Ett-trinns kirurgisk reparasjon av luftveis mage fistel etter esophagectomy

ett-trinns kirurgisk reparasjon av luftveis mage fistel etter esophagectomy
Abstract
Airway mage fistel (AGF) er en sjelden, men katastrofal komplikasjon etter esophagectomy. Kirurgisk reparasjon med levedyktig vev innskutt mellom luftveiene og fordøyelseskanalen er fortsatt den definitive behandling. Det er imidlertid utfordrende for kirurger, og bare anekdotisk beskrevet i sporadiske kasuistikker på grunn av kompleksiteten av teknikkene som er nødvendige for vellykket kirurgisk inngrep. Her rapporterer vi to tilfeller med hell klart via ett-trinns kirurgisk re-leting. På poliklinisk oppfølging, ble de to kinesiske pasienter utvikler seg tilfredsstillende uten å klage over noe åndenød eller dysfagi.
Nøkkelord
Airway mage fistel Esophageal kreft Esophageal kirurgi Reoperasjon Bakgrunn
Airway mage fistel (AGF) er en sjelden, men katastrofale komplikasjon etter esophagectomy for spiserørskreft med en forekomst på 0,3% til 1,9% [1]. Definitive behandling er kontroversielt på grunn av sjeldenhet av denne enheten. Nonoperative ledelse, inkludert endoskopisk stenter implantasjon er i økende grad brukt, men det er vanligvis betraktet for en liten fistel med minimal kliniske symptomer. Når det er magesonde nekrose, bronkial koldbrann eller ufullstendig kontroll av fistel med vedvarende mediastinalt abscess, kan kirurgisk reparasjon representere en rimelig berging prosedyre for akseptable pasienter. Howerver kirurgisk re-leting utfordrende for kirurgene på grunn av den høye invasivitet og dødelighet, slik at det er bare anekdotisk beskrevet i sporadiske tilfelle rapporter. Her presenterer vi to tilfeller av AGF hell forvaltes av ett-trinns kirurgisk inngrep, en i tidlig postoperative perioden og den andre sent i oppfølging av pasienten. De er forskjellige i physiopathology og ledelse.
Sak presentasjon
Pasient en
En 50 år gammel kinesisk mann med en tre-ukers historie progressive dysfagi ble diagnostisert med en plateepitelkarsinom nedre spiserør. Han gjennomgikk en esophagectomy og 2-feltet lymphadenectomy gjennom en riktig Thoracotomi. Den første postoperative uken kommet jevnt. Men opplevde han mild hoste med aspirasjon mens gitt klar væske diett på 8 th postoperative dag. Selv om øyeblikkelig esophagogram viste ingen tegn på anastomotisk lekkasje, en esophagogastroscopy avslørte en omtrent 3 cm ischemisk mucosal området dekket med sårvæske under anastomosen (figur 1A). En nærmere undersøkelse med fiberoptisk bronkoskop viste en nekrotisk defekt ligger ca 2 cm under åpningen av mellom bronkie (figur 1B). På grunnlag av disse observasjoner, en anastomotisk lekkasje og en broncho-gastrisk fistula ble diagnostisert. På dette tidspunktet Pasienten var ikke i god stand med alvorlig mediastinitis, spørre emergent leting etter en tverrfaglig konsultasjon. Figur 1 Preoperativ endoskopi og intraoperativ visning av pasient 1. (A) Esophagogastroscopy viser anastomotic stomi (gul pil) og en fistel mellom anastomotic stomi og høyre mellom bronkie (hvit pil). (B) Bronkoskopi viser fistel (pil hode) i riktig mellom bronkie omgitt av store slimhinner erosjon. (C) Intraoperativ visning av en oval fistel (pil hode) i riktig mellom bronkie etter reseksjon den syke magesonde. (D) Intraoperativ syn på reparasjon av retten mellom bronkial feil med en pedicled perikard klaff hjelp avbrutt sutur (pil).
