procedimentos mais comuns robóticos bariátrica: revisão e aspects

técnico procedimentos bariátricos robóticas mais comuns: revisão e aspectos técnicos da arte abstracta
Desde a sua aparecer no ano de 1997, quando Drs. Cadiere e Himpens fez a primeira colecistectomia robótico em Bruxelas, não muito tempo após a primeira colecistectomia, eles realizaram o primeiro procedimento bariátrica robótica. Acredita-se que as contribuições mais notáveis ​​de cirurgia roboticamente assistida são refletidos em sua capacidade de estender os benefícios da cirurgia minimamente invasiva para procedimentos não realizados rotineiramente usando técnicas de acesso mínimas. Descrevemos os 3 procedimentos bariátricos mais comuns feitas por robô. As principais vantagens do sistema robótico aplicada ao bypass gástrico parece ser um melhor controlo do tamanho do estoma, a economia de custos grampeador, a eliminação do potencial para orofaríngea e esofágica traumatismo, e uma diminuição no potencial de infecção da ferida. Enquanto no gastrectomia vertical e ajustável banda gástrica sua utilidade é mais discutível, dando uma vantagem maior durante a cirurgia em pacientes com um grande casos de IMC ou revisionais.
Palavras-chave
Cirurgia bariátrica A cirurgia robótica gástrica pela passagem gastrectomia tubular banda gástrica Background
Desde a sua aparecer no ano de 1997, quando Drs. Cadiere e Himpens fez a primeira colecistectomia robótico em Bruxelas [1], o da Vinci Surgical System ™ robótico, do grupo Intuitive Surgical, Inc., Sunny Vale, Califórnia (Fig. 1) deu início a uma revolução no campo da cirurgia. E, claro, a cirurgia bariátrica não seriam excluídos desta revolução. Não muito tempo após a primeira colecistectomia, Dr. Cadiere e Himpens também realizou o primeiro procedimento bariátrica robótica. Esta foi uma banda gástrica ajustável robótica assistida, feito para mostrar a viabilidade da plataforma robótica [2]. Desde então, todos os procedimentos foram evoluiu para uma abordagem robótica como uma opção para laparoscopia padrão: banda gástrica ajustável, gastrectomia vertical, bypass gástrico, derivação biliopancreática com duodenal switch e procedimentos bariátricos revisionais. No entanto, as indicações atuais para o uso de uma técnica de robótica em cirurgia bariátrica permanecem obscuros. FIG. 1 Da Vinci Surgical System ™ robótico, do grupo Intuitive Surgical, Inc., Sunny Vale, Califórnia
Com a digitalização ea robotização de procedimentos laparoscópicos, a escolha entre a laparoscopia convencional ea laparoscopia robótica é hoje um tema controverso que diz respeito a pacientes e cirurgiões iguais.
até o momento, a técnica robótica é relatado para ser pelo menos tão segura e eficaz quanto a abordagem convencional para vários procedimentos, incluindo a histerectomia, a ablação atrial, colecistectomia, nefrectomia, rectoplexy, fundoplicatura, e prostatectomia [3-9]. No entanto, os benefícios específicos para o paciente e para o cirurgião ainda não estão bem definidos na maioria dos casos.
Acredita-se que as contribuições mais notáveis ​​de cirurgia roboticamente assistida são refletidos em sua capacidade de estender os benefícios da cirurgia minimamente invasiva para procedimentos não realizadas rotineiramente utilizando técnicas mínimas de acesso (ou seja, esofagectomias totais, a revascularização do miocárdio, e prostatectomia radical). E devido às suas características pode vir a aumentar o número de médicos que são capazes de fornecer os benefícios da mínima cirurgia acesso aos seus pacientes sem o aumento dos riscos de complicações associadas com curvas de aprendizagem iniciais.
