Rapport de cas: rares cas d'occlusion intestinale mécanique due à l'étranglement par des électrodes de stimulation gastrique

Rapport de cas: rares cas d'occlusion intestinale mécanique due à l'étranglement par des électrodes de stimulateur gastrique
Résumé de l'arrière-plan
Implantation d'un stimulateur gastrique est un traitement chirurgical possible pour les patients atteints de la thérapie gastroparésie réfractaire. En outre, il semble être une alternative prometteuse pour traiter l'obésité morbide. Nous présentons pour la première fois l'urgence chirurgicale de petite occlusion intestinale due à l'étranglement par des électrodes de stimulation gastrique.
Présentation de cas
A 59 ans, l'implantation de race blanche femme avait subi d'un stimulateur gastrique pour faire face aux symptômes de une gastroparésie partielle. Huit ans après l'opération, le patient a commencé à présenter à plusieurs reprises dans différents hôpitaux en raison de douleurs abdominales et des nausées. Symptômes et imagerie indiqué iléus, qui pourrait toujours être traités de façon conservatrice. La pathologie sous-jacente pourrait finalement pas être déterminée et les symptômes ont finalement été considérés comme liés gastroparésie. Après deux ans, la patiente a finalement été renvoyé en état de choc circulatoire due à une péritonite avec obstruction sous-jacente de l'intestin grêle. laparotomie d'urgence a révélé petit étranglement de l'intestin par les électrodes de stimulation gastrique.
Conclusion
présentation répétée d'un patient avec une modalité de traitement inconnue doit éveiller les soupçons de complications inhabituelles. chirurgiens spécialisés traitant des méthodes novatrices devraient fournir des informations appropriées qui est accessible à tous ceux qui pourraient avoir à traiter les complications possibles.
Mots-clés
gastroparésie Ileus Implantable électrodes de stimulation Contexte
stimulation gastrique implantable est une méthode pour stimuler l'estomac Afin de surmonter la gastroparésie [1-6] et pour traiter l'obésité morbide [7-10]. Au cours d'une intervention laparoscopique deux électrodes sont placées sur la paroi interne antérieure de l'estomac. L'extrémité distale des électrodes est reliée au dispositif de stimulation, qui est implantée dans une poche sous-cutanée dans la paroi abdominale [4].
Les patients atteints de la gastroparésie souffrent de vidage retardé de l'estomac, ce qui peut conduire à des problèmes divers, tels que nausées , des vomissements, des douleurs abdominales et de la satiété précoce avec la perte de poids concomitante [11]. Gastroparésie est pas causée par une obstruction mécanique, mais par l'activité myoélectrique gastrique anormale ou la motilité gastrique anormale [12]. Il existe un large éventail de pathologies qui peuvent conduire à la gastroparésie. Deux coupables bien connus sont le diabète sucré [13] et vagotomie (par exemple en raison de l'indice chirurgie gastrique) [14]. Néanmoins, certains cas de gastroparésie doivent être classés comme idiopathique [15,16].
Le traitement traditionnel de gastroparésie est dans la plupart des cas symptomatiques. Certains patients bénéficient d'une simple modification du régime alimentaire, d'autres ont besoin pharmacothérapie supplémentaires [17,18]. Cependant, les médicaments à long terme est livré avec une gamme d'effets secondaires, ce qui peut détériorer la qualité de vie des patients et par conséquent ne sont pas souvent tolérée. En outre, il existe un certain nombre de non-répondeurs [19]. Le traitement chirurgical de la gastroparésie peut être considéré comme une option lorsque le traitement médical a échoué. Le traitement chirurgical comprend gastrostomie ou tubes d'alimentation jéjunostomie, gastrectomie et de stimulation gastrique [20-24]. Toutes les options de traitement chirurgical de la gastroparésie ont en commun que les preuves provenant d'essais contrôlés randomisés pour le succès d'une telle intervention fait défaut [25].
Aujourd'hui, une autre indication pour la stimulation gastrique est l'obésité morbide. Avec l'obésité étant une maladie à l'entité avec un énorme impact socio-économique [26-28], les thérapies médicales et chirurgicales ont surgi au cours des dernières années. Cependant, la pharmacothérapie vient souvent avec une gamme d'effets secondaires inacceptables [29,30]. L'intervention chirurgicale produit la perte de poids à long terme [31,32] mais il est invasif avec la morbidité et la mortalité respective. En outre, Hernie interne après des procédures de pontage gastrique laparoscopique est devenue un problème en suspens [33,34] et des complications ainsi que les limitations dans cette population plus âgée exploité croissance ne sont pas encore prévisibles [35]. L'implantation d'un stimulateur gastrique représente une option de traitement moins invasif pour certains patients. Bien qu'il soit approuvé pour une utilisation clinique, il est pas entièrement élue comment gastrique stimulation conduit à la perte de poids.
