Laparoskopisk bariatrisk kirurgi treningsprogram modell: gastric bypass

Laparoskopisk bariatrisk kirurgi treningsprogram modell: gastric bypass
Abstract
Bakgrunn
Laparoskopi for fedmekirurgi ble operasjonen av valget for kirurger over hele verden. Imidlertid er det også vanskeligere å lære og har et stort potensial for komplikasjoner. Den spesifikke trening er grunnleggende for å opprettholde fordelene uten å øke komplikasjonene. Denne studien presenterer en laparoskopisk kirurgi trening metode for behandling av fedme og å analysere sin effektivitet.
Metode, En treningsprogram for 36 kirurger med erfaring i åpen bariatrisk kirurgi ble foreslått, og de kirurgiske resultatene av deres første laparoskopiske operasjoner ble ledsaget som for større komplikasjoner, for eksempel død, intestinal obstruksjon, blødning og fistel i løpet av de første 30 dagene
. Resultater
av de 36 kirurger som fullførte programmet, tretten som utførte 403 operasjoner ble ledsaget i 18 måneder til vurdere sykelighet og dødelighet. Det var 4 tilfeller av større komplikasjoner (1%).
Konklusjoner
foreslåtte programmet var effektiv for denne spesifikke gruppen av kirurger, som det tillatt deltakerne å lære prosedyren uten å øke de første komplikasjoner i læringskurve.
nøkkelord
fedme~~POS=TRUNC kirurgi~~POS=HEADCOMP sykelig fedme /kirurgi Gastric bypass /utdanning læringskurve Training Laparoskopi Inservice trening Medarbeiderutvikling utvikling~~POS=HEADCOMP Bakgrunn
fedme i dag en endemisk sykdom i verden, og dermed en økning i antall overvektsoperasjoner er godt dokumentert fag i litteraturen [1, 2]. I januar 2012, den brasilianske National Health Agency inkludert laparoskopisk tilgang for fedmekirurgi i listen over prosedyrer betalt av helseforsikring selskaper, som naturlig induserte en økning i etterspørselen etter denne prosedyren og for trening på den delen av brasilianske kirurger. På grunn av at noen kirurger som brukes til å utføre denne prosedyren gjennom laparotomi funnet seg forpliktet til å sette i gang laparoskopisk tilgang trening. Laparoskopi for fedmekirurgi ble operasjonen av valget for kirurger over hele verden, som det presenterer fordeler i form av kirurgisk traume, smerte og tidlig utskrivning fra sykehuset [2, 3]. Det er også vanskeligere å lære og har et stort potensial for komplikasjoner. Betydningen av spesiell opplæring er grunnleggende for å opprettholde fordelene uten å øke komplikasjonene [4]. I begynnelsen av 2012, innledet vi et opplæringsprogram i laparoskopisk bariatrisk kirurgi for kirurger som allerede utførte fedmekirurgi gjennom åpen tilgang, med den hensikt å utvide tilgang og redusere antall komplikasjoner knyttet til læringsprosessen for laparoskopi. Målet er å presentere en metode for opplæring i laparoskopisk kirurgi for behandling av fedme og å analysere sin effektivitet.
Metoder
Surgeons (Traineer)
denne studien var i samsvar med Helsinkideklarasjonen, og ble godkjent av etisk komité av Santa Casa Medical School nummer 894,464. Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra deltakerne for utgivelsen av denne rapporten og eventuelle medfølgende bilder. Kirurgene for programmet ble valgt i henhold til to elementer av kriterier: de som utfører minst 3 bariatric operasjoner per måned og de som har forkunnskaper i grunnleggende laparoskopisk kirurgi (cholecystectomy). Disse kirurger registrert og ble sponset gjennom Johnson & Johnson Medical Brasils salg fagpersoner i sine byer. De ble delt inn i 6 baner, hver med 6 studenter, helhetlig lang 36 kirurger fra 6 forskjellige land og 34 byer. Kurset varighet er to dager
program
Programmet ble delt inn i tre forskjellige stadier, ifølge Fit &.; Posner ferdigheter oppkjøp teori [5]: kognitive, integrasjon og automatisering. I den kognitive fase ble fremgangsmåten oppdelt i meget forskjellige stadier, forklart og demonstrert ved hjelp av video, som ble redigert trinnvis. I integrasjonsfasen, fikk de opplæring i svarte bokser med gris magen, der de utførte en del av prosedyren med opplæring i suturer og stifting. Etter at kirurger deltok i tre prosedyrer utført av programmet instruktør med så muligheten til å hjelpe og bistå, forsterkende standardisering og intraoperative detaljer. I den siste fasen av automatisering, kirurger planlagt et gjennomsnitt av fire operasjoner (gastric bypass) i sine hjembyer, med deltakelse av instruktøren, før de kunne utføre hele prosedyren.
