Enstegs kirurgisk reparation av luftvägarna gastric fistel efter esophagectomy

Enstegs kirurgisk reparation av luftvägarna gastric fistel efter esophagectomy Bild Sammanfattning
Airway gastric fistel (AGF) är en sällsynt men katastrofal komplikation efter esophagectomy. Kirurgisk reparation med livsduglig vävnad placerad mellan luftvägarna och matsmältningskanalen förblir den slutliga behandlingen. Emellertid är det svårt för kirurger, och endast anekdotiskt beskrivits i sporadiska fallrapporter på grund av komplexiteten i de tekniker som krävs för en framgångsrik kirurgiskt ingrepp. Här rapporterar vi två fall framgångsrikt hanteras via ett enda steg kirurgisk re-prospektering. På poli uppföljning de två kinesiska patienter fortskrider på ett tillfredsställande sätt utan klagomål av någon dyspné eller dysfagi.
Nyckelord
Airway gastric fistel Matstrupscancer Esofagus kirurgi Reoperation Bakgrund
Airway gastric fistel (AGF) är en sällsynt men katastrofala komplikationer efter esophagectomy för matstrupscancer med en förekomst av 0,3% till 1,9% [1]. Definitiv behandling är kontroversiell på grund av sällsynthet av denna enhet. Ej verksam ledning, inklusive endoskopisk stent implantation alltmer tillämpas, men det brukar anses för en liten fistel med minimala kliniska symptom. När det finns magsond nekros, bronkial kallbrand, eller ofullständig kontroll av fisteln med ihållande mediastinum abscess, kan kirurgisk reparation representera en rimlig bärgning förfarande för acceptabla patienter. Howerver är kirurgisk åter prospektering utmanande för kirurger på grund av den höga invasiv och dödlighet, så det är bara anekdotiskt beskrivs i sporadiska fallrapporter. Här presenterar vi två fall av AGF framgångsrikt förvaltas av ett enda steg kirurgisk reparation, en i början av postoperativa perioden och den andra i slutet av den uppföljning av patienten. De skiljer sig i physiopathology och hantering. Bild Case presentation
Patient ett Review, en 50-årig kinesisk man med en 3-veckors historia progressiv dysfagi diagnostiserades med en skivepitelcancer i nedre delen av matstrupen. Han genomgick en esophagectomy och två fält lymfkörtlar genom en rätt torakotomi. Den första postoperativa veckan gått smidigt. Emellertid upplevde han mild hosta med aspiration medan ges tydlig flytande diet på 8 th postoperativa dagen. Även omedelbar esophagogram visade inga tecken på anastomotic läckage, avslöjade en esophagogastroscopy en ca 3 cm ischemisk mucosal område som täcks med sårvätska under anastomosen (Figur 1A). En ytterligare undersökning med fiberoptiskt bronkoskop visade nekrotisk defekt som ligger ca 2 cm under öppningen av mellan bronker (Figur 1B). På grundval av dessa iakttagelser, en anastomos läcka och bronko-gastrisk fistel diagnostiserades. Vid denna tid, Patienten var inte i gott skick med allvarlig mediastinit meddelar framväxande utforskning efter ett tvärvetenskapligt samråd. Figur 1 Preoperativ endoskopi och intraoperativ syn på patienten 1. (A) Esophagogastroscopy visar anastomi stomin (gul pil) och en fistel mellan anastomos stomi och höger mellan bronker (vit pil). (B) Bronkoskopi visar fistel (pilspets) i den högra mellan luftrör omgiven av stora slemhinna erosion. (C) Intraoperativ vy av en oval fistel (pilspets) i den högra mellanliggande bronker efter resektion den sjuka magsond. (D) Intraoperativ bild av reparation av rätt mellan bronkial defekt med en pedicled perikardiell luckan med avbruten sutur (pil).
