Fallrapport: sällsynta fall av mekanisk tarmvred på grund av strypning av gastric stimulator electrodes

fallrapport: sällsynta fall av mekanisk tarmvred på grund av strypning av gastric stimulator elektroder Bild Sammanfattning
Bakgrund
Implantation av en gastrisk stimulator är en möjlig kirurgisk behandling för patienter med terapi refraktär gastroparesis. Dessutom verkar det vara ett lovande alternativ för behandling av sjuklig fetma. Vi presenterar för första gången den kirurgiska akut små tarmvred på grund av strypning av gastric stimulator elektroder. Bild Case presentation Review, en 59-årig vit kvinna hade genomgått implantation av en gastrisk stimulator för att klara symptom på en partiell gastropares. Åtta år efter operationen, började patienten att presentera upprepade gånger till olika sjukhus på grund av buksmärtor och illamående. Symtom och bildbehandling anges ileus, som alltid kan behandlas konservativt. Den underliggande patologin kunde inte slutligen fastställas och symptomen så småningom anses gastrorelaterade. Efter två år patienten slutligen avses i cirkulatorisk chock på grund av peritonit med underliggande Tunntarmsobstruktioner. Emergency laparotomi avslöjade tunntarmen strypning av mag stimulator elektroderna.
Slutsats
Upprepad presentation av en patient med en obekant behandling modalitet måste höja misstanke om ovanliga komplikationer. Specialiserade kirurger behandling med innovativa metoder bör ge korrekt information som är tillgänglig för alla som kan behöva behandla eventuella komplikationer.
Nyckelord
Gastroparesis Ileus implanterbara stimuleringselektroder Bakgrund
implanterbar gastric stimulering är en metod för att stimulera magen för att övervinna gastropares [1-6] och för att behandla sjuklig fetma [7-10]. Under en laparoskopisk ingripande två elektroder placeras på den främre mediala väggen i magen. Den distala änden av elektroderna är förbunden med stimuleringsanordningen, vilken är implanterad i en subkutan ficka i bukväggen [4].
Patienter med gastropares lider av fördröjd tömning av magsäcken som kan leda till olika problem såsom illamående , kräkningar, buksmärta och tidig mättnad med åtföljande viktminskning [11]. Gastropares orsakas inte av mekanisk obstruktion utan av onormal gastric myoelektriska aktivitet eller onormal gastrisk motilitet [12]. Det finns ett brett utbud av sjukdomar som kan leda till gastropares. Två välkända syndarna är diabetes mellitus [13] och Vagotomy (t ex på grund av index magoperationer) [14]. Trots vissa fall av gastro måste klassificeras som idiopatisk [15,16].
Traditionell behandling av gastro är i de flesta fall symtomatisk. Vissa patienter dra nytta av enbart diet modifiering, andra behöver ytterligare läkemedels [17,18]. Emellertid kommer långvarig medicinering med en rad biverkningar som kan försämra patienternas livskvalitet och därför är inte ofta tolereras. Dessutom finns det ett antal icke-svarande [19]. Kirurgisk behandling av gastropares kan betraktas som en alternativ när medicinsk behandling har misslyckats. Kirurgisk behandling inkluderar gastrostomi eller jejunostomi matningssonden, gastrektomi och gastrisk stimulering [20-24]. Alla kirurgiska behandlingsalternativ för gastro har det gemensamt att bevis från randomiserade kontrollerade studier för att lyckas med ett sådant ingripande saknas [25].
Numera är en annan indikation för gastric stimulering sjuklig fetma. Med fetma är en sjukdoms enhet med enorma socioekonomiska konsekvenserna [26-28], medicinska och kirurgiska behandlingar uppstod under de senaste åren. Men ofta kommer farmakoterapi med en rad oacceptabla biverkningar [29,30]. Kirurgiska ingrepp ger långsiktig viktminskning [31,32] men det är invasiv med respektive sjuklighet och dödlighet. Dessutom har interna diskbråck efter laparoskopiska gastric bypass förfaranden bli en väntande problem [33,34] och komplikationer samt begränsningar i denna äldre växande drivs befolkningen ännu inte förutsägbara [35]. Implantation av en gastrisk stimulator representerar en mindre invasiv behandling alternativ för vissa patienter. Även om det är godkänt för klinisk användning, är det inte helt eluerade hur gastric stimulering leder till viktminskning. Bild Case presentation Review, en 59-årig vit kvinnlig patient remitterades till vårt akutmottagningen med ambulans från ett annat sjukhus där ingen operativ tjänst var tillgänglig på natten. Vid ankomsten till akutmottagningen, patienten som presenteras i cirkulatorisk chock med puls runt 160 bpm och blodtryck 65/35 mmHg. Hennes laboratorieresultat var anmärkningsvärt för: pH surt på 7,13, pCO 2 8,6 kPa, PO 2 låg vid 5,3 kPa, laktat hög på 9,2 mmol /L, BE -8,8 mmol /L. Hennes CRP var 48 mg /L och WBC låg normal på 3,5 * 10 9 /L. Vid undersökning visade hon alla tecken på allmän peritonit. Patienten förbereddes för akut laparotomi omedelbart.
