ce patients leur hernie hiatale peut être robotically réparé et la bande positionné avec l'espoir de prévenir des difficultés d'adaptation récurrentes et reflux.
Dans ce petit sous-ensemble de patients, l'estomac et la bande sont entièrement exposés et une nouvelle fenêtre rétrogastrique est créé supérieure à le site de bande avant. Le pédoncules hiatale est entièrement disséqué et officiellement fermé en arrière et en avant sur un tube gastrique français 34. Le groupe est positionné dans la nouvelle fenêtre rétrogastrique supérieur et cousu en place avec des sutures antérieures gastrogastric.
Technique chirurgicale
Le patient doit être placé en position basse de lithotomie avec les jambes et les bras ouverts. Le chirurgien opère entre les jambes du patient, avec l'assistant sur le côté gauche du patient (Fig. 2). Figue. 2 Surgical disposition de l'équipe dans le cerclage gastrique ajustable par laparoscopie. (Moser et Horgan [15])
Le premier trocart utilisé est un trocart de 10 à 12 mm, qui est inséré sous vision directe ou avec un trocart OptiView, 15-20 cm du processus xiphoïde en utilisant un 10 mm , 0 ou 30 ° la portée, le reste des trocarts sont introduits sous vision directe. Un trocart de 8 mm (bras robotisé) est placé immédiatement en dessous de la cage thoracique gauche dans la ligne claviculaire mi; également 12 mm trocart est ensuite placé sur le flanc gauche, au même niveau que la caméra. Ensuite, le patient est placé dans la position de Trendelenburg inverse, afin de permettre une meilleure visualisation du son angle. Un écarteur hépatique est inséré par une incision de 5 mm placé au-dessous du processus xiphoïde. Le dernier 8 mm trocart (bras robotisé) est placé environ 8 cm en dessous de la cage thoracique droite (Fig. 3) [13, 15]. Figue. 3 Illustration du placement de trocart pour la robotique et laparoscopique. (Edelson et al. [13]). placement de la bande gastrique réglable
Une pince robotique est utilisé attaché au bras droit et le scalpel harmonique au bras gauche. La première étape devrait être détacher le ligament phréno pour exposer le pédoncules gauche. Une fois cela fait, le ligament gastrohépatiques est ouvert pour exposer le lobe caudé du foie, la veine cave inférieure et le droit pédoncules.
Un tunnel rétrogastrique est créé entre le bord du droit pédoncules et la paroi postérieure de l'estomac jusqu'à ce que l'extrémité articulée de l'instrument robotique est visualisé à l'angle de His.
le groupe est placé à l'intérieur de l'abdomen, à travers le 12-mm trocart et la pointe du tube est placé entre les mâchoires de la pince robotisée, attachée au bras gauche, et la bande est enfilée autour de l'estomac [15].
la pointe du tube est inséré dans la boucle de la bande et verrouillée. Après que le groupe est en place, une enveloppe est façonnée à partir de l'estomac pour le fixer à l'aide de plusieurs sutures séromusculaire non résorbables. crochets Enfin, le port est ensuite fixé avec des sutures non résorbables ou à l'aide de haut-[15].
Sommaire En raison de la faible complexité de l'anneau gastrique, l'utilité du robot dans cette procédure est discutable . Bien qu'il n'y ait pas beaucoup de documents examinant l'approche robotique de la bande de recouvrement, la plupart des séries ont tendance à montrer que les approches robotiques et conventionnelles sont similaires dans les taux de complications et la durée de séjour postopératoire, mais le temps de fonctionnement a tendance à être plus avec le Robot en raison de l'amarrage.
Probablement l'avantage le plus important du robot peut être trouvé lors de l'exécution d'un cas revisional en raison de complications ou lorsque la bande de recouvrement doit être converti à une autre procédure bariatrique
Sleeve gastrectomie.
la sleeve gastrectomie ( SG) est une procédure restrictive dans laquelle une gastrectomie partielle gauche du fond et du corps de l'estomac est réalisée afin de créer un long "manchon" tubulaire le long de la petite courbure. La perte et la résolution des comorbidités poids sont attribués non seulement à la nature restrictive de la procédure, mais aussi à la restriction par le pylore, une diminution de la ghréline, l'augmentation de la satiété, l'augmentation de la vidange gastrique, et plus rapide petit transit intestinal fois avec une composante de malabsorption [16- 19].
