Case report: zeldzaam geval van mechanische ileus als gevolg van verstikking door maag-stimulator electrodes

case report: zeldzaam geval van mechanische ileus als gevolg van verstikking door maag-stimulator elektroden
Abstracte achtergrond
Implantatie van een maag-stimulator is een haalbaar chirurgische therapie voor patiënten met refractaire therapie gastroparese. Daarnaast lijkt een veelbelovend alternatief voor de behandeling van morbide obesitas. We presenteren voor de eerste keer de chirurgische noodsituatie van de dunne darm obstructie als gevolg van verstikking door de maag stimulator elektroden.
Case presentatie
Een 59-jarige blanke vrouw had ondergaan implantatie van een maag-stimulator om te gaan met de symptomen van een gedeeltelijk gastroparese. Acht jaar na de operatie, begon de patiënt herhaaldelijk presenteren aan verschillende ziekenhuizen vanwege buikpijn en misselijkheid. Symptomen en imaging aangegeven ileus, die altijd conservatief kunnen worden behandeld. De onderliggende pathologie kan uiteindelijk niet worden bepaald en de symptomen werden uiteindelijk als gastroparese-gerelateerde. Na twee jaar werd de patiënt uiteindelijk verwees in circulatoire shock als gevolg van peritonitis met onderliggende dunne darm obstructie. Spoedlaparotomie onthulde dunne darm wurging door de maag stimulator elektroden.
Conclusie
herhaalde presentatie van een patiënt met een onbekende behandeling modaliteit moet verdenking van ongebruikelijke complicaties te verhogen. Gespecialiseerde chirurgen behandelen met innovatieve methodes dienen de juiste informatie die toegankelijk is voor iedereen die zou kunnen hebben om mogelijke complicaties behandelen leveren.
Sleutelwoorden
gastroparese Ileus Implanteerbare stimulatieelektroden Achtergrond
Implanteerbare gastrische stimulatie is een methode om de maag te stimuleren gelasten gastroparese [1-6] te overwinnen en morbide obesitas [7-10] te behandelen. Tijdens een laparoscopische ingreep twee elektroden worden geplaatst op de voorste mediale wand van de maag. Het distale uiteinde van de elektroden is verbonden met de stimulatie-inrichting, die is geïmplanteerd in een subcutane zak in de buikwand [4].
Patiënten met gastroparese lijdt aan vertraagde maaglediging die kan leiden tot uiteenlopende problemen zoals misselijkheid , braken, buikpijn en snelle verzadiging met gelijktijdig gewichtsverlies [11]. Gastroparese wordt niet veroorzaakt door mechanische obstructie maar abnormale maag myoelektrische activiteit of abnormale darmmotiliteit [12]. Er is een breed scala van aandoeningen die kunnen leiden tot gastroparese. Twee bekende boosdoeners zijn diabetes mellitus [13] en vagotomie (bijvoorbeeld als gevolg van index maagchirurgie) [14]. Niettemin, sommige gevallen van gastroparese hebben als idiopathische [15,16] te worden aangemerkt. Ondernemingen De traditionele behandeling van gastroparese is in de meeste gevallen symptomatisch. Sommige patiënten kunnen profiteren van louter dieet modificatie, anderen bijkomende farmacotherapie [17,18] nodig. Echter, op lange termijn medicatie wordt geleverd met een scala van bijwerkingen, die patiënten de kwaliteit van het leven kan verslechteren en wordt daarom niet vaak getolereerd. Daarnaast zijn er een aantal niet-responders [19]. Chirurgische behandeling van gastroparese kan worden beschouwd als een optie wanneer een medische behandeling heeft gefaald. Chirurgische behandeling omvat gastrostomie of jejunostomie sondevoeding, gastrectomy en maag-stimulatie [20-24]. Alle chirurgische behandeling opties van gastroparese hebben gemeen dat bewijs uit gerandomiseerde gecontroleerde studies voor het succes van dergelijke interventies ontbreekt [25].
