Più comuni procedure bariatrica robotica: revisione e tecniche aspetti

Più comuni robotici procedure bariatrica: revisione e gli aspetti tecnici
Abstract
Dal suo apparire nel 1997, quando Drs. Cadière e Himpens fatto la prima colecistectomia robotizzato a Bruxelles, non molto tempo dopo la prima colecistectomia, si sono esibiti la prima procedura bariatrica robotica. Si ritiene che i contributi più importanti di chirurgia robot-assistita si riflettono nella sua capacità di estendere i vantaggi della chirurgia mini-invasiva a procedure non di routine eseguite utilizzando tecniche di accesso minimi. Descriviamo le 3 procedure bariatrica più comuni fatte dal robot. I principali vantaggi del sistema robotico applicato al bypass gastrico sembrano essere un migliore controllo della dimensione stomia, evitare costi cucitrice, eliminazione del potenziale di orofaringeo e traumi esofagea, e un potenziale diminuzione infezione della ferita. Mentre nel sleeve gastrectomy e bendaggio gastrico regolabile sua utilità è più discutibile, dando un vantaggio più grande durante l'intervento chirurgico su pazienti con una grande parte dei casi BMI o revisionali.
Parole
bariatrica Chirurgia robotica gastrico by pass gastrico Sleeve gastrectomy banda sfondo
Dal suo apparire nel 1997, quando Drs. Cadière e Himpens fatto la prima colecistectomia robotizzato a Bruxelles [1], il sistema chirurgico da Vinci ™ robotica da Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, California (Fig. 1) ha iniziato una rivoluzione nel campo chirurgico. Naturalmente, la chirurgia bariatrica non sarebbe escluso di questa rivoluzione. Non molto tempo dopo la prima colecistectomia, il Dr. Cadière e Himpens anche eseguito la prima procedura bariatrica robotica. Questo è stato un bendaggio gastrico regolabile robot-assistita, fatto per dimostrare la fattibilità della piattaforma robotica [2]. Da allora tutte le procedure sono state evoluta in un approccio robotico come opzione per laparoscopia standard: bendaggio gastrico regolabile, sleeve gastrectomy, bypass gastrico, diversione biliopancreatica con switch duodenale e procedure bariatrica revisionali. Tuttavia le attuali indicazioni per l'utilizzo di una tecnica robotica nella chirurgia bariatrica rimangono poco chiari. Figura. 1 Robotic sistema chirurgico da Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, California
Con la digitalizzazione e la robotizzazione delle procedure laparoscopiche Da Vinci ™, la scelta tra laparoscopia convenzionale e laparoscopia robotica è ora un argomento controverso che riguarda i pazienti e chirurghi allo stesso modo.
Fino ad oggi, la tecnica robotica è segnalato per essere almeno altrettanto sicuro ed efficace come l'approccio convenzionale per diverse procedure, tra cui l'isterectomia, l'ablazione atriale, colecistectomia, la nefrectomia, rectoplexy, fundoplicatio, e prostatectomia [3-9]. Tuttavia, i vantaggi specifici sia per il paziente e il chirurgo non sono ancora ben definiti in maggior parte dei casi.
Si ritiene che i contributi più importanti di chirurgia robot-assistita si riflettono nella sua capacità di estendere i benefici della chirurgia mini-invasiva a procedure non di routine eseguita utilizzando tecniche minime di accesso (ad esempio, esophagectomies totali, bypass coronarico, e prostatectomies radicali). E per le sue caratteristiche può in ultima analisi, aumentare il numero dei medici che sono in grado di fornire i benefici della chirurgia accesso minimo ai loro pazienti senza i maggiori rischi di complicazioni associate con curve di apprendimento iniziali.
