De una etapa de reparación quirúrgica de las vías respiratorias fístula gástrica después de una etapa esophagectomy

reparación quirúrgica de las vías respiratorias fístula gástrica después de la esofagectomía
Resumen
fístula gástrica vía aérea (AGF) es una complicación rara, pero catastrófica después de la esofagectomía. La reparación quirúrgica con tejido viable interpuesto entre la vía aérea y digestivo sigue siendo el tratamiento definitivo. Sin embargo, es un reto para los cirujanos, y sólo de manera anecdótica se describe en los informes de casos esporádicos debido a la complejidad de las técnicas necesarias para la intervención quirúrgica exitosa. A continuación, presentamos dos casos manejados con éxito a través de una etapa nueva exploración quirúrgica. En el seguimiento ambulatorio, los dos pacientes chinos estaban progresando satisfactoriamente sin queja de cualquier disnea o disfagia.
Palabras clave de las vías respiratorias
fístula gástrica El cáncer de esófago Esófago cirugía Reoperación Antecedentes de la vía aérea
fístula gástrica (AGF) es una rara pero complicación catastrófica después de la esofagectomía por cáncer de esófago, con una incidencia de 0,3% a 1,9% [1]. El tratamiento definitivo es objeto de controversia debido a la rareza de esta entidad. El tratamiento no quirúrgico, incluyendo los stents endoscópicos implantación se aplica cada vez más, a pesar de que se considera generalmente por una pequeña fístula con síntomas clínicos mínimos. Cuando hay necrosis gástrica tubo, gangrena bronquial, o el control incompleto de la fístula con absceso mediastinal persistente, la reparación quirúrgica puede representar un procedimiento de rescate razonable para los pacientes aceptables. Howerver, re-exploración quirúrgica es un reto para los cirujanos debido a la alta capacidad de invasión y la mortalidad, por lo que sólo se describe de manera anecdótica en los informes de casos esporádicos. En este sentido, se presentan dos casos de AGF gestiona con éxito por la reparación quirúrgica de una sola etapa, una en el período postoperatorio temprano y la otra tarde en el seguimiento del paciente. Son diferentes en fisiopatología y manejo.
Presentación del caso
un paciente
Un hombre chino de 50 años de edad con antecedentes de 3 semanas de la disfagia progresiva se le diagnosticó un carcinoma de células escamosas del esófago inferior. Se sometió a una esofagectomía y linfadenectomía 2-campo a través de una toracotomía derecha. La primera semana postoperatoria avanzaba sin problemas. Sin embargo, experimentó tos leve, con la aspiración momento dado dieta de líquidos claros en la 8 º día postoperatorio. Aunque esofagograma inmediata no mostró evidencia de fuga anastomótica, un esofagogastroscopia reveló un aproximado de 3 cm Área de la mucosa isquémica cubierto de exudado debajo de la anastomosis (Figura 1A). Un examen más detenido con broncoscopio de fibra óptica mostró un defecto necrótico situada a unos 2 cm por debajo del orificio del bronquio intermediario (Figura 1B). Sobre la base de estas observaciones, una fuga de la anastomosis y una fístula bronco-gástrica fueron diagnosticados. En este momento, el paciente no estaba en buenas condiciones, con mediastinitis grave, lo que provocó la exploración emergente después de una consulta multidisciplinaria. Figura 1 preoperatoria y la endoscopia intraoperatoria vista del paciente 1. (A) esofagogastroscopia que muestra el estoma de la anastomosis (flecha amarilla) y una fístula entre el estoma y la anastomosis bronquio intermedio derecho (flecha blanca). (B) La broncoscopia que muestra la fístula (cabeza de flecha) dentro del bronquio intermedio derecho rodeada de gran erosión de la mucosa. (C) Vista intraoperatoria de una fístula ovalada (cabeza de flecha) en el bronquio intermediario justo después de la resección del tubo gástrico enferma. (D) Vista intraoperatoria de la reparación de defectos bronquial intermedia derecha con un colgajo pediculado pericárdico mediante sutura interrumpida (flecha).