Tegenwoordig een andere indicatie voor de maag stimulatie is morbide obesitas. Met obesitas als een ziekte-entiteit met grote sociaal-economische gevolgen [26-28], medische en chirurgische therapieën ontstaan ​​tijdens de afgelopen jaren. Echter, farmacotherapie komt vaak met een reeks van onaanvaardbare bijwerkingen [29,30]. Chirurgische ingreep levert op lange termijn gewicht te verliezen [31,32] maar het is invasief met de respectieve morbiditeit en mortaliteit. Bovendien, interne hernia na laparoscopische gastric bypass procedures is uitgegroeid tot een hangende probleem [33,34] en complicaties en beperkingen in deze oudere groeiende bediende bevolking is nog niet te voorzien [35]. Implantatie van een maag-stimulator is een minder invasieve behandelingsoptie voor sommige patiënten. Hoewel het is goedgekeurd voor klinisch gebruik, is het niet volledig uitgewassen hoe de maag stimulatie leidt tot gewichtsverlies.
Case presentatie
Een 59-jarige blanke vrouwelijke patiënt werd naar onze afdeling spoedeisende hulp per ambulance verwezen uit een ander ziekenhuis waar geen operatieve dienst beschikbaar was 's nachts. Bij aankomst in de afdeling spoedeisende hulp, de patiënt die in de bloedsomloop shock met puls ongeveer 160 bpm en de bloeddruk 65/35 mmHg. Haar laboratorium resultaten waren opmerkelijk: pH zuur op 7,13, pCO 2 8,6 kPa, PO 2 laag op 5,3 kPa, lactaat hoog met 9,2 mmol /L, BE -8,8 mmol /L. Haar CRP was 48 mg /l en WBC lage normaal op 3,5 * 10 9 /l. Bij onderzoek, liet ze allemaal tekenen van algemene peritonitis. De patiënt werd voorbereid spoedlaparotomie onmiddellijk.
Volgens tijdschrift verslagen van de patiënt ze laparoscopische implantatie van een maag-stimulator in 2004 had ondergaan als gevolg van gastroparese. De patiënt had een medicinale hypertensie en een medicinale hyperlipidemie in haar medisch dossier, maar geen verdere voorwaarden. Ze had eerder geopereerd met open chirurgie voor appendicitis, C-sectie en cysten. Tussen april 2012 en juni 2014 de patiënt had een paar keer naar verschillende ziekenhuizen in onze provincie (figuur 1) komen opdagen. Ze had toen gepresenteerd met buikpijn, een opgeblazen gevoel en koorts. Mechanische kleine darmobstructie had vermoed elke keer maar ofwel de CT-scans was onduidelijk geweest of een sub-ileus conditie waren opgelost tijdens de dunne darm series. Discussie met de respectievelijke gastrische chirurgen was gebleken dat de patiënt had een gedeeltelijke gastroparese vanwege idiopathische neuropathie. symptomen van de patiënt was uiteindelijk geïnterpreteerd als pseudo-obstructie en colonoscopie was aanbevolen. Dit onderzoek heeft echter niet aangetoond geen pathologie naast kleine diverticulosis. terugkerende symptomen van de patiënt had beter na het starten van een behandeling met neostigmine en erythromycine voor de maaltijd kreeg. Follow-up op een maag-centrum was gepland. Juni 2014 vertoonde de patiënt tot aan haar dichtstbijzijnde ziekenhuis tijdens de vroege ochtend, opnieuw met buikpijn en misselijkheid. De gevoelige buik werd geconcentreerd rond de navel, maar lichamelijk onderzoek was anders zonder opmerking. Bloedmonsters toonden CRP bij 1 mg /L, WBC bij 10,8 * 10 9 /L. De lichaamstemperatuur was 37,1 ° C, bloeddruk 120/79 mmHg en hartslag 51 slagen per minuut. De buikpijn werd beoordeeld als functionele en de patiënt werd naar huis gestuurd. Diezelfde avond maar de patiënt werd verwezen door ambulance naar hetzelfde ziekenhuis. Ze was tackycardic (ongeveer 140 bpm) en lage bloeddruk (ongeveer 75/50 mmHg). De lichaamstemperatuur was 35,8 ° C. Ze had een paar keer overgegeven voordat ze de ambulance was geringd. Klinisch presenteerde ze dit keer met peritonitis, zonder darmgeluiden. Nadat ze had in eerste instantie gestabiliseerd een CT-scan toonde tekenen van de dunne darm obstructie. Figuur 1 Timeline samenvatten belangrijke klinische gebeurtenissen.
