De estágio único reparo cirúrgico de fístula gástrica vias aéreas após esophagectomy

de estágio único reparo cirúrgico de fístula gástrica via aérea após esofagectomia da arte abstracta
fístula gástrica Airway (AGF) é uma complicação rara, mas catastrófica após a esofagectomia. A correção cirúrgica com tecido viável interposta entre as vias aéreas e trato digestivo continua a ser o tratamento definitivo. No entanto, é um desafio para os cirurgiões, e apenas informalmente descrito em casos esporádicos, devido à complexidade das técnicas necessárias à intervenção cirúrgica com sucesso. Aqui, nós relatamos dois casos administrados com sucesso por meio de estágio único re-exploração cirúrgica. No seguimento ambulatorial, os dois pacientes chineses estavam progredindo satisfatoriamente sem queixa de qualquer dispneia ou disfagia.
Palavras-chave
Airway fístula gástrica câncer de esôfago esôfago cirurgia reoperação fundo
fístula gástrica Airway (AGF) é uma doença rara, mas complicação catastrófica após esofagectomia por câncer de esôfago com a ocorrência de 0,3% para 1,9% [1]. O tratamento definitivo é controversa devido à raridade desta entidade. tratamento não-cirúrgico, incluindo stents implantação endoscópica é cada vez mais aplicada, embora seja geralmente considerado para uma pequena fístula com sintomas clínicos mínimos. Quando há necrose gástrica tubo, gangrena brônquica, ou controle incompleto da fístula com abcesso mediastinal persistente, a reparação cirúrgica pode representar um procedimento de salvamento adequado para pacientes com aceitáveis. Howerver, re-exploração cirúrgica é um desafio para os cirurgiões, devido à alta capacidade de invasão e mortalidade, assim só é informalmente descrito em relatos de casos esporádicos. Aqui, apresenta dois casos de AGF administrados com sucesso por estágio único reparo cirúrgico, uma no pós-operatório imediato e outro no final do acompanhamento do paciente. Eles são diferentes em fisiopatologia e gestão. Apresentação
caso
um paciente
Um homem chinês de 50 anos de idade, com uma história de 3 semanas de disfagia progressiva foi diagnosticada com um carcinoma de células escamosas do esôfago inferior. Ele foi submetido a uma esofagectomia e linfadenectomia 2-campo através de uma toracotomia direita. A primeira semana de pós-operatório transcorreu sem dificuldades. No entanto, ele experimentou tosse suave com aspiração e ainda dada dieta líquida clara sobre a 8 º dia pós-operatório. Embora esofagograma imediato não mostraram nenhuma evidência de fuga anastomótica, um esophagogastroscopy revelou uma área de aproximadamente 3 cm da mucosa isquêmico coberto com exsudado por baixo da anastomose (Figura 1A). Um exame mais aprofundado com broncoscópio de fibra óptica mostrou um defeito necrótica localizada cerca de 2 cm abaixo do orifício do brônquio intermediário (Figura 1B). Com base nestas observações, uma fístula e uma fístula bronco-gástrica foram diagnosticados. Neste momento, o paciente não estava em boas condições com mediastinite sério, o que levou a exploração emergente após uma consulta multidisciplinar. Figura 1 pré-operatória endoscopia e vista intra-operatória do paciente 1. (A) Esophagogastroscopy mostrando o estoma anastomose (seta amarela) e uma fístula entre estoma anastomose e brônquio intermediário direita (seta branca). (B) A broncoscopia mostrando fístula (cabeça de seta) no interior do brônquio intermediário direito cercado por grande erosão mucosa. (C) vista intra-operatória de um oval fístula (cabeça de seta) no brônquio intermediário logo após a ressecção do tubo gástrico doente. (D) vista intra-operatória do reparo do defeito brônquica intermediária direita com um retalho de pericárdio pediculado usando sutura interrompida (seta).
