Case rapport: sjældne tilfælde af mekanisk tarmobstruktion grundet kvælning ved gastrisk stimulator elektroder

Case rapport: sjældne tilfælde af mekanisk tarmobstruktion grundet kvælning ved gastrisk stimulator elektroder
Abstract
Baggrund
Implantation af en gastrisk stimulator er en mulig kirurgisk behandling for patienter med terapi refraktær gastroparese. Desuden synes det at være et lovende alternativ til behandling af fedme. Vi præsenterer for første gang den kirurgiske nødsituationer af små tarmobstruktion grund strangulering af gastriske stimulator elektroder.
Case præsentation
En 59-årig kaukasisk kvinde havde gennemgået implantation af en gastrisk stimulator at klare symptomer på en delvis gastroparese. Otte år efter operationen, begyndte patienten at præsentere flere gange til forskellige hospitaler på grund af mavesmerter og kvalme. Symptomer og billedbehandling angivet ileus, som altid kunne behandles konservativt. Den underliggende patologi kunne ikke i sidste ende bestemmes og symptomerne blev til sidst betragtede gastroparese-relateret. Efter to år blev patienten endelig henvist i kredsløbschok på grund af peritonitis med underliggende tyndtarmsobstruktion. Emergency laparotomi afslørede tyndtarmen strangulering af mavens stimulator elektroder.
Konklusion
Gentagen præsentation af en patient med en ukendt behandling modalitet må hæve mistanke om usædvanlige komplikationer. Specialiserede kirurger behandling med innovative metoder bør give ordentlig information, der er tilgængelig for alle, der måtte have til at behandle mulige komplikationer.
Nøgleord
Gastroparese Ileus implanterbar stimulation elektroderne Baggrund
implanterbar gastrisk stimulation er en metode til at stimulere maven i for at overvinde gastroparese [1-6] og til behandling af sygelig fedme [7-10]. Under en laparoskopisk indgriben to elektroder er placeret på den forreste mediale væg af maven. Den distale ende af elektroderne er forbundet med stimuleringsindretning, som er implanteret i en subkutan lomme i bugvæggen [4]. Salg Patienter med gastroparese lider forsinket tømning af maven, som kan føre til varierende problemer såsom kvalme , opkastning, abdominal smerte og tidlig mæthed med ledsagende vægttab [11]. Gastroparese skyldes ikke mekanisk obstruktion men af ​​unormal gastrisk myoelektrisk aktivitet eller unormal gastrisk motilitet [12]. Der er en bred vifte af sygdomme, der kan føre til gastroparese. To kendte syndere er diabetes mellitus [13] og vagotomi (for eksempel som følge indeks gastrisk kirurgi) [14]. Ikke desto mindre nogle tilfælde af gastroparese har skal klassificeres som idiopatisk [15,16].
Den traditionelle behandling af gastroparese er i de fleste tilfælde symptomatisk. Nogle patienter gavn af simpel kost ændring, andre har brug for yderligere farmakoterapi [17,18]. Imidlertid langtidsmedicinering kommer med en række bivirkninger, der kan forringe patienternes livskvalitet og derfor ikke ofte tolereres. Derudover er der et antal ikke-responderende [19]. Kirurgisk behandling af gastroparese kan betragtes som en mulighed, når medicinsk behandling har svigtet. Kirurgisk behandling omfatter gastrostomi eller jejunostomi føderør, gastrektomi og gastrisk stimulation [20-24]. Alle kirurgiske behandlingsmuligheder af gastroparese har det til fælles, at i randomiserede, kontrollerede forsøg for succes sådan intervention mangler [25].
Dag en anden indikation for gastrisk stimulation er fedme. Med fedme er en sygdom-enhed med enorme samfundsøkonomiske virkninger [26-28], medicinske og kirurgiske behandlinger opstod i løbet af de seneste år. Men farmakoterapi ofte kommer med en række uacceptable bivirkninger [29,30]. Kirurgisk indgreb producerer langsigtet vægttab [31,32] men det er invasiv med respektive sygelighed og dødelighed. Desuden har intern herniation efter laparoskopisk gastrisk bypass procedurer blevet et ventende problem [33,34], og komplikationer samt begrænsninger i denne ældre voksende betjent befolkningen er endnu ikke forudsigelig [35]. Implantation af en gastrisk stimulator repræsenterer en mindre invasiv mulighed for nogle patienter behandling. Selv om det er godkendt til klinisk brug, er det ikke helt elueres hvordan gastrisk stimulation fører til vægttab.
Case præsentation
En 59-årig kaukasisk kvindelig patient blev henvist til vores skadestuen med ambulance fra et andet hospital, hvor ingen operative tjeneste var tilgængelig natten. Ved ankomsten på skadestuen, patienten præsenteret i kredsløbschok med puls omkring 160 bpm og blodtryk 65/35 mmHg. Hendes laboratoriesvar var bemærkelsesværdigt for: pH sure på 7,13, pCO 2 8,6 kPa, PO 2 lav på 5,3 kPa, laktat højt på 9,2 mmol /l, BE -8,8 mmol /l. Hendes CRP var 48 mg /l og WBC lav normal på 3,5 * 10 9 /l. Ved undersøgelse, viste hun alle tegn på generel peritonitis. Patienten blev forberedt til akut laparotomi straks.
