Kazuistika: vzácny prípad mechanické črevnej obštrukcie kvôli zaškrtenie žalúdka správe stimulátor electrodes

prípad: vzácny prípad mechanické črevnej obštrukcie kvôli škrtenia zo stimulačných elektród žalúdočných
abstraktné
pozadia
implantácie žalúdočné stimulátor je realizovateľné chirurgická liečba pre pacientov s terapiu refraktérnej gastroparézy. Okrem toho sa zdá byť sľubnú alternatívu na liečbu morbídnej obezity. Predstavujeme prvýkrát chirurgickú pohotovosť obštrukcie tenkého čreva v dôsledku škrtenia zo stimulačných elektród žalúdočných.
Case prezentácie
59-ročný belošský žena podstúpila implantáciu stimulátora žalúdočné vyrovnať sa s príznakmi čiastočný gastroparézy. Osem rokov po operácii, pacient začal opakovane prezentovať na rôznych nemocniciach kvôli bolesti brucha a nevoľnosť. Symptómy a zobrazovacie uvedené ileus, ktoré by mohli byť vždy konzervatívnej liečbe. Podkladové patológie nemohol nakoniec určené, a príznaky boli nakoniec považované za súvisiace s gastroparézy. Po dvoch rokoch bol pacient nakoniec uvedené v obehový šok v dôsledku zápalu pobrušnice so základným obštrukcia tenkého čreva. Núdzové laparotomie odhalil tenkého čreva uškrtenie od stimulačných elektród žalúdka.
Záver
Opakované prezentáciu pacienta s neznámym liečebné modality je nutné zvýšiť podozrenie z neobvyklých komplikácií. Špecialista chirurgovia spracovaním s inovatívnymi metódami by mali poskytovať správne informácie, ktoré sú prístupné každému, kto by mohol mať na liečbu možných komplikácií.
Kľúčové
gastroparézy Ileus Implantable stimulačných elektród na pozadí
implantovateľnými žalúdočné stimulácia je metóda stimulovať žalúdok aby boli prekonané gastroparézy [1-6] a pri liečbe morbídnej obezity [7-10]. Pri laparoskopickej zásahu sú dve elektródy umiestnené na prednej strednej steny žalúdka. Distálny koniec elektród je spojený s stimulačného zariadenie, ktoré je zasadené do podkožnej kapsy do brušnej steny [4].
Pacienti s gastroparézy trpí oneskoreným vyprázdňovaním žalúdka, ktoré môžu viesť k rôzne problémy, ako je nevoľnosť , vracanie, bolesti brucha a skorý pocit sýtosti pri súčasnom chudnutí [11]. Gastroparézy nie je spôsobené mechanickou obštrukciou, ale abnormálne žalúdočné myoelectric činnosti alebo abnormálne pohyblivosť žalúdka [12]. K dispozícii je široká škála patologických stavov, ktoré môžu viesť k gastroparesu. Dva známi vinníkov sú diabetes mellitus [13] a vagotómia (napr. Z dôvodu index žalúdočné chirurgie) [14]. Avšak, niektoré prípady gastroparesu musí byť klasifikované ako idiopatické [15,16].
Tradičný liečbu gastroparesu je vo väčšine prípadov symptomatická. Niektorí pacienti ťažiť z obyčajné modifikácie diéty, iní potrebujú ďalšie farmakoterapiu [17,18]. Avšak, dlhodobá liečba sa dodáva s množstvom vedľajších účinkov, ktoré môžu zhoršiť kvalitu života pacientov, a preto sa často tolerované. Okrem toho existuje celý rad nonrespondéry [19]. Chirurgická liečba gastroparézy možno považovať možnosť v prípade, že liečba zlyhala. Chirurgická liečba zahŕňa gastrostomy alebo jejunostómie kŕmenie rúrky, gastrektómii a žalúdočné stimulácia [20-24]. Všetky chirurgické možnosti liečby z gastroparesu majú spoločné to, že dôkazy z randomizovaných kontrolovaných štúdií pre úspech takéhoto zásahu chýba [25].