Ons ziekenhuis werd gecontacteerd toen duidelijk werd dat een operatie onvermijdelijk was en dat er geen middelen beschikbaar 's nachts op de andere twee dichter bij ziekenhuizen. Dit was toen de patiënt genoemd en voorgesteld als hierboven beschreven. Na onmiddellijke toegang tot de operatiekamer werd het abdomen geopend met een middellijn laparotomie en bloederige-sereuze vloeistof werd gevonden in de buikholte. Ongeveer tweederde van de dunne darm necrotisch waren. Geen verklevingen tussen de darm en de buikwand kan worden gezien, maar interenteric adherences heden zonder het veroorzaken van een vernauwing waren. We vastgesteld hernia van de dunne darm door de lus van de stimulatie-leads veroorzaakte mechanische ileus wurging van de dunne darm. Om te voorkomen dat terugkerende verwurging, werd besloten om de leads te snijden. De beknelde darm was niet herstellende en moest worden weggesneden. Continuïteit was voorzien van een met de hand genaaid end-to-end enteroentero-anastomose. De patiënt bleef achter met 120 cm dunne darm (Figuur 2). De leidingen werden ingekort tot het niveau van de buikwand en het stimuleringsapparaat plaats gelaten werd. Peroperatief een behandeling met cefotaxim en metronidazole werd gestart in overeenstemming met nationale normen. De patiënt werd geëxtubeerd de eerste dag na de operatie en kon Aanbevolen ziekenhuis ontslagen op de achtste dag na de operatie. Figuur 2 Stimulatie leidt strangulating delen van de dunne darm. De witte pijl geeft de leads.
Twee maanden later werd de patiënt te zien in onze dag-kliniek voor follow-up en voor explanterende stimulering apparaat onder plaatselijke verdoving. Ze was goed voelen, maar ervaren van een aantal symptomen van haar gastroparese opnieuw.
Conclusies
Gastroparesis en morbide obesitas zijn twee heel verschillende omstandigheden. Echter, ze hebben zowel nauwe betrekkingen aan het maag-darmkanaal. Beide aandoeningen kunnen worden behandeld met dieet modificatie of farmacotherapie. Deze voorwaarden hebben ook gemeen dat de eerste en tweede therapeutische benaderingen falen bij bepaalde patiënten om verschillende redenen. Daarom chirurgische strategieën aanwezig voor gastroparese en morbide obesitas. Ondernemingen De terugslag van chirurgische therapie is dat het altijd geleverd met morbiditeit en mortaliteit. De poging om deze beperkingen te overwinnen kan worden gezien als het aanzetten tot nieuwe en betere chirurgische technieken te ontwikkelen en heeft geleid tot de chirurgische stand van de techniek die we vandaag zien.
Vergeleken met gastrectomie of Roux-en-Y gastric bypass, de inplanting van twee elektroden tijdens minimaal invasieve chirurgie is veruit minder invasief. De mogelijkheid om alleen uit te schakelen het stimuleren apparaat als dat nodig is nog mooier als gastrectomie is niet omkeerbaar en de terugkeer van een gastric bypass is een uitdaging. Echter, zoals in het geval gepresenteerd, zelfs niet implantatie van een maag-stimulator is geheel zonder risico's. De kwestie van de stimulator plaatsing, lood lengte en lood plaatsing in het bijzonder misschien de moeite waard om te verhogen als bijwerkingen vaker voordoen.