For å gjøre dette mulig, det to første etapper ble gjennomført i to dager:
på den første dagen, på treningssenteret, ble det kognitive og simulerte treningsfase utført, som besto av fire timer med teoretiske klasser på laparoskopiske temaer: hvordan å sette i gang fedmekirurgi, teknisk standardisering av gastric bypass, standardisering av suturering teknikk, trening med laparoskopiske stiftemaskiner og ultralyd energi enheter og økter av komplikasjoner i fedmekirurgi.
klassene ble ispedd tre morgentimer med trening i trenings bokser, som simulerte magen, og tre timer på ettermiddagen. Pig magene ble brukt til å gjøre opplæringen i suturer og anastomose.
På den andre dagen ble tre kirurgiske prosedyrer utført på mennesker med samtidig overføring, fremhever hvert trinn i den tekniske systematisering og kirurgene hadde anledning til å delta i kirurgisk felt og for å få en følelse for intraoperative problemer. Hver student inngått en prosedyre og så de to andre i sanntid.
Etterkant av treningen, kirurger planlagte sine operasjoner i sine byer sted ble ledsaget i sine første prosedyrer av en erfaren kirurg fra treningsprogrammet til de var stand til å utføre dem med sine egne lag.
Alle deltakerne fikk en beskrivende hefte, en DVD med den tekniske standardisering og ikke redigerte videoer av operasjoner for å gjennomgå før de utførte sine underviste prosedyrer.
teknisk standardisering av suturering i simulatoren boksen
første skritt var trening for å utføre den interne skyve knuten. Etter det ble henrettelsen og opplæring for lukking av de to typene av hull i stifte linjer i grisen magen igang: tver gap (simulere gastroenteroanastomosis,) og den langsgående spalte (simulere enteroanastomosis) med kontinuerlig suturering over en Fouchet tube for gastroenteroanastomosis og med suturering med parallelle hender for enteroanastomosis.
Evaluering av opplæringstrinnet i laboratoriet
Ved slutten av suturen og anastomosen treningsprogram, hadde kirurgene utført en lukking av de langsgående og tverrgående hull og veileder hadde søkt en vurderingsskala for kirurgiske ferdigheter foreslått av Martin JA OSATS [6]. I denne evalueringen satte varierte fra 5 til 20, minimum bestått score er 12 å bli godkjent for å gå videre til neste fase av programmet. De studenter som ikke oppnår minimum score gjorde om trening før de nådde den nødvendige score før fremme til trening i operasjonsområdet.
Standardisering av den kirurgiske teknikken
teknisk standardisering av valgt bypass har vært en utnyttes av teamet siden 2006, og ble delt inn i syv stadier for å forbedre læringsprosessen. Hvert trinn ble diskutert i klassene og i løpet sanntid operasjoner. Ved slutten av to dager, kirurger var kjent med den kirurgiske prosedyren trinn, med materialene de ville bruke og med de kirurgiske ferdigheter som trengs for operasjonen som skal utføres. I dette øyeblikket, kirurger planlagt sine operasjoner i sine hjembyer for å være ledsaget av samme instruktør i to til åtte operasjoner før dette instruktør betraktet dem som er i stand til å utføre prosedyren bruker OSAT skala [6]. Den minimum score ble ansett for å være 12 for å innlede prosedyren uten formynderskap.
Pasient posisjonering
Pasienten ble plassert med åpne armer og ben, med en anti-Trendelenburg på 30 °.
Kirurgiske teamet posisjonering
den franske metoden ble benyttet, med kirurgen mellom pasientens ben for første del av operasjonen. confection av en mage posen og gastroenteroanastomosis og skiftende posisjoner for confection av enteroanastomosis og lukking av hull
trokarer innsetting
den første snitt ble gjort 15 cm under xiphoid, litt sideveis til midtlinjen til sin venstre. Seks trokarer ble innført, tre er fem millimeter, 1, ti millimeter og to, tolv-millimeter.