I vantaggi aggiuntivi offerte dall'uso di minima tecniche chirurgiche invasive, insieme con la volontà di mantenere l'ergonomia naturali e vantaggi visivi di chirurgia a cielo aperto, hanno spinto lo sviluppo e la progressione della chirurgia robot-assistita che può consentire ai chirurghi di superare molte delle difficoltà di chirurgia laparoscopica: la perdita della percezione della profondità, la perdita di naturale della mano occhio coordinamento, perdita di movimento intuitivi e la perdita di destrezza. percezione
profondità viene ripristinata con una visualizzazione stereo utilizzando un endoscopio a due canali che trasmette sia l'immagine dell'occhio destro a sinistra e di nuovo al chirurgo. L'allineamento dei movimenti della mano del chirurgo alla punta strumento chirurgico è sia spaziale e visiva. Per ottenere l'allineamento spaziale, il software di sistema allinea il moto degli utensili con le telecamera di riferimento. Per ottenere l'allineamento visivo, il sistema proietta l'immagine del sito chirurgico cima mani del chirurgo. Accoppiati tra loro, l'allineamento spaziale e visiva rende il chirurgo si sente come se le sue mani sono all'interno del corpo del paziente [10].
Il progresso e lo sviluppo di queste caratteristiche robotica finiranno per fornire tutti i chirurghi bariatrici con la possibilità di un approccio mini-invasivo.
bendaggio gastrico regolabile
per quanto riguarda la sua applicazione a bendaggio gastrico regolabile, diverse pubblicazioni hanno dimostrato scarso beneficio dell'uso di robot per questa procedura [11-13]. Il più grande serie riportato robotica bendaggio gastrico regolabile (RAGB) comprendeva 287 pazienti e sono stati confrontati con 120 casi di laparoscopia standard (LABG). I risultati erano simili tra i gruppi, ad eccezione dei tempi operativi più brevi per 14 min in RAGB se BMI del paziente era superiore a 50 kg /m 2 [14]. Questi dati suggeriscono che uso del robot LAGB non altera l'invasività per il paziente, non ci sono evidenti benefici in termini di eventi avversi diminuite. Questo può essere il risultato di un '' effetto tetto, '' dove gli eventi avversi di LAGB convenzionale sono già minime, lasciando ben poco spazio per ulteriori miglioramenti.
L'utilità della robotica per una semplice operazione, come si vede, è la materia di discussione. Forse possiamo trovare la sua applicazione più utile sulle procedure revisionali di band scivola di ernia iatale associata o in pazienti con BMI superiore a 50 kg /m 2 sono stati il ​​robot ha dimostrato di breve tempo operatorio [13]. In
caso di revisioni di bande scivolato connessi con ernia iatale di solito questi pazienti vengono convertiti in altre procedure come bypass gastrico o sleeve gastrectomy, se non hanno gravi reflusso dalla loro fascia regolabile prima. Tuttavia, un sottogruppo di pazienti resta che vogliono mantenere la loro band. In questi pazienti la loro ernia iatale può essere robotizzato riparato e la band posizionato con la speranza di prevenire difficoltà di adattamento ricorrenti e reflusso.
In questo piccolo sottogruppo di pazienti, lo stomaco e la banda sono completamente esposti e una nuova finestra retrogastric viene creato superiore a il sito di banda precedente. Il crura iatale è completamente sezionato e formalmente chiuso posteriormente e anteriormente su un tubo gastrico francese 34. La band è posizionato nella nuova finestra retrogastric superiore e cucito in luogo con suture anteriori gastrogastric.
Tecnica chirurgica
Il paziente deve essere posto in posizione bassa litotomica con le gambe e le braccia aperte. Il chirurgo opera tra le gambe del paziente, con l'assistente sul lato sinistro del paziente (Fig. 2). Figura. 2 chirurgica disposizione squadra in laparoscopica bendaggio gastrico regolabile. (Moser e Horgan [15])
Il primo trocar usato è un trequarti 10 ai 12 mm, che viene inserito sotto visione diretta o con trocar OptiView, 15-20 cm dal processo xifoideo utilizzando 10 mm , 0 o 30 ° campo di applicazione, il resto dei trocar vengono introdotti sotto visione diretta. Un trequarti 8 mm (braccio robotico) è posto immediatamente sotto la gabbia toracica a sinistra nella linea clavicular metà; anche un trocar da 12 mm viene quindi posto sul fianco sinistro allo stesso livello della fotocamera. Quindi, il paziente viene posto in posizione di Trendelenburg inverso, per consentire una migliore visualizzazione del suo angolo. Un divaricatore fegato viene inserito attraverso un'incisione 5 mm posizionato sotto il processo xifoideo. L'ultima trocar 8 mm (braccio robotico) è posta approssimativamente 8 cm sotto la gabbia toracica destra (Fig. 3) [13, 15]. Figura. 3 Illustrazione di posizionamento trocar per robotica e laparoscopica. (Edelson et al. [13]). Regolabile posizionamento banda gastrica
Un grasper robotica viene utilizzata attaccato al braccio destro e il bisturi armonico al braccio sinistro. Il primo passo dovrebbe essere staccando il legamento phrenogastric per esporre il crura sinistra. Una volta fatto questo, il legamento gastrohepatic viene aperta per esporre il lobo caudato del fegato, la vena cava inferiore e crura destra.
