Solo stadio riparazione chirurgica di rotta fistola gastrica dopo esophagectomy

singolo stadio riparazione chirurgica di rotta fistola gastrica dopo esofagectomia
Abstract
Airway fistola gastrica (AGF) è una complicanza rara ma catastrofico dopo esofagectomia. La riparazione chirurgica con tessuto vitale interposto tra le vie respiratorie e delle vie alimentari rimane il trattamento definitivo. Tuttavia, è difficile per i chirurghi, e solo anecdotally descritto nei rapporti sporadici case a causa della complessità delle tecniche necessarie per un intervento chirurgico di successo. Qui, si riportano due casi gestiti con successo tramite un solo stadio chirurgico ri-esplorazione. Su ambulatoriale di follow-up, i due pazienti cinesi stavano procedendo in modo soddisfacente senza lamentarsi di qualsiasi dispnea o disfagia.
Parole
Airway fistola gastrica cancro esofageo esofageo chirurgia reintervento Sfondo
Airway fistola gastrica (AGF) è una rara ma complicanza catastrofica dopo esofagectomia per cancro esofageo con il manifestarsi di 0,3% al 1,9% [1]. Il trattamento definitivo è controverso a causa della rarità di questa entità. gestione incruento, tra cui endoscopica stent impianto viene applicato sempre, anche se di solito è considerato per una piccola fistola con sintomi clinici minimi. Quando c'è gastrica necrosi del tubo, cancrena bronchiale, o controllo incompleto della fistola con persistente ascesso del mediastino, riparazione chirurgica può rappresentare una procedura di salvataggio ragionevole per i pazienti accettabili. Howerver, chirurgica ri-esplorazione è una sfida per i chirurghi a causa della elevata invasività e la mortalità, così è solo anecdotally descritto nei rapporti di casi sporadici. Qui, ci presenta due casi di AGF gestite con successo da un solo stadio riparazione chirurgica, uno nel primo periodo postoperatorio e l'altro in ritardo nel follow up del paziente. Sono diversi in fisiopatologia e gestione.
Cofanetto
un paziente
A 50-year-old man cinese con una storia di 3 settimane di disfagia progressiva è stato diagnosticato un carcinoma a cellule squamose dell'esofago inferiore. Ha subito una esofagectomia e 2-campo linfoadenectomia attraverso una toracotomia destra. La prima settimana post-operatorio progredito senza intoppi. Tuttavia, ha sperimentato tosse mite con aspirazione mentre dato chiaro dieta liquida l'8 ° giorno post-operatorio. Anche se esofagogramma immediato non ha mostrato segni di perdite anastomotica, un esophagogastroscopy ha rivelato una superficie di circa 3 cm di mucosa ischemica coperto con essudato sotto l'anastomosi (Figura 1A). Un ulteriore esame con broncoscopio a fibre ottiche hanno mostrato un difetto necrotico trova a circa 2 cm sotto orifizio del bronco intermedio (Figura 1B). Sulla base di queste osservazioni, una perdita anastomotica e una fistola bronco-gastrica sono stati diagnosticati. In questo momento, il paziente non era in buone condizioni con grave mediastinite, spingendo l'esplorazione emergente dopo un consulto multidisciplinare. Figura 1 preoperatoria endoscopia e vista intraoperatorio del paziente 1. (A) Esophagogastroscopy mostra la stomia anastomotica (freccia gialla) e una fistola tra la stomia anastomotica e dei bronchi intermedio a destra (freccia bianca). (B) broncoscopia mostrando fistola (punta di freccia) all'interno del bronco intermedio destro circondata da ampio erosione della mucosa. (C) Vista intraoperatoria di una fistola ovale (punta di freccia) nel bronco intermedio a destra dopo la resezione del tubo gastrico malato. (D) Vista intraoperatoria della riparazione del diritto difetto bronchiale intermedio con un lembo peduncolato pericardico con sutura interrotta (freccia).