Ele foi trazido de volta à sala de cirurgia para uma toracotomia exploradora. abscesso mediastinal foi debrided, eo conduto gástrico foi retirado. Em seguida, um defeito oval, medindo 2 x 6 mm, com necrose da parede membranosa da proximais 2 cm do brônquio intermediário foi encontrado (Figura 1C). Todos os tecidos necróticos do estômago, incluindo o local da anastomose foram excisadas completamente para o ponto de exposição da mucosa intacta. defeito Airway foi reparado com retalho pediculado do pericárdio e polidioxanona 4-0 suturas interrompidas absorvíveis (PDS; Ethicon, EUA). continuidade esofagogástrica foi restaurado com uma anastomose ponta a ponta usando um grampeador circular (CDH25, Ethicon, EUA) (Figura 1D). Ao longo dos dias seguintes, o paciente teve uma recuperação lenta na unidade de cuidados intensivos. No 12º dia após a reoperação, goles de água foram autorizados depois de confirmar a ausência de fístula através de esofagograma, e uma dieta líquida completa foi implementada. Em 1 mês, ele teve alta do hospital sem quaisquer problemas respiratórios ou de deglutição. Em 1 ano de follow-up que estava livre de sintomas, respiração e comer regularmente.
Dois Paciente
Paciente do sexo masculino chinês de 48 anos de idade, foi admitida em nosso hospital para efeitos de reparação de um AGF. Há um ano, ele foi diagnosticado com câncer de esôfago inferior e foi submetido a esofagectomia radical via toracotomia esquerda. diagnóstico pós-operatório foi bem carcinoma de células escamosas diferenciada, T2N1M0, Estágio IIB. Sua evolução pós-operatória inicial foi sem complicações. Um esofagograma não mostraram evidência de vazamento, e então ele foi dada uma dieta regular. Um mês após a operação, ele experimentou uma tosse produtiva do conteúdo gástrico. Uma avaliação mais aprofundada por broncoscópio revelou um grande AGF no brônquio principal esquerdo (Figura 2A). Em seguida, nos meses seguintes, ele foi tratado com 4 abordagens endoscópicos sucessivas: aplicação clip, injeção de cola de fibrina, e 2 colocação de stent coberto (Figura 2A). Todas elas falharam e ainda aumentado o tamanho do AGF. O paciente tinha desenvolvido grave pneumonia por aspiração e, assim, foi encaminhado ao nosso departamento de tratamento cirúrgico. Figura 2 pré-operatória endoscopia e vista intra-operatória do paciente 2. (A) A broncoscopia mostrando a fístula não cicatrizadas (seta) 40 dias após o tratamento stent segunda via aérea. (B) vista intra-operatória de um grande defeito do brônquio principal esquerdo (seta) após a ressecção do tubo gástrico doente. (C) vista intra-operatória da reconstrução do brônquio principal esquerdo com tecido gástrico intratorácica adjacentes pela utilização de uma sutura interrompida (seta). (D) A folha de PGA (NEOVEIL) (seta) foi interposta entre as vias aéreas reconstruído e trato alimentar.
Sua condição geral manteve-se bem, e ele foi levado para a sala de cirurgia para o reparo definitivo. A fístula foi abordada por toracotomia esquerda ao longo da incisão inicial. A conduta gástrico foi remobilizado e ressecada em torno da fístula fundido para além de 2 cm, para garantir o suprimento de sangue do tecido gástrico residual que era para ser usado como um patch. Uma fístula medindo 1 x 3 cm foi então revelado (Figura 2B), e a parede brônquica foi reconstruída com o tecido gástrico residual pelo uso de uma sutura interrompida (4-0 Polidioxanona sutura, Figura 2C). Uma nova conduta gástrica foi refeito no estômago remanescente, uma esofagostomia foi recriado com um agrafador circular (CDH25, Ethicon, EUA), e um ácido poliglicólico (PGA) NEOVEIL ® folha foi interposta entre a via aérea e o novo sonda gástrica (Figura 2D). No pós-operatório o paciente fez bem. Um esofagograma não mostraram evidência de um vazamento ou estenose. alimentação oral foi retomado e ele recebeu alta hospitalar 15 dias após a operação. No seguimento ambulatorial, ele permaneceu assintomático, com um ganho de peso medido, 20 meses após o reparo da fístula bem sucedido.