Un tunnel retrogastric si crea tra il bordo del crura destra e la parete posteriore dello stomaco finché la punta articolata dello strumento robotico viene visualizzato alla dell'angolo di His.
la banda è posizionata all'interno dell'addome, attraverso il trocar da 12 mm e la punta del tubo viene posto tra le ganasce della pinza robotica, allegata al braccio sinistro, e la fascia viene infilato attorno allo stomaco [15].
la punta del tubo è inserita nella fibbia banda e bloccato. Dopo la band è a posto, un involucro è modellato fuori dello stomaco per fissarlo con diversi punti di sutura seromuscular non assorbibili. Infine, la porta è poi fissato con punti di sutura non assorbibili o con ganci incorporati [15].
Sommario
a causa della bassa complessità del bendaggio gastrico per via laparoscopica, l'utilità del robot in questa procedura è discutibile . Anche se non ci sono molti documenti che esaminano l'approccio robotico della band giro, la maggior parte delle serie tendono a mostrare che gli approcci robotici e convenzionali sono simili a tassi di complicanze e tempi di degenza post-operatoria, ma il tempo di funzionamento tende ad essere più a lungo con il robot a causa di l'attracco.
probabilmente il più importante vantaggio del robot può essere trovato durante l'esecuzione di un caso revisionale a causa di complicazioni o quando il giro banda deve essere convertito in un'altra procedura bariatrica.
Sleeve gastrectomy
la sleeve gastrectomy ( SG) è una procedura limitativa in cui viene eseguita una gastrectomia parziale sinistra del fondo e corpo dello stomaco al fine di creare una lunga "manica" tubolare lungo la curvatura minore. La perdita di peso e la risoluzione di comorbidità sono attribuiti non solo per la natura restrittiva della procedura, ma anche di restrizione del piloro, diminuzione grelina, maggiore senso di sazietà, aumentato lo svuotamento gastrico, e il transito intestinale più velocemente piccola volte con una componente di malassorbimento [16- 19].
La SG si è evoluto nel corso del tempo da altre procedure. Nel 1988, Doug Hess ha eseguito il primo sleeve gastrectomy come parte del switch duodenale [20]. Anthone nel 1997, durante l'esecuzione di un switch duodenale in un giovane paziente con biliare comune calcoli del dotto, limita la procedura per solo gastrectomia manicotto a causa della complessità della procedura. In questo specifico paziente, ha osservato ottimi risultati di perdita di peso con la sola manica. In seguito, tra il 1997 e il 2001, ha completato 21 gastrectomie manica con risultati simili [21]. Regan [14] ha eseguito la prima sleeve gastrectomy laparoscopica (LSG) nei pazienti molto alto BMI in una prima fase con conseguente laparoscopica bypass gastrico Roux-en-Y (LGBYP).
Recentemente, l'American Society for metaboliche e Chirurgia Bariatrica [22] sulla base di diversi studi prospettici randomizzati controllati e studi di coorte, ha riconosciuto la SG come una procedura bariatrica primaria accettabile e come prima tappa per un bypass Roux-en-Y gastrico (RYGB) o switch duodenale (DS). Inoltre, la SG è stato trovato per avere un profilo di rischio /beneficio da qualche parte tra quello della fascia regolabile laparoscopica (LAGB) e il RYGB [23-25].