Han fördes tillbaka till operationssalen för ett förberedande torakotomi. Mediastinum abscess var debrideras och gastric ledningen togs ner. Sedan tillsattes en oval defekt, som mäter 2 x 6 mm, med nekros av den membranösa väggen av de proximala 2 cm av den mellanliggande luftrör funnet (Figur 1C). Alla nekrotiska vävnader i magen inklusive anastomosen platsen skars ut helt till punkten för exponering av den intakta slemhinnan. Airway felet reparerats med en pedicled perikardiell klaff och absorber polydioxanon 4-0 avbrutna suturer (PDS, Ethicon, USA). Esophagogastric kontinuitet återställdes med en end-to-end anastomos med en cirkel häftapparat (CDH25, Ethicon, USA) (Figur 1D). Under de följande dagarna, patienten gjorde en långsam återhämtning i intensivvårdsavdelningen. På 12: e dagen efter reoperation var klunkar vatten tillåts efter att ha bekräftat avsaknad av anastomotiska läckor via esophagogram, och en fullständig flytande kost genomfördes. Vid en månad var han ut från sjukhuset utan andnings eller sväljsvårigheter. Vid ett-års uppföljning var han symptomfri, andas och äta regelbundet.
Patient två Review, en 48-årig kinesiska manlig patient togs in på vårt sjukhus för att reparera en AGF. För ett år sedan fick han diagnosen med lägre matstrupscancer och genomgick radikal esophagectomy via vänster torakotomi. Postoperativ diagnos var väl differentierad skvamös cellkarcinom, T2N1M0, Stage IIB. Hans första postoperativa förloppet var händelselös. En esophagram visade inga tecken på läckage, och sedan fick han en vanlig kost. En månad efter operationen, upplevde han en hosta produktiv av maginnehåll. Ytterligare utvärdering av bronkoskop avslöjade en stor AGF i den vänstra huvud bronker (Figur 2A). Sedan i de följande månaderna han behandlades med 4 successiva endoskopiska metoder: klipp ansökan, fibrinlim injektion, och två täckt stent (Figur 2A). Alla av dem misslyckades och med ökat storleken på AGF. Patienten hade utvecklat allvarliga aspirationspneumoni och därmed överlämnades till vår avdelning för kirurgisk behandling. Figur 2 Preoperativ endoskopi och intraoperativ vy av patienten 2. (A) Bronkoskopi som visar den oläkta fistel (pil) 40 dagar efter den andra luftvägen stentbehandling. (B) Intraoperativ bild av en stor defekt vänster huvud bronker (pil) efter resektion sjuka magsond. (C) Intraoperativ bild av rekonstruktionen av vänstra huvud bronk med intilliggande inre bröst gastric vävnaden genom användning av en avbruten sutur (pil). (D) En PGA ark (NEOVEIL) (pil) var placerad mellan den rekonstruerade luftvägarna och matsmältningskanalen.
Hans allmäntillstånd var fortsatt god, och han togs till operationssalen för definitiv reparation. Fisteln närmade sig genom en vänster torakotomi längs den ursprungliga snittet. Den gastriska ledningen ades remobilized och resekterades runt den fuserade fistel bortom 2 cm, för att säkerställa att blodtillförseln av restgastrisk vävnad som skulle användas som ett plåster. En fistel mäter 1 x 3 cm därefter avslöjade (figur 2B), och bronkvägg rekonstruerades med den återstående gastric vävnad genom användning av en avbruten sutur (4-0 polydioxanon Suture, figur 2C). En ny gastric ledning var redone i kvarlevan magen, en esophagogastrostomy återskapas med en cirkulär häftapparat (CDH25, Ethicon, USA), och en polyglykolsyra (PGA) NEOVEIL ® arket placerad mellan luftvägen och den nya magsond (figur 2D). Postoperativt patienten gjorde väl. En esophagram visade inga tecken på läckage eller förträngningar. Utfodring återupptogs och han skrevs ut hemma 15 dagar efter operationen. På poli uppföljning förblev han symptomfri, med en uppmätt viktökning, 20 månader efter den framgångsrika fistel reparation.
Diskussioner
Fistula mellan luftvägarna och mag ledningen efter esophagectomy har rapporterats både tidigt och sent i postoperativa förloppet. Tidiga fistlar är relaterad till postintubation skada, trakeobronkial erosion av gastric klammerlinjen, eller ett okänt termisk eller trubbig skada på membranluftvägarna. Sena fistlar har satts i samband med kronisk innehöll anastomossår läckor, cancerrecurrence och utvidgning av en anastomos striktur. Snabb diagnos är väsentlig för framgångsrik behandling.