Discussões
fístula entre as vias aéreas e da conduta gástrica após esofagectomia tem sido relatada tanto no início como no final do curso pós-operatório. fístulas precoce está relacionada à pós-entubação lesão, erosão traqueobrônquica pela linha de grampos gástrica, ou uma lesão térmica ou sem corte não reconhecida nas vias aéreas membranoso. fístulas tardias têm sido associados com crónica contida fístula, recorrência do câncer, e dilatação de uma estenose da anastomose. Somente o diagnóstico precoce é essencial para o sucesso do tratamento.
tratamento definitivo da AGF após esofagectomia é um desafio e influenciada pela localização, tamanho e patogênese da fístula, e também pelos sintomas apresentados e as co-morbidades que acompanham do paciente. Nos últimos anos, várias estratégias de gestão têm sido descritos incluindo conservador, endoscópicos e tratamento cirúrgico [1, 2]. Em geral, tem havido uma tendência para seleccionar tratamentos não-operatório, em que os stents foram endoscópicos mais vulgarmente utilizados. No entanto, a localização da fístula nem sempre se presta facilmente a um stent. O que é mais, a força radical fornecido por esses stents pode ser prejudicial para o tecido circundante da fístula e resultar na ampliação de uma fístula [1, 3, 4].
Re-intervenção cirúrgica, embora cheio com elevada morbidade, seria provavelmente ser o tratamento radical ideal especialmente para grandes fístula ou fístula com sintomas graves. Desbridamento do foco séptico, a ressecção da fístula, a reconstrução das vias respiratórias e trato digestivo, e interposição de diversos materiais, se necessário, foram úteis [5, 6]. No caso 1, o encerramento directo do brônquio não foi possível por causa da friabilidade da via aérea membranoso. Nós, portanto, interposto um retalho de pericárdio pediculado. No caso 2, a parede gástrica adjacente foi usada para construir um patch de proteção para o defeito traqueal através de sutura interrompida. Além disso, alguns estudos demonstraram que NEOVEIL ® folha pode ser usado como um material de cobertura para evitar a perfuração da submucosa pós-operatória após dissecção endoscópica, enquanto que aqui foi usado como um interposição entre o tubo gástrico e brônquios [7]. Se
risco operatório se acreditava ser demasiado grande devido à condição geral instável de um paciente, um stent endoscópico pode ser utilizado temporariamente para evitar a contaminação contínua das vias aéreas de conteúdo gástrico. Quando melhoria da condição sistêmica ocorre, uma re-intervenção cirúrgica deve, então, ser considerado.
Conclusões
Gestão da AGF requer o conhecimento multidisciplinar e estratégia individual. Embora a terapia eficaz promissora não é estabelecida, é inquestionável que a reparação cirúrgica agressiva produz benefício de sobrevivência para pacientes adequadamente selecionados. Um diagnóstico precoce e adequado com a endoscopia, controle de infecção pulmonar e mediastinal, a consideração agressiva de intervenção cirúrgica, a ressecção completa da fístula e restauração da via aérea funcional e trato digestivo são as chaves para alcançar um melhor resultado em pacientes aceitáveis.
Consentimento
consentimento informado escrito foi obtido a partir do paciente para a publicação deste relato de caso e todas as imagens que o acompanham. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor-in-Chief da revista
abreviações
AGF:..
Fístula gástrica Airway
declarações
Agradecimentos
Agradecemos a todos os funcionários do Departamento de Cirurgia Torácica, West China Hospital, Universidade de Sichuan por suas contribuições para a aquisição de dados e preparar os dados.
Autores 'apresentado arquivos originais para imagens
Abaixo estão os links para os arquivos enviados originais dos autores para imagens. 'arquivo original para a figura 1 13019_2013_1415_MOESM2_ESM.pdf Autores' 13019_2013_1415_MOESM1_ESM.pdf Autores arquivo original para a figura 2 13019_2013_1415_MOESM3_ESM.tiff Autores 'arquivo original para a figura 3 13019_2013_1415_MOESM4_ESM.tiff Autores' arquivo original para a figura 4 arquivo original 13019_2013_1415_MOESM5_ESM.tiff Autores 'para a figura 5 'arquivo original para a figura 6 13019_2013_1415_MOESM7_ESM.tiff autores' 13019_2013_1415_MOESM6_ESM.tiff autores arquivo original para a figura 7 13019_2013_1415_MOESM8_ESM.tiff arquivo original dos autores para a figura 8 Conflito de interesses
Os autores não têm qualquer associação comercial ou fontes de apoio que podem representar interesses conflitantes .
contribuições dos autores
HS escreveu o rascunho do manuscrito e obtido o consentimento por escrito. WPW e QG participou da redação do manuscrito e contribuiu para a redação final do documento e deu a aprovação final do manuscrito. LQC participou na revisão do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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