Anche se le complicanze sono rare, possono essere molto problematico da trattare. perdite gastrici a seguito di un sleeve gastrectomy può essere molto difficile e complesso problema di gestione. Il tasso di perdita medio riportato è pari a circa il 2,7% [26]. Per la chirurgia revisional, può essere maggiore del 10% [27]. Perdite sono causati da ischemia tessuto locale combinata con aumento della pressione intraluminale del manicotto. Un manicotto stretto è un fattore di rischio per una perdita, e si ritiene che la dimensione della bougie utilizzato è inversamente proporzionale al tasso di perdita [28]. I pazienti con una stenosi distale o ostruzione funzionale causato da una linea a spirale fiocco sono anche a un rischio maggiore.
Stenosi o stenosi è più comune al angularis incisura. creazione corretta del manicotto con trazione laterale e la dimensione bougie appropriato quando pinzatura a incisura è fondamentale nella prevenzione di stenosi. Le opzioni di trattamento per stenosi possono essere dilatazione endoscopica, seromyotomy, o la conversione di un RYGB.
Sebbene il tasso di fiocco-line deiscenza è bassa in gastrectomie manica laparoscopica, queste complicazioni sono temuti ed estremamente problematico. Si ritiene che le attuali limitazioni della chirurgia laparoscopica (come gamma limitata di movimento, scarsa ergonomia, mancanza di percezione della profondità, e chirurgo affaticamento) potrebbe essere fattori di rischio per queste complicazioni rare ma gravi. Così, l'implementazione del sistema da Vinci potrebbe ridurre l'incidenza di questo complicazioni.
Come in epoca pre robotica, le gastrectomie manica robotici (RSG) sono stati anche prima effettuate nell'ambito della robotica diversione biliopancreatica con switch duodenale (RBPDDS) nel 2000 [29]. sono stati segnalati Serie di 39 procedure RSG [30], confrontandole con laparoscopia standard (LSG) e tempi operativi più lunghi di 21 min nel gruppo di robot sono stati trovati; questa volta più operativa è dovuta alla necessità di sutura sopra la linea di base robot, mentre la linea di base gruppi laparoscopica non è stato oversewn.
altri autori non hanno visto differenze nei risultati in RSG rispetto a LSG, tranne operativa più a lungo tempi che erano causa di attracco al robot. i tempi di aggancio di 16 minuti sono stati a lungo e probabilmente riflettono l'apprendimento di attracco tecniche efficienti [31].
Un altro studio di confronto LSG contro RSG, che coinvolgono più chirurghi, dove 277 procedure LSG sono stati esaminati contro solo 40 procedure RSG, ha dimostrato che i tempi operativi erano più con RSG a 113 min vs 91 min per LSG. Tuttavia, i tassi erano più alti di perdita con laparoscopia standard mostrando 1,8% perdite nel braccio di LSG e 0% nel braccio RSG. differenze di tempo erano probabilmente a causa di differenze nella tecnica chirurgo e ha rivelato carenze nella revisione retrospettiva [31]
Più studi di confronto tra le tecniche, ovviamente, deve essere fatto per sleeve gastrectomy primaria.; dati attuali non mostrano evidenti vantaggi di outcome clinici.
L'uso del robot in casi sleeve gastrectomy revisionali ha significativa promessa. Nei pazienti con sleeve gastrectomy e grave reflusso a causa di ernia iatale trattati in modo inadeguato, un iatale dissezione e posteriore riparazione crurale formale è stata eseguita in tre pazienti con concomitante plicatura della parte superiore dilatato del manicotto. Questa tecnica ha mostrato una buona risoluzione del reflusso nel periodo postoperatorio. La dissezione e la ricostruzione dell'anatomia possono essere facilmente realizzare in casi revisionali con assistenza robotica. Robotics ha anche dimostrato di essere utile quando si esegue una sleeve gastrectomy dopo trapianto di fegato [32] e utile per eseguire stricturoplasty di un manicotto strictured [33].