Présentation de cas
A 59 ans patiente âgée de race blanche a été renvoyé à notre service d'urgence en ambulance d'un autre hôpital où pas de service opérationnel était disponible dans la nuit. À l'arrivée dans le service des urgences, le patient a présenté dans le choc circulatoire avec impulsion environ 160 bpm et la pression artérielle 65/35 mmHg. Ses résultats de laboratoire ont été remarquables pour: pH acide à 7,13, pCO 2 8,6 kPa, PO 2 bas à 5,3 kPa, lactate élevée à 9,2 mmol /L, BE -8,8 mmol /L. Son CRP était de 48 mg /L et WBC bas normal à 3,5 * 10 9 /L. À l'examen, elle a montré tous les signes de péritonite généralisée. Le patient a été préparé pour la laparotomie d'urgence immédiatement.
Selon les dossiers de journal du patient, elle avait subi l'implantation laparoscopique d'un stimulateur gastrique en 2004 en raison de la gastroparésie. Le patient avait une hypertension médicamenteux et une hyperlipidémie médicamenteux dans son dossier médical, mais pas d'autres conditions. Elle avait déjà été opéré à la chirurgie ouverte de l'appendicite, C-section et de kystes ovariens. Entre Avril 2012 et Juin 2014, le patient a montré à plusieurs reprises à différents hôpitaux dans notre comté (Figure 1). Elle avait alors présenté avec des douleurs abdominales, des ballonnements et de la fièvre. petite occlusion intestinale mécanique avait été soupçonné à chaque fois, mais soit les tomodensitogrammes avait été peu concluantes ou une condition sous-iléus avait été résolu lors de petites séries de l'intestin. Discussion avec les chirurgiens gastriques respectifs avait révélé que le patient avait une gastroparésie partielle due à une neuropathie idiopathique. Les symptômes du patient ont finalement été interprétés comme une pseudo-obstruction et la coloscopie avaient été recommandées. Cet examen avait toutefois montré aucune pathologie ailleurs diverticulose mineure. Les symptômes récurrents du patient avaient obtenu mieux après l'initiation d'un traitement par la néostigmine et l'érythromycine avant les repas. Suivi dans un centre gastro-intestinal avait été prévu. Juin 2014, le patient a montré jusqu'à son hôpital le plus proche tôt le matin, une fois de plus avec des douleurs abdominales et des nausées. La tendresse abdominale était centrée autour de l'ombilic, mais l'examen physique était par ailleurs sans remarque. Des échantillons de sang ont montré CRP à 1 mg /L, WBC à 10.8 * 10 9 /L. La température corporelle était de 37,1 ° C, la pression artérielle 120/79 mmHg et le pouls 51 bpm. La douleur abdominale a été évaluée comme fonctionnelle et le patient a été renvoyé à la maison. Le soir même, mais le patient a été référé par ambulance au même hôpital. Elle était tackycardic (environ 140 bpm) et une faible pression artérielle (environ 75/50 mmHg). La température corporelle était de 35,8 ° C. Elle avait vomi plusieurs fois avant qu'elle avait bagué l'ambulance. Cliniquement, elle a présenté cette fois avec péritonite, aucun bruits intestinaux. Après qu'elle avait été stabilisée au départ un scanner a montré des signes de petite occlusion intestinale. Figure 1 Chronologie résumant les événements cliniques importants.
Notre hôpital a été contacté quand il est devenu clair que la chirurgie était inévitable et qu'il n'y avait pas de ressources disponibles dans la nuit sur les deux plus près des hôpitaux autres. Ce fut lorsque le patient a été renvoyé et présenté comme décrit ci-dessus. Après l'admission immédiate à la salle d'opération de l'abdomen a été ouvert avec une laparotomie médiane et liquide sanguinolent-séreuse a été trouvé dans la cavité abdominale. Environ les deux tiers de l'intestin grêle étaient nécrosés. Aucun adhérences entre l'intestin et la paroi abdominale pourrait être vu, mais adhérences interenteric étaient présents sans causer un rétrécissement. Nous avons déterminé que la hernie de l'intestin grêle à travers la boucle de la stimulation-fils a été provoquant une strangulation iléus mécanique de l'intestin grêle. Pour éviter l'étranglement récurrent, il a été décidé de couper les fils. L'intestin a été étranglée ne se remet pas et a dû être réséqué. La continuité a été pourvu d'une extrémité à bout enteroentero-anastomose cousu à la main. Le patient a été laissé avec 120 cm de l'intestin grêle (figure 2). Les pistes ont été raccourcies au niveau de la paroi abdominale et le dispositif de stimulation a été laissé en place. Périopératoire un traitement avec céfotaxime et de métronidazole a été lancé conformément aux normes nationales. Le patient a été extubée le premier jour postopératoire et a pu être déchargé de l'hôpital le huitième jour postopératoire. Figure 2 Stimulation conduit étranglant parties de l'intestin grêle. La flèche blanche marque les pistes.
Deux mois plus tard, le patient a été vu dans notre jour-clinique pour le suivi et d'explantation le dispositif de stimulation sous anesthésie locale. Elle se sentait bien, mais éprouver certains symptômes de son gastroparésie nouveau.
