Laparoskopisk kirurgi för viktminskning utbildningsprogram modell: gastric bypass

laparoskopisk kirurgi för viktminskning utbildningsprogram modell: gastric bypass Bild Sammanfattning
Bakgrund
Laparoskopi för obesitaskirurgi blev operationen val för kirurger över hela världen. Emellertid är det också svårare att lära sig och har en stor potential för komplikationer. Den särskilda utbildningen är grundläggande för att bibehålla fördelarna utan att öka komplikationer. Denna studie visar en laparoskopisk kirurgi träningsmetod för behandling av fetma och för att analysera dess effektivitet.
Metod Review, en utbildning för 36 kirurger med erfarenhet av öppen obesitaskirurgi föreslogs, och de kirurgiska resultaten av deras första laparoskopiska operationer åtföljdes som för större komplikationer, såsom dödsfall, tarmvred, blödning och fistel inom de första 30 dagarna.
Resultat
av de 36 kirurger som fullföljde programmet, tretton som utförde 403 operationer åtföljdes 18 månader till utvärdera sjuklighet och dödlighet. Det fanns 4 fall av större komplikationer (1%).
Slutsatser
föreslagna programmet var effektivt för denna specifika grupp av kirurger, eftersom det tillät deltagarna att lära sig förfarandet utan att öka de initiala komplikationer i inlärningskurvan.
Nyckelord
Bariatric kirurgi Morbid övervikt /kirurgi Gastric bypass /utbildning inlärningskurva Training Laparoskopi Inservice utbildning Personalutveckling bakgrund
fetma i dag en endemisk sjukdom i världen och, följaktligen, en ökning av antalet bariatric procedurer är väl dokumenterade ämnen i litteraturen [1, 2]. I januari 2012, den brasilianska National Health Agency ingår laparoskopisk tillgång för obesitaskirurgi i förteckningen över förfaranden som betalas av sjukförsäkringsbolag, vilket naturligtvis inducerade en ökning av efterfrågan på detta förfarande och för utbildning på den del av brasilianska kirurger. På grund av detta, de kirurger som används för att utföra den här proceduren genom laparotomi fann sig skyldig att inleda laparoskopisk tillgång utbildning. Laparoskopi för bariatric läkarmottagning blev operationen val för kirurger runt om i världen, eftersom den presenterar fördelar i form av kirurgiskt trauma, smärta och tidig utskrivning från sjukhuset [2, 3]. Det är också svårare att lära sig och har en stor potential för komplikationer. Vikten av särskild utbildning är grundläggande för att bibehålla fördelarna utan att öka de komplikationer [4]. I början av 2012 inledde vi ett utbildningsprogram i laparoscopic bariatric läkarmottagning för kirurger som redan utförs obesitaskirurgi genom open access, med avsikt att bredda tillgång och minska antalet komplikationer i samband med inlärningsprocessen för laparoskopi. Målet är att presentera en metod för utbildning i laparoskopisk kirurgi för behandling av fetma och för att analysera dess effektivitet.
Metoder
Surgeons (Trainees) Review Den aktuella studien var i överensstämmelse med Helsingforsdeklarationen, och godkändes av den etiska kommittén i Santa Casa Medical School nummer 894,464. Skriftligt informerat samtycke erhölls från deltagarna för offentliggörandet av denna rapport och eventuella tillhörande bilder. Kirurgerna för programmet valdes enligt två objekt kriterier: de utför minst 3 bariatric läkarmottagningar per månad och de som har tidigare utbildning i grundläggande laparoskopisk kirurgi (kolecystektomi). Dessa kirurger registrerade och var sponsrade genom Johnson & Johnson Medical Brasiliens försäljare i sina städer. De var uppdelade i 6 kurser, var och en med 6 studenter, summerande 36 kirurger från 6 olika stater och 34 städer. Varaktigheten kursen var två dagar
program
programmet delades in i tre olika faser, enligt Fit &. Posner kompetensutveckling teori [5]: kognitiva, integration och automatisering. I den kognitiva fasen, var förfarandet uppdelat i mycket distinkta steg, förklaras och visas med hjälp av video, som har redigerats steg för steg. I integrationsfasen, fick de utbildning i svarta lådor med grismagar, där de utförde en del av förfarandet med utbildning i suturer och häftning. Efter att kirurgerna deltog i tre förfaranden som utförs av programmet instruktör, har sedan möjlighet att hjälpa och bistå stärka standardisering och intraoperativa detaljer. I det sista steget av automatisering, kirurger planeras i genomsnitt fyra operationer (gastric bypass) i sina hemstäder, med deltagande av instruktören, tills de kunde utföra hela förfarandet.