Tecnica chirurgica
Il paziente viene posto in posizione supina con le braccia tese , il robot è agganciato sulla testa del paziente, mentre l'anestesia è posizionato sul lato destro del paziente, è importante sempre garantire che l'anestesista ha accesso immediato e senza ostacoli alla testa del paziente (Fig. 4). L'assistente comodino si trova sul lato destro del paziente e il monitor robotica è posto di fronte al assistente alla sinistra del paziente. Figura. 4 sleeve gastrectomy robotica o impostare (Rabaza e Gonzalez [49])
Il paziente deve essere coperto senza la barriera anestesia al fine di consentire al robot di essere ancorata sopra la testa. Prima di aggancio del robot, il paziente viene posto in posizione di Trendelenburg inverso a 15 ° -20 °.
Trocar collocamento
Tre Trocar per bracci robotici, più un assistente trequarti sono vincolate. Il trocar fotocamera, che è un trocar lunga 12 mm, è posizionata sopra dell'ombelico. I due bracci di lavoro robotizzate, che possono essere 5 o 8 mm trocar robotici, sono posizionati sulla linea ascellare anteriore su entrambi i lati e appena sopra il livello del porto fotocamera. Una porta non-robotica 12 millimetri viene poi collocato circa a metà strada tra la linea dal porto ombelicale alla porta robotica destra e leggermente inferiore. Il fegato può essere ritratto con un gancio Nathanson fegato Divaricatore, che si trova appena sotto il xifoide e tenuto in posizione con un divaricatore che è montato al letto sopra la spalla destra del paziente. Infine il robot è ancorata direttamente sopra la testa del paziente.
Piloro devono essere identificati come un primo passo. Circa 4-6 cm prossimale al piloro, l'attaccamento vascolare del legamento gastrocolico è diviso con l'uso di una fonte di energia come il bisturi Harmonic.
Una volta deciso l'area in cui la dissezione sta per iniziare, la console chirurgo afferra lo stomaco con una pinza intestinale ed eleva delicatamente mentre l'assistente fornisce contatore trazione del legamento gastrocolico. Per evitare lesioni del colon sottostante è importante stare vicino allo stomaco. Una volta inserito il sacco minore, la destrezza della pinza sinistra del chirurgo console permette un più facile orientamento del bisturi Harmonic lungo la grande curvatura. Un'altra opzione è quella di infilare la pinza sinistra sotto lo stomaco e elevandola per ulteriore esposizione.
La dissezione continua a cefalica verso l'angolo dei suoi e il breve vasi gastrici. Una volta che i vasi gastrici brevi si trovano, dobbiamo essere molto attenti a evitare sanguinamenti fastidiosi. Qui è dove il alta definizione, vista tridimensionale del robot fornisce un vantaggio importante. Un'altra opzione è quella di dividere i vasi gastrici brevi dopo aver completato la parte di pinzatura gastrica, che permette il campione il carrello sia retratto lateralmente e vasi di essere avvicinato mediale, che spesso fornisce un'esposizione migliore e più sicuro per dividere gli allegati gastrosplenico ei vasi gastrici brevi .
Dopo i vasi gastrici brevi sono suddivisi al polo superiore della milza, gli allegati tra il fondo e crus sinistra devono essere divisi in modo da evitare una grande fundus in corrispondenza della porzione superiore dello stomaco (neofundus) e chiaramente identificare la giunzione gastro ed evitare pinzatura vicino a questa zona.
il passo successivo dovrebbe essere la dissezione nell'area del legamento phrenoesophageal alla ricerca di una ernia iatale occulta. Se l'ernia è identificato, deve essere riparato per evitare GERD seguito. La dissezione in questo settore anche aiutare a identificare la giunzione GE nella finale gradini della SG.
Poi la porzione distale del legamento gastrocolico può essere diviso a circa 4-6 cm prossimale al piloro. Una volta che questo è completato, le adesioni posteriori solito fragili dello stomaco al pancreas sottostanti sono suddivise al fine di mobilitare pienamente lo stomaco. La mobilitazione non è completa fino a quando i vasi di curvatura minori sono identificati dalla faccia posteriore dello stomaco. Questo eviterà un grande di costruzione manicotto previsto.