Han ble brakt tilbake til operasjonsstuen for en utforsk thoracotomy. Mediastinale abscess ble revideres, og mage kanalen ble tatt ned. Deretter ble en oval defekt, som måler 2 x 6 mm, med nekrose av membranveggen av de proksimale 2 cm av mellomproduktet bronchus funnet (figur 1C). Alle nekrotiske vev i mage inkludert anastomosestedet ble skåret ut helt til punktet for eksponering av intakt slimhinne. Airway feilen ble reparert ved hjelp av en pedicled perikard klaff og absorberbare polydioksanon 4-0 avbrutt sting (PDS; Ethicon, USA). Esophagogastric kontinuitet ble restaurert med en ende-til-ende-anastomose med sirkelstiftemaskin (CDH25, Ethicon, USA) (figur 1D). I løpet av de neste få dagene, pasienten gjort en langsom bedring i intensivavdelingen. På den 12. dagen etter reoperasjon, ble slurker med vann tillates etter å ha bekreftet fravær av anastomotic lekkasjer via esophagogram, og en full flytende diett ble gjennomført. På en måned ble han utskrevet fra sykehuset uten respiratoriske eller svelgeproblemer. Ved 1-års oppfølging var han symptomfrie, puste og spise regelmessig.
Pasient to
En 48 år gammel kinesisk mannlig pasient ble innlagt på sykehuset vårt i den hensikt å reparere en AGF. For ett år siden ble han diagnostisert med lavere esophageal kreft og gjennomgikk radikal esophagectomy via venstre Thoracotomi. Postoperativ diagnose var godt differensiert plateepitelkarsinom, T2N1M0, Stage IIB. Hans første postoperative kurset var begivenhetsløs. En esophagram viste ingen tegn til lekkasje, og da fikk han et vanlig kosthold. En måned etter operasjonen, opplevde han en hoste produktiv av mageinnhold. Videre evaluering av bronchoscope avdekket en stor AGF i venstre hoved bronkie (figur 2A). Så i de følgende månedene ble han behandlet med 4 påfølgende endoskopiske metoder: clip søknad, fibrin lim injeksjon, og to dekket stent (Figur 2A). Alle av dem sviktet og til og med økte størrelsen på AGF. Pasienten hadde utviklet alvorlig lungebetennelse og dermed ble henvist til vår avdeling for kirurgisk behandling. Figur 2 Preoperativ endoskopi og intraoperativ riss av pasient 2. (A) bronchoscopy viser unhealed fistel (pil) 40 dager etter den andre luftveisstenting behandling. (B) Intraoperativ utsikt over en stor feil av venstre hoved bronkier (pil) etter reseksjon den syke magesonde. (C) Intraoperativ riss av gjenoppbygging av venstre hoved bronkie med tilstøtende intrathoracic gastrisk vev ved anvendelse av en avbrutt sutur (pil). (D) En PGA ark (NEOVEIL) (pil) ble plassert mellom den rekonstruerte luftveiene og fordøyelseskanalen.
Hans allmenntilstand vært god, og han ble tatt med til operasjonsstuen for definitiv reparasjon. Den fistel ble kontaktet gjennom en venstre thoracotomy langs den opprinnelige snittet. Den gastriske ledningen ble remobiliseres og reseksjon rundt det smeltede fistelen utover 2 cm, for å sikre at blodtilførselen av rest gastrisk vev som skulle benyttes som en lapp. En fistel som måler 1 x 3 cm ble deretter avdekket (figur 2B), og de bronkial veggen ble rekonstruert med rest gastrisk vev ved anvendelse av en avbrutt sutur (4-0 polydioksanon søm, figur 2C). En ny mage rør ble slengt i rest magen, en esophagogastrostomy ble gjenskapt med en sirkulær stiftemaskin (CDH25, Ethicon, USA), og en polyglykolsyre (PGA) NEOVEIL ® arket ble satt inn mellom luftveiene og det nye magesonde (figur 2D). Postoperativt pasienten gjorde det bra. En esophagram viste ingen tegn til lekkasje eller striktur. Oral fôring ble gjenopptatt, og han ble utskrevet hjem 15 dager etter operasjonen. På poliklinisk oppfølging, forble han asymptomatisk, med en målt vektøkning, 20 måneder etter den vellykkede fistel reparasjon
. Diskusjoner
Fistel mellom luftveiene og mage kanal følgende esophagectomy har blitt rapportert både tidlig og sent i postoperative kurset. Tidlig fistler er relatert til postintubation skade, tracheobronchial erosjon av mage stift linje, eller et ukjent termisk eller sløv skade på membran luftveiene. Sene fistler har vært assosiert med kronisk inneholdt anastomotic lekkasjer, kreft tilbakefall, og utvidelse av en anastomotic striktur. Spør diagnose er avgjørende for vellykket behandling.