As vantagens adicionais proporcionadas pelo uso de minimamente técnicas cirúrgicas invasivas, juntamente com o desejo de manter a ergonomia naturais e vantagens visuais de cirurgia aberta, têm impulsionado o desenvolvimento e progressão da cirurgia robótica que pode permitir que cirurgiões para superar muitas das dificuldades de cirurgia laparoscópica: perda de percepção de profundidade, perda de mão naturais coordenação olho, perda de movimento intuitivo e perda de destreza. percepção
profundidade é restaurado com uma visualização estéreo usando um endoscópio dois canais que envia tanto a imagem do olho direito de uma esquerda e de volta para o cirurgião. O alinhamento dos movimentos das mãos do cirurgião para a ponta da ferramenta cirúrgica é ao mesmo tempo espacial e visual. Para conseguir o alinhamento espacial, o software do sistema alinha o movimento das ferramentas com o quadro de câmara de referência. Para conseguir o alinhamento visual, o sistema projecta a imagem do local cirúrgico sobre as mãos do cirurgião. Acoplados em conjunto, o alinhamento espacial e visual faz com que o cirurgião se sentir como se suas mãos estão dentro do corpo do paciente [10].
O progresso e desenvolvimento destas características robótica acabará por fornecer todos os cirurgiões bariátricos com a opção de uma abordagem minimamente invasiva.
ajustável banda gástrica
Quanto à sua aplicação a banda gástrica ajustável, várias publicações têm mostrado pouco benefício do uso do robô para este procedimento [11-13]. A maior série relatada de banda gástrica ajustável robótico (ragB) incluiu 287 pacientes e eles foram comparados com 120 casos de laparoscopia padrão (LABG). Os resultados foram similares entre os grupos, com excepção do tempo de cirurgia mais curtos por 14 min em ragB se IMC do paciente foi superior a 50 kg /m 2 [14]. Estes dados sugerem que o uso do robô para LAGB não altera a capacidade invasiva para o paciente, não há benefícios claros em termos de eventos adversos diminuídos. Este pode ser o resultado de um '' efeito teto, '' onde os eventos adversos da LAGB convencional já são mínimas, deixando muito pouco espaço para melhorias.
A utilidade da robótica para uma operação tão simples como se vê, é matéria da discussão. Talvez possamos encontrar a sua aplicação mais útil em procedimentos revisionais de escorregou bandas e hérnias de hiato associada ou em pacientes com IMC acima de 50 kg /m 2 foram o robô tem mostrado curto o tempo operatório [13]. Em
casos de revisões de bandas entrou associados com hérnia hiatal geralmente esses pacientes são convertidos para outros procedimentos tais como bypass gástrico ou gastrectomia vertical, se eles não têm refluxo grave de sua banda ajustável antes. No entanto, um subgrupo de pacientes permanece que querem manter a sua banda. Neste pacientes a hérnia hiatal pode ser roboticamente reparado ea banda posicionado com esperança de prevenir dificuldades de adaptação recorrentes e refluxo.
Neste pequeno subgrupo de pacientes, o estômago e banda está totalmente exposta e uma nova janela retrogástrico é criado superior a o local de banda antes. O crura hiatal é totalmente dissecados e formalmente encerrada posterior e anterior ao longo de um tubo gástrico Francês 34. A banda está posicionado para o novo superior da janela retrogástrico e costurado no lugar com suturas anteriores gastrogastric.