Volta che le navi sono divisi e lo stomaco è ben mobilitato, la creazione del manicotto gastrico comincia. In primo luogo l'anestesista deve rimuovere ogni tubo orogastrico o sonda e passare attentamente il 32-36 Fr bougie orogastrico che sarà utilizzato per calibrare la tasca gastrica. L'assistente comodino chirurgo fornisce trazione laterale dello stomaco, mentre il chirurgo console, con l'aiuto delle viscere grasper articolato, guida la bougie nel duodeno prossimale.
Una volta che la bougie calibrazione è a posto, la resezione inizia. E 'importante prestare attenzione all'angolo della cucitrice e la sua vicinanza al angularis incisura. A causa dello spessore del tessuto in questo settore, la prima cottura deve essere eseguita con una cartuccia verde mm cucitrice 60 (2,0 mm). Il chirurgo console ritrae nuovamente la punta del bougie medialmente verso il duodeno con grasper articolazione sinistra e retrazione laterale della curvatura maggiore con la mano destra. L'assistente chirurgo comodino quindi introduce la cucitrice. La cucitrice è posto attraverso l'antro in un più orizzontale che verticale. Questa tecnica permette un "ampio giro" nella zona della incisura, ovviando un restringimento o spirale.
La transezione continua prossimalmente lungo il bordo laterale della bougie mantenendo trazione laterale simmetrica. Questo è importante per evitare che la linea di pinzatura a spirale sia anteriormente o posteriormente perché questo può portare ad un'ostruzione funzionale. Questo passaggio è molto facilitata dalla destrezza e manovrabilità degli strumenti wristed robotici. Questa porzione della transezione dovuta allo spessore del tessuto, può essere eseguita con una cartuccia blu (3,5 mm).
La fase critica finale è il completamento della transezione dell'angolo di His. La maggior parte dei chirurghi bariatrica generalmente stare lontano dalla giunzione gastroesofagea durante l'ultima cottura fiocco al fine di evitare una perdita in questo settore, che può essere catastrofico. Tuttavia, lasciando troppo grande fundus può anche essere un problema perché può portare alla perdita di peso insufficiente o invalidante reflusso gastroesofageo.
Dopo aver completato il manicotto, molti chirurghi rafforzano la linea di base in modo da diminuire l'incidenza di sanguinamento e perdite [ ,,,0],34], questa manovra può essere eseguita più facilmente con l'aiuto del robot. Se si utilizza una sutura imbricating, allora dovrebbe essere fatto con la bougie in atto.
Volta che la procedura è stata completata, la linea di base viene attentamente esaminato per sanguinamento e per spirale. Se spirale viene trovato, il precedente grasso gastrocolico diviso viene suturata alla linea di base per evitare attorcigliamenti o ulteriori spirale.
Come ultimo passo, un'endoscopia intraoperatoria deve essere effettuata al fine di garantire una linea di base intatta con prova di tenuta d'aria e un lumen completo e uniforme.
Generalmente, uno scarico non è necessario con maggior parte dei casi, ma deve essere considerato in casi difficili o revisionali. Lo stomaco asportato viene rimosso tramite il sito porta di assistente o il sito ombelicale. Come sempre, questo sito fasciale dovrebbe essere chiuso per evitare un postoperatorio carcere laparocele.
Sommario
L'uso del robot in chirurgia bariatrica è stata limitata solo a quegli interventi che sono considerati complessi, come revisioni o bypass chirurgia; ci sono solo un paio di documenti che riportano l'utilizzo del robot per gastrectomia manica (Tabella 1) .table 1 recensione della letteratura segnalato la utilizzo del robot per gastrectomia manica
Diamantis et al. [31]
Ayloo et al. [30]
Abdalla et al. [50]
Elli et al. [32]
Vilallonga et al. [51]
Gonzalez et al. [52]
Anno
2011
2011
2012
2012
2012
2012
Numero di patients
19
30
5
1
32
134
Leaks
0
0
0
0
0
0
Strictures
0
1 (3,3%)
0 0

0 0

Bleeding
0 0

1 (20%)
0
0
1 (0,7 %)
Mortality
0
0
0
0
0
0
Conversion
0
0
NP
0
0
0
Surgical tempo
95,5 ± 11,5
135 ± 28
158
77,5 (56-130)
106.6 ± 48.8
durata del ricovero ospedaliero 4
NP
NP 4
NP
2.2 ± 0.6
Confrontando i tre principali complicanze più comuni dopo una perdita, sanguinamento, e stenosi (LSG), così come il tempo chirurgico e l'ospedale durata del soggiorno, sia per via laparoscopica e le tecniche robotiche sono sicuri e fattibile, mostrando buoni risultati in tutti i parametri misurati. Tuttavia, il tempo chirurgico tendono ad essere più veloce durante l'approccio laparoscopico, e la durata del ricovero ospedaliero tendono ad essere più brevi con l'approccio robotico.