Presentatie van deze uiterst zeldzame geval van dunne darm wurging, willen we een aantal belangrijke problemen die we denken dat markeren worden overgedragen aan vergelijkbare scenario's:
makend van nieuwe behandelmethoden is wenselijk wanneer het wordt geleverd met een voordeel voor de patiënt, maar complicaties na een dergelijke behandeling moet professioneel worden beheerd. Men krijgt in situaties van vage ethische grenzen wanneer dit het management niet te wijten aan gebrek aan kennis van de nieuwe aanpak. Soortgelijke problemen werden enkele jaren geleden gezien, toen de eerste patiënten met interne hernia na de maag-bypass operatie gepresenteerd aan spoeddiensten in het hele land. Het was algemeen bekend dat een dergelijke complicatie zelfs bestond, vooral omdat veel patiënten niet deden aanwezig om een ​​bariatrische centrum, maar om wat het ziekenhuis in de buurt met een algemeen chirurg de leiding. Een algemeen chirurg mag normaliter kan oplossen interne laparoscopisch hernia zijn. Maar elke algemeen chirurg heeft tegenwoordig de mogelijke complicaties en de opwerking van een patiënt die bariatrische chirurgie heeft ondergaan en is nu presenteren met buikpijn en misselijkheid weten.
In het geval presenteerde de kennisoverdracht van het centrum, waar het maag-stimulator gehad geïmplanteerd om de patiënt dichtstbijzijnde county ziekenhuizen had waarschijnlijk niet optimaal geweest. Mogelijke valkuilen en vooral hernia risico was duidelijk niet gelokaliseerd duidelijk genoeg. En hier gaan we in de kern van deze zaak: wat voor de hand liggend lijkt misschien voor een sub-specialist chirurg die te maken heeft met een aandoening die op een dagelijkse basis is misschien niet helemaal duidelijk zijn voor een algemeen chirurg die zich niet eens bewust van het probleem. Zo zou het wenselijk zijn als sub-specialisten die technieken die niet voorkomende chirurgische kennis zou de juiste documentatie, patiënteninformatie en vooral kennisoverdracht naar hun collega chirurgen bieden toe te passen. Aan de andere kant, dit geval toont ook de verantwoordelijkheid van de lokale algemeen chirurg. Patiënten met een onbekende behandeling modaliteit die herhaaldelijk aanwezig zijn om de afdeling spoedeisende hulp argwaan moeten verhogen. Als er extra opwerking geen uitsluitsel, nauw contact met het sub-specialisten lijkt aan te raden. Tot slot is het misschien aan te raden om te overwegen terug te vallen op eenvoudige chirurgische ingrepen. Bij gesitueerd, zou laparoscopie snel vooruit procedure met beperkte risico en hoog potentieel voor het probleem herkennen zijn.
Concluderend we willen vatten dat de beschrijving van de dunne darm wurging door kabels van een maag-stimulator misschien een zebra, maar dit soort gevallen moet het bewustzijn voor de problemen die komen met de introductie van nieuwe chirurgische technieken te verhogen.
toestemming
schriftelijke toestemming is verkregen van de patiënt voor de publicatie van deze zaak verslag en eventuele begeleidende beelden. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de redacteur van dit tijdschrift
Afkortingen
BPM beats.
Per minuut
CRP:
C-reactief proteïne
CT:
Computer tomografie
WBC:-witte bloedcellen


verklaringen
Dankwoord
de auteurs danken Andrew Harbut MD voor proof-lezen van het artikel en het verstrekken van taal correcties.
concurrerende belangen Ondernemingen de auteurs verklaren dat zij geen concurrerende belangen .
bijdragen van auteurs '
HL historische gegevens van de patiënt, bijgestaan ​​in de laparotomie verzameld en bijgedragen aan postoperatieve management. HL opgesteld, georganiseerd en schreef het manuscript. CI voerde de laparotomie en heeft bijgedragen aan postoperatieve management. SA en CI besproken en het manuscript kritisch beoordeeld. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• Impact van een aanvullende ziektekostenverzekering op maagkanker zorg in Korea: een cross-sectional study
• Salvage operatie na chemotherapie met S-1 plus cisplatine voor α-foetoproteïne-producerende maagkanker met een poortader tumorthrombus: een case report