Técnica cirúrgica
O paciente deve ser colocado na posição baixa de litotomia com as pernas e os braços abertos. O cirurgião opera entre as pernas do paciente, com o assistente do paciente lado esquerdo (Fig. 2). FIG. 2 disposição da equipe cirúrgica em banda gástrica ajustável por via laparoscópica. (Moser e Horgan [15])
O primeiro trocarte é utilizado um trocarte de 10 a 12 mm, o qual é inserido sob visão directa ou com um trocarte OptiView, 15-20 cm a partir do processo xifóide usando um 10-mm , o escopo 0 ou 30 °, o resto dos trocartes são introduzidos sob visão direta. Um trocarte de 8 mm (braço robótico) é colocada imediatamente abaixo da caixa torácica esquerda na linha clavicular média; também um trocarte de 12 mm é então colocada sobre o flanco esquerdo, ao mesmo nível que o da câmara. Então, o paciente é colocado na posição de Trendelenburg reversa, para permitir uma melhor visualização do seu ângulo. Um afastador de fígado é inserido através de uma incisão de 5 mm colocado abaixo do processo xifóide. A última trocar de 8 mm (braço robótico) é colocado aproximadamente 8 cm abaixo da caixa torácica direita (Fig. 3) [13, 15]. FIG. 3 Ilustração de colocação trocar para robótica e laparoscópica. (Edelson et ai. [13]). colocação de banda gástrica ajustável
uma pinça robótica é utilizada preso ao braço direito eo bisturi harmônico para o braço esquerdo. O primeiro passo deve ser destacando o ligamento frenogástrico para expor a crura esquerda. Uma vez que isto é feito, o ligamento gastrohepáticos é aberta para expor o lobo caudado do fígado, a veia cava inferior e da crura direita.
Um túnel retrogástrico é criado entre o bordo da crura direita e a parede posterior do estômago até que a extremidade articulada do instrumento robotizado é visualizado no ângulo de His.
a banda é colocada no interior do abdómen, através do trocarte de 12 mm e a ponta do tubo é colocado entre as maxilas da pinça robótica, ligado para o braço esquerdo, e a banda é enfiada em torno do estômago [15].
a ponta do tubo é inserido na fivela de banda e bloqueado. Depois que a banda está no lugar, um envoltório é formado fora do estômago para prendê-lo usando várias suturas seromuscular não absorvíveis. Finalmente, a porta é então fixado com suturas não absorvíveis ou usando built-in ganchos [15].
Resumo
devido à baixa complexidade do banda gástrica laparoscópica, a utilidade do robô neste procedimento é discutível . Embora não há muitos papéis revendo a abordagem robótica da banda de volta, a maioria das séries tendem a mostrar que as abordagens robóticos e convencionais são semelhantes nas taxas de complicações e tempo de internação pós-operatória, mas o tempo de funcionamento tende a ser maior com o robô devido a o encaixe.
Provavelmente a vantagem mais importante do robô podem ser encontrados ao executar um caso revisional devido a complicações ou quando a banda de volta deve ser convertido para um outro procedimento bariátrica.
gastrectomia vertical
a gastrectomia vertical ( SG) é um procedimento em que um restritiva gastrectomia parcial esquerda do fundo e do corpo do estômago é realizada de forma a criar uma longa "manga" tubular ao longo da curvatura menor. A perda de peso e resolução de comorbidades são atribuídas não apenas à natureza restritiva do processo, mas também para restrição do piloro, diminuição da grelina, o aumento da saciedade, aumentou o esvaziamento gástrico, e mais rápido pequena trânsito intestinal vezes com um componente de má absorção de [16- 19].
O SG evoluído ao longo do tempo a partir de outros procedimentos. Em 1988, Doug Hess realizou a primeira gastrectomia vertical como parte do duodenal switch [20]. Anthone em 1997, durante a execução de um switch duodenal em um paciente jovem com coledocolitíase, limitou o procedimento para apenas uma gastrectomia vertical, devido à complexidade do procedimento. Neste paciente específico, ele observou excelentes resultados de perda de peso somente com a manga. Posteriormente, entre 1997 e 2001, ele completou 21 gastrectomias luva com resultados semelhantes [21]. Regan [14] realizaram a primeira gastrectomia vertical laparoscópica (LSG) em pacientes de muito alto IMC, numa primeira fase, com a posterior laparoscópica bypass gástrico Roux-en-Y (LGBYP).
Recentemente, a Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica e Metabólica [22] com base em vários ensaios clínicos randomizados prospectivos e estudos de coorte correspondentes, reconheceu o SG como um procedimento bariátrica primária aceitável e como uma primeira etapa para um desvio Roux-en-Y gástrico (RYGB) ou um duodenal switch (DS). Além disso, a SG foi encontrado para ter um perfil de risco /benefício em algum lugar entre o da banda ajustável por via laparoscópica (LAGB) eo RYGB [23-25].
