Single-fase kirurgisk reparation af luftveje gastrisk fistel efter esophagectomy

Single-fase kirurgisk reparation af luftveje gastrisk fistel efter esophagectomy
Abstract
Airway gastrisk fistel (AGF) er en sjælden, men katastrofalt komplikation efter esophagectomy. Kirurgisk reparation med levedygtigt væv indskudt mellem luftvejene og fordøjelsessystemet skrifter er stadig den endelige behandling. Men det er en udfordring for kirurger, og kun anekdotisk beskrevet i sporadiske case-rapporter på grund af kompleksiteten af ​​de teknikker, der er nødvendige for en vellykket kirurgisk indgreb. Her rapporterer vi to tilfælde lykkedes via ettrins-kirurgisk re-udforskning. På ambulant opfølgning, blev de to kinesiske patienter forløber tilfredsstillende uden klage af nogen dyspnø eller synkebesvær.
Nøgleord
Airway gastrisk fistel Kræft i spiserøret Esophageal kirurgi reoperation Baggrund
Airway gastrisk fistel (AGF) er en sjælden, men katastrofale komplikation efter esophagectomy for kræft i spiserøret med forekomst af 0,3% til 1,9% [1]. Definitiv behandling er kontroversiel på grund af sjældenhed af denne enhed. Nonoperative ledelse, herunder endoskopisk stents implantation i stigende grad anvendes, selv om det normalt er i betragtning til en lille fistel med minimale kliniske symptomer. Når der er gastrisk rør nekrose, bronkial koldbrand, eller ufuldstændig kontrol af fistula med vedvarende mediastinal absces, kan kirurgisk reparation repræsentere en rimelig procedure bjærgning for acceptable patienter. Howerver, er kirurgisk re-udforskning udfordrende for kirurger grund af den høje invasiv og dødelighed, og dermed er det kun anekdotisk beskrevet i sporadiske tilfælde rapporter. Her præsenterer vi to tilfælde af AGF held forvaltes af et-trins kirurgisk reparation, en i den tidlige postoperative periode og den anden sent i opfølgning af patienten. De er forskellige i fysiopatologi og ledelse.
Case præsentation
Patient en
En 50-årig kinesisk mand med en 3-ugers historie progressiv dysfagi blev diagnosticeret med en planocellulært karcinom i nederste spiserøret. Han gennemgik en esophagectomy og 2-felt lymphadenectomy gennem en ret torakotomi. Den første postoperative uge forløb uden problemer. Men oplevede han mild hoste med aspiration mens givet klar flydende kost på 8 th postoperative dag. Selvom øjeblikkelig esophagogram viste ingen tegn på anastomotiske lækage, en esophagogastroscopy afslørede en ca 3 cm iskæmisk mucosal område dækket med ekssudat under anastomose (figur 1A). En yderligere undersøgelse med fiberoptiske bronchoscope viste en nekrotisk defekt ligger omkring 2 cm under åbning af den mellemliggende Bronkie (figur 1B). På grundlag af disse bemærkninger, en anastomotisk læk og en broncho-gastrisk fistel blev diagnosticeret. På dette tidspunkt, Patienten var ikke i god stand med alvorlig mediastinitis, hvilket fik emergent udforskning efter en tværfaglig konsultation. Figur 1 Præoperativ endoskopi og intraoperativ visning af patient 1. (A) Esophagogastroscopy viser det anastomotiske stomi (gul pil) og en fistel mellem anastomotiske stomi og højre mellemliggende bronchus (hvid pil). (B) Bronkoskopi viser fistel (pil hoved) i højre mellemliggende bronkier omgivet af stor slimhinde erosion. (C) Intraoperative afbildning af en oval fistel (pilehoved) i højre mellemliggende bronchus efter resektion den syge gastrisk rør. (D) Intraoperativ visning på reparation af højre mellemliggende bronkial defekt med en pedicled perikardial klap hjælp afbrudt sutur (pil).