Le SG a évolué au fil du temps d'autres procédures. En 1988, Doug Hess a réalisé la première sleeve gastrectomie dans le cadre du switch duodénal [20]. Anthone en 1997, tout en effectuant un switch duodénal chez un jeune patient avec cholédoque pierres de conduit, limité la procédure à seulement une sleeve gastrectomie en raison de la complexité de la procédure. Chez ce patient spécifique, il a observé d'excellents résultats de perte de poids avec le manchon seul. Par la suite, entre 1997 et 2001, il a complété 21 gastrectomies manches avec des résultats similaires [21]. Regan [14] a effectué la première gastrectomie laparoscopique (LSG) chez les patients à très haut IMC comme une première étape avec bypass gastrique par laparoscopie subséquente Roux-en-Y (LGBYP).
Récemment, la Société américaine pour la chirurgie métabolique et bariatrique [22] sur la base de plusieurs essais prospectifs randomisés et des études de cohorte appariés, a reconnu le SG comme une procédure bariatrique primaire acceptable et comme une première étape pour une dérivation de Roux-en-Y gastrique (DGRY) ou un switch duodénal (DS). Par ailleurs, le SG a été trouvé pour avoir un profil bénéfice /risque quelque part entre celle de la bande ajustable par laparoscopie (LAGB) et le DGRY [23-25].
Bien que les complications sont rares, ils peuvent être très problématiques à traiter. fuites gastriques après une sleeve gastrectomie peut être un problème de gestion très difficile et complexe. Le taux de fuite de moyenne rapportée est d'environ 2,7% [26]. Revisional pour la chirurgie, il peut être supérieur à 10% [27]. Les fuites sont causées par l'ischémie tissulaire locale associée à une augmentation de la pression intraluminale du manchon. Un manchon étanche est un facteur de risque de fuite, et on pense que la taille de la bougie utilisée est inversement proportionnelle au débit de fuite [28]. Les patients avec une sténose distale ou une obstruction fonctionnelle causée par une ligne d'agrafes en spirale sont également à un plus grand risque.
Rétrécissement ou une sténose est plus courante au angularis incisure. Création correcte du manchon avec traction latérale et la taille de bougie appropriée lors de l'agrafage à incisura est clé dans la prévention des sténoses. Les options de traitement pour des sténoses peuvent être une dilatation endoscopique, seromyotomy, ou la conversion à un DGRY.
Bien que le taux de base en ligne déhiscence est faible en gastrectomies manches laparoscopique, ces complications sont à craindre et extrêmement problématique. On croit que les limites actuelles de la chirurgie laparoscopique (tels que la gamme limitée de mouvement, mauvaise ergonomie, le manque de perception de la profondeur, et la fatigue du chirurgien) pourraient être des facteurs de risque de ces complications rares mais graves. Ainsi, la mise en œuvre du système da Vinci pourrait réduire l'incidence de ces complications.
Comme dans l'ère robotique pré, les gastrectomies manches robotiques (RSG) ont également été la première effectuées dans le cadre de la dérivation biliopancréatique robotique avec switch duodénal (RBPDDS) en 2000 [29]. Série de 39 procédures de RSG ont été rapportés [30], en les comparant à la laparoscopie standard (LSG) et de plus longues durées opératoires de 21 min dans le groupe robotique ont été trouvés; D'autres auteurs de cette période plus opérationnelle était due à la nécessité de suturer sur la ligne de base robotically, alors que les groupes laparoscopiques ligne de base n'a pas été suturée. Ont pas vu les différences de résultats en RSG par rapport à LSG, sauf pour les plus operative temps qui devaient accoster le robot. temps d'accueil de 16 min ont été longues et reflète vraisemblablement l'apprentissage des techniques d'accueil efficaces [31].
Une autre étude comparant LSG contre RSG, impliquant plusieurs chirurgiens, où 277 procédures LSG ont été examinés contre seulement 40 procédures de RSG, a montré que les temps opératoires étaient plus avec RSG à 113 min contre 91 min pour LSG. Cependant, les taux de fuite étaient plus élevés avec la laparoscopie standard, montrant 1,8% des fuites dans le bras de LSG et 0% dans le bras de RSG. les différences de temps étaient probablement dus à des différences de technique de chirurgien et a révélé des faiblesses dans l'étude rétrospective [31] Plus
études comparant les techniques de toute évidence besoin d'être fait pour sleeve gastrectomie primaire.; les données actuelles montrent pas d'avantages cliniques évidents de résultats.