Ifølge patientens journal poster hun havde gennemgået laparoskopisk implantation af en gastrisk stimulator i 2004 på grund af gastroparese. Patienten havde en medicineret hypertension og en medicineret hyperlipidæmi i hendes journal, men ikke yderligere betingelser. Hun havde tidligere været drevet med åben kirurgi for blindtarmsbetændelse, C-sektion og ovariecyster. Mellem april 2012 og juni 2014 patienten dukkede op flere gange til forskellige hospitaler i vores amt (figur 1). Hun havde derefter præsenteret med mavesmerter, oppustethed og feber. Mekanisk lille tarm obstruktion var blevet mistænkt hver gang, men enten CT-scanninger havde været usikkert eller en sub-ileus tilstand var blevet løst i løbet af tyndtarmen serier. Diskussion med de respektive gastriske kirurger havde afsløret, at patienten havde en delvis gastroparese grund idiopatisk neuropati. Patientens symptomer var til sidst blevet fortolket som pseudo-obstruktion og koloskopi var blevet anbefalet. Denne undersøgelse havde dog ikke vist nogen patologi udover mindre diverticulosis. Patientens tilbagevendende symptomer havde fået bedre efter påbegyndelse af en behandling med neostigmin og erythromycin før måltider. Opfølgning på en gastrointestinal center havde været planlagt. Juni 2014 patienten viste op til hende nærmeste hospital i den tidlige morgen, endnu en gang med mavesmerter og kvalme. Den abdominale ømhed blev fokuseret omkring navlen, men fysisk undersøgelse var ellers uden bemærkning. Blodprøver viste CRP ved 1 mg /l, WBC på 10,8 * 10 9 /l. Krop temperaturen var 37,1 ° C, blodtryk 120/79 mmHg og puls 51 bpm. Den abdominale smerter blev vurderet som funktionelle og patienten blev sendt hjem. Samme aften men patienten blev henvist af ambulance til samme hospital. Hun var tackycardic (omkring 140 bpm) og lav i blodtryk (ca. 75/50 mmHg). Krop temperaturen var 35,8 ° C. Hun havde kastet op flere gange, før hun havde ringmærket ambulancen. Klinisk hun præsenterede denne gang med peritonitis, lyder ingen tarm. Efter hun var blevet stabiliseret oprindeligt en CT-scanning viste tegn på tyndtarmen obstruktion. Figur 1 Tidslinje opsummerer vigtige kliniske hændelser.
Vores hospital blev kontaktet, da det blev klart, at kirurgi var uundgåeligt, og at der ikke var nogen ressourcer til rådighed om natten i to nærmere andre hospitaler. Dette var, da patienten blev henvist og præsenteret som beskrevet ovenfor. Efter øjeblikkelig adgang til operationsstuen maven blev åbnet med en midtlinie laparotomi og blodig-serøs væske blev fundet i bughulen. Ca. to tredjedele af tyndtarmen var nekrotiske. Ingen adhærencer mellem tarm og bugvæggen kunne ses, men interenteric adhærencer var til stede uden at forårsage en forsnævring. Vi identificerede at herniation af tyndtarmen gennem løkken af ​​stimulation-ledninger var forårsager en mekanisk kvælning ileus af tyndtarmen. For at forhindre tilbagevendende strangulering, blev det besluttet at skære ledningerne. Den kvalt tarm var ikke at komme og måtte resekteres. Kontinuitet var forsynet med en håndsyet end-to-end enteroentero-anastomose. Patienten blev efterladt med 120 cm tyndtarm (figur 2). Lederne blev afkortet til niveauet af den abdominale væg og stimuleringsindretning blev efterladt på plads. Perioperativt en behandling med cefotaxim og metronidazol blev startet i henhold til nationale standarder. Patienten blev extuberet den første postoperative dag og var i stand til at blive udledt fra vores hospital den ottende postoperative dag. Figur 2 Stimulering fører strangulere dele af tyndtarmen. Den hvide pil markerer ledningerne.
To måneder senere patienten blev set i vores dag-klinik for opfølgning og for eksplantation stimulering enhed under lokalbedøvelse. Hun var det godt, men oplever nogle symptomer på hendes gastroparese ny.
Konklusioner
Gastroparese og fedme er to helt forskellige betingelser. Men de har begge tætte relationer til mave-tarmkanalen. Begge tilstande kan behandles med diæt modifikation eller farmakoterapi. Disse betingelser har også til fælles, at den første og den sidstnævnte terapeutiske metoder bruger til at fejle hos visse patienter til en række forskellige årsager. Det er derfor, der findes kirurgiske strategier for gastroparese samt morbid fedme.