För att göra detta möjligt två första etapperna genomfördes i två dagar:
den första dagen, vid utbildningscentret, var den kognitiva och simulerad träningsfasen utförs, som bestod av fyra timmars teoretiska klasser på laparoskopiska teman: hur man initiera obesitaskirurgi, teknisk standardisering av gastric bypass, standardisering av suturering tekniken, träning med laparoskopisk häftapparater och ultraljudsenergianordningar och sessioner komplikationer i obesitaskirurgi.
klasserna varvades med tre morgontimmarna utbildning i utbildning lådor, som simulerade buken, och tre timmar på eftermiddagen. Pig magar användes för att göra utbildningen i suturer och anastomos.
Den andra dagen, var tre kirurgiska ingrepp utförs på människor med samtidig överföring, markera varje steg i den tekniska systematisering och kirurger hade möjlighet att delta i operationsområdet och för att få en känsla för de intraoperativa svårigheter. Varje student in ett förfarande och såg de andra två i realtid.
Efter träningen, kirurger planerade sina operationer i sina städer ursprungs och åtföljdes i sina första förfaranden av en erfaren kirurg från utbildningen tills de var kunna utföra dem med sina egna lag. | Allt av deltagarna fick en beskrivande broschyr, en DVD med den tekniska standardisering och icke redigerade videor av operationer för att granska innan de utförde sina undervisade förfaranden.
teknisk standardisering av suturering i simulatorn rutan
första steget var utbildning för att utföra den interna glid knut. Efter det var det utförande och utbildning för stängning av de två typerna av luckor i häftning linjer i grisen magen initierade: den tvärgående gap (simulering gastroenteroanastomosis,) och den längsgående gap (simulering enteroanastomosis) med kontinuerlig suturering över en Fouchet rör för gastroenteroanastomosis och med suturering med parallella händer för enteroanastomosis.
utvärdering av utbildningsstadiet i laboratoriet
i slutet av suturen och anastomos träningsprogram hade kirurger utfört en stängning av de längsgående och tvärgående spalter och handledare hade tillämpat en utvärderingsskala för kirurgisk kompetens som föreslagits av Martin JA OSATS [6]. I denna utvärdering, poängen varierade från 5 till 20, den lägsta passerar poäng är 12 som skall godkännas för vidare till nästa steg i programmet. De elever som inte uppnådde minimipoängen redid utbildning tills de nådde den nödvändiga poängen innan avancera till utbildning i det kirurgiska området.
Standardisering av den kirurgiska tekniken
teknisk standardisering av den valda bypass har varit en utnyttjas av teamet sedan 2006 och delades in i sju steg för att förbättra inlärningsprocessen. Varje steg diskuterades i klasser och under realtidsoperationer. Vid slutet av två dagar, kirurger var bekant med det kirurgiska ingreppet stegen, med material som de skulle använda och med de kirurgiska färdigheter som behövs för operation som ska utföras. I detta ögonblick, kirurger planerat sina operationer i sina hemstäder åtföljas av samma instruktör i två till åtta operationer tills instruktör ansåg dem som att kunna utföra proceduren med OSAT skala [6]. Den lägsta poängen ansågs vara 12 för att inleda ett förfarande utan handledning.
Patient- positionering
Patienten var placerad med öppna armar och ben, med en anti-Trendelenburg på 30 °.
Kirurgerna positionering
den franska metoden användes, med kirurgen mellan patientens ben för den första delen av operationen. salvan av en gastric påse och gastroenteroanastomosis och förändrade positioner för konfekt av enteroanastomosis och stängning av luckor
Trocars insättnings
den första snitt gjordes 15 cm nedanför xiphoid, lite sido till mittlinjen till vänster om denna. Sex trokarer infördes 3 är fem millimeter, 1, tio millimeter och 2, tolv millimeter.