Come un punto debole della RSG possiamo evidenziare la mancanza di una spillatrice robotico, che assegna essenzialmente la quota pinzatura della procedura (la parte più critica del procedimento), al chirurgo comodino. Ma in altra parte, la maggiore destrezza del robot notevolmente facilita il rafforzamento della linea di base da sutura.
bypass gastrico
la procedura di bypass gastrico è stato sviluppato nel 1960 dal Dr. Mason [35] e sulla base della perdita di peso osservata dopo trattamento delle ulcere in cui i pazienti hanno avuto una parte dello stomaco rimosso. Nel corso dei decenni la procedura è stata modificata nella forma attuale utilizzando un arto Roux-en-Y di intestino per produrre il bypass gastrico Roux-en-Y (RYGBP).
La Roux-en-Y collega una parte del intestino per un sacchetto molto più piccolo stomaco che impedisce la bile di entrare nella parte superiore dello stomaco e dell'esofago, quindi bypassando efficacemente il restante stomaco e primo segmento del piccolo intestino (Fig. 5). Figura. 5 Roux en Y bypass gastrico
Nel 1994, Wittgrove et al. riferito il primo bypass gastrico eseguito mediante un approccio laparoscopico [36]. Da tale relazione, l'approccio laparoscopico è stato adottato ampiamente. Con l'esperienza utilizzando l'approccio laparoscopico e avanzamenti aggiuntivi nel campo della chirurgia bariatrica, la morbilità e la mortalità di questa operazione sono diminuiti gli attuali livelli molto bassi. Ma in altra parte, purtroppo laparoscopico anche introdotto significative sollecitazioni posturali sul chirurgo dovuto al corpo habitus del paziente. L'avvento di robot-assistita Roux-en-Y bypass gastrico (RARYGB) ha eliminato le sollecitazioni sul chirurgo e introdotto una serie di ulteriori miglioramenti [37]. Minimamente invasivi i chirurghi che hanno adottato piattaforme digitali robotiche nella fase iniziale hanno sviluppato affinamento delle tecniche e protocolli che portano ad applicazioni sicure ed efficaci per Roux-en-Y bypass gastrico con bassissima morbilità e mortalità [38] hanno riportato.
Studi di confronto la complicazione tariffe di approccio robotico contro le tecniche laparoscopiche standard, mostra tassi di morbilità e di mortalità più bassi per le procedure robotiche [39]. Anche la curva di apprendimento del chirurgo durante i primi 100 bypass gastrici robotici è stato rivisto e perdite o mortalità anastomotiche sono stati trovati [40].
Tassi di perdita gastrointestinali laparoscopiche standard sono di solito riportate fino a 6,3% e la mortalità fino al 2% [41 , 42]. Una serie di studi tra il 2002 e il 2008 ha presentato i dati sui tempi operativi e le complicazioni dopo robot assistita Roux-en-Y bypass gastrico [37, 40, 42-45]. Un totale di 603 pazienti hanno ricevuto o totalmente robotizzati (129 pazienti) o di una procedura robotica ibrido (474 ​​pazienti). Un tempo medio operatorio di 201 min è stato lungo; tuttavia, il tasso di perdita è stata significativamente basso al 0,3% (2 fistole o perdite). La sicurezza del funzionamento robotico è supportata con un 0% 30 giorni mortalità.
