Single-fase chirurgische reparatie van de luchtwegen maag fistula na esophagectomy

Single-fase chirurgische reparatie van de luchtwegen maag fistula na esophagectomy
De abstracte Airway maag fistel (AGF) is een zeldzame, maar katastrofisch complicatie na esophagectomy. Chirurgische behandeling met levensvatbaar weefsel geplaatst tussen de luchtweg en spijsverteringskanaal traktaten blijft de definitieve behandeling. Het is echter een uitdaging voor chirurgen en slechts anekdotisch beschreven in sporadische geval verslagen vanwege de complexiteit van de technieken die nodig zijn voor een succesvolle chirurgische ingreep. Hier melden wij twee gevallen met succes beheerd via één stadium chirurgische re-exploratie. Op poliklinische follow-up, werden de twee Chinese patiënten naar tevredenheid verloopt zonder klacht van elke kortademigheid of dysfagie.
Sleutelwoorden
Airway maagfistel Slokdarmkanker Slokdarmkanker operatie Heroperatie Achtergrond
Airway maag fistel (AGF) is een zeldzame, maar katastrofisch complicatie na esophagectomy voor slokdarmkanker met een uitbraak van 0,3% tot 1,9% [1]. Definitieve behandeling is omstreden vanwege de zeldzaamheid van deze entiteit. Nonoperative management, waaronder endoscopische stents implantatie steeds toegepast, hoewel het gewoonlijk wordt beschouwd als een kleine fistel met minimale klinische symptomen. Wanneer er sprake is maagsonde necrose, bronchiale gangreen, of onvolledige controle van de fistel met hardnekkige mediastinale abces, kan chirurgisch herstel van een redelijke salvage procedure voor een aanvaardbare patiënten vertegenwoordigen. Howerver, chirurgische re-exploratie is een uitdaging voor chirurgen vanwege de hoge invasief en sterfte, dus het is slechts anekdotisch beschreven in sporadische geval verslagen. Hier presenteert we twee gevallen van AGF geslaagd door één stadium chirurgische reparatie, één in de vroege postoperatieve periode en de andere laat in de opvolging van de patiënt. Ze zijn verschillend in fysiopathologie en management.
Case presentatie
Patiënt één
Een 50-jarige Chinese man met een 3 weken durende geschiedenis van progressieve dysfagie werd gediagnosticeerd met een plaveiselcelcarcinoom van de onderste slokdarm. Hij onderging een esophagectomy en 2-veld lymphadenectomy door middel van een recht thoracotomie. De eerste postoperatieve week vorderde soepel. Echter, ervoer hij mild hoesten met aspiratie, terwijl gegeven heldere vloeistof dieet op de 8 e dag na de operatie. Hoewel de onmiddellijke esophagogram toonde geen bewijs van naadlekkage, een esophagogastroscopy onthulde een ongeveer 3 cm ischemische mucosale gebied bedekt met wondvocht onder de anastomose (figuur 1A). Een verdere bespreking fiberoptische bronchoscoop vertoonde necrotische defect op ongeveer 2 cm onder de opening van tussenproduct bronchus (Figuur 1B). Op basis van deze waarnemingen een anastomotische lekkage en een broncho-maagfistel werden gediagnosticeerd. Op dit moment, de patiënt was niet in goede staat met ernstige mediastinitis, wordt gevraagd emergent exploratie na een multidisciplinair overleg. Figuur 1 preoperatieve endoscopie en intra-operatieve weergave van de patiënt 1. (A) Esophagogastroscopy die de anastomose stoma (gele pijl) en een fistel tussen anastomotisch stoma en rechts tussenliggende bronchus (witte pijl). (B) bronchoscopie toont fistel (pijlpunt) binnen de juiste tussenliggende bronchus omgeven door grote slijmvlies erosie. (C) intraoperatieve weergave van een ovaal fistel (pijlpunt) in de rechter bronchus tussenliggende na resectie het zieke maagsonde. (D) Intraoperatieve het oog op de reparatie van de juiste tussenliggende bronchiale defect met een gesteelde pericardiale klep met behulp van onderbroken hechtdraad (pijl).