E 'stato riportato in sala operatoria per una toracotomia esplorativa. ascesso del mediastino è stata sbrigliata, e il condotto gastrico è stata presa verso il basso. Poi, un difetto ovale, misura 2 × 6 mm, con necrosi della parete membranosa delle prossimali 2 cm di bronco intermedio è stato trovato (Figura 1C). Tutti i tessuti necrotici dello stomaco incluso il sito anastomosi sono stati asportati completamente al punto di esposizione della mucosa intatta. Airway difetto è stato riparato utilizzando un lembo peduncolato pericardico e polidiossanone 4-0 punti staccati assorbibili (PDS, Ethicon, USA). continuità esofagogastrica è stato restaurato con una anastomosi end-to-end utilizzando una cucitrice circolare (CDH25, Ethicon, USA) (Figura 1D). Nei giorni successivi, il paziente ha fatto una lenta ripresa nel reparto di terapia intensiva. Al 12 ° giorno dopo il reintervento, sorsi di acqua sono stati ammessi dopo aver confermato l'assenza di perdite anastomotiche via esofagogramma, e una dieta ricca di liquidi è stato attuato. A 1 mese è stato dimesso dall'ospedale senza problemi respiratori o di deglutizione. A 1 anno di follow-up è stato senza sintomi, la respirazione e mangiare regolarmente.
Paziente due
A 48-year-old paziente di sesso maschile cinese è stato ammesso al nostro ospedale allo scopo di riparazione di un AGF. Un anno fa, gli è stato diagnosticato un cancro esofageo inferiore ed ha subito esofagectomia radicale tramite toracotomia sinistra. diagnosi post-operatorio è stato ben carcinoma a cellule squamose differenziata, T2N1M0, stadio IIB. Il suo decorso postoperatorio è stato regolare iniziale. Un esophagram non ha mostrato alcuna evidenza di perdita, e poi gli fu data una dieta regolare. Un mese dopo l'operazione, ha sperimentato una tosse produttiva del contenuto gastrico. Ulteriore valutazione da broncoscopio rivelato un grande AGF nel bronco principale sinistro (Figura 2A). Poi, nei mesi successivi è stato trattato con 4 approcci endoscopici successive: applicazione clip, iniezione colla di fibrina, e 2 posizionamento di stent coperto (Figura 2A). Tutti loro falliti e anche aumentato la dimensione del AGF. Il paziente aveva sviluppato grave polmonite da aspirazione e, quindi, è stato sottoposto al nostro reparto per il trattamento chirurgico. Figura 2 preoperatoria endoscopia e vista intraoperatorio del paziente 2. (A) broncoscopia che mostra la fistola non cicatrizzate (freccia) 40 giorni dopo la seconda vie aeree trattamento stenting. (B) Vista intraoperatoria di un grande difetto del bronco principale di sinistra (freccia) dopo resezione del tubo gastrico malato. (C) Vista intraoperatoria della ricostruzione del bronco principale sinistro con adiacente tessuto gastrico intratoracica utilizzando una sutura interrotta (freccia). (D) Un foglio PGA (NEOVEIL) (freccia) è stato interposto tra le vie respiratorie ricostruita e del tratto alimentare.
Il suo stato generale è rimasta buona, e fu portato in sala operatoria per la riparazione definitiva. La fistola è stato avvicinato attraverso una toracotomia sinistra lungo l'incisione originale. Il condotto gastrico è stato remobilized e resecata intorno fistola fuso oltre 2 cm, per garantire la fornitura di sangue del tessuto gastrico residua che doveva essere usato come un cerotto. Una fistola misura 1 × 3 centimetri stato poi rivelato (Figura 2B), e la parete bronchiale è stato ricostruito con il tessuto gastrico residuo uso di una sutura interrotta (4-0 Polydioxanone Suture, Figura 2C). Un nuovo condotto gastrico è stata rifatta nello stomaco residuo, un esophagogastrostomy è stato ricreato con una cucitrice circolare (CDH25, Ethicon, USA), e un acido poliglicolico (PGA) NEOVEIL ® foglio è stato interposto tra le vie respiratorie e la nuova tubo gastrico (Figura 2D). Dopo l'intervento il paziente ha fatto bene. Un esophagram non ha mostrato alcuna evidenza di una perdita o stenosi. alimentazione per via orale è stato ripreso ed è stato dimesso 15 giorni dopo l'intervento. Su ambulatoriale di follow-up, è rimasto asintomatico, con un aumento di peso misurato, 20 mesi dopo la riparazione della fistola successo
. Le discussioni
fistola tra le vie aeree ed il condotto gastrico seguente esofagectomia è stata riportata sia all'inizio e alla fine della decorso post-operatorio. fistole precoce è correlate a postintubazione infortunio, l'erosione tracheobronchiale dalla linea di base gastrica, o un danno termico o smussato non riconosciuta alle vie aeree membranosa. fistole tardivi sono stati associati a cronica contenevano perdite anastomotiche, ricorrenza del cancro, e la dilatazione di una stenosi anastomotica. Una diagnosi tempestiva è fondamentale per il successo del trattamento.