Al momento, la procedura ibrida, costituita da gastrodigiunostomia robotica e laparoscopia per il resto del caso, era più popolare. Ma dal 2008, l'approccio totalmente robotico è diventato più comune con gli strumenti migliori e le tecniche in cui il robot è ancorata all'inizio del caso e il chirurgo console esegue l'intera procedura con l'aiuto di un assistente comodino per implementare eventuali cucitrici necessari per le creazioni della tasca gastrica e la ricostruzione intestinale [38].
Anche se il tempo operatorio tendono ad essere più a lungo con l'approccio robotico, ci sono rapporti di riduzione dei tempi operativi una volta che la curva di apprendimento è superata. Per esempio Sanchez et al. raccontato uno studio randomizzato di RARYGB contro RYGB laparoscopica con tempi operativi notevolmente più brevi per l'approccio robotico. Il RARYGB preso 130.8 min rispetto a 149,4 min per il LRYGB (p = 0,02). La più grande differenza è stata nei pazienti con un BMI > 43 kg /m 2, per il quale la differenza di tempo procedura è stata del 29,6 min veloce per RARYGB (p = 0,009) [46]
I vantaggi della robotica. contro gastrojejunostomies cucite a mano laparoscopiche sono stati anche studiati. Snyder et al. riportato uno studio di coorte non randomizzato di 356 casi LRYGB contro 249 RARYGB che hanno confrontato direttamente handsewn laparoscopica rispetto gastrojejunostomies cuciti a mano robotica. La mortalità era inesistente in entrambi i gruppi, e maggiori tassi di complicanze sono risultate simili tra i due gruppi. Il tasso di perdita gastrointestinale era significativamente più bassa nel gruppo robotico (p = 0,04): 1,7% per LRYGB contro 0% per RARYGB, questo sottolineare il beneficio clinico dalla precisione del robot [47] Con gli i benefici del. approccio robotico possiamo evidenziare i vantaggi che beneficiano direttamente il chirurgo come un sollievo dal dolore posizionamento ergonomico e posture che interessano il collo, spalle e schiena. Anche la visualizzazione addominale superiore superiore consente una precisione robotica e permette affrontare la sfida che provengono da pazienti con precedenti interventi chirurgici addominali.
Nel paziente obeso morbosa con grandi pareti addominali di spessore e di grandi fegato a causa di infiltrazione grassa, la robotica consente una maggiore precisione ricostruzione dell'anatomia ed efficacemente lavorare in spazi ristretti rispetto laparoscopia.
in altra parte, alcuni autori hanno sottolineato gli svantaggi riguardanti l'approccio robotico correlata con la curva di apprendimento ripida per manipolare il robot, necessitano tra 12 e 15 casi di normalizzare . esiti, tempo prolungato di attraccare il robot, difficile la mobilitazione tra i quadranti, e la mancanza di senso tattile [40, 45]
l'apprendimento di una nuova tecnologia e le competenze richiede sempre tempo; tuttavia, le indagini di chirurghi generali robotici mostrano la curva di apprendimento è legato principalmente alla messa a punto e l'aggancio del sistema e questo migliora con l'allenamento. Esecuzione di Roux-en-Y bypass gastrico in una console richiede al chirurgo di seguire gli stessi principi e le conoscenze sulla base di chirurgia a cielo aperto e laparoscopica. Avendo questo in mente, è importante che i chirurghi che sono nuovi per la robotica prima prestare attenzione alla corretta selezione dei pazienti, inizialmente lo screening fuori i pazienti con BMI ≥40 fino a raggiungere un livello di abilità abile. Inoltre, un approccio ibrido deve essere utilizzato all'inizio per eseguire le diverse fasi di un bypass gastrico fino competenze adeguate sono sviluppate per eseguire il bypass totalmente robotizzato [46-48].
Nell'approccio ibrido il robot è agganciata per un piccola porzione del caso e si aggiunge più esperienza, il robot viene utilizzato per una parte maggiore della procedura fino al raggiungimento di bypass robotica totale.
un altro approccio suggerisce che nella fase iniziale, molti chirurghi sono più adatti ad attraccare solo 3 armi La rinuncia Creative Commons Public Domain Dedication (http: //. Creativecommons org /pubblico dominio /zero /1. 0 /) si applica ai dati resi disponibili in questo articolo, se non diversamente specificato
.

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