L'utilisation du robot dans les cas manchon gastrectomie revisional a prometteur. Chez les patients avec sleeve gastrectomie et reflux sévère due à hernie hiatale insuffisamment traités, une dissection et postérieure hiatale réparation crural formelle a été réalisée chez trois patients avec plication simultanée de la partie supérieure dilatée du manchon. Cette technique a montré une bonne résolution de reflux dans la période postopératoire précoce. La dissection et la reconstruction de l'anatomie peuvent être facilement accomplir dans les cas revisional avec assistance robotique. Robotics a montré aussi être bénéfique lors de l'exécution d'un sleeve gastrectomie après transplantation hépatique [32] et utiles pour effectuer stricturoplastie d'un manchon rétréci [33].
Technique chirurgicale
Le patient est placé en position couchée avec les bras étendus , le robot est amarré sur la tête du patient, tandis que l'anesthésie est positionné sur le côté droit du patient, il est important de toujours veiller à ce que l'anesthésiste a un accès instantané et sans entrave à la tête du patient (Fig. 4). L'assistant de chevet se trouve sur le côté droit du patient et le moniteur robotique est placé en face de l'assistant à la gauche du patient. Figue. 4 sleeve gastrectomie Robotic OU mis en place (Rabaza et Gonzalez [49])
Le patient doit être drapée sans la barrière anesthésique afin de permettre au robot d'être ancrée sur la tête. Avant l'amarrage du robot, le patient est placé dans la position de Trendelenburg inverse à 15 ° -20 °. Trois trocarts
trocarts pour bras robotiques plus un trocart assistant sont placés. Le trocart de la caméra, ce qui est long trocart de 12 mm est placé au-dessus de l'ombilic. Les deux bras robotiques de travail, qui peut être 5 ou 8 mm trocarts robotiques sont positionnés au niveau de la ligne axillaire antérieure des deux côtés et juste au-dessus du niveau du port de l'appareil. A 12 mm port non-robotique est ensuite placé à mi-chemin entre la ligne du port ombilical au port robotique droite et légèrement inférieur. Le foie peut être rétracté avec un crochet Nathanson foie écarteur, qui est placé juste en dessous du xiphoïde et maintenu en place avec un écarteur qui est monté sur le lit sur l'épaule droite du patient. Enfin, le robot est amarré directement au-dessus de la tête du patient.
Les pylore doivent être identifiés comme une première étape. Environ 4-6 cm au-dessus du pylore, la fixation du ligament vasculaire gastrocolique est divisée par l'utilisation d'une source d'énergie telle que le scalpel harmonique.
Une fois qu'il est décidé que la zone dans laquelle la dissection va commencer, la console chirurgien saisit l'estomac avec une pince de l'intestin et élève doucement tandis que l'assistant fournit une contre-traction du ligament gastrocolic. Pour éviter les blessures du côlon sous-jacente, il est important de rester près de l'estomac. Une fois que le moindre sac est entré, la dextérité de la pince gauche du chirurgien de la console permet plus facilement l'orientation du scalpel harmonique le long de la grande courbure. Une autre option consiste à border la pince gauche sous l'estomac et l'élever pour une nouvelle exposition.
La dissection continue à céphalique vers l'angle de His et le court vaisseaux gastriques. Une fois que les vaisseaux gastriques courts sont situés, il faut être très prudent pour éviter les saignements gênants. Voici où la haute définition, vue tridimensionnelle du robot fournit un avantage important. Une autre option consiste à diviser les vaisseaux courts gastriques après avoir terminé la partie d'agrafage gastrique, ce qui permet l'échantillon à être rétractés latéralement et les vaisseaux d'être approché médial, qui fournit souvent une exposition meilleur et plus sûr pour diviser les pièces jointes gastro-spléniques et les vaisseaux courts gastriques .
Après les vaisseaux courts gastriques sont divisés au pôle supérieur de la rate, les pièces jointes entre le fond et pilier gauche doivent être divisés afin d'éviter un grand fond à la partie supérieure de l'estomac (neofundus) et clairement identifier la jonction gastro-oesophagienne et pour éviter d'agrafage à proximité de cette zone.
la prochaine étape devrait être la dissection dans la zone du ligament phréno à la recherche d'une hernie hiatale occulte. Si une hernie est identifié, il doit être réparé afin d'éviter GERD plus tard. La dissection dans ce domaine permettra également d'identifier la jonction GE dans les finales étapes du SG.