Han blev bragt tilbage til operationsstuen for en sonderende torakotomi. Mediastinal absces blev debrideret, og den gastriske rør blev taget ned. Derefter blev et ovalt defekt, måling 2 × 6 mm, med nekrose i membranøs væg af de proksimale 2 cm af den mellemliggende bronchus fundet (figur 1C). Alle nekrotiske væv i maven herunder anastomosen stedet blev udskåret helt til punktet af eksponering af intakt mucosa. Airway defekt blev repareret ved hjælp af en pedicled perikardial klap og absorberbare polydioxanon 4-0 afbrudte suturer (PDS, Ethicon, USA). Esophagogastric kontinuitet blev restaureret med en end-to-end anastomose ved hjælp af en cirkulær hæftemaskine (CDH25, Ethicon, USA) (Figur 1D). I løbet af de efterfølgende dage, patienten foretaget en langsom bedring i intensivafdelingen. Den 12. dag efter reoperation blev slurke af vand tilladt efter bekræftelse fraværet af anastomoselækager via esophagogram, og en fuld flydende kost blev gennemført. Efter 1 måned blev han udskrevet fra hospitalet uden respiratoriske eller synkebesvær. Ved 1-års follow-up var han symptom fri, vejrtrækning og spise regelmæssigt.
Patient to
En 48-årig kinesisk mandlig patient blev indlagt på vores hospital med henblik på reparation af en AGF. For et år siden blev han diagnosticeret med lavere esophageal cancer og gennemgik radikale esophagectomy via venstre torakotomi. Postoperativ diagnosen var godt differentieret pladecellecarcinom, T2N1M0, Stage IIB. Hans første postoperative kursus var begivenhedsløs. En esophagram viste ingen tegn på lækage, og derefter fik han en almindelig kost. En måned efter operationen, oplevede han en hoste produktiv af maveindhold. Evalueres yderligere af bronchoscope afslørede en stor AGF i venstre hovedbronchus (figur 2A). Så i de følgende måneder blev han behandlet med 4 på hinanden endoskopiske metoder: klip ansøgning, fibrinlim injektion, og 2 overdækket stent (figur 2A). Alle af dem mislykkedes, og endda øget størrelsen af ​​AGF. Patienten havde udviklet alvorlige aspirationspneumoni og dermed blev henvist til vores afdeling for kirurgisk behandling. Figur 2 Præoperativ endoskopi og intraoperativ visning af patient 2. (A) bronkoskopi viser uhelede fistel (pil) 40 dage efter den anden luftvej stent behandling. (B) Intraoperative billede af en stor defekt på venstre hovedbronchus (pil) efter resektion den syge gastrisk rør. (C) Intraoperative visning af genopbygningen i venstre hovedbronchus med tilstødende intrathorakal gastrisk væv ved anvendelse af en afbrudt sutur (pil). (D) en PGA ark (NEOVEIL) (pil) blev indskudt mellem den rekonstruerede luftveje og fordøjelseskanalen.
Hans almentilstand fortsat god, og han blev kørt til operationsstuen for definitivt reparation. Fistlen blev kontaktet gennem en venstre torakotomi langs den oprindelige incision. Den gastriske ledning blev mobiliseres og resekteret omkring fusioneret fistel ud over 2 cm, for at sikre blodforsyningen af ​​den resterende gastrisk væv, der skulle anvendes som et plaster. En fistel måling 1 × 3 cm blev derefter afsløret (figur 2B), og de bronchiale væg blev rekonstrueret med den resterende gastrisk væv ved anvendelse af en afbrudt sutur (4-0 polydioxanon Sutur, figur 2C). En ny gastrisk rør blev redone i rest mave, en esophagogastrostomy blev genskabt med en cirkulær hæftemaskine (CDH25, Ethicon, USA), og en polyglycolsyre (PGA) NEOVEIL ® ark blev indskudt mellem luftvejene og den nye gastrisk rør (figur 2D). Postoperativt patienten gjorde godt. En esophagram viste ingen tegn på en lækage eller forsnævring. Oral fodring blev genoptaget, og han blev udskrevet hjem 15 dage efter operationen. På ambulant opfølgning, forblev han asymptomatisk, med en målt vægtøgning, 20 måneder efter den vellykkede fistel reparation.
Diskussioner
fistel mellem luftvejene, mavens kanal efter esophagectomy er blevet rapporteret, både tidligt og sent i postoperative forløb. Tidlige fistler er relateret til postintubation skade, tracheobronkiale erosion af gastrisk hæftning linje, eller en ukendt termisk eller stump skade på membranøs luftveje. Sene fistler har været forbundet med kronisk indeholdt anastomoselækager, kræft tilbagefald og dilatation af en anastomotiske striktur. Spørg diagnose er afgørende for en vellykket behandling.
