Laparoskopickej bariatrickej chirurgie tréningový program model: žalúdočné bypass

laparoskopickej modelu bariatrickej chirurgie tréningový program: žalúdočnej bypass
abstraktné
pozadia
laparoskopia pre bariatrickej chirurgie sa stala chirurgia voľby pre chirurgov na celom svete. Avšak, to je tiež ťažšie sa učiť a má veľký potenciál pre komplikácie. Osobitná odborná príprava má zásadný význam pre zachovanie výhod bez zvýšenia komplikácie. Táto štúdia predstavuje laparoskopické metódy operácie školenia pre liečbu obezity a analyzovať jeho účinnosť.
Metóda
bola navrhnutá tréningový program pre 36 lekárov, ktorí majú skúsenosti v otvorenom bariatrickej chirurgie a chirurgické výsledky ich prvých laparoskopických operáciách boli sprevádzané aj pre väčšie komplikácie, ako je smrť, črevné obštrukciu, krvácanie a fistuly počas prvých 30 dní.
Výsledky
z 36 lekárov, ktorí absolvovali program, trinásť ktorý vykonal 403 operácií bola sprevádzaná počas 18 mesiacov hodnotiť chorobnosť a úmrtnosť. Bolo v 4 prípadoch väčších komplikácií (1%).
Závery
Navrhovaný program bol účinný pre túto špecifickú skupinu chirurgmi, pretože to dovolilo účastníkov učiť postup bez zvýšenia počiatočné komplikácie v zaučenie.
Kľúčové slová
bariatrickej chirurgie Morbídna obezita /chirurgia žalúdočnej bypass /vzdelanie zaučenie Training laparoskopia InService rozvoj vzdelávania zamestnancov pozadí
obezity v dnešnom endemické ochorenie vo svete a v dôsledku toho k zvýšeniu počtu obéznych postupov je dobre zdokumentovaný predmety v literatúre [1, 2]. V januári 2012, brazílsky National Health Agency zahrnuté laparoskopickú prístup k bariatrickej chirurgie v zozname postupov platených zdravotných poisťovní, ktoré prirodzene indukované zvýšenie dopytu po tejto procedúre a na školenie zo strany brazílskych lekárov. Pretože to, že akékoľvek chirurgovia používajú na vykonanie tohto postupu cez laparotómii ocitli povinný začať prípravu laparoskopickej prístupu. Laparoskopia pre bariatrickej chirurgie sa stala operácie voľby pre chirurgov na celom svete, pretože predstavuje výhody z hľadiska chirurgickej trauma, bolesti a skoré prepustenie z nemocnice [2, 3]. Je tiež ťažké sa naučiť a má veľký potenciál pre komplikácie. Význam špecifického vzdelávania je zásadné pre zachovanie výhod, bez zvýšenia komplikácií [4]. Na začiatku roku 2012 sme iniciovali tréningový program v laparoskopickej bariatrickej chirurgie pre chirurgov, ktorí už vykonaných bariatrickej chirurgie prostredníctvom otvoreného prístupu s úmyslom rozšírenie prístupu a zníženie počtu komplikácií spojených s učebného procesu laparoskopia. Cieľom je predstaviť spôsob prípravy v laparoskopickej chirurgii pre liečbu obezