Caso clínico: raro caso de obstrucción intestinal mecánica debido a la estrangulación gástrica por informe estimulador electrodes

caso: raro caso de obstrucción intestinal mecánica debido a la estrangulación por los electrodos estimuladores gástricos
Resumen Antecedentes

implantación de un estimulador gástrico es una terapia quirúrgica viable para los pacientes con la terapia de la gastroparesia refractaria. Además, parece ser una alternativa prometedora para el tratamiento de la obesidad mórbida. Se presenta por primera vez la emergencia quirúrgica de la obstrucción del intestino delgado debido a la estrangulación por los electrodos estimuladores gástricos.
Presentación del caso
A 59 años de la implantación de raza caucásica mujeres habían sufrido de un estimulador gástrico para hacer frente a los síntomas de un gastroparesis parcial. Ocho años después de la operación, el paciente comenzó a presentar varias veces a distintos hospitales debido a dolor abdominal y náuseas. Los síntomas y el íleo de imagen se indica, que siempre podrían ser tratados de forma conservadora. La patología subyacente no podría en última instancia ser determinada y los síntomas fueron finalmente consideró relacionada gastroparesia. Después de dos años el paciente finalmente se hace referencia en el choque circulatorio debido a una peritonitis con obstrucción subyacente intestino delgado. laparotomía de urgencia reveló pequeña estrangulación intestinal por los electrodos estimuladores gástricos.
Conclusión
Presentación de un paciente repite con una modalidad de tratamiento familiar debe plantear la sospecha de complicaciones inusuales. cirujanos especialistas que tratan con métodos innovadores deben proporcionar información apropiada que sea accesible a todos los que pudieran tener para tratar las posibles complicaciones.
Palabras clave
gastroparesia El íleo implantable electrodos de estimulación Antecedentes
estimulación gástrica implantable es un método para estimular el estómago en para superar la gastroparesia [1-6] y para el tratamiento de la obesidad mórbida [7-10]. Durante una intervención laparoscópica dos electrodos se colocan en la pared medial anterior del estómago. El extremo distal de los electrodos está conectado con el dispositivo de estimulación, que se implanta en una bolsa subcutánea en la pared abdominal [4].
Pacientes con gastroparesia sufren de retraso en el vaciado del estómago que puede provocar diversos problemas, tales como náuseas , vómitos, dolor abdominal y saciedad temprana con la pérdida de peso concomitante [11]. Gastroparesis no es causado por una obstrucción mecánica, sino por la actividad mioeléctrica gástrica anormal o la motilidad gástrica anormal [12]. Hay una amplia gama de patologías que pueden conducir a la gastroparesia. Dos culpables conocidos son la diabetes mellitus [13] y vagotomía (por ejemplo, debido a la cirugía gástrica índice) [14]. No obstante, algunos casos de gastroparesia tienen que ser clasificada como idiopática [15,16]. México La tradicional tratamiento de la gastroparesia es en la mayoría de los casos sintomáticos. Algunos pacientes se benefician de la simple modificación de la dieta, otros necesitan tratamiento farmacológico adicional [17,18]. Sin embargo, la medicación a largo plazo viene con una serie de efectos secundarios, que pueden deteriorar la calidad de vida del paciente y, por tanto, a menudo no se tolera. Además, hay un número de los no respondedores [19]. El tratamiento quirúrgico de la gastroparesia puede ser considerado una opción cuando el tratamiento médico ha fallado. El tratamiento quirúrgico incluye gastrostomía o yeyunostomía tubos de alimentación, gastrectomía y la estimulación gástrica [20-24]. Todas las opciones de tratamiento quirúrgico de la gastroparesia tienen en común que existen pruebas de ensayos controlados aleatorios para el éxito de este tipo de intervención es deficiente [25].
Hoy en día, otra indicación para la estimulación gástrica es la obesidad mórbida. Siendo la obesidad una enfermedad entidad con gran impacto socioeconómico [26-28], las terapias médicas y quirúrgicas surgieron durante los últimos años. Sin embargo, la farmacoterapia a menudo viene con una serie de efectos secundarios inaceptables [29,30]. La intervención quirúrgica produce la pérdida de peso a largo plazo [31,32] sin embargo es invasiva con morbilidad y mortalidad respectiva. Por otra parte, la hernia interna después de procedimientos de bypass gástrico laparoscópico se ha convertido en un problema pendiente [33,34] y complicaciones, así como las limitaciones mayores en esta creciente población operada aún no son predecibles [35]. La implantación de un estimulador gástrico representa una opción de tratamiento menos invasivo para algunos pacientes. A pesar de que ha sido aprobado para uso clínico, no se eluye completamente cómo la estimulación gástrica conduce a la pérdida de peso.
Presentación de caso
A 59 años de edad, paciente de raza caucásica fue remitido a nuestro servicio de urgencias en ambulancia desde otro hospital, donde ningún servicio operativo estaba disponible en la noche. A su llegada a la sala de urgencias, el paciente presenta en el choque circulatorio con pulso alrededor de 160 latidos por minuto y la presión arterial 65/35 mmHg. Sus resultados de laboratorio fueron notables por: pH ácido a 7,13, pCO 2 8,6 kPa, PO 2 baja a 5,3 kPa, lactato alta en 9,2 mmol /L, BE -8,8 mmol /L. Su CRP fue de 48 mg /L y WBC normal baja en un 3,5 * 10 9 /L. En el examen, que mostró todos los signos de peritonitis general. El paciente fue preparado para una laparotomía de emergencia inmediatamente.
De acuerdo con los registros del diario del paciente se había sometido a la implantación laparoscópica de un estimulador gástrico en 2004 debido a la gastroparesia. El paciente tenía una medicada la hipertensión y la hiperlipidemia una medicada en su registro médico, pero no hay más condiciones. Ella había sido operado anteriormente con la cirugía abierta para la apendicitis, C-sección y quistes ováricos. Entre abril de 2012 y junio de 2014, la paciente había aparecido varias veces a diferentes hospitales en nuestro país (Figura 1). entonces se había presentado con dolor abdominal, distensión abdominal y fiebre. La obstrucción mecánica del intestino delgado se había sospechado, pero cada vez que cualquiera de las tomografías computarizadas había sido concluyentes o una condición subíleon se había resuelto durante el tránsito del intestino delgado. Discusión con los respectivos cirujanos gástricos había revelado que el paciente tenía una gastroparesia parcial debido a la neuropatía idiopática. Los síntomas del paciente con el tiempo habían sido interpretados como pseudo-obstrucción y la colonoscopia se había recomendado. Este examen sin embargo no se había presentado ninguna patología, además de la diverticulosis menor. síntomas recurrentes de los pacientes habían mejorado después de la iniciación de un tratamiento con neostigmina y eritromicina antes de las comidas. El seguimiento a un centro gastrointestinal había sido planeado. De junio de 2014, la paciente se presentó a su hospital más cercano durante la madrugada, una vez más, con dolor abdominal y náuseas. La sensibilidad abdominal se centró alrededor del ombligo, pero el examen físico era de otra manera sin la observación. Las muestras de sangre mostraron PCR a 1 mg /l, CMB en 10,8 * 10 9 /L. La temperatura corporal fue de 37,1 ° C, presión arterial 120/79 mmHg y el pulso de 51 latidos por minuto. El dolor abdominal se evaluó como funcional y el paciente fue enviado a casa. La misma tarde sin embargo, el paciente fue remitido en ambulancia al mismo hospital. Ella era tackycardic (alrededor de 140 latidos por minuto) y una baja de la presión arterial (alrededor de 75/50 mmHg). La temperatura corporal fue de 35.8 ° C. Había vomitado varias veces antes de que ella se había rodeado la ambulancia. Clínicamente se presenta esta vez con peritonitis, sonidos intestinales. Después de que ella había sido estabilizado inicialmente una tomografía computarizada mostró signos de obstrucción del intestino delgado. La Figura 1 resume la línea de tiempo importantes eventos clínicos.
Nuestro hospital se puso en contacto cuando se hizo evidente que la cirugía era inevitable y que no había recursos disponibles por la noche en los otros dos hospitales más cerca. Esto fue cuando se hace referencia y se presenta como se ha descrito anteriormente el paciente. Después de la admisión inmediata a la sala de operaciones se abrió el abdomen con una laparotomía media y se encontró líquido sanguinolento-seroso en la cavidad abdominal. Aproximadamente dos tercios del intestino delgado fueron necrótico. No hay adherencias entre el intestino y la pared abdominal se podían ver pero adherencias interenteric estaban presentes sin causar una estenosis. Identificamos que la herniación del intestino delgado a través del lazo de los cables de estimulación-estaba causando un íleo estrangulamiento mecánico del intestino delgado. Para prevenir la estrangulación recurrentes, se decidió cortar los cables. El intestino estrangulada no se recuperaba y tuvo que ser extirpado. Continuidad estaba provisto de un extremo a extremo enteroentero-anastomosis cosida a mano. El paciente se quedó con 120 cm del intestino delgado (Figura 2). Los cables se acortaron al nivel de la pared abdominal y el dispositivo de estimulación se dejan en su lugar. Durante el período perioperatorio se inició un tratamiento con cefotaxima y metronidazol según las normas nacionales. El paciente fue extubado el primer día postoperatorio y fue capaz de ser dado de alta de nuestro hospital en el octavo día postoperatorio. Figura 2 La estimulación conduce estrangular partes del intestino delgado. La flecha blanca marca los clientes potenciales.
Dos meses después, la paciente fue visto en nuestros días en la clínica para el seguimiento y para la explantación del dispositivo de estimulación con anestesia local. Ella se sentía bien, pero que experimentan algunos síntomas de la gastroparesia nuevo.
Conclusiones
gastroparesia y la obesidad mórbida son dos condiciones muy diferentes. Sin embargo, tienen dos relaciones estrechas en el tracto gastrointestinal. Ambas condiciones pueden ser tratadas por modificación de la dieta o la farmacoterapia. Estas condiciones también tienen en común que el primero y los últimos enfoques terapéuticos utilizan a fallar en ciertos pacientes para una variedad de razones. Por esta razón, existen estrategias quirúrgicas para la gastroparesia, así como la obesidad mórbida. México La corriente contraria de la terapia quirúrgica es que siempre viene con la morbilidad y la mortalidad. El intento de superar estas limitaciones puede ser visto como la incitación a desarrollar técnicas quirúrgicas nuevas y mejores y ha conducido al estado quirúrgica del arte que vemos hoy.
En comparación con la gastrectomía o bypass gástrico Roux-en-Y, la implantación de dos electrodos durante la cirugía mínimamente invasiva es, con mucho menos invasiva. La posibilidad de simplemente apagar el dispositivo de estimulación si es necesario es aún más atractivo como gastrectomía no es reversible y la reversión de un bypass gástrico es un reto. Sin embargo, como se ha visto en el caso presentado, ni siquiera la implantación de un estimulador gástrico es totalmente libre de riesgos. El tema de la colocación del estimulador, la longitud del cable y la colocación de un electrodo, en particular, podría valer la pena para levantar si los eventos adversos deben producirse con más frecuencia.
La presentación de este caso extremadamente raro de la estrangulación del intestino delgado, queremos poner de relieve algunas de las preocupaciones más importantes que creemos que puede ser trasladados a escenarios similares:
Uso de nuevos enfoques de tratamiento es conveniente cuando se trata de un beneficio para el paciente, pero las complicaciones después de dicho tratamiento debe ser administrado profesionalmente. Uno se mete en situaciones de límites éticos vagos cuando esta gestión falla debido a la falta de conocimiento del nuevo enfoque. Problemas similares se observaron hace algunos años cuando los primeros pacientes presentados a los departamentos de emergencia en todo el país con hernia interna después de la cirugía de bypass gástrico. Fue ampliamente desconocida que existiera tal complicación, sobre todo porque muchos pacientes no presentaron a un centro bariátrico sino a algún hospital cercano con un cirujano general a cargo. Un cirujano general no debe esperarse que sea capaz de resolver una hernia interna laparoscópica. Pero cada cirujano general tiene hoy en día para conocer las posibles complicaciones y el diagnóstico diferencial de un paciente que ha sido sometido a cirugía bariátrica y ahora se presenta con dolor abdominal y náuseas.
En el caso que se presenta la transferencia de conocimiento desde el centro en el que el estimulador gástrico tenía han implantado en los hospitales del condado más cercana del paciente probablemente no había sido óptima. peligros potenciales y sobre todo el riesgo de hernia obviamente no había sido identificado con suficiente claridad. Y aquí nos dirigimos a la esencia de este caso: lo que podría parecer obvio para un cirujano sub-especialista que se ocupa de una condición sobre una base diaria puede no ser obvio en absoluto para un cirujano general que ni siquiera es consciente del problema. Por lo tanto, sería deseable que los sub-especialistas que aplican técnicas que no son comunes conocimientos quirúrgicos proporcionaría la documentación adecuada, la información del paciente y, sobre todo, la transferencia de conocimientos a sus colegas cirujanos. Por otra parte, este caso también demuestra la responsabilidad del cirujano general local. Los pacientes con una modalidad de tratamiento que en repetidas ocasiones no familiar presente al servicio de urgencias debe levantar sospechas. Si estudio diagnóstico adicional no es concluyente, el contacto cercano con los sub-especialistas parece aconsejable. Por último, podría recomendarse a considerar volver a caer en procedimientos quirúrgicos básicos. En el caso presentado, la laparoscopia diagnóstica hubiera sido un procedimiento de avance rápido con riesgos limitados y alto potencial de detectar el problema.
En conclusión queremos resumir que la descripción de la estrangulación del intestino delgado a través de cables de un estimulador gástrico podría ser una cebra, pero casos como este deben aumentar la conciencia de los problemas que vienen con la introducción de nuevas técnicas quirúrgicas.
consentimiento
escrito el consentimiento informado se obtuvo de la paciente para la publicación de este caso y cualquier imagen que se acompañan. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por parte del editor de esta revista
abreviaciones
BPM late:.
Por minuto
CRP:
proteína C reactiva
TC: tomografía por ordenador

WBC:
conteo de glóbulos blancos

Declaraciones
Agradecimientos
los autores quieren agradecer a Andrew Harbut MD para la prueba de lectura del artículo y proporcionar correcciones de lenguaje.
Conflicto de intereses
los autores declaran que no tienen intereses en conflicto
. contribuciones de los autores
HL recogido datos de historia del paciente, con la asistencia de la laparotomía y contribuyó al manejo postoperatorio. HL redactado, organizado y escribió el manuscrito. CI realizó la laparotomía y contribuyó al manejo postoperatorio. SA y CI discutidos y revisados ​​críticamente el manuscrito. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

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