Definitive behandling af AGF efter esophagectomy er udfordrende og præget af beliggenhed, størrelse og patogenesen af ​​fistula, og også af de præsenterer symptomer og de ledsagende co-morbiditet i patienten. I de seneste år har forskellige strategier blevet beskrevet herunder konservativ, endoskopisk og kirurgisk behandling [1, 2]. Generelt har der været en tendens til at vælge ikke-operative behandlinger, hvori endoskopiske stenter blev mest almindeligt anvendte. Alligevel har placeringen af ​​fistler, som ikke altid egner sig let til en stent. Hvad mere er, kan den radikale, der tilvejebringes af sådanne stents være skadelig for vævet, der omgiver fistel og resultere i forstørrelse af en fistel [1, 3, 4].
Kirurgisk re-intervention dog fyldt med høj sygelighed, ville sandsynligvis være den optimale radikal behandling, især for store fistel eller fistel med svære symptomer. Debridering af septisk fokus, resektion af fistula, rekonstruktion af luftveje og fordøjelsessystemet skrifter, og indskydning af diverse materiale om nødvendigt var nyttige [5, 6]. I tilfælde 1, direkte lukning af bronkie ikke var mulig på grund af sprødhed af membranøs luftvej. Vi indskudt derfor en pedicled perikardial flap. I tilfælde 2, blev den tilstødende mavevæggen anvendes til at opbygge en beskyttende plaster på tracheale defekt gennem afbrudt sutur. Derudover har nogle undersøgelser vist, at NEOVEIL ® ark kan anvendes som en belægning materiale for at forhindre postoperativ perforering efter endoskopisk submucosa dissektion, mens her det blev brugt som en indskydning mellem gastrisk rør og bronchus [7].
Hvis operative risiko mentes at være for stor på grund af den ustabile almentilstand hos en patient, kan en endoskopisk stent bruges midlertidigt at afværge igangværende forurening af luftvejen fra maveindholdet. Når forbedring af systemisk tilstand opstår, bør en kirurgisk re-indgreb derefter overvejes.
Konklusioner
Forvaltning af AGF kræver tværfaglig viden og individuel strategi. Selvom lovende effektiv terapi ikke er etableret, er det ubestrideligt, at aggressiv kirurgisk reparation producerer overlevelse fordel for korrekt udvalgte patienter. Tidlig og korrekt diagnose med endoskopi, kontrol af pulmonal og mediastinum infektion, aggressiv behandling af kirurgisk indgreb, komplet resektion af fistula og restaurering af funktionel luftveje og fordøjelsessystemet skrifter er nøglen til at opnå et bedre resultat i acceptable patienter.
Tilladelse
skriftligt informeret samtykke blev opnået fra en patient for offentliggørelsen af ​​denne sag rapport og eventuelle ledsagende billeder. En kopi af den skriftlige samtykke er til rådighed for gennemgang af Editor-in-Chief af dette tidsskrift
Forkortelser
AGF:..
Airway gastrisk fistel
fotos Erklæringer
Tak
Vi takke alle medarbejdere på Institut for Thoracic Surgery, West-Kina Hospital, Sichuan University for deres bidrag til køb af data og udarbejdelse af tallene.
Forfatternes oprindelige indsendt filer til billeder
Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 13019_2013_1415_MOESM1_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 1 13019_2013_1415_MOESM2_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 2 13019_2013_1415_MOESM3_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 3 13019_2013_1415_MOESM4_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 4 13019_2013_1415_MOESM5_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 5 13019_2013_1415_MOESM6_ESM.tiff forfatternes oprindelige fil til figur 6 13019_2013_1415_MOESM7_ESM.tiff forfatternes oprindelige fil til figur 7 13019_2013_1415_MOESM8_ESM.tiff forfatternes oprindelige fil til figur 8 konkurrerende interesser
forfatterne har ingen kommerciel forening eller kilder til støtte, der kan udgøre konkurrerende interesser .
Forfattere bidrag
HS skrev udkastet til manuskriptet og fået skriftlig tilladelse. WPW og QG deltog i manuskriptet skriftligt og bidraget til den endelige skrivning af papiret og gav endelige godkendelse af manuskriptet. LQC deltog i manuskriptet revision. Alle forfattere har læst og godkendt den endelige manuskript.

• Kæmpe gastrisk bezoar forårsaget af honeycomb, en usædvanlig komplikation af sundhed faddism: en sag report
• Effekt af elektroakupunktur stimulation på Zusanli acupoint (ST36) på gastrisk motilitet: mulig gennem PKC og MAPK signaltransduktion pathways