Making av mage posen
En plass ble dissekert mellom første og andre mage fartøy i Esser kurvatur, til å få tilgang til retrogastric plass 4 cm fra gastro øsofageal krysset, utnytte en harmonisk skalpell. Innføringen av stiftemaskinen ble gjort gjennom den 12 mm trokaren venstre av kirurgen gjennom laparoskopisk synet med en 45-mm blå patron ved hjelp av sin helhet forlengelse. Avstanden mellom Hiss vinkel og slutten av stifte er ca 4 cm, målt med en grasper som gjør det mulig å måle tilstrekkelig.
Til utsett Hiss vinkel, en artikulert grasper ble vedtatt bak magen, avslutter i vinkelen. Etter at initiert vi den langsgående stifter 45 mm blå patron, 2 eller 3 skudd være nødvendig for å oppnå separasjon av mage posen, som bør ha minst 1 cm avstand sideveis fra spiserøret.
Plassering av bilio -pancreatic sløyfe.
Etter å ha identifisert Treitz vinkelen, ble 70 cm av jejunal sløyfen målt med en centimetered grasper og terminal-lateral gastrojejunal anastomosen er utført.
Gastroenteroanastomosis
gastroenteroanastomosis ble utført i den bakre vegg av gastrisk posen med en 45 mm patron blå stiftemaskin, og etterlater en anastomose av 2 cm i diameter og et gap på 2,5 cm. Nedleggelsen av gastroenteroanastomosis ble avsluttet med en sutur i et enkelt lag PDS 3-0 tråden, støpt over en 36-fransk dimensjonering bougie. Etter endt anastomosen, stiftet vi bilio-bukspyttkjertelen for confection av Roux-en-Y.
Måling av fordøyelses sløyfe og enteroanastomosis
På denne tiden begynte kirurgen opererer fra høyre side av pasienten med to side trokarer, plassert foran operasjonsfeltet. Målingen av sløyfene ble også gjort med grasper. Den latero-lateral stiftes enteroanastomosis ble utført 1 meter fra mage anastomose og også ferdig med en kontinuerlig sutur i et enkelt lag i extramucosal flyet med PDS 3,0.
Lukking av mesenteric gap
Bare mesenteric gap av enteroanastomosis ble avsluttet med kontinuerlig 2-0 bomull suturering.
Kirurgisk gjennomgang
Hver operasjonen gikk gjennom en siste gjennomgang av stifting linjer, suturer og sløyfe posisjonering, korrigere eventuelle avvik og, om nødvendig, drenering hulrommet i dette øyeblikk. . De trokarer ble fjernet under laparoskopisk visjon, hovedsakelig 12 mm som utvalgskriterier Book For gjennomføring av prosedyrene i sine byer, var utvalgskriteriene vedtatt slik som å legge til rette for grunnopplæringen:

BMI under 45 år

Bedøvelse risiko i henhold til American Society of Anestesiologi (ASA) II [7]

Alder under 60 år

kvinner
bilder Resultater
totalt 6 kurs med 6 deltakere hvert lært, fra mars 2012 til november 2012, i vekslet måneder. Noen kirurger ikke fullføre opplæringen, som de ikke har den kirurgiske volum, noe som var i samsvar med programmet eller minimum infrastruktur i sine byer, for eksempel videolaparoscopic utstyr og tilstrekkelig materiale for kirurgisk sikkerhet.