Definitive behandling av AGF etter esophagectomy er utfordrende og påvirket av plassering, størrelse og patogenesen av fistel, og også av de som presenterer symptomer og note komorbiditet av pasienten. I løpet av de siste årene har ulike forvaltningsstrategier er beskrevet blant konservative, endoskopisk og kirurgisk behandling [1, 2]. Generelt har det vært en tendens til å velge ikke-operative behandlinger, hvori endoskopiske stenter ble som oftest brukes. Ikke desto mindre, plasseringen av fistelen ikke alltid lar seg trykke til en stent. Hva mer er, kan radikalet kraften tilveiebragt ved hjelp av slike stenter være skadelig for vevet rundt fistel og resultere i utvidelse av en fistel [1, 3, 4].
Kirurgisk re-inngrep, men fylt med høy sykelighet, ville sannsynligvis være den optimale radikal behandling spesielt for store fistula eller fistel med alvorlige symptomer. Rensing av septisk fokus, reseksjon av fistel, ombygging av luftveiene og fordøyelseskanalen, og inter av ulike materiale om nødvendig var nyttig [5, 6]. I tilfelle en direkte lukking av bronkie var ikke mulig på grunn av sprøheten membranøs luftveier. Vi innsatt derfor en pedicled perikard klaff. I tilfelle 2 ble det tilstøtende gastriske vegg som brukes til å bygge opp en beskyttende lapp på tracheal defekten gjennom avbrutt sutur. I tillegg har enkelte studier har vist at NEOVEIL ® ark kan anvendes som et dekkmateriale for å forhindre postoperativ perforering etter endoskopisk submucosal disseksjon, mens det her ble brukt som en mellomkopling mellom magerør og bronkie [7].
Hvis operative risiko ble antatt å være for stor på grunn av den ustabile generelle tilstanden til en pasient, kan en endoskopisk stent temporært anvendes for å hindre kontinuerlig forurensning av luftveiene fra mageinnhold. Når forbedring av systemisk tilstanden oppstår, bør en kirurgisk re-intervensjon deretter bli vurdert.
Konklusjoner
Forvaltning av AGF krever tverrfaglig kunnskap og individuell strategi. Selv lovende effektiv terapi ikke er etablert, er det ubestridelig at aggressiv kirurgisk reparasjon produserer overlevelsesgevinst for riktig utvalgte pasienter. Tidlig og riktig diagnose med endoskopi, kontroll av lunge og mediastinum infeksjon, aggressiv behandling av kirurgiske inngrep, komplett reseksjon av fistel og restaurering av funksjonelle luftveiene og fordøyelseskanalen er nøkkelen til å oppnå et bedre resultat i akseptable pasienter.
Samtykke
Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasienten for publisering av denne saken rapporten og eventuelle medfølgende bilder. En kopi av den skriftlige samtykke er tilgjengelig for gjennomgang av Editor-in-Chief av dette tidsskriftet
Forkortelser
AGF:..
Airway mage fistel
bilder Erklæringer
Takk
Vi takker alle ansatte ved Institutt for Thoracic Surgery, West-Kina Hospital, Sichuan University for deres bidrag til kjøp av data og utarbeidelse av tall.
Forfatter opprinnelige legges filer for bilder
Nedenfor er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 13019_2013_1415_MOESM1_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 1 13019_2013_1415_MOESM2_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 2 13019_2013_1415_MOESM3_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 3 13019_2013_1415_MOESM4_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 4 13019_2013_1415_MOESM5_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 5 13019_2013_1415_MOESM6_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 6 13019_2013_1415_MOESM7_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 7 13019_2013_1415_MOESM8_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 8 konkurrerende interesser
forfatterne har ingen kommersiell forening eller kilder til støtte som kan utgjøre konkurrerende interesser .
Forfatternes bidrag
HS skrev utkastet til manus og fått skriftlig samtykke. WPW og QG deltok i manuskriptet skriftlig og bidro til den endelige skrivingen av papiret og ga endelig godkjenning av manuskriptet. LQC deltok i manuskriptet revisjon. Alle forfatterne har lest og godkjent den endelige manuskriptet.

• Stor mage bezoar forårsaket av honeycomb, en uvanlig komplikasjon av helse faddism: en kasuistikk
• Effekt av elektrostimulering på Zusanli acupoint (ST36) på gastrisk motilitet: mulig gjennom PKC og MAPK signaltransduksjonsveiene