Making of mag påsen Review, en plats dissekerades mellan den första och andra mag fartyg i esser krökning, tills åtkomst till retrogastric utrymmet 4 cm från mag esofageal korsningen, med utnyttjande av en harmonisk skalpell. Införandet av häftapparaten gjordes genom 12-mm trokar kvar av kirurgen genom laparoskopisk vision med en 45-mm blå patron med hjälp av dess hela utsträckning. Avståndet mellan Hiss vinkeln och den änden på häftapparaten är ca 4 cm, mätt med en grip som gör det möjligt att mäta på lämpligt sätt.
Att exponera Hiss vinkel, var en ledad grip passerat bakom magsäcken, utträder i vinkeln. Efter att vi inledde längd häftning med 45-mm blå patron, 2 eller 3 skott är nödvändigt att nå separationen av mag påsen, som ska ha minst 1 cm avstånd i sidled från matstrupen.
Placering av bilio -pancreatic slinga.
Efter att ha identifierat den Treitz vinkel, var 70 cm av jejunala slingan mäts med en centimetered grip och terminalen-laterala gastrojejunal anastomos utförs.
gastroenteroanastomosis
gastroenteroanastomosis utfördes i den bakre väggen av mag påsen med en 45 mm blå patron häftapparat, lämnar en anastomos av 2 cm i diameter och ett gap på 2,5 cm. Stängningen av gastroenteroanastomosis avslutades med en sutur i ett enda skikt PDS 3-0 tråd, gjuten över en 36-fransk dimensionering bougie. Efter slutförandet av anastomosen, häftade vi bilio-pankreas för konfekt av Roux-en-Y.
Mätning av matsmältnings slingan och enteroanastomosis
Vid denna tidpunkt började kirurgen gäller från den högra sidan av patienten med två sido trokarer, placerad framför operationsområdet. Mätningen av slingorna gjordes också med grip. Den latero-lateral häftade enteroanastomosis utfördes en meter från mag-anastomos samt avslutade med en kontinuerlig sutur i ett enda lager i extramucosal plan med PDS 3.0.
Stängning av mesenteriala gap Review Endast mesenteriska gap av enteroanastomosis stängdes med kontinuerlig 2-0 bomull suturering.
Kirurgisk översyn
Varje operation genomgick en slutlig genomgång av häftning linjer, suturer och slinga positionering, korrigera eventuella avvikelser och vid behov tömning håligheten just nu. . De trokarer avlägsnades under laparoskopisk syn, främst 12 mm som Urvalskriterier
För utförandet av förfarandena i sina städer, var urvalskriterier som antagits för att underlätta grundutbildning:

BMI under 45 år

Bedövning risk enligt American Society of Anesthesiology (ASA) II [7]

Ålder under 60 år

Kvinnor

Resultat
totalt 6 kurser med 6 deltagare vardera visade, från mars 2012 till november 2012, i växelvis månader. Vissa kirurger inte slutföra utbildningen, eftersom de inte har den kirurgiska volymen, vilket var i linje med programmet eller minsta infrastruktur i sina städer, såsom videolaparoscopic utrustning och lämpliga material för kirurgisk säkerhet.
Av de 36 deltagarna, vi återhämtade data på 13 ett år efter utbildningen genom direkt kontakt och utfyllnad av protokollet nedan. Endast stora komplikationer, såsom dödsfall, blödning, tarmobstruktion och fistel i de första 30 dagarna ansågs. 13 kirurger utförs totalt 403 operationer och presenteras med 4 fall av större komplikationer, vilket motsvarar 1% av de komplikationer, som är en fistel av klinisk behandling, en enterorrhagia av klinisk behandling som behövs transfusion av 3 enheter av Red koncentrat blod (RBC ), ett hinder i öppningen av troakaren och en icke-terapeutisk laparotomi på grund av buksmärtor på den andra postoperativa dagen (tabell 1) .table 1 Resultat från utbildningen
kirurg
Antal operationer
Större komplikationer (första 30 dagarna)
utbildningsresultat (OSATS Scale)
A
32
en conversion
14
B
19
0
12
C
30
0
15
D
35
0
10/12
E
25
0
14
F
27
0
16
G
6
0
16
H
56
0
16
I
60
1 fistel
12
J
40
en obstruktion
12
K
10
0
10/12
L
22
0
12
M
41
en enterorrhagia
9/12
Diskussion
föreslagna programmet byggde på erfarenheterna från preceptorships utförs över 4 år i flera brasilianska städer och stater, där det var möjligt att observera de tekniska svårigheterna med kirurger. I Brasilien, numera vi måste utbilda kirurger som redan utför öppen kirurgi, för att utföra laparoskopisk tillgång. Programmet har utformats för detta skäl och är inte tillämplig för början kirurger eller bosatta. Utbildningssystemet med tutorships i loco