Slutgiltigt behandling av AGF efter esophagectomy är utmanande och påverkas av placering, storlek och patogenesen av fistel, och även av de presenterande symptom och de medföljande comorbidities hos patienten. Under de senaste åren har olika förvaltningsstrategier beskrivits inklusive konservativ, endoskopisk och kirurgisk behandling [1, 2]. I allmänhet har det funnits en tendens att välja icke-operativa behandlingar, där endoskopiska stenterna mest vanligen använda. Ändå gjorde placeringen av fistel inte alltid lämpar sig lätt till en stent. Vad mera är, kan den radikala kraften från sådana stentar vara skadligt för vävnaden som omger fisteln och resulterar i förstoring av en fistel [1, 3, 4].
Kirurgisk åter ingripande, men fylld med hög sjuklighet, skulle förmodligen den optimala radikal behandling särskilt för stora fistel eller fistel med allvarliga symptom. Rensning av septisk fokus, resektion av fisteln, återuppbyggnad av luftvägarna och matsmältningskanalen, och mellanliggande olika material vid behov var användbar [5, 6]. I fall en, var direkt nedläggning av luftrör inte möjligt på grund av sprödhet av membranluftvägarna. Vi placerad därför en pedicled perikardiell flik. I fall 2, var den intilliggande magväggen används för att bygga en skyddande plåster på trakeal defekten genom avbruten sutur. Dessutom har vissa studier visat att NEOVEIL ® ark kan användas som ett täckmaterial för att förhindra postoperativa perforering efter endoskopisk submukosala dissektion, medan här det användes som en mellan mellan magsond och luftrör [7].
Om operativ risk ansågs vara alltför stor på grund av den instabila allmäntillstånd hos en patient, kan en endoskopisk stent tillfälligt användas för att motverka pågående förorening av luftvägarna från maginnehållet. När förbättring av systemtillstånd inträffar bör ett kirurgiskt åter ingrepp då övervägas.
Slutsatser
hantering av AGF kräver tvärvetenskaplig kunskap och individuell strategi. Även lovande effektiv terapi inte är etablerad, är det obestridligt att aggressiv kirurgisk reparation producerar överlevnad för korrekt utvalda patienter. Tidig och korrekt diagnos med endoskopi, kontroll av pulmonell och mediastinum infektion, aggressiv behandling av kirurgiska ingrepp, fullständig resektion av fisteln och återställande av funktionell luftvägarna och matsmältningskanalen är nyckeln till att uppnå ett bättre resultat i godtagbara patienter.
Godkännande
skrift~~POS=TRUNC informerat samtycke erhölls från patienten för offentliggörandet av detta fall rapport och eventuella tillhörande bilder. En kopia av det skriftliga samtycke är tillgängliga för granskning av Editor-in-Chief av denna tidskrift
Förkortningar
AGF:..
Airway gastric fistel
förklaringar
Tack
Vi tackar all personal på Thoraxkliniken, West Kina Hospital, Sichuan University för deras bidrag till förvärvet av data och förbereda siffrorna.
författar~~POS=TRUNC original lämnat filer för bilder
Här är länkarna till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 13019_2013_1415_MOESM1_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 1 13019_2013_1415_MOESM2_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 2 13019_2013_1415_MOESM3_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 3 13019_2013_1415_MOESM4_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 4 13019_2013_1415_MOESM5_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 5 13019_2013_1415_MOESM6_ESM.tiff författar~~POS=TRUNC för figur 6 13019_2013_1415_MOESM7_ESM.tiff författar~~POS=TRUNC för figur 7 13019_2013_1415_MOESM8_ESM.tiff författar~~POS=TRUNC för figur 8 konkurrerande intressen
författarna har ingen kommersiell förening eller källor till stöd som kan utgöra konkurrerande intressen .
Författarnas bidrag
HS skrev utkastet till manus och fått skriftligt medgivande. WPW och QG deltog i manuskriptet skriftligen och hjälpte till slut skrivandet av papper och gav ett slutligt godkännande av manuskriptet. LQC deltog i manuskriptet revision. Alla författare har läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Enorma gastric bezoar orsakas av honungskaka, en ovanlig komplikation av hälsa faddism: ett fall report
• Effekt av elektroakupunktur stimulering vid Zusanli acupoint (ST36) på gastrisk motilitet: möjligt genom PKC och MAPK signaltransduktion pathways