Embora as complicações são raras, eles podem ser muito problemático para tratar. vazamentos gástricas após uma gastrectomia vertical pode ser um problema de gestão muito difícil e complexa. A taxa de vazamento média relatada é de aproximadamente 2,7% [26]. Para a cirurgia revisional, pode ser superior a 10% [27]. As fugas são causadas por isquemia tecidual local combinado com o aumento da pressão intraluminal da manga. Uma manga apertada é um factor de risco para uma fuga, e pensa-se que o tamanho da vela usada é inversamente proporcional à taxa de fuga de [28]. Os pacientes com estenose distal ou de uma obstrução funcional causada por uma linha de grampos em espiral também estão em um risco maior.
Estenose ou estenose é mais comum na incisura angularis. a criação correta do manga com tração lateral e tamanho bougie adequada ao grampear na incisura é fundamental na prevenção de estenoses. As opções de tratamento para estenose pode ser dilatação endoscópica, seromiotomia, ou convertida para um RYGB.
Embora a taxa de-linha de grampos deiscência é baixa em gastrectomias luva laparoscópica, estas complicações são temidos e extremamente problemático. Acredita-se que as actuais limitações da cirurgia laparoscópica (tais como gama limitada de movimento, falta de ergonomia, a falta de percepção de profundidade, e fadiga cirurgião) poderia ser fatores de risco para essas complicações raras, porém graves. Assim, a implementação do sistema da Vinci poderia reduzir a incidência desta complicação.
Como na era robótico pre, os gastrectomias luva robótica (RSG) também foram realizados pela primeira vez como parte de derivação biliopancreática robótico com duodenal switch (RBPDDS) em 2000 [29]. foram relatados série de 39 procedimentos RSG [30], comparando-as com a laparoscopia padrão (LSG) e tempos operatórios mais longos por 21 min no grupo robótico foram encontrados; desta vez mais operativa foi devido à necessidade de sutura através da linha de grampos roboticamente, enquanto a grupos laparoscópicos linha de grampos não foi oversewn.
Outros autores não viram diferenças nos resultados em RSG quando comparado com LSG, exceto para mais operativa vezes que eram devidas ao embarcadouro do robô. tempos de encaixe de 16 min eram longas e provavelmente refletiu a aprendizagem de técnicas de acoplamento eficientes [31].
Outro estudo comparando LSG contra RSG, envolvendo vários cirurgiões, onde 277 procedimentos LSG foram revisados ​​contra apenas 40 procedimentos RSG, mostrou que os tempos operatórios eram mais longos com RSG em 113 minutos versus 91 min para LSG. No entanto, as taxas de vazamento foram maiores com a laparoscopia padrão, mostrando 1,8% vazamentos no braço LSG e 0% no grupo RSG. diferenças de tempo foram provavelmente devido a diferenças na técnica cirurgião e revelou deficiências na análise retrospectiva [31]
Mais estudos comparando as técnicas, obviamente, precisa ser feito para gastrectomia vertical primário.; dados atuais não mostram vantagens resultados clínicos óbvios.
O uso do robô em casos gastrectomia vertical revisionais tem a promessa significativa. Em pacientes com gastrectomia vertical e refluxo grave, devido à hérnia hiatal inadequadamente tratados, um hiato dissecção e posterior reparação crural formal foi realizada em três pacientes com plicatura concorrente da porção superior dilatada da manga. Esta técnica tem mostrado boa resolução de refluxo no pós-operatório imediato. A dissecação e reconstrução da anatomia pode ser facilmente realizar em casos revisionais com assistência robótica. Robotics tem mostrado também para ser benéfico quando se realiza uma gastrectomia vertical após o transplante de fígado [32] e útil para realizar stricturoplasty de uma manga strictured [33].