Conclusions
gastroparésie et l'obésité morbide sont deux conditions tout à fait différentes. Cependant, ils ont à la fois des relations étroites avec le tractus gastro-intestinal. Les deux conditions peuvent être traitées par modification du régime alimentaire ou pharmacologique. Ces conditions ont également en commun que le premier et les seconds approches thérapeutiques utilisent à l'échec chez certains patients pour une variété de raisons. Voilà pourquoi les stratégies chirurgicales existent pour la gastroparésie, ainsi que l'obésité morbide.
Le backdraft du traitement chirurgical est qu'il vient toujours avec la morbidité et la mortalité. La tentative de surmonter ces limitations peut être considéré comme l'incitation à développer de nouvelles et meilleures techniques chirurgicales et a conduit à l'état de l'art chirurgical que nous voyons aujourd'hui.
Comparé à gastrectomie ou Roux-en-Y bypass gastrique, l'implantation de deux électrodes pendant la chirurgie invasive minimale est de loin moins invasive. La possibilité de basculer simplement hors du dispositif de stimulation en cas de besoin est d'autant plus séduisante que la gastrectomie est pas réversible et la réversion d'un pontage gastrique est difficile. Cependant, comme on le voit dans le cas présenté, même pas l'implantation d'un stimulateur gastrique est totalement sans risque. La question de la mise en place du stimulateur, longueur de câble et le placement de plomb en particulier, pourrait être utile d'augmenter si des événements indésirables doivent se produire plus fréquemment.
Présenter ce cas extrêmement rare de petit étranglement de l'intestin, nous voulons mettre en évidence certaines préoccupations majeures que nous pensons peut être transférés à des scénarios similaires:
Utilisation de nouvelles approches de traitement est souhaitable quand il est livré avec un avantage pour le patient mais des complications après un tel traitement doit être géré de manière professionnelle. On obtient dans des situations de limites éthiques vagues lorsque cette gestion échoue en raison d'un manque de connaissance de la nouvelle approche. Des problèmes similaires ont été observés il y a quelques années lorsque les premiers patients ont présenté aux services d'urgence à travers le pays avec une hernie interne après chirurgie de pontage gastrique. Il a été largement inconnu qu'une telle complication existait même, d'autant plus que de nombreux patients ne présentaient pas à un centre bariatrique mais à un hôpital voisin avec un chirurgien général en charge. Un chirurgien général ne doit pas être prévu pour être capable de résoudre une hernie interne laparoscopie. Mais chaque chirurgien général a aujourd'hui de connaître les complications possibles et le bilan d'un patient qui a subi une chirurgie bariatrique et est maintenant présentant des douleurs abdominales et des nausées.
Dans le cas présenté le transfert de connaissances du centre où le stimulateur gastrique avait été implanté dans les hôpitaux de comté les plus proches du patient avait probablement pas été optimale. pièges potentiels et en particulier le risque de hernie avaient évidemment pas été mis en évidence assez clairement. Et ici, nous abordons l'essentiel de cette affaire: ce qui pourrait sembler évident pour un chirurgien sous-spécialiste qui traite une condition sur une base quotidienne peut ne pas être évident du tout pour un chirurgien général qui est même pas au courant du problème. Ainsi, il serait souhaitable que les sous-spécialistes qui appliquent des techniques qui ne sont pas communs connaissances chirurgicales fournirait la documentation appropriée, l'information du patient et surtout, le transfert des connaissances à leurs chirurgiens collègue. D'autre part, ce cas démontre également la responsabilité du chirurgien général local. Les patients atteints d'une modalité de traitement inconnue qui à plusieurs reprises présente au service d'urgence doit éveiller les soupçons. Si workup supplémentaires ne sont pas concluantes, un contact étroit avec les sous-spécialistes semble souhaitable. Enfin, il peut être recommandé d'envisager de retomber sur des procédures chirurgicales de base. Dans le cas présenté, la laparoscopie de diagnostic aurait été une procédure avance rapide avec des risques limités et un fort potentiel de repérer le problème.
En conclusion, nous voulons résumer que la description de l'intestin grêle strangulation par des conducteurs d'un stimulateur gastrique pourrait être un zèbre, mais des cas comme celui-ci devraient sensibiliser aux problèmes qui viennent avec l'introduction de nouvelles techniques chirurgicales.
consentement
consentement éclairé écrit a été obtenu à partir du patient pour la publication de ce rapport de cas et toutes les images qui les accompagnent. Une copie du consentement écrit est disponible pour examen par le rédacteur en chef de ce journal
abréviations
bat BPM:.
Par minute
CRP:
protéine C-réactive
CT:
tomographie par ordinateur
WBC:
de globules blancs count

Déclarations de Remerciements
les auteurs tiennent à remercier Andrew Harbut MD pour preuve de lire l'article et de fournir des corrections linguistiques.
intérêts concurrents
les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts .
contributions des auteurs
HL collectées les données de l'historique du patient, avec l'aide de la laparotomie et a contribué à la gestion post-opératoire. HL rédigé, organisé et a écrit le manuscrit. CI a mené l'laparotomie et a contribué à la gestion post-opératoire. SA et CI ont discuté et examiné de manière critique le manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

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