V súčasnej dobe, ďalšie indikácie pre stimuláciu žalúdka je morbídnej obezity. S obezita je choroba, entita s obrovským ekonomický dopad [26-28], lekárske a chirurgické terapia vznikli v minulých rokoch. Avšak, farmakoterapia často prichádza s radom neprijateľných vedľajších účinkov [29,30]. Chirurgický zákrok vytvára dlhodobý úbytok na váhe [31,32] avšak je to invazívne s príslušnou morbidity a mortality. Okrem toho, vnútorné herniácie po laparoskopickej žalúdočnej bypass postupy sa stala čakajúci problém [33,34] a komplikácií, ako aj obmedzenia v tejto staršej rastúcej prevádzkovaného populácie doteraz predvídateľné [35]. Implantácia žalúdočné stimulátora predstavuje menej invazívne možnosť liečby pre niektorých pacientov. Hoci to je schválený pre klinické použitie, to nie je úplne vymýva ako žalúdočné stimulácia vedie k strate hmotnosti.
Case prezentácie
59-ročný belošský pacientky bol odkázaný na naše oddelenie urgentného príjmu na ambulancii z inej nemocnice, kde nie operatívne služba bola k dispozícii v noci. Po príchode na oddelení urgentného príjmu, pacient uvedený v obehový šok s pulzom okolo 160 tepov za minútu a krvného tlaku 65/35 mmHg. Jej laboratórne výsledky boli pozoruhodné: pH kyslé vo výške 7,13, pCO 2 8,6 kPa, PO 2 nízka na 5,3 kPa, laktát na vysokej úrovni 9,2 mmol /l, BE -8,8 mmol /l. Jej CRP bola 48 mg /l a WBC nízka normálne výške 3,5 * 10 9 /l. Na vyšetrenie, ukázala všetky znaky všeobecného zápalu pobrušnice. Pacient bol pripravený na okamžité núdzové laparotomie.
Podľa záznamov denníka pacienta ona podstúpila laparoskopickú implantáciu žalúdočné stimulátora v roku 2004 v dôsledku gastroparesu. Pacient mal medikovanej hypertenzie a hyperlipidémie medikovanej vo svojej lekárske záznamy, ale žiadne ďalšie podmienky. Už skôr boli prevádzkované s otvorenou operácii slepého čreva, cisársky rez a vaječníkových cýst. V období medzi aprílom 2012 a júna 2014 pacient ukázal niekoľkokrát do rôznych nemocníc v našom kraji (obrázok 1). Ona potom prezentované s bolesti brucha, nadúvanie a horúčka. Mechanické malý nepriechodnosť čriev bola podozrivá zakaždým, ale buď CT skeny boli nepresvedčivé alebo podmienka subileus boli vyriešené počas malých sériách čreva. Diskusia s príslušnými žalúdočných chirurgov odhalila, že pacient mal čiastočný gastroparézy kvôli idiopatickej neuropatie. symptómov bol nakoniec boli interpretované ako bolo odporúčané pseudo-obštrukcie a kolonoskopia. Toto vyšetrenie však nepreukázala žiadnu patológiu okrem menšieho divertikulózy. Pacientove symptómy opakujúce sa dostal lepšie po začatí liečby liekom neostigmín a erytromycínom pred jedlom. Nadväzujúci na gastrointestinálne centrum bolo plánované. Júna 2014 sa pacient ukázal hore do svojho najbližšieho zdravotníckeho zariadenia počas skorých ranných hodín, opäť s bolesťami brucha a nevoľnosť. Brušný neha bola zameraná okolo pupka, ale fyzikálne vyšetrenie bol inak bez povšimnutia. Krvné vzorky vykazovali CRP v dávke 1 mg /l, WBC na 10,8 * 10 9 /l. Telesná teplota bola 37,1 ° C, krvný tlak 120/79 mmHg a pulz 51 tepov za minútu. Bolesť brucha bola vyhodnotená ako funkčná a pacient bol poslaný domov. Toho istého večera však bol pacient odvolával sanitkou do rovnakej nemocnice. Bola tackycardic (okolo 140 bpm) a nízkym krvným tlakom (cca 75/50 mm Hg). Telesná teplota bola 35,8 ° C. Už niekoľkokrát zvracal, než jej lemovali záchranku. Klinicky sa predstavila tentoraz s zápal pobrušnice, nie črevné zvuky. Potom, čo že bol stabilizovaný spočiatku CT sken ukazoval známky obštrukcie tenkého čreva. Obrázok 1 Časová os sumarizuje významné klinické udalosti.