Enligt patientens journal journaler hon hade genomgått laparoskopisk implantation av en gastrisk stimulator 2004 på grund av gastropares. Patienten hade en högt blodtryck och läkemedel en hyperlipidemi läkemedel i hennes journal men inga ytterligare villkor. Hon hade tidigare drivits med öppen kirurgi för blindtarmsinflammation, C-sektionen och cystor på äggstockarna. Mellan april 2012 och juni 2014 patienten hade visat upp flera gånger till olika sjukhus i vårt län (Figur 1). Hon hade sedan presenteras med buksmärtor, uppblåsthet och feber. Mekanisk Tunntarmsobstruktioner hade misstänkt varje gång men antingen datortomografi hade varit resultatlösa eller en sub-ileus tillstånd hade lösts under tunntarmen serier. Diskussion med respektive gastric kirurger hade visat att patienten hade en partiell gastropares grund av idiopatisk neuropati. Patientens symptom hade slutligen tolkats som pseudo-obstruktion och koloskopi hade varit rekommenderas. Denna undersökning dock inte hade visat någon patologi förutom mindre tarmfickor. Patientens återkommande symptom hade fått bättre efter påbörjad behandling med neostigmin och erytromycin före måltider. Uppföljning på en gastrointestinal centrum hade planerats. Juni 2014 patienten visade upp till sin närmaste sjukhus under tidigt på morgonen, återigen med buksmärtor och illamående. Buken ömhet fokuserades kring naveln men fysisk undersökning var annars utan anmärkning. Blodprov visade CRP vid 1 mg /L, WBC vid 10,8 * 10 9 /L. Kroppstemperaturen var 37,1 ° C, blodtryck 120/79 mmHg och puls 51 bpm. Buksmärtor bedömdes som funktionell och patienten skickades hem. Samma kväll men patienten remitterades med ambulans till samma sjukhus. Hon var tackycardic (cirka 140 bpm) och lågt blodtryck (ca 75/50 mm Hg). Kroppstemperaturen var 35,8 ° C. Hon hade kräkts flera gånger innan hon hade ringat ambulans. Kliniskt hon presenterade denna gång med peritonit, låter ingen tarmen. Efter att hon hade stabiliserats initialt en datortomografi visade tecken på tunntarmsobstruktion. Figur 1 Tidslinje sammanfattar viktiga kliniska händelser.
Vårt sjukhus kontaktades när det blev klart att operationen var oundviklig och att det inte fanns några tillgängliga resurser på natten på de andra två närmare sjukhus. Detta var när patienten remitterades och presenterades såsom beskrivits ovan. Efter omedelbar tillträde till operationssalen buken öppnades med en mittlinje laparotomi och blodig-serös vätska återfanns i bukhålan. Ungefär två tredjedelar av tunntarmen var nekrotiska. Inga adherenser mellan tarmen och bukväggen kunde ses men interenteric adherenser var närvarande utan att orsaka en förträngning. Vi identifierade som bråckbildning av tunntarmen genom öglan av stimulerings-ledningar orsakade en mekanisk strypning ileus av tunntarmen. För att förhindra återkommande strypning, beslutades det att klippa ledningarna. Den strangulated tarm inte att återhämta sig och måste opererande. Kontinuitet var försedd med en handsydd end-to-end enteroentero-anastomos. Patienten lämnades med 120 cm tunntarmen (Figur 2). Ledningarna förkortades till nivån av den abdominala väggen och stimuleringsanordningen lämnades på plats. Perioperativt en behandling med cefotaxim och metronidazol inleddes i enlighet med nationella standarder. Patienten extuberade den första postoperativa dagen och kunde skrivas ut från vårt sjukhus på den åttonde postoperativa dagen. Figur 2 Stimulering leder strangulating delar av tunntarmen. Den vita pilen markerar ledningarna.
Två månader senare patienten sågs i vår dag klinik för uppföljning och för explantation stimuleringsanordningen under lokalbedövning. Hon mådde bra men upplever några symtom på sin gastroparesis nytt.
Slutsatser
Gastroparesis och sjuklig fetma är två helt olika förutsättningar. De har dock båda nära relationer till mag-tarmkanalen. Båda tillstånden kan behandlas med kostförändringar eller läkemedelsbehandling. Dessa villkor har också det gemensamt att det första och den senare terapeutiska metoder använder för att misslyckas i vissa patienter för en rad olika skäl. Detta är anledningen till kirurgiska strategier finns för gastropares samt sjuklig fetma.