Técnica cirúrgica
O paciente é colocado em decúbito dorsal, com os braços estendidos , o robô está ancorado sobre a cabeça do paciente, enquanto a anestesia é posicionada no lado direito do paciente, é importante sempre para garantir que o anestesista tem acesso imediato e sem entraves à cabeça do paciente (Fig. 4). O assistente de cabeceira está no lado direito do paciente e o monitor robótico é colocado em frente ao assistente à esquerda do paciente. FIG. 4 gastrectomia vertical Robotic ou configurar (Rabaza e Gonzalez [49])
O paciente deve ser estendida sem a barreira anestésico, a fim de permitir que o robô para ser encaixado sobre a cabeça. Antes de atracar o robô, o paciente é colocado na posição de Trendelenburg reversa a 15 ° -20 °. De colocação Trocar
Três trocartes para braços robóticos além de um assistente de trocar são colocados. A câmara de trocarte, que é um tempo de trocarte 12 mm, está posicionada acima do umbigo. Os dois braços de trabalho robóticas, que pode ser de 5 ou 8 mm trocartes robóticos, são posicionados na linha axilar anterior em ambos os lados e um pouco acima do nível da porta da câmera. A porta não robótico 12 mm é então colocada aproximadamente a meio caminho entre a linha do porto umbilical à porta robótico direita e ligeiramente inferior. O fígado pode ser recolhido com um gancho Nathanson fígado afastador, que é colocada logo abaixo do xifóide e mantido no lugar com uma válvula que é montado para o leito por cima do ombro direito do paciente. Finalmente, o robô está ancorado directamente por cima da cabeça do paciente.
Do piloro deve ser identificado como um primeiro passo. Aproximadamente 4-6 cm próximo do piloro, o acessório vascular do ligamento gastrocólica é dividido com o uso de uma fonte de energia tal como o bisturi Harmonic.
Logo que for decidido a área onde a dissecção vai começar, o consola cirurgião apreende o estômago com uma pinça intestinal e gentilmente eleva enquanto o assistente fornece contra-tração do ligamento gastrocolic. Para evitar lesões do cólon que lhe está subjacente é importante ficar perto do estômago. Uma vez que o saco menor for inserido, a destreza de pinça esquerda do cirurgião console permite uma orientação mais fácil do bisturi Harmonic ao longo da curvatura maior. Outra opção é dobrar a pinça esquerda sob o estômago e elevando-o para mais exposição.
A dissecção continua a cefálica em direção ao ângulo de His eo curtas vasos gástricos. Uma vez que os vasos gástricos curtos estão localizados, devemos ter muito cuidado para evitar o sangramento problemático. Aqui é onde a alta definição, uma vista tridimensional do robô oferece uma vantagem importante. Outra opção é a de dividir os vasos curtos depois de completar a porção de grampear gástrico, o que permite que a amostra seja recolhida lateralmente e os navios a serem abordados medialmente, o que permite dar um melhor exposição e mais seguro para dividir os anexos gastroesplênico e os vasos curtos .
Após os vasos curtos são divididos no pólo superior do baço, as fixações entre o fundo e pilar esquerdo deve ser dividida, de modo a evitar uma grande fundus na porção superior do estômago (neofundus) e claramente identificar a junção gastro-esofágico e para evitar grampear perto desta área.
o próximo passo deve ser a dissecção na área do ligamento frenoesofágico em busca de uma hérnia hiatal ocultismo. Se uma hérnia é identificado, deve ser reparado, de modo a evitar a DRGE mais tarde. A dissecção nesta área também vai ajudar a identificar a junção GE nas finais passos do SG.
Então a porção distal do ligamento gastrocolic podem ser divididos para aproximadamente 4-6 cm proximal ao piloro. Quando isso for concluído, as adesões posteriores geralmente frágeis do estômago para o pâncreas subjacentes são divididos, a fim de mobilizar plenamente o estômago. Mobilização não é completa até que os vasos de curvatura menores são identificados a partir do aspecto posterior do estômago. Isto irá evitar uma maior do que a construção de manga que se destina.