Naša nemocnica bol kontaktovaný, keď vyšlo najavo, že operácia bola nevyhnutná a že tam boli k dispozícii v noci žiadne prostriedky na ostatné dva bližšie nemocníc. V tej dobe bol pacient uvedené, ktoré sú ako je popísané vyššie. Po okamžité prijatie na operačnom sále bolo otvorené brucho s stredového laparotómia a krvavá-serózna tekutina bola nájdená v dutine brušnej. Približne dve tretiny z tenkého čreva boli nekrotické. Žiadne adherences medzi čreva a brušnej steny, ktorú možno vidieť, ale interenteric adherences boli prítomné, bez toho aby došlo k zúženiu. Identifikovali sme, že Herniácia tenkého čreva cez slučku stimulácia-vedie bola príčinou mechanického uškrtenie ileus z tenkého čreva. Aby sa zabránilo opakované uškrtenia, bolo rozhodnuté znížiť vedie. Strangulated čreva nebol zotavuje a musela byť vykonaná resekcia. Kontinuita bola opatrená ručne šitý end-to-end enteroentero-anastomózy. Pacient bol opustený s 120 cm tenkého čreva (obrázok 2). Vodiče boli skrátené na úroveň brušnej steny a stimulačné zariadenia bola ponechaná na mieste. Perioperačnej liečba s cefotaxímu a metronidazolu bola zahájená v súlade s národnými normami. Pacient bol extubován prvý pooperačný deň a bolo možné vypustiť z našej nemocnici v ôsmy deň po operácii. Obrázok 2 stimulácia vedie strangulating časti tenkého čreva. Biela šípka označuje káble.
O dva mesiace neskôr bol pacient vidieť v našej dennej klinike pre sledovanie a pre explantácii stimulačné zariadenie v lokálnej anestézii. Bola cítiť dobre, ale zažívajú niektoré príznaky jej gastroparesu nanovo.
Závery
gastroparézy a morbídny obezita sú dve úplne odlišné podmienky. Majú však obaja úzke vzťahy k gastrointestinálneho traktu. Obe podmienky môžu byť liečené úpravou stravy alebo farmakoterapiu. Tieto podmienky majú spoločné to, že sa prvý a posledné uvedené liečebné postupy použiť na zlyhania u niektorých pacientov, z rôznych dôvodov. To je dôvod, prečo chirurgické stratégie, za gastroparézy, rovnako ako morbídnej obezity.
Backdraft chirurgickej terapie je, že vždy je s chorobnosťou a mortalitou. Pokus o prekonanie týchto obmedzení možno považovať za podnecovanie k rozvoju nových a lepších chirurgické techniky a viedla k chirurgickým stavu techniky vidíme dnes.
V porovnaní s gastrektómii alebo Roux-en-Y žalúdočnej bypass, implantáciou dve elektródy v priebehu minimálne invazívnej chirurgie je zďaleka menej invazívne. Možnosť vypnúť len vtedy, stimulačné zariadenie, v prípade potreby je ešte lákavejšia ako gastrektómia nie je reverzibilná a reverzie žalúdočné bypass je náročné. Avšak, ako je vidieť v prípade predloženej ani implantácie žalúdočné stimulátora je úplne bez rizika. Problematika stimulátora umiestnenia, dĺžka kábla a olova umiestnením najmä Možno by stálo zvýšiť, ak nežiaduce účinky by malo dôjsť častejšie.