Fue llevado de nuevo a la sala de operaciones para una toracotomía exploratoria. absceso mediastinal desbridamiento, y el conducto gástrico fue bajado. Entonces, un defecto oval, la medición de 2 × 6 mm, con necrosis de la pared membranosa de las proximales 2 cm del bronquio intermedio se encontró (Figura 1C). Todos los tejidos necróticos del estómago incluyendo el sitio de anastomosis fueron extirpados por completo hasta el punto de exposición de la mucosa intacta. defecto de la vía aérea fue reparado con colgajo pericárdico y polidioxanona 4-0 suturas interrumpidas absorbibles (PDS; Ethicon, EE.UU.). la continuidad esofagogástrica se restauró con una anastomosis de extremo a extremo utilizando una grapadora circular (CDH25, Ethicon, EE.UU.) (Figura 1D). Durante los días siguientes, el paciente tuvo una recuperación lenta en la unidad de cuidados intensivos. En el día 12 después de la reoperación, sorbos de agua se permitió después de confirmar la ausencia de fugas anastomóticas través esofagograma, y ​​se puso en práctica una dieta líquida completa. A 1 mes, fue dado de alta del hospital sin ningún tipo de problemas respiratorios o de deglución. A la 1-año de seguimiento que estaba libre de síntomas, respirar y comer con regularidad.
Dos Paciente
A 48 años de edad, paciente de sexo masculino chino fue ingresado en nuestro hospital con el propósito de la reparación de un AGF. Hace un año, se le diagnosticó un cáncer de esófago inferior y fueron sometidos a esofagectomía radical a través de una toracotomía izquierda. diagnóstico postoperatorio fue bien diferenciado carcinoma de células escamosas, T2N1M0, estadio IIB. Su curso postoperatorio transcurrió sin incidencias. Un esofagrama no mostró evidencia de fuga, y luego se le dio una dieta regular. Un mes después de la operación, que experimentó una tos productiva del contenido gástrico. Una evaluación más profunda por broncoscopio reveló un gran AGF en el bronquio principal izquierdo (Figura 2A). Luego, en los meses siguientes fue tratado con 4 sucesivos abordajes endoscópicos: colocación de clips, de inyección de cola de fibrina, y la colocación de un stent cubierto 2 (Figura 2A). Ninguna de ellas pudo e incluso aumentó el tamaño de la AGF. El paciente había desarrollado una neumonía por aspiración grave y por lo tanto fue remitido a nuestro servicio para tratamiento quirúrgico. Figura 2 preoperatoria y la endoscopia intraoperatoria vista del paciente 2. (A) La broncoscopia muestra la fístula no curada (flecha) 40 días después de la segunda vía aérea colocación de stents tratamiento. (B) Vista intraoperatoria de un gran defecto del bronquio principal izquierdo (flecha) después de la resección del tubo gástrico enferma. (C) Vista intraoperatoria de la reconstrucción del bronquio principal izquierdo con el tejido gástrico intratorácico adyacente mediante el uso de una sutura interrumpida (flecha). (D) Una hoja de PGA (NEOVEIL) (flecha) se interpone entre la vía aérea reconstruido y tracto alimentario.
Su condición general sigue siendo bueno, y fue llevado a la sala de operaciones para la reparación definitiva. La fístula se aborda a través de una toracotomía izquierda a lo largo de la incisión original. El conducto gástrico fue removilizado y resecada alrededor de la fístula fundido más allá de 2 cm, para asegurar el suministro de sangre del tejido gástrico residual que iba a ser utilizado como un parche. entonces A fístula de 1 × 3 cm fue revelado (Figura 2B), y la pared bronquial fue reconstruido con el tejido gástrico residual mediante el uso de una sutura interrumpida (4-0 sutura de polidioxanona, la Figura 2C). Un nuevo conducto gástrico fue renovado en el estómago remanente, una esophagogastrostomy se vuelve a crear con una grapadora circular (CDH25, Ethicon, EE.UU.), y un ácido poliglicólico (PGA) NEOVEIL ® lámina se interpone entre la vía aérea y el nuevo sonda gástrica (Figura 2D). Después de la operación el paciente ha hecho bien. Un esofagrama no mostró evidencia de una fuga o estenosis. La alimentación oral se reanudó y fue dado de alta 15 días después de la operación. En el seguimiento ambulatorio, permaneció asintomática, con un aumento de peso medido, 20 meses después de la exitosa reparación de la fístula.
