Case report: raro caso di occlusione intestinale meccanica a causa di strangolamento da gastrica rapporto stimolatore electrodes

caso: raro caso di occlusione intestinale meccanica a causa di strangolamento da elettrodi stimolatori gastrici
Abstract
sfondo
impianto di uno stimolatore gastrico è un terapia chirurgica fattibile per i pazienti con la terapia gastroparesi refrattaria. Oltre sembra essere un'alternativa promettente per il trattamento dell'obesità patologica. Vi presentiamo per la prima volta l'emergenza chirurgica di ostruzione del piccolo intestino a causa di strangolamento da elettrodi stimolatori gastrici. Presentazione
Caso
A 59 anni l'impianto femminile caucasica aveva subito di uno stimolatore gastrico per far fronte con i sintomi di un gastroparesi parziale. Otto anni dopo l'operazione, il paziente inizia a presentare ripetutamente per diversi ospedali causa di dolore addominale e nausea. Sintomi e di imaging indicato ileo, che potrebbe sempre essere trattati in modo conservativo. La patologia sottostante non potrebbe infine essere determinata ed i sintomi sono stati poi considerati gastroparesi-related. Dopo due anni il paziente è stato infine indicato in stato di shock circolatorio a causa di una peritonite con sottostante ostruzione del piccolo intestino. laparotomia d'urgenza rivelato piccolo strangolamento intestinale dagli elettrodi stimolatore gastrico.
Conclusione
ripetuta presentazione di un paziente con una modalità di trattamento non familiare deve far sorgere il sospetto di complicanze insolite. chirurghi specializzati che trattano con metodi innovativi dovrebbero fornire una corretta informazione che è accessibile a tutti coloro che potrebbero avere per il trattamento di eventuali complicanze.
Parole
Gastroparesi ileo impiantabile elettrodi di stimolazione Sfondo
impiantabile di stimolazione gastrica è un metodo per stimolare lo stomaco in per superare gastroparesi [1-6] e per trattare l'obesità patologica [7-10]. Durante un intervento laparoscopico due elettrodi sono posizionati sulla parete mediale anteriore dello stomaco. L'estremità distale degli elettrodi è collegato con il dispositivo di stimolazione, che viene impiantato in una tasca sottocutanea nella parete addominale [4].
Pazienti con gastroparesi soffrono ritardato svuotamento dello stomaco che può portare a diversi problemi come nausea , vomito, dolore addominale e sazietà precoce con perdita di peso concomitante [11]. Gastroparesi non è causata da ostruzione meccanica, ma da anormale attività mioelettrica gastrica o anormale motilità gastrica [12]. Esiste una vasta gamma di patologie che possono portare a gastroparesi. Due colpevoli noti sono il diabete mellito [13] e vagotomia (ad esempio a causa di indice di chirurgia gastrica) [14]. Ciò nonostante, alcuni casi di gastroparesi devono essere classificati come idiopatica [15,16].
Il trattamento tradizionale della gastroparesi è nella maggior parte dei casi sintomatici. Alcuni pazienti beneficiano di mera modificazione della dieta, altri hanno bisogno di ulteriore terapia farmacologica [17,18]. Tuttavia, i farmaci a lungo termine è dotato di una serie di effetti collaterali, che può deteriorare la qualità della vita dei pazienti e pertanto non è spesso tollerata. In aggiunta, ci sono una serie di non-responder [19]. Il trattamento chirurgico della gastroparesi può essere considerata un'opzione quando il trattamento medico non è riuscito. Il trattamento chirurgico include gastrostomia o digiunostomia tubi di alimentazione, gastrectomia e la stimolazione gastrica [20-24]. Tutte le opzioni di trattamento chirurgico di gastroparesi hanno in comune che le prove da studi randomizzati e controllati per il successo di tale intervento è carente [25].
Al giorno d'oggi, un altro indizio per la stimolazione gastrica è obesità patologica. Con l'obesità sia una malattia a un'entità con enorme impatto socio-economico [26-28], terapie mediche e chirurgiche sono sorte negli ultimi anni. Tuttavia, farmacoterapia viene spesso con una serie di effetti collaterali inaccettabili [29,30]. L'intervento chirurgico produce la perdita di peso a lungo termine [31,32] tuttavia è invasivo con le rispettive morbilità e mortalità. Inoltre, ernia interna dopo le procedure di bypass gastrico laparoscopico è diventato un problema in sospeso [33,34] e le complicazioni così come le limitazioni in questa popolazione anziana operato crescita non sono ancora prevedibili [35]. L'impianto di uno stimolatore gastrico rappresenta un'opzione trattamento meno invasivo per alcuni pazienti. Anche se è stato approvato per l'uso clinico, non è completamente eluito come gastrica stimolazione porta alla perdita di peso.
Presentazione Caso
A 59-year-old paziente di sesso femminile caucasica è stato sottoposto al nostro reparto di emergenza in ambulanza da un altro ospedale dove nessun servizio operativo era disponibile durante la notte. Al suo arrivo nel reparto di emergenza, il paziente ha presentato in stato di shock circolatorio con impulso circa 160 bpm e la pressione arteriosa 65/35 mmHg. I suoi risultati di laboratorio sono stati notevoli per: pH acido a 7.13, pCO 2 8.6 kPa, PO 2 basso a 5,3 kPa, lattato elevata a 9.2 mmol /L, BE -8.8 mmol /L. Il suo CRP era 48 mg /L e WBC bassa normale a 3,5 * 10 9 /L. All'esame, ha mostrato tutti i segni di peritonite generale. Il paziente è stato preparato per laparotomia d'urgenza immediatamente.
Secondo i dati del diario del paziente che aveva subito l'impianto laparoscopica di uno stimolatore gastrico nel 2004 a causa della gastroparesi. Il paziente aveva una ipertensione medicato e iperlipidemia medicato nella sua cartella clinica, ma senza ulteriori condizioni. Era stata in precedenza operato con chirurgia a cielo aperto di appendicite, C-sezione e cisti ovariche. Tra aprile 2012 e giugno 2014 il paziente aveva mostrato più volte a diversi ospedali nella nostra contea (Figura 1). Aveva poi presentato con dolore addominale, gonfiore e febbre. Meccanica ostruzione del piccolo intestino era stato sospettato di volta in volta, ma in entrambi i TAC era stato inconcludente o di una condizione sub-ileo era stato risolto durante la piccola serie intestino. Discussione con i rispettivi chirurghi gastrici aveva rivelato che il paziente ha avuto un gastroparesi parziale, a causa di una neuropatia idiopatica. I sintomi della paziente erano state alla fine interpretati come era stato raccomandato pseudo-ostruzione e la colonscopia. Questo esame, tuttavia, non aveva mostrato alcuna patologia oltre diverticolosi minore. sintomi ricorrenti del paziente aveva avuto una migliore dopo l'inizio del trattamento con neostigmina ed eritromicina prima dei pasti. Follow-up in un centro gastrointestinale era stato previsto. Giugno 2014 il paziente si presentò a lei più vicino ospedale durante la mattina presto, ancora una volta con dolori addominali e nausea. La tenerezza addominale si è concentrata intorno all'ombelico, ma l'esame fisico era altro modo, senza commento. I campioni di sangue hanno mostrato CRP a 1 mg /L, WBC a 10,8 * 10 9 /L. La temperatura corporea era 37,1 ° C, la pressione sanguigna 120/79 mmHg e il polso 51 bpm. Il dolore addominale è stato valutato come funzionale e il paziente è stato mandato a casa. La stessa sera però il paziente è stato sottoposto in ambulanza nello stesso ospedale. Era tackycardic (circa 140 bpm) e bassa pressione sanguigna (circa 75/50 mmHg). La temperatura corporea era 35,8 ° C. Aveva vomitato più volte prima che lei aveva inanellato l'ambulanza. Clinicamente ha presentato questa volta con una peritonite, senza rumori intestinali. Dopo che era stato stabilizzato inizialmente una TAC ha mostrato segni di ostruzione del piccolo intestino. Figura 1 Timeline che riassume importanti eventi clinici.
Il nostro ospedale è stato contattato quando è diventato chiaro che la chirurgia era inevitabile e che non c'erano risorse disponibili durante la notte presso gli altri due più vicini ospedali. Questo è stato quando il paziente è stato sottoposto e presentato come descritto sopra. Dopo il ricovero immediato in sala operatoria l'addome è stato aperto con una laparotomia mediana e fluida bloody-sierose è stato trovato nella cavità addominale. Circa due terzi del piccolo intestino erano necrotico. Non ci sono aderenze tra l'intestino e la parete addominale potrebbe essere visto ma aderenze interenteric erano presenti senza causare una stenosi. Abbiamo identificato che ernia del piccolo intestino attraverso l'anello della stimolazione-porta stava causando un strangolamento ileo meccanico del piccolo intestino. Per prevenire strangolamento ricorrenti, si è deciso di tagliare i cavi. L'intestino strozzata non si stava riprendendo e doveva essere asportato. La continuità è stato fornito con un end-to-end enteroentero-anastomosi cucito a mano. Il paziente è stato lasciato con 120 cm piccolo intestino (Figura 2). I cavi sono stati accorciati al livello della parete addominale e il dispositivo di stimolazione è stato lasciato in posto. Nel periodo perioperatorio un trattamento con cefotaxime e metronidazolo è stato avviato in base alle norme nazionali. Il paziente è stato estubato il primo giorno post-operatorio ed è stato in grado di essere dimesso dal nostro ospedale il giorno postoperatorio ottavo. Figura 2 Stimolazione porta strangolamento parti del piccolo intestino. La freccia bianca indica i cavi.
Due mesi dopo il paziente è stato visto ai nostri giorni-clinica per il follow-up e per espianto del dispositivo di stimolazione in anestesia locale. Lei si sentiva bene, ma sperimentare alcuni sintomi della sua gastroparesi di nuovo.