Hij werd terug naar de operatiekamer voor een oriënterend thoracotomie gebracht. Mediastinale abces werd gedebrideerd, en de maag leiding werd genomen. Vervolgens, een ovale defect meten 2 x 6 mm, met necrose van de membraneuze wand van de proximale 2 cm van het tussenproduct bronchus werd gevonden (Figuur 1C). Alle necrotische weefsels van de maag waaronder de anastomosisplaats waren volledig uitgesneden tot het punt van blootstelling van het intacte mucosa. Airway defect werd gerepareerd met behulp van een gesteelde pericardiale klep en absorbeerbare polydioxanon 4-0 onderbroken hechtingen (PDS; Ethicon, USA). Esofagogastrische continuïteit is hersteld met een end-to-end anastomose met een draaiende nietmachine (CDH25, Ethicon, USA) (figuur 1D). In de daaropvolgende dagen, de patiënt maakte een langzaam herstel op de intensive care unit. Op de 12e dag na de heroperatie, slokjes water mochten na bevestiging van de afwezigheid van anastomotische lekken via esophagogram, en een volledige vloeibare voeding is uitgevoerd. Op 1 maand werd hij ontslagen uit het ziekenhuis, zonder respiratoire of slikproblemen. Bij 1 jaar follow-up was hij symptoomvrij, ademhaling en regelmatig eten.
Patiënt twee
Een 48-jarige Chinese mannelijke patiënt werd opgenomen in ons ziekenhuis met het oog op herstel van een AGF. Een jaar geleden werd hij gediagnosticeerd met lagere slokdarmkanker en onderging radicale esophagectomy via links thoracotomie. Post-operatieve diagnose was goed gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom, T2N1M0, Stage IIB. Zijn aanvankelijke postoperatieve Natuurlijk was saai. Een esophagram toonde geen tekenen van lekken, en toen kreeg hij een gewoon dieet. Een maand na de operatie, ervoer hij een hoest productieve van de maaginhoud. Nader door bronchoscoop onthulde een groot AGF in de hoofdstam bronchus (Figuur 2A). Dan in de daarop volgende maanden werd hij behandeld met 4 opeenvolgende endoscopische benaderingen: clip toepassing, fibrinelijm injectie en 2 overdekte stentplaatsing (Figuur 2A). Allen gefaald en ook de grootte van de AGF toegenomen. De patiënt had ernstige aspiratiepneumonie ontwikkeld en daarmee werd verwezen naar onze afdeling voor chirurgische behandeling. Figuur 2 preoperatieve endoscopie en intra-operatieve weergave van de patiënt 2. (A) bronchoscopie met de dichtgegroeide fistel (pijl) 40 dagen na de tweede luchtweg stenting behandeling. (B) Intraoperatieve mening van een groot gebrek van links hoofdbronchus (pijl) na resectie van de zieke maagsonde. (C) Intraoperatieve Gezien de reconstructie van hoofdstam bronchus met aangrenzende intrathoracale maag weefsel door gebruik van een onderbroken hechtdraad (pijl). (D) A PGA blad (NEOVEIL) (pijl) werd geplaatst tussen de gereconstrueerde luchtwegen en maagdarmkanaal.
Zijn algemene conditie bleef goed, en hij werd meegenomen naar de operatiekamer voor de definitieve reparatie. De fistel werd benaderd door middel van een linker thoracotomie incisie langs het origineel. De maag werd leiding remobilized gereseceerd en rond het gefuseerde fistel dan 2 cm, om de bloedvoorziening van de resterende gastrische weefsels die worden gebruikt als een patch waarborgen. Een fistel meten 1 x 3 cm werd vervolgens geopenbaard (figuur 2B), en de bronchiale wand werd gereconstrueerd met de resterende maagweefsel door middel van een onderbroken hechtdraad (4-0 Polydioxanon Suture figuur 2C). Een nieuwe maag leiding werd vernieuwd in het overblijfsel maag, een esophagogastrostomy werd opnieuw gemaakt met een cirkelvormige nietmachine (CDH25, Ethicon, USA), en een polyglycolzuur (PGA) NEOVEIL ® sheet werd geplaatst tussen de luchtwegen en de nieuwe maagsonde (figuur 2D). Postoperatief de patiënt deed het goed. Een esophagram toonde geen bewijs van een lek of een vernauwing. Orale voeding werd hervat en hij werd naar huis ontslagen 15 dagen na de operatie. Op poliklinische follow-up, bleef hij asymptomatisch, met een gemeten gewichtstoename, 20 maanden na de succesvolle fistel reparatie.
Discussies
fistel tussen de luchtwegen en de gastrische buis volgende slokdarmresectie gerapporteerd zowel vroeg als laat in de postoperatieve natuurlijk. Vroege fistels is gerelateerd aan de schade, tracheobronchiale erosie postintubation door de maag nieten lijn, of een niet-herkende thermische of stomp letsel aan de membraneuze luchtwegen. Na fistels zijn geassocieerd met chronische bevatte anastomotische lekken, kanker terugkeert en verwijding van een anastomotische strictuur. Snelle diagnose is essentieel voor een succesvolle behandeling.