Av de 36 deltakerne, vi utvinnes dataene på 13 ett år etter trening ved direkte kontakt og fyllingen ut av protokollen nedenfor. Bare store komplikasjoner, for eksempel død, blødning, intestinal obstruksjon og fistel i de første 30 dagene ble vurdert. De 13 kirurger utført totalt 403 operasjoner og presentert med 4 tilfeller av alvorlige komplikasjoner, som representerer 1% av komplikasjoner, de er en fistel i klinisk behandling, en enterorrhagia av klinisk behandling som trengs for overføring av 3 enheter av røde blodkonsentrat (RBC ), en hindring i åpningen av trokaren og en ikke-terapeutisk laparotomi på grunn av magesmerter på andre postoperative dag (tabell 1) .table 1 Resultater av opplæringsprogrammet
Surgeon
Antall operasjoner
store komplikasjoner (første 30 dager)
Training score (OSATS Scale)
A
32
1 conversion
14
B
19
0
12
C
30
0
15
D
35
0
10/12
E
25
0
14
F
27
0
16
G
6
0
16
H
56
0
16
I
60
1 fistel
12
J
40
en hindring
12
K
10
0
10/12
L
22
0
12
M
41
en enterorrhagia
9/12
diskusjon
foreslåtte programmet var basert på erfaringene i preceptorships utført over 4 år i flere brasilianske byer og stater, der var det mulig å observere de tekniske vanskelighetene med kirurger. I Brasil, i dag, må vi trene kirurger som allerede utfører åpen kirurgi, til å utføre laparoskopisk tilgang. Programmet er designet for denne grunn, og er ikke aktuelt for begynnelsen kirurger eller beboere. Læringssystemet med tutorships i loco
for lagene til å bli trent er mer vanskelig å utføre, og trenger ulike prosedyrer inntil kirurgen har innhentet de nødvendige kunnskaper om standardisering gjennom repetisjon. Ifølge Fit & Posner teori om motoriske ferdigheter oppkjøp, må vi gå gjennom kognitive, integrasjon og deretter automatisering faser [5]. Flere studier demonstrert effektiviteten av laboratoriet trening før du begynner prosedyren i en operasjonsstue, samt gi lavere kostnader opplæring og bedre prestasjoner på den delen av deltakerne, i forhold til de som ikke gjennomgå opplæring [4, 8-10] . Treningen gjorde det mulig å erstatte de kognitive og integrerings faser og forutse automatisering fase i modellene, som var lik den fremgangsmåte som skal utføres. Bruk av virtual reality ikke vise seg å være mer effektiv enn trening i simulator bokser som for kjøp av disse ferdighetene. Dette må tas i betraktning, fordi kostnadene ved opplæring i virtuell virkelighet er høyere [11, 12].
Flere forfattere har vist at trening av kirurgiske ferdigheter i simulatorer ville forutse læring og bringe mer tillit til prosedyrene. Iordens et al.
Viste at etter hensiktsmessig opplæring av beboere i kirurgiske ferdigheter i laboratoriet og hensiktsmessig opplæringen i første tilfellene beboerne i hans tjeneste viste resultater som ligner på de av assistentene, forskjellige kun med hensyn til kirurgisk tid [8]. Zevin, utført en gjennomgang på retrospektive og prospektive studier på læringskurve og trakk oppmerksomhet til større forekomst av komplikasjoner før denne opplæringen, som fører oss nok en gang å vurdere viktigheten av dette trinnet [12].
Spesielt om bariatrisk kirurgi, en systematisk sammenligning av læringskurve mellom kirurger som hadde gjennomgått spesifikk trening i fedmekirurgi og kirurger som hadde ikke gitt en allerede forventet reduksjon i sykelighet og dødelighet i gruppen med tidligere trening [4].
For Derfor har vi startet programmet med trening i simulator bokser med en gris magen for opplæring i endosutures og stifting, ispedd tekniske forklaringer om prosedyren, materialer og utstyr.
suturering treningsprogram som mål å utvikle suturering teknikken brukes til vanskelighetene i laparoskopisk fedmekirurgi posisjonering. Selv en kirurg som brukes til søm i laparoskopi kan ha problemer med å utføre lukking av hullene som er opprettet av stifting, på grunn av sine særegenheter. Derfor er målet å forenkle suturering og systematisere teknikken for å gjøre læring lettere.
Foreslåtte trening var i stand til å forkorte overføring av kunnskap i kognitiv fase og integrering i laboratoriet for kirurgiske ferdigheter opplæring og gjort mulig mer egnede logistikk, redusere antall turer som er nødvendige for å trene et lag.
læringskurve, så vel referert i litteraturen i utallige artikler som er antall prosedyrer kirurgen trenger å nå et platå om tid, konvertering, komplikasjoner og dødelighet, varierer i fedmeoperasjon fra 50 til 150 prosedyrer [4, 8, 12]. Gjennom dette programmet, var vi i stand til å følge 13 kirurger, i totalt 403 prosedyrer i den innledende fasen av sin erfaring I denne perioden er det en større risiko for komplikasjoner, som alle er i sine første 50 tilfeller under den såkalte læringskurve. Likevel hadde de en global komplikasjonsrate lik som relatert i litteraturen for kirurger over læringskurve [13-15].