Utsugs av kirurgisk behandling är att det alltid kommer med sjuklighet och dödlighet. Försöket att övervinna dessa begränsningar kan ses som hets att utveckla nya och bättre kirurgiska tekniker och har lett till den kirurgiska toppmoderna vi ser idag.
Jämfört med gastrektomi eller Roux-en-Y gastric bypass, implantation av två elektroder under minimal invasiv kirurgi är överlägset mindre invasiva. Möjligheten att bara stänga av stimuleringsanordningen om det behövs är ännu mer lockande eftersom gastrektomi är inte reversibel och återgång av en gastric bypass är en utmaning. Men sett i det överlämnade ärendet, inte ens implantation av en gastrisk stimulator helt riskfri. Frågan om stimulator placering, bly längd och bly placering i synnerhet kan vara värt att ta upp om biverkningar skulle inträffa oftare.
Presentera denna extremt sällsynta fall av tunntarmen strypning, vi vill lyfta fram några viktiga frågor som vi tror kan överföras till liknande scenarier:
Använda nya behandlingsmetoder är önskvärd när det gäller med en fördel för patienten, men komplikationer efter sådan behandling måste hanteras professionellt. Man får i situationer av vaga etiska gränser när denna hantering misslyckas på grund av bristande kunskap om den nya metoden. Liknande problem sågs för några år sedan när de första patienterna presenteras för akutmottagningar runt om i landet med interna diskbråck efter gastric bypass operation. Det var allmänt okänd att en sådan komplikation ens existerade, särskilt som många patienter inte förekommer i Bariatric Center men i viss sjukhus i närheten med en allmän kirurg ansvarig. bör inte förväntas en allmän kirurg för att kunna lösa en intern diskbråck laparoscopically. Men varje allmän kirurg har numera känna de möjliga komplikationer och upparbetning av en patient som har genomgått obesitaskirurgi och presenterar nu med buksmärtor och illamående.
Vid presenterade kunskapsöverföring från centrum där gastric stimulatorn hade implanterats till patientens närmaste länssjukhus hade nog inte varit optimal. Potentiella fallgropar och särskilt diskbråck risk hade uppenbarligen inte pekade tydligt nog. Och här har vi itu med kärnan i det här fallet: vad kan tyckas självklart för en sub-specialist kirurg som har att göra med ett tillstånd på en daglig basis kan inte vara självklart alls för en allmän kirurg som inte ens är medvetna om problemet. Det skulle således vara önskvärt om under specialister som tillämpar tekniker som inte är gemensamma kirurgisk kunskap skulle ge korrekt dokumentation, patientinformation och framför allt, kunskapsöverföring till deras kollega kirurger. Å andra sidan, det här fallet visar också ansvaret för den lokala allmänna kirurgen. Patienter med en obekant behandling modalitet som upprepade gånger närvarande till akutmottagningen måste höja misstanke. Om ytterligare bearbetning är osäkert, nära kontakt med under specialister verkar lämpligt. Slutligen kan rekommenderas att överväga att falla tillbaka på grundläggande kirurgiska ingrepp. I det överlämnade ärendet skulle diagnostisk laparoskopi ha varit ett snabbt framåt förfarande med begränsade risker och hög potential att upptäcka problemet.
Sammanfattningsvis vill vi sammanfatta att beskrivningen av tunntarm strypning genom ledningar av en gastrisk stimulator kan vara en zebra, men fall som detta bör öka medvetenheten om de problem som följer med införandet av nya kirurgiska tekniker.
samtycke
skrift~~POS=TRUNC informerat samtycke erhölls från patienten för offentliggörandet av detta fall rapport och eventuella tillhörande bilder. En kopia av det skriftliga samtycke är tillgängliga för granskning av Redaktör för denna tidskrift
Förkortningar
BPM slår.
Per minut
CRP:
C-reaktivt protein
CT:
datortomografi
WBC:
vita blodkroppar


förklaringar
tack
författarna vill tacka Andrew Harbut VD för korrekturläsning artikeln och ge korrigeringar språk.
konkurrerande intressen
författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen .
Författarnas bidrag
HL samlats patientens historikdata, assisterade i laparotomi och bidragit till postoperativ behandling. HL utarbetats, organiserad och skrev manus. CI förde laparotomi och bidrog till postoperativ behandling. SA och CI diskuteras och kritiskt granskat manuskriptet. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Effekter av kompletterande privat sjukförsäkring på magen cancervården i Korea: en tvärsnittsstudie
• Bärgning kirurgi efter kemoterapi med S-1 plus cisplatin för α-fetoprotein-producerande magsäckscancer med en portådern tumör blodpropp: en fallrapport