Definitieve behandeling van AGF na resectie is moeilijk en beïnvloed door de locatie, grootte en de pathogenese van de fistel, en ook door de presentatie van symptomen en de bijbehorende comorbiditeiten van de patiënt. In de afgelopen jaren hebben verschillende strategieën beschreven waaronder conservatief, endoscopische en chirurgische behandeling [1, 2]. Over het algemeen is er een tendens tot niet-operatieve behandelingen, waarbij endoscopische stents meestgebruikte selecteren geweest. Toch is de locatie van de fistel niet altijd zich gemakkelijk lenen voor een stent. Bovendien kan de groep die wordt verschaft door deze stents schadelijk voor het weefsel rondom de fistel en leiden tot vergroting van een fistel [1, 3, 4].
Chirurgische re-interventie, maar beladen met hoge morbiditeit, zou waarschijnlijk de optimale radicale behandeling vooral voor grote fistel of fistula met ernstige symptomen. Debridement van de septische focus, resectie van de fistel, de wederopbouw van de luchtwegen en het spijsverteringskanaal traktaten, en de tussenkomst van verschillende materialen eventueel nuttig waren [5, 6]. In geval 1, directe afsluiting van de bronchus was niet mogelijk vanwege de brosheid van membraneuze luchtwegen. We hebben daarom daartussen een gesteelde pericardiale klep. In geval 2, werd de aangrenzende maagwand gebruikt om een ​​beschermende pleister te bouwen op de tracheale defect door middel van onderbroken hechtdraad. Daarnaast hebben sommige studies aangetoond dat NEOVEIL ® opgenomen als een bekledingsmateriaal kan worden gebruikt om postoperatieve perforatie endoscopische submucosale dissectie voorkomen, terwijl hier gebruikt als een tussenvoeging tussen maagsonde en bronchus [7]. Als
operatierisico werd verondersteld te groot wegens de instabiele algemene conditie van de patiënt, kan een endoscopische stent tijdelijk worden gebruikt om aanhoudende verontreiniging van de luchtweg van de maaginhoud te voorkomen. Bij verbetering van de systemische situatie zich voordoet, moet een chirurgische re-interventie dan worden beschouwd.
Conclusies
Beheer van AGF de multidisciplinaire kennis en individuele strategie vereist. Hoewel veelbelovende effectieve therapie niet is bewezen, is het onbetwistbaar dat agressieve chirurgische reparatie produceert overlevingsvoordeel voor het juist geselecteerde patiënten. Vroege en juiste diagnose met endoscopie, de controle van de longen en het mediastinum infectie, agressieve behandeling van chirurgische interventie, complete resectie van de fistel en het herstel van functionele luchtweg en spijsverteringskanaal traktaten zijn de sleutels tot het bereiken van een beter resultaat in aanvaardbare patiënten.
Consent
Schriftelijke toestemming werd verkregen van de patiënt voor de publicatie van deze zaak verslag en eventuele begeleidende beelden. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de Editor-in-Chief van dit tijdschrift
Afkortingen
AGF:..
Airway maagfistel
Verklaringen
Dankwoord
Wij danken alle medewerkers van de afdeling Thoraxchirurgie, West-China Hospital, Sichuan University voor hun bijdragen aan het verwerven van de gegevens en de voorbereiding van de figuren.
Authors 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar originele ingediende dossiers van de auteurs voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 13019_2013_1415_MOESM2_ESM.pdf Authors' 13019_2013_1415_MOESM1_ESM.pdf Auteurs originele bestand voor figuur 2 13019_2013_1415_MOESM3_ESM.tiff Authors 'originele bestand voor figuur 3 13019_2013_1415_MOESM4_ESM.tiff Authors' originele bestand voor figuur 4 originele bestand 13019_2013_1415_MOESM5_ESM.tiff Authors 'voor figuur 5 'originele bestand voor figuur 6 13019_2013_1415_MOESM7_ESM.tiff Authors' 13019_2013_1415_MOESM6_ESM.tiff auteurs originele bestand voor figuur 7 13019_2013_1415_MOESM8_ESM.tiff originele bestand Authors 'voor figuur 8 concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs hebben geen commerciële vereniging of bronnen van steun die tegenstrijdige belangen kunnen opleveren .
auteurs bijdragen
HS schreef het ontwerp van het manuscript en verkregen schriftelijke toestemming. WPW en QG deelgenomen aan het manuscript schrijven en geholpen om de laatste schrijven van het papier en gaf de definitieve goedkeuring van het manuscript. LQC deelgenomen aan het manuscript revisie. Alle auteurs hebben gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• Enorme maag bezoar veroorzaakt door honingraat, een ongewone complicatie van de gezondheid faddism: een zaak report
• Effect van elektro-stimulatie Zusanli acupoint (ST36) op de beweeglijkheid van de maag: mogelijk door middel van PKC en MAPK signaaltransductie pathways