för lagen att utbildas är svårare att utföra och behöver olika förfaranden tills kirurgen har erhållit nödvändiga kunskaper om standardisering genom upprepning. Enligt Fit & Posner teori om motorisk förvärv, måste vi gå igenom den kognitiva, integration och sedan automationsfaserna [5]. Flera studier har visat effektiviteten av laboratorieutbildning innan proceduren påbörjas i en operationssal, samt att ge lägre kostnader utbildning och bättre prestanda på den del av deltagarna, i jämförelse med dem som inte genomgå utbildning [4, 8-10] . Utbildningen gjorde det möjligt att ersätta de kognitiva och integrationsfaserna och förutse automationsfasen i modeller, som liknade det förfarande som skall utföras. Användningen av virtuell verklighet inte visa sig vara mer effektivt än utbildning i simulator rutor för att förvärva dessa färdigheter. Detta måste beaktas, eftersom kostnaden för utbildning i virtuell verklighet är högre [11, 12]
. Flera författare har visat att utbildning av kirurgisk kompetens i simulatorer skulle förutse lärande och få mer självförtroende att förfarandena. Iordens et al.
Visade att efter lämplig utbildning av invånarna i kirurgiska förmågor i laboratorium och lämplig handledning i första fall invånarna i sin tjänst visade liknande resultat som de assistenter, skiljer sig endast till det kirurgiska tid [8]. Zevin, utfört en översiktlig granskning av retrospektiva och prospektiva studier på inlärningskurvan och uppmärksammade större förekomsten av komplikationer före denna utbildning, leder oss, återigen, att överväga betydelsen av detta steg [12].
Speciellt om bariatric kirurgi, en systematisk genomgång jämföra inlärningskurvan mellan kirurger som genomgått särskild utbildning i obesitaskirurgi och kirurger som inte hade förutsatt en redan förväntad minskning av sjuklighet och dödlighet i gruppen med tidigare utbildning [4]. Idéer för Därför inledde vi programmet med utbildning i simulator lådor med en gris mage för utbildning i endosutures och häftning, varvat med tekniska förklaringar om förfarandet, material och utrustning.
suturering utbildningen syftar till att utveckla suturering tekniken tillämpas på svårigheterna i laparoscopic obesitaskirurgi positionering. Även en kirurg som används för att sy i laparoskopi kan ha svårt att utföra stängning av luckor som skapats av häftning, på grund av dess egenheter. Därför är målet att förenkla suturering och systematisera teknik för att göra det lättare att lära sig.
Föreslagna utbildningen kunde förkorta överföringen av kunskap inom kognitiv fasen och integration i laboratoriet för utbildning kirurgisk kompetens och möjliggörs mer lämpliga logistik, minskar antalet resor som krävs för att träna ett lag.
inlärningskurva så väl refereras i litteraturen i otaliga artiklar som antalet förfaranden kirurgen behöver för att nå en platå om tid, konvertering, komplikationer och dödlighet, varierar i obesitaskirurgi från 50 till 150 förfaranden [4, 8, 12]. Genom detta program, kunde vi följa 13 kirurger, i totalt 403 förfaranden i den inledande fasen av sin erfarenhet Under denna period finns det en större risk för komplikationer, som alla är i sina första 50 fall, under den så kallade inlärningskurva. Trots att de hade en global komplikation ungefär samma takt som i samband i litteraturen för kirurger över inlärningskurvan [13-15].
Urval av deltagarna är ett viktigt steg för programmets framgång, eftersom vi förstår att alla kirurgen kan utbildas för denna operation, men säkerligen behöver ett minimum av frekvens för att verkställa det, och det är därför vi tror att antalet förfaranden per månad detta kirurg utför, är viktigare än hans eller hennes kunskap om laparoskopi. Trots att utbildat 36 kirurger, gjorde fyra inte fortsätta med sin utbildning, fem var redan medlemmar i andra lag med erfarenhet av laparoskopisk kirurgi för viktminskning, gjorde fem inte begära preceptorships och därför inte åtföljas och nio var det omöjligt att återställa data.
en annan grundläggande punkt i programmet är valet av patienten, som vissa tidningar visar att män med BMI över 50, har en högre komplikationsgrad [16]. Det finns alltså ingen anledning att inleda detta förfarande med de svåraste fallen, eftersom de inte bara multiplicera risken för komplikationer, men också demotivate lagen i utbildning.