Backdraft for kirurgisk terapi er, at det altid kommer med sygelighed og dødelighed. Forsøget på at overvinde disse begrænsninger kan ses som tilskyndelse til at udvikle nye og bedre kirurgiske teknikker og har ført til den kirurgiske tilstand af kunst, vi ser i dag.
Sammenlignet med gastrektomi eller Roux-en-Y gastrisk bypass, implantation af to elektroder under minimal invasiv kirurgi er langt mindre invasiv. Muligheden for at blot at slukke for stimulering enheden, hvis behov er endnu mere dragende som gastrektomi er ikke reversibel og reversion af en gastrisk bypass er udfordrende. Men som det ses i tilfældet fremlagt, ikke engang implantation af en gastrisk stimulator er helt risikofri. Spørgsmålet om stimulator placering, ledningslængde og bly placering især kunne være værd at rejse, hvis der opstår bivirkninger oftere.
Præsentere denne ekstremt sjældne tilfælde af tyndtarmen strangulering, ønsker vi at fremhæve nogle store bekymringer, som vi mener kan overføres til lignende scenarier:
er ønskeligt Brug nye behandlingsmetoder, når det kommer med en fordel for patienten, men komplikationer efter en sådan behandling skal håndteres professionelt. Man får i situationer med vage etiske grænser, når denne ledelse mislykkes på grund af manglende kendskab til den nye metode. Lignende problemer blev set for nogle år siden, da de første patienter præsenteret for skadestuer rundt om i landet med intern herniation efter gastrisk bypass operation. Det var almindeligt ukendt, at en sådan komplikation overhovedet eksisterede, især da mange patienter ikke gjorde stede til en bariatriske center, men til en vis hospital i nærheden med en generel kirurg, der har ansvaret. En generel Kirurgen bør ikke forventes at være i stand til at løse en intern herniation laparoscopically. Men hver generel kirurg har i dag at kende de mulige komplikationer og oparbejdning af en patient, der har gennemgået fedmekirurgi og nu præsentere med mavesmerter og kvalme.
I tilfældet præsenterede videnoverførsel fra centrum, hvor mavens stimulator havde blevet implanteret til patientens nærmeste amt sygehuse havde nok ikke været optimal. Potentielle faldgruber og især herniation risiko havde tydeligvis ikke blevet udpeget klart nok. Og her er vi fat på kernen i denne sag: hvad der kan synes indlysende for en sub-specialist kirurg, der beskæftiger sig med en betingelse på daglig basis er måske ikke indlysende på alle for en generel kirurg, der ikke engang er klar over problemet. Det ville således være ønskeligt, hvis sub-specialister, der anvender teknikker, der ikke er fælles kirurgisk viden vil give ordentlig dokumentation, patientinformation og frem for alt, videnoverførsel til deres kollega kirurger. På den anden side, denne sag viser også ansvaret for den lokale generelle kirurg. Patienter med et ukendt behandlingsmetode, der gentagne gange til stede til skadestuen skal rejse mistanke. Hvis yderligere oparbejdning er usikkert, tæt kontakt til de sub-specialister synes tilrådeligt. Endelig kan det anbefales at overveje at falde tilbage på basale kirurgiske procedurer. I tilfælde præsenteret, ville diagnostisk laparoskopi have været en hurtig fremad procedure med begrænsede risici og stort potentiale til at få øje på problemet.
Afslutningsvis ønsker vi at opsummere, at beskrivelsen af ​​små-tarm strangulering gennem fører af en gastrisk stimulator kan være en zebra, men sager som denne skal øge bevidstheden om de problemer, der følger med indførelsen af ​​nye kirurgiske teknikker.
samtykke
skriftligt informeret samtykke blev opnået fra en patient for offentliggørelsen af ​​denne sag rapport og eventuelle ledsagende billeder. En kopi af den skriftlige samtykke er til rådighed for gennemgang af Redaktør af dette tidsskrift
Forkortelser
BPM beats:.
Per minut
CRP:
C-reaktivt protein
CT:
Computer tomografi
WBC: og hvid blodlegemer


erklæringer
tak
forfatterne vil gerne takke Andrew Harbut MD for korrekturlæsning artiklen og giver sproglige rettelser.
konkurrerende interesser
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser .
Forfattere bidrag
HL indsamlede patientens historie data, bistået i laparotomi og bidraget til postoperativ ledelse. HL udarbejdet, organiseret og skrev manuskriptet. CI gennemførte laparotomi og bidrog til postoperativ ledelse. SA og CI diskuterede og kritisk revideret manuskriptet. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Virkningen af ​​supplerende privat sygeforsikring på maven kræftbehandling i Korea: en tværsnitsundersøgelse
• Salvage operation efter kemoterapi med S-1 plus cisplatin for α-fetoprotein-producerende mavekræft med en portal vene tumor blodprop: en sag report