Utvalg av deltakerne er et viktig skritt for å lykkes med programmet, som vi forstår at noen kirurgen kan være trent for denne operasjonen, men absolutt trenger et minimum av frekvens for å gjennomføre det, og det er derfor vi mener at antall prosedyrer per måned dette kirurg utfører, er viktigere enn hans eller hennes kunnskap om laparoskopi. Til tross for å ha trent 36 kirurger, gjorde fire ikke fortsette med sin trening, fem var allerede medlemmer av andre team med erfaring i laparoskopisk fedmekirurgi, fem har ikke bedt om preceptorships og derfor ble ikke fulgt, og for ni det var umulig å gjenopprette dataene.
en annen grunnleggende poenget med programmet er utvalget av pasienten, som noen papirer viser at menn med BMI over 50, har en høyere komplikasjonsrate [16]. Dermed er det ingen grunn til å starte denne prosedyren med de vanskeligste sakene, som de ikke bare mangedoble sjansen for komplikasjoner, men også demotivate lagene i trening.
Til tross for viktigheten av det kirurgiske teamet, så vel diskutert på konferanser, den foreslåtte standardiserings perfekt gjør at kirurgen å utføre prosedyren med andre kirurger som har liten erfaring i avansert laparoskopi. Realiteten i flere byer i den brasilianske landsbygda tillater ikke eksistensen av lagene utelukkende dedikert til kirurgi for fedme.
Selve programmet har en pre-etablert modell, men det må tilpasses de vanskelighetene som presenteres av kirurger. Derfor, når vi identifisere mangler i visse grunnleggende, tillater vi for mer tid, slik at det vanskeligheten vil bli overvunnet. For eksempel, på tross av endosuturing å være den store hindringen for disse kirurger, vet vi denne ferdigheten kan være godt utviklet med rettet opplæring og veiledning. Når vi har en profesjonell som presenterer med dette problemet, trener vi denne personen mer i denne grunnleggende. Det er bemerkelsesverdig at selv om den grunnleggende av endosuturing kan forstyrre sterkt i frekvensen av komplikasjoner, hvis kirurgen vet standardisering vel, hvis stifting er tilstrekkelig, hvis vevet manipulasjon er tilstrekkelig, kan han eller hun ta mer tid for å lukke liten åpning av stifting, som det tekniske aspektet, sikkerhet og resultatene vil være den samme som for kirurgen som syr raskt.
Konklusjoner
foreslåtte treningsprogram for laparoskopisk fedmekirurgi ble effektiv for denne spesifikke gruppen av kirurger, som det tillatt deltakerne å lære prosedyren uten å øke antall start komplikasjoner i den såkalte læringskurve
Forfatter informasjon
Fabio R. Thuler -. høgskolelektor. Wilson R. Freitas Jr. - høgskolelektor. Elias J. Ilias - høgskolelektor. Paulo Kassab - førsteamanuensis. Carlos A. Malheiros -.. Full Professor og leder av Gastric Surgery Division
Erklæringer
Takk
Vi takker Mr. Leo Sthephen Mahar som ga medisinske skriver tjenester
Forfattere 'originale legges filer for bilder
Her er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 12893_2014_539_MOESM1_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 2 12893_2014_539_MOESM2_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 3 12893_2014_539_MOESM3_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 4 12893_2014_539_MOESM4_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 5 12893_2014_539_MOESM5_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 6 12893_2014_539_MOESM6_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 7 12893_2014_539_MOESM7_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 8 12893_2014_539_MOESM8_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 9 12893_2014_539_MOESM9_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 10 12893_2014_539_MOESM10_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 11 12893_2014_539_MOESM11_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 12 12893_2014_539_MOESM12_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 13 12893_2014_539_MOESM13_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 14 12893_2014_539_MOESM14_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 15 12893_2014_539_MOESM15_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 16 12893_2014_539_MOESM16_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 17 konkurrerende interesser
forfatteren Fabio Thuler erklærer at han er veileder for kirurgi av Jonhson &. Jonhson Medical Brasil
Forfatternes bidrag
TRF unnfanget, skriving studier og hjalp til utkast manuskriptet. FRW bidratt til å utarbeide undersøkelsen og bidratt i opplæringen. Ije hjulpet i treningsprogrammet og samlet inn data. KP hjulpet skriftlig, og deltok i sin utforming. MCA deltok i sin utforming, koordinering og bidra til utkast manuskriptet. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• Epidemiologiske aspekter ved adenokarsinom i ventrikkel: er prediktiv diagnostikk og målrettede forebyggende tiltak mulige
• Den prognostiske virkningen av epidermal vekstfaktor-reseptor hos pasienter med metastatisk kreft i mage