Trots betydelsen av kirurgerna, så väl diskuteras på konferenser, tillåter den föreslagna standardisering perfekt kirurgen att utföra proceduren med andra kirurger har liten erfarenhet av avancerad laparoskopi. Verkligheten av flera städer i den brasilianska landsbygden inte tillåter förekomsten av lag som uteslutande är avsedda för läkarmottagning för övervikt.
Själva programmet har en förutbestämd modell, men det måste anpassas till de svårigheter som kirurger. Därför, när vi identifiera brister i vissa fundamenta, tillåter vi mer tid, så att denna svårighet kommer att övervinnas. Till exempel, trots endosuturing vara stort hinder för dessa kirurger, vet vi denna färdighet kan väl utvecklad med inriktad utbildning och handledning. När vi har en professionell som uppvisar denna svårighet, vi tränar den här personen mer i denna grundläggande. Det är anmärkningsvärt att även om den fundamentala av endosuturing kan störa kraftigt i hastigheten av komplikationer, om kirurgen känner till standardisering bra, om häftningen är tillräcklig, om vävnaden manipulation är adekvat, kan han eller hon ta mer tid att stänga liten öppning av häftning, som den tekniska aspekten, säkerhet och resultaten kommer att vara densamma som för kirurgen som suturer snabbt.
slutsatser
föreslagna utbildningsprogram för laparoskopisk kirurgi för viktminskning var effektiv för denna specifika grupp av kirurger, eftersom det tillät deltagarna att lära förfarandet utan att öka antalet initiala komplikationer i den så kallade inlärningskurva
författar~~POS=TRUNC informationen
Fabio R. Thuler -. biträdande professor. Wilson R. Freitas jr - Forskarassistent. Elias J. Ilias - Forskarassistent. Paulo Kassab - Docent. Carlos A. Malheiros -.. Full Professor och ordförande i magoperationer Division
Förklaringar
Tack
Vi tackar Mr. Leo Sthephen Mahar som gav medicinska tjänster för att skriva
Authors "original lämnat filer för bilder
Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 12893_2014_539_MOESM1_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 2 12893_2014_539_MOESM2_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 3 12893_2014_539_MOESM3_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 4 12893_2014_539_MOESM4_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 5 12893_2014_539_MOESM5_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 6 12893_2014_539_MOESM6_ESM.jpeg författar~~POS=TRUNC för figur 7 12893_2014_539_MOESM7_ESM.jpeg författar~~POS=TRUNC för figur 8 12893_2014_539_MOESM8_ESM.jpeg författar~~POS=TRUNC för figur 9 12893_2014_539_MOESM9_ESM.jpeg författar~~POS=TRUNC för figur 10 12893_2014_539_MOESM10_ESM.jpeg författar~~POS=TRUNC för figur 11 12893_2014_539_MOESM11_ESM.jpeg författar~~POS=TRUNC för figur 12 12893_2014_539_MOESM12_ESM.jpeg författar~~POS=TRUNC för figur 13 12893_2014_539_MOESM13_ESM.jpeg författar~~POS=TRUNC för figur 14 12893_2014_539_MOESM14_ESM.pdf författar~~POS=TRUNC för figur 15 12893_2014_539_MOESM15_ESM.jpeg författar~~POS=TRUNC för figur 16 12893_2014_539_MOESM16_ESM.jpeg författar~~POS=TRUNC för figur 17 Konkurrerande intressen
författaren Fabio Thuler förklarar att han är preceptor av operation av Jonhson &. Jonhson Medical Brasilien
Författarnas bidrag
TRF utformades studien, skrift och hjälpte att utarbeta manuskriptet. FRW bidragit till att utarbeta studien och hjälpte i träningsprogrammet. Ije hjälpte i utbildningen och samlat in uppgifterna. KP hjälpte skriftligt och deltog i sin design. MCA deltog i sin design, samordning och bidra till att utarbeta manuskriptet. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Epidemiologiska aspekter av magcancer: är prediktiva diagnostik och riktade förebyggande åtgärder möjliga
• Den prognostiska effekter epidermal tillväxtfaktorreceptor hos patienter med magsäckscancer