Uma vez que os navios são divididos e o estômago é bem mobilizada, a criação da manga gástrica começa. Primeiro, o anestesista tem de remover todas as orogástrica ou sonda e passar cuidadosamente a 32-36 Pe bougie orogástrico que será utilizado para calibrar a bolsa gástrica. O assistente de cabeceira cirurgião fornece tração lateral do estômago, enquanto o cirurgião console, com o auxílio da pinça intestinal articulando, orienta a vela para o duodeno proximal.
Uma vez que a vela de calibração está no lugar, a transecção começa. É importante prestar atenção ao ângulo do grampeador e sua proximidade com a incisura angularis. Devido à espessura do tecido nesta área, o primeiro disparo deve ser realizada com um cartucho de verde de 60 mm grampeador (2,0 mm). O cirurgião console novamente retrai a ponta da vela medialmente em direção ao duodeno com a pinça de articulação da mão esquerda e retração lateral da curvatura maior com a mão direita. O assistente de cabeceira cirurgião introduz então o grampeador. O agrafador está colocado em frente do antro de um modo mais horizontal do que a orientação vertical. Esta técnica permite uma "ampla curva" na área da incisura, evitando uma estenose ou em espiral.
A transecção continuar proximal ao longo da borda lateral da vela, mantendo a tração lateral simétrico. Isto é importante para evitar que a linha de grampos a espiral seja anteriormente ou posteriormente porque isto pode conduzir a uma obstrução funcional. Este passo é muito facilitada pela destreza e a maneabilidade dos instrumentos wristed robóticos. Esta porção da transecção devido à espessura do tecido, pode ser realizada com um cartucho de azul (3,5 mm).
O passo crítico final é a conclusão da transecção ao ângulo de His. A maioria dos cirurgiões bariátricos geralmente ficam longe da junção gastroesofágica durante a última descarga de agrafos, a fim de evitar um vazamento nesta área que pode ser catastrófico. No entanto, deixando muito grande um fundus também pode ser um problema, porque pode levar à perda de peso ou insuficiente refluxo gastroesofágico incapacitante.
Depois de completar a manga, muitos cirurgiões reforçar a linha de agrafos, de modo a diminuir a incidência de sangramento e vazando [ ,,,0],34], esta manobra possa ser realizada muito mais facilmente com a ajuda do robô. Se uma sutura imbricating é usado, então ele deve ser feito com a vela no lugar.
Uma vez que o processo estiver concluído, a linha de grampos é cuidadosamente examinado para o sangramento e para uma espiral. Se espiral for encontrado, a gordura gastrocolic divididos anterior é suturado na linha de grampos para evitar dobras ou ainda em espiral.
Como etapa final, uma endoscopia intra-operatória deve ser realizada, a fim de assegurar uma linha de grampos intacta com o teste de vazamento de ar e um lúmen desobstruída uniforme.
Geralmente, um dreno não é necessário na maioria dos casos, mas deve ser considerado nos casos difíceis ou revisionais. O estômago ressecado é removido através do site do porto assistente ou o site umbilical. Como sempre, este site fascial deve ser fechado para evitar que um pós-operatório imediato encarcerados hérnia incisional.