Conclusioni
gastroparesi e obesità patologica sono due condizioni molto diverse. Tuttavia, essi hanno entrambi stretti rapporti con il tratto gastrointestinale. Entrambe le condizioni possono essere trattati con modificazione della dieta o farmacoterapia. Queste condizioni hanno in comune che la prima e gli approcci terapeutici Quest'ultimo uso di sicuro in alcuni pazienti per una varietà di ragioni. Questo è il motivo per cui esistono strategie chirurgiche per gastroparesi così come obesità patologica.
Il riflusso della terapia chirurgica è che si tratta sempre di morbilità e mortalità. Il tentativo di superare questi limiti può essere vista come l'incitamento a sviluppare nuove e migliori tecniche chirurgiche ed ha portato allo stato chirurgica dell'arte che vediamo oggi.
Rispetto a gastrectomia o Roux-en-Y bypass gastrico, l'impianto di due elettrodi durante l'intervento chirurgico mini-invasivo è di gran lunga meno invasiva. La possibilità di passare semplicemente spegnere il dispositivo di stimolazione, se necessario, è ancora più seducente come gastrectomia non è reversibile e reversione di un bypass gastrico è impegnativo. Tuttavia, come si è visto nel caso presentato, nemmeno impianto di uno stimolatore gastrico è totalmente privo di rischi. La questione della collocazione stimolatore, lunghezza del cavo e la posizione di piombo, in particolare, potrebbe valere la pena di sollevare se gli eventi avversi dovrebbero verificarsi con maggiore frequenza.
Presentando questo estremamente raro caso di piccolo intestino strangolamento, vogliamo mettere in evidenza alcune importanti preoccupazioni che pensiamo possiamo essere trasferiti a scenari simili:
Utilizzando approcci terapeutici innovativi è auspicabile quando si tratta con un beneficio per il paziente, ma complicazioni dopo tale trattamento deve essere gestito in modo professionale. Si ha in situazioni di confini etici vaghi quando questa gestione fallisce a causa di mancanza di conoscenza del nuovo approccio. Problemi simili sono stati osservati alcuni anni fa, quando i primi pazienti hanno presentato per servizi di emergenza in tutto il paese con ernia interno dopo un intervento chirurgico di bypass gastrico. E 'stato ampiamente noto che una tale complicazione esistesse, tanto più che molti pazienti non hanno presentato ad un centro bariatrica, ma a qualche vicino ospedale con un chirurgo generale in carica. Un chirurgo generale, non dovrebbe essere previsto per essere in grado di risolvere un ernia interna in laparoscopia. Ma ogni chirurgo generale ha al giorno d'oggi per conoscere le possibili complicanze e l'iter di un paziente che ha subito un intervento chirurgico bariatrica e presenta ora con dolori addominali e nausea.
Nel caso presentato il trasferimento di conoscenze dal centro, dove lo stimolatore gastrico aveva stato impiantato a più vicini ospedali della contea del paziente non era stato probabilmente ottimale. I potenziali insidie ​​e soprattutto il rischio ernia erano, ovviamente, non è stato individuato con sufficiente chiarezza. E qui ci rivolgiamo l'essenza di questo caso: quello che potrebbe sembrare ovvia per un chirurgo sub-specialista che si occupa di una condizione su base giornaliera potrebbe non essere evidente a tutti per un chirurgo generale, che non è nemmeno a conoscenza del problema. Così sarebbe desiderabile se sub-specialisti che applicano tecniche che non sono comuni conoscenze chirurgico avrebbe fornito una documentazione adeguata, informazioni sui pazienti e, soprattutto, il trasferimento delle conoscenze ai loro chirurghi collega. D'altra parte, questo caso dimostra anche la responsabilità del chirurgo generale locale. I pazienti con una modalità di trattamento non familiare che ripetutamente presenti al dipartimento di emergenza deve far sorgere il sospetto. Se iter supplementare è inconcludente, stretto contatto con i sub-specialisti sembra opportuno. Infine potrebbe essere raccomandato di prendere in considerazione ricadere su di procedure chirurgiche di base. Nel caso presentato, laparoscopia diagnostica sarebbe stata una procedura di avanzamento veloce con rischi limitati e alto potenziale di individuare il problema.
In conclusione vogliamo riassumere che la descrizione di strangolamento del piccolo intestino attraverso i cavi di uno stimolatore gastrico potrebbe essere una zebra, ma casi come questo dovrebbe aumentare la consapevolezza dei problemi che vengono con l'introduzione di nuove tecniche chirurgiche.
consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo caso clinico e le immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte del direttore di questa rivista
Abbreviazioni
BPM batte:.
Al minuto
CRP:
proteina C-reattiva
CT:
Computer tomografia
WBC:
globuli bianchi conta

Dichiarazioni
Ringraziamenti
Gli autori desiderano ringraziare Andrew Harbut MD per a prova di leggere l'articolo e fornendo correzioni lingua.
interessi concorrenti
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco .
contributi degli autori
HL raccolti dati storici del paziente, assistiti in laparotomia e contribuito alla gestione post-operatoria. HL elaborato, organizzato e ha scritto il manoscritto. CI ha condotto la laparotomia e ha contribuito alla gestione post-operatoria. SA e CI discussi e criticamente recensione del manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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