Discusiones
fístula entre la vía aérea y el conducto gástrico después de la esofagectomía se ha informado temprano y tarde en el curso postoperatorio. fístulas temprana se relaciona con postintubación lesión, la erosión traqueobronquial por línea de grapado gástrico o una lesión térmica o roma no reconocido a la vía aérea membranosa. fístulas finales de los años se han asociado con la gastritis crónica contenían fugas anastomóticas, recurrencia del cáncer, y la dilatación de una estenosis de la anastomosis. El diagnóstico temprano es esencial para el éxito del tratamiento.
El tratamiento definitivo de AGF después de la esofagectomía es un reto y influenciada por la localización, el tamaño y la patogénesis de la fístula, y también por los síntomas que se presentan y las comorbilidades del paciente acompañan. En los últimos años, diversas estrategias de gestión han sido descritos incluyendo conservador, endoscópica y el tratamiento quirúrgico [1, 2]. En general, ha habido una tendencia a seleccionar los tratamientos no quirúrgicos, en los que se usan más comúnmente stents endoscópicos. Sin embargo, la ubicación de la fístula no siempre se presta fácilmente a un stent. Lo que es más, la fuerza radical proporcionado por dichos stents puede ser perjudicial para el tejido que rodea la fístula y el resultado en la ampliación de una fístula [1, 3, 4].
Reintervención quirúrgica, aunque cargado con una alta morbilidad, sería probablemente ser el tratamiento radical óptima especialmente para grandes fístula o fístula con síntomas graves. El desbridamiento del foco séptico, la resección de la fístula, la reconstrucción de la vía aérea y digestivo, y la interposición de diversos materiales si es necesario eran útiles [5, 6]. En el caso 1, el cierre directo de los bronquios no fue posible debido a la friabilidad de la vía aérea membranosa. Por lo tanto, interpuesto un colgajo pericárdico pediculado. En el caso 2, la pared gástrica adyacente se utilizó para construir un parche protector sobre el defecto traqueal a través de sutura interrumpida. Además, algunos estudios han demostrado que NEOVEIL ® hoja se puede utilizar como un material de recubrimiento para prevenir la perforación postoperatorio después de la disección endoscópica de la submucosa, mientras que aquí se utiliza como una interposición entre el tubo gástrico y bronquios [7].
Si riesgo operatorio se creía que era demasiado grande debido a la condición general inestable de un paciente, un stent endoscópica se puede usar temporalmente para evitar la contaminación en curso de la vía aérea de contenido gástrico. Cuando se produce una mejora de la condición sistémica, una reintervención quirúrgica a continuación, debe ser considerado.
Conclusiones
Gestión de AGF requiere el conocimiento multidisciplinar y estrategia individual. Aunque no se ha establecido una terapia eficaz prometedor, es incuestionable que la reparación quirúrgica agresiva produce beneficio de supervivencia para los pacientes adecuadamente seleccionados. El diagnóstico temprano y adecuado con la endoscopia, el control de la infección pulmonar y mediastino, la consideración de una intervención quirúrgica agresiva, la resección completa de la fístula y la restauración de las vías respiratorias funcional y aparatos digestivos son las claves para lograr un mejor resultado en los pacientes aceptables.
Consentimiento
escrito el consentimiento informado se obtuvo de la paciente para la publicación de este caso y cualquier imagen que se acompañan. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por el Editor en Jefe de la revista
abreviaciones
AGF:..
Airway fístula gástrica

Declaraciones Agradecimientos

agradecemos a todo el personal del Departamento de Cirugía Torácica, hospital West-china, la Universidad de Sichuan por su contribución a la adquisición de datos y la preparación de las cifras.
los autores originales expediente sometido a imágenes
a continuación se presentan los enlaces a los archivos originales presentados los autores de las imágenes. 'archivo original para la figura 1 13019_2013_1415_MOESM2_ESM.pdf autores 13019_2013_1415_MOESM1_ESM.pdf Autores archivo original de la figura 2 13019_2013_1415_MOESM3_ESM.tiff autores archivo original de la figura 3 13019_2013_1415_MOESM4_ESM.tiff autores archivo original de la figura 4 13019_2013_1415_MOESM5_ESM.tiff archivo original de los autores de la figura 5 'archivo original de la figura 6 13019_2013_1415_MOESM7_ESM.tiff autores 13019_2013_1415_MOESM6_ESM.tiff autores archivo original de la figura 7 13019_2013_1415_MOESM8_ESM.tiff archivo original de los autores de la figura 8 Conflicto de intereses Los autores
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