trattamento definitivo di AGF dopo esofagectomia è impegnativo e influenzata dalla posizione, le dimensioni e la patogenesi della fistola, e anche dai sintomi di presentazione e le comorbilità che accompagnano del paziente. Negli ultimi anni, diverse strategie di gestione sono state descritte tra cui conservatore, endoscopica e trattamento chirurgico [1, 2]. In generale, vi è stata una tendenza a selezionare trattamenti non operativa, in cui sono stati più comunemente utilizzati stent endoscopici. Tuttavia, la posizione della fistola non sempre si presta facilmente ad uno stent. Per di più, la forza radicale fornita da tali stent può essere dannoso per il tessuto circostante la fistola e provocare l'allargamento di una fistola [1, 3, 4].
Chirurgica re-intervento, anche se irto di alta morbilità, sarebbe probabilmente l'ottimale trattamento radicale soprattutto per le grandi fistole o fistola con sintomi gravi. Debridement del fuoco settico, la resezione della fistola, la ricostruzione delle vie aeree e delle vie alimentari, e interposizione di vario materiale, se necessario, sono stati utili [5, 6]. Nel caso 1, la chiusura diretta del bronco non è stato possibile a causa della friabilità delle vie aeree membranosa. Abbiamo quindi interposto un lembo peduncolato pericardico. Nel caso 2, la parete gastrica adiacente è stato usato per costruire un cerotto protettivo sul difetto tracheale attraverso sutura interrotta. Inoltre, alcuni studi hanno dimostrato che NEOVEIL ® foglio può essere utilizzato come materiale di rivestimento per evitare perforazione postoperatorio endoscopica dissezione sottomucosa, mentre qui è stato utilizzato come interposizione tra il tubo gastrico e dei bronchi [7].
Se rischio operatorio è stato creduto di essere troppo grande a causa della condizione generale instabile di un paziente, uno stent endoscopico può essere utilizzato temporaneamente per evitare la contaminazione continua delle vie aeree dal contenuto gastrico. Quando si verifica il miglioramento delle condizioni sistemica, una chirurgica re-intervento deve quindi essere presa in considerazione.
Conclusioni
Gestione AGF richiede la conoscenza multidisciplinare e strategia individuale. Anche se la terapia efficace promettente non è stabilito, è indiscutibile che la riparazione chirurgica aggressiva produce beneficio di sopravvivenza per i pazienti correttamente selezionati. Precoce e corretta diagnosi con l'endoscopia, il controllo delle infezioni polmonari e mediastiniche, la considerazione aggressiva di un intervento chirurgico, la resezione completa della fistola e il ripristino di vie aeree funzionale e tratti alimentari sono le chiavi per raggiungere un risultato migliore nei pazienti accettabili.
Consenso
il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo caso clinico e le immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte Editor-in-Chief di questa rivista
Abbreviazioni
AGF:..
Airway fistola gastrica
Dichiarazioni
Ringraziamenti
ringraziamo tutto il personale del Dipartimento di Chirurgia toracica, West-Cina Ospedale, Università di Sichuan per il loro contributo l'acquisizione di dati e preparare le figure.
degli autori originali file inviati per le immagini
di seguito sono riportati i link ai file inviati originali degli autori per le immagini. 'file originale per la figura 1 13019_2013_1415_MOESM2_ESM.pdf Autori 13019_2013_1415_MOESM1_ESM.pdf autori file originale per la figura 2 13019_2013_1415_MOESM3_ESM.tiff Autori file originale per la figura 3 13019_2013_1415_MOESM4_ESM.tiff Autori file originale per la figura 4 file originale 13019_2013_1415_MOESM5_ESM.tiff degli autori per la figura 5 'file originale per la figura 6 13019_2013_1415_MOESM7_ESM.tiff autori 13019_2013_1415_MOESM6_ESM.tiff autori file originale per la figura 7 13019_2013_1415_MOESM8_ESM.tiff file originale degli autori per la figura 8 interessi in competizione
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autori contributi
HS ha scritto la bozza del manoscritto e ottenuto il consenso scritto. WPW e QG partecipato alla scrittura manoscritta e ha contribuito alla stesura finale del documento e ha dato l'approvazione finale del manoscritto. LQC ha partecipato alla revisione del manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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