Ensuite, la partie distale du ligament gastrocolic peut être divisé à environ 4-6 cm proximal du pylore. Une fois cette opération terminée, les adhérences postérieures généralement fragiles de l'estomac au pancréas sous-jacents sont divisés afin de mobiliser pleinement l'estomac. La mobilisation est pas complète jusqu'à ce que les navires de petite courbure sont identifiés à partir de la face postérieure de l'estomac. Cela permettra d'éviter un plus grand que la construction de manchon destiné.
Une fois que les navires sont divisés et l'estomac est bien mobilisé, la création du manchon gastrique commence. Tout d'abord l'anesthésiste doit retirer tous les tubes orogastric ou de la sonde et de passer soigneusement le 32-36 Fr bougie orogastric qui sera utilisé pour étalonner la poche gastrique. Le chevet assistant chirurgien fournit une traction latérale de l'estomac, tandis que le chirurgien de la console, à l'aide de l'articulation intestinale grasper, guide la bougie dans le duodénum proximal.
Une fois la bougie d'étalonnage est en place, le transection commence. Il est important de prêter attention à l'angle de l'agrafeuse et sa proximité avec le angularis incisure. En raison de l'épaisseur du tissu dans cette zone, la première cuisson doit être effectuée avec une cartouche verte de 60 mm agrafeuse (2,0 mm). Le chirurgien de la console se rétracte à nouveau la pointe de la bougie médiale vers le duodénum avec le grasper articulation gauche et la rétraction latérale de la plus grande courbure avec la main droite. Le chevet chirurgien assistant présente ensuite l'agrafeuse. L'agrafeuse est placé dans l'antre d'une manière plus horizontale que verticale. Cette technique permet à un "grand tour" dans la zone de l'incisure, ce qui évite un rétrécissement ou une spirale.
La transsection continue du côté proximal le long du bord latéral de la bougie tout en maintenant une traction latérale symétrique. Ceci est important pour éviter de laisser la ligne de base à spirale soit avant ou en arrière, car cela peut conduire à une obstruction fonctionnelle. Cette étape est grandement facilitée par la dextérité et la maniabilité des instruments wristed robotiques. Cette portion de la transection en raison de l'épaisseur du tissu, peut être réalisée avec une cartouche bleue (3,5 mm).
L'étape critique final est l'achèvement de la transsection à l'angle de His. La plupart des chirurgiens bariatriques restent généralement loin de la jonction gastro-oesophagienne au cours de la dernière agrafe cuisson afin d'éviter une fuite dans ce domaine qui peut être catastrophique. Toutefois, en laissant une trop grande fundus peut aussi être un problème, car il peut conduire à la perte de poids insuffisant ou reflux gastro-oesophagien incapacitante.
Après avoir terminé la manche, de nombreux chirurgiens renforcent la ligne de base dans le but de diminuer l'incidence des saignements et des fuites [ ,,,0],34], cette manoeuvre peut être effectuée beaucoup plus facilement à l'aide du robot. Si une suture imbriquant est utilisé, il doit être fait avec la bougie en place.
Une fois la procédure terminée, la ligne de base est examiné avec soin pour les saignements et en spirale. Si la spirale est trouvé, la graisse gastrocolic divisée précédente est suturée à la ligne de base pour éviter le vrillage ou encore en spirale.
Comme une dernière étape, une endoscopie peropératoire doit être effectuée afin d'assurer une ligne de base intacte avec le test de fuite d'air et une lumière dégagée uniforme.
Généralement, un drain est pas nécessaire avec la plupart des cas, mais doit être envisagée dans les cas difficiles ou revisional. L'estomac réséqué est éliminé via le site portuaire assistant ou le site ombilical. Comme toujours, ce site aponévrotique devrait être fermé pour éviter une incarcération postopératoire immédiate éventration.
Sommaire L'utilisation du robot en chirurgie bariatrique a été limitée uniquement aux chirurgies qui sont considérés comme complexes, tels que des révisions ou bypass chirurgie; il n'y a que quelques documents qui signalent l'utilisation du robot pour gastrectomies manches (tableau 1) .Table 1 Revue de la littérature qui déclarent utiliser le robot pour gastrectomies manches
Diamantis et al. [31]
Ayloo et al. [30]
Abdalla et al. [50]
Elli et al. [32]
Vilallonga et al. [51]
Gonzalez et al. [52]
Année
2011
2011
2012

• Implication de facteur de nécrose tumorale-α dans la régulation positive de l'expression de CXCR4 dans le cancer gastrique induite par Helicobacter pylori
• Méthylène technique bleu-assistée pour les noeuds récolte lymphatiques après la chirurgie radicale pour cancer gastrique: une phase prospective randomisée III study