Predložením tohto extrémne vzácny prípad tenkého čreva uškrtenia, chceme poukázať na niektoré zásadné obavy, že si myslíme, že môže byť prenesené do podobných scenárov: for s nové liečebné prístupy je žiaduce, keď to prichádza s prínosom pre pacienta, ale komplikácie po takého liečenia musí byť riadené profesionálne. Jeden dostane do situácie vágne etických hraníc, kedy toto konanie zlyhá kvôli nedostatku vedomostí novým prístupom. Podobné problémy boli zaznamenané už pred niekoľkými rokmi, keď prvý pacienti predložené pohotovosti po celej krajine s vnútorným hernie po žalúdočnej bypass. To bolo široko nevedno, že takáto komplikácie vôbec existuje, najmä keď mnoho pacientov nie prítomný na bariatrickej centra, ale do určitej nemocnice v okolí s všeobecným chirurga na starosti. Všeobecný chirurg by nemal očakávať, že bude schopný riešiť vnútorné herniácie laparoskopicky. Ale každý všeobecný chirurg má v súčasnej dobe poznať možné komplikácie a Spracovaním pacienta, ktorý prešiel bariatrickej chirurgie a teraz sa predstaví s bolesťou brucha a nevoľnosť.
V prípade predstavil prenos poznatkov z centra, kde žalúdočné stimulátor mal boli implantované do najbližších krajských nemocníc pacienta zrejme nebol optimálny. Potenciálne úskalia a to najmä Herniácie riziko očividne nebol dostatočne jasne označila. A tu sa zaoberáme podstatu tohto prípadu: čo by sa mohlo zdať zrejmé na sub-špecialista chirurg, ktorý sa zaoberá stavom na dennej báze, nemusí byť zrejmé vôbec k všeobecnému chirurga, ktorý nie je ani vedomá problému. Tak by bolo žiaduce, keby sub-špecialistov, ktorí uplatňujú techniky, ktoré nie sú bežné chirurgické znalosti by poskytnúť riadnu dokumentáciu, informácie o pacientovi a predovšetkým prenos poznatkov do svojho kolegu chirurgov. Na druhú stranu, v tomto prípade tiež ukazuje zodpovednosť miestneho všeobecného chirurga. Pacienti s neznámym liečebné modality, ktorí opakovane prítomný na pohotovosť musí zvýšiť podozrenie. Ak dodatočný workup je nepresvedčivý, tesný kontakt s čiastkovými špecialistov javí ako žiaduce. Nakoniec by to mohlo byť odporučené, aby zvážila pádu späť na základných chirurgických zákrokoch. V prípade prezentované, diagnostická laparoskopia by bol rýchly posun vpred postup s obmedzeným rizikám a vysokým potenciálom si všimnúť problému.
Na záver chceme zhrnúť, že opis tenkého čreva uškrtenie cez vývody žalúdočnej stimulátor môže byť zebra, ale podobné prípady by mala zvýšiť povedomie o problémoch, ktoré prichádzajú so zavedením nových operačných techník.
súhlas
písomný informovaný súhlas bol získaný od pacienta po zverejnení tohto prípadu správa a všetky sprievodné obrázky. Kópia písomného súhlasu je k dispozícii na kontrolu zo strany editor tohto časopisu
Skratky
BPM bije :.
Za minútu
CRP:
C-reaktívneho proteínu
CT:
Počítačová tomografia
WBC:
bielych krviniek

deklarácia
Poďakovanie
autori by radi poďakovali Andrew Harbut MD pre korektúry článok a poskytujúce jazykové opravy.
Konflikt záujmov
autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy .
príspevky autorov
HL zozbierané histórie dát pacienta, ktorému pomáha pri laparotómii a prispeli k pooperačnej manažmentu. HL navrhnuté, organizované a napísal rukopis. CI vykonala laparotómia a prispel k pooperačnej vedenia. SA a CI diskutované a overených rukopis. Všetci autori čítať a schválená konečná rukopis.

• Vplyv doplnkového súkromného zdravotného poistenia na žalúdočné onkologickej starostlivosti v Kórei: a prierezové štúdie
• Záchranná operácia po chemoterapii s S-1 s cisplatinou pre alfa-fetoproteínu produkujúce rakovinou žalúdka s nádorovým trombom portál žilovej: Správa o prípad