Resumo
O uso do robô em cirurgia bariátrica tem se restringido apenas às cirurgias que são considerados complexos, tais como revisões ou desvio cirurgia; existem apenas alguns documentos que relatam o uso do robô para gastrectomias manga (Tabela 1) .table 1 Revisão da literatura relatando o uso do robô para gastrectomias luva
Diamantis et al. [31]
Ayloo et al. [30]
Abdalla et al. [50]
Elli et al. [32]
Vilallonga et al. [51]
Gonzalez et al. [52]
Ano
2011 | 2011 | 2012 | 2012 | 2012 | 2012 | Número de patients
19
30
5
1
32
134
Leaks
0
0
0
0
0
0
Strictures
0
1 (3,3%)
0
0
0
0
sangramento
0
0
1 (20%)
0
0
1 (0,7 %)
Mortality
0
0
0
0
0
0
Conversion
0
0
NP
0
0
0
Surgical tempo
95,5 ± 11,5
135 ± 28
158
77,5 (56-130)
106,6 ± 48,8
comprimento Hospital de estadia 4
NP
NP 4
NP
2,2 ± 0,6
Comparando os três principais complicações mais comuns após um vazamento, sangramento e estenose (LSG), bem como o tempo de cirurgia e tempo de internação hospitalar, tanto laparoscópica e técnicas robóticas são seguros e viáveis, mostrando bons resultados em todos os parâmetros medidos. no entanto, o tempo cirúrgico tendem a ser mais rápido durante a abordagem laparoscópica, e tempo de permanência hospitalar tendem a ser mais curto com a abordagem robótica.
como um ponto fraco do RSG podemos destacar a falta de um grampeador robótico, que, essencialmente, designa a porção de grampear do procedimento (a parte mais crítica do processo), para o cirurgião de cabeceira. Mas, no outro lado, a destreza melhorada do robô grandemente facilita o reforço da linha de grampos pela sutura.
bypass gástrico
o procedimento de bypass gástrico foi desenvolvido na década de 1960 pelo Dr. Mason [35] e com base na perda de peso observada após o tratamento de úlcera no qual os pacientes tiveram parte do estômago removido. Ao longo das décadas o procedimento foi modificado para a forma atual utilizando um membro de Roux-en-Y do intestino para produzir o bypass gástrico Roux-en-Y (RYGBP).
O Roux-en-Y conecta um membro do intestino para uma bolsa de estômago muito menor que impede a bílis de entrar na parte superior do estômago e esófago, contornando assim efectivamente o estômago remanescente e o primeiro segmento do intestino delgado (Fig. 5). FIG. 5 Roux en Y bypass gástrico
Em 1994, Wittgrove et al. relataram o primeiro bypass gástrico realizado através de uma abordagem laparoscópica [36]. Desde esse relatório, a abordagem laparoscópica tem sido adotada amplamente. Com a experiência usando a abordagem laparoscópica e os avanços adicionais no campo da cirurgia bariátrica, a morbidade e mortalidade desta operação diminuíram para os actuais níveis muito baixos. Mas por outro lado, infelizmente, a abordagem laparoscópica também introduzidas tensões posturais significativos sobre o cirurgião, devido ao hábito corporal do paciente. O advento do bypass gástrico robótica assistida Roux-en-Y (RARYGB) eliminou as tensões sobre o cirurgião e introduziu várias melhorias adicionais [37]. Minimamente invasivas cirurgiões que adotaram plataformas digitais robóticos cedo desenvolveram refinamento das técnicas e protocolos que levam a aplicações seguras e eficazes para bypass gástrico Roux-en-Y com baixa morbidade e mortalidade [38] relatou.
Estudos comparando a complicação taxas da abordagem robótica contra as técnicas de laparoscopia padrão mostra taxas mais baixas morbidade e mortalidade para os procedimentos robóticos [39]. Também curva de aprendizado do cirurgião durante os primeiros 100 derivações gástricas robóticos foi revisto e sem fístula ou mortalidade foram encontrados [40].
Taxas de vazamento gastrointestinais laparoscópico padrão são normalmente relatados até 6,3% ea mortalidade de até 2% [41 , 42]. Uma série de estudos entre 2002 e 2008 apresentou dados sobre tempos operatórios e complicações bypass gástrico Roux-en-Y após roboticamente assistida [37, 40, 42-45]. Um total de 603 pacientes receberam ou totalmente robóticos (129 pacientes) ou um procedimento robótico híbrido (474 ​​pacientes). Um tempo médio operatório de 201 min foi longa; no entanto, a taxa de vazamento foi significativamente baixo em 0,3% (2 fístulas ou vazamentos). A segurança da operação robótico foi suportado com um 0% de mortalidade de 30 dias.
No momento, o procedimento híbrido, consistindo de gastrojejunostomy robótico e laparoscopia para o restante do processo, era mais popular. Mas desde 2008, a abordagem totalmente robótico tornou-se mais comum com instrumentos melhorados e técnicas onde o robô está ancorado no início do caso e o cirurgião consola realiza todo o procedimento com a ajuda de um assistente de cabeceira para implantar quaisquer grampeadores necessários para criações da bolsa gástrica e reconstrução intestinal [38].
Embora o tempo operatório tendem a ser mais com a abordagem robótica, há relatos de reduzidas tempos operatórios uma vez que a curva de aprendizagem é superar. Por exemplo Sanchez et al. relatou um estudo randomizado de RARYGB contra RYGB laparoscópica com tempos operatórios significativamente mais curtos para a abordagem robótica. O RARYGB levou 130,8 minutos versus 149,4 minutos para a LRYGB (p = 0,02). A maior diferença foi em pacientes com um IMC > 43 kg /m 2, para os quais a diferença de tempo do procedimento foi de 29,6 min para RARYGB mais rápido (P = 0,009) [46]
As vantagens da robótico. contra gastrojejunostomies costurado à mão laparoscópica foram também estudados. Snyder et al. relatado um estudo de coorte não randomizado de 356 casos LRYGB contra 249 RARYGB que directamente comparados handsewn laparoscópica contra gastrojejunostomies costurado à mão robótica. A mortalidade foi inexistente em ambos os grupos, e os principais índices de complicações foram semelhantes entre os dois grupos. A taxa de vazamento gastrointestinal foi significativamente menor no grupo robótico (p = 0,04): 1,7% para LRYGB versus 0% para RARYGB, esta enfatizar o benefício clínico da precisão do robô [47]
Entre os benefícios do. abordagem robótica podemos destacar as vantagens que beneficiam diretamente o cirurgião como um alívio de posicionamento ergonômico doloroso e posturas que afetam o pescoço, ombros e costas. Também a visualização abdominal superior superiores permite a precisão robótico e permite enfrentar o desafio que vem de pacientes com cirurgias abdominais anteriores.
No paciente obeso mórbido, com grandes paredes abdominais espessas e grandes fígados devido à infiltração gordurosa, robótica permite uma maior precisão reconstrução da anatomia e efetivamente trabalhando em pequenos espaços do que a laparoscopia.
por outro lado, alguns autores têm enfatizado as desvantagens em relação à abordagem robótica relacionados com a curva de aprendizagem para manipular o robô, precisando de entre 12 e 15 casos para normalizar . resultados, o tempo prolongado para atracar o robô, a mobilização difícil entre quadrantes, ea falta de tato [40, 45]
Aprender uma nova tecnologia e habilidades sempre leva tempo; No entanto, pesquisas de cirurgiões gerais robóticas mostram a curva de aprendizagem está relacionado essencialmente com a instalação e acoplamento do sistema e isso melhora com o treinamento. Execução de bypass gástrico Roux-en-Y em um console requer o cirurgião para seguir os mesmos princípios e conhecimentos com base em cirurgia aberta e laparoscópica. Tendo isso em mente, é importante que os cirurgiões que são novas para a robótica primeiro prestar atenção à seleção adequada do paciente, inicialmente, triagem de pacientes com IMC ≥40 até um nível de habilidade proficiente é alcançado. Além disso, uma abordagem híbrida deve ser utilizado no início para executar as diferentes etapas de um bypass gástrico até competências adequadas são desenvolvidos para realizar o desvio totalmente roboticamente [46-48].
Na abordagem híbrida que o robô está ancorado por um A renúncia Creative Commons Public Domain Dedication (http:. //Creativecommons org /publicdomain /zero /1. 0 /) aplica-se aos dados disponibilizados neste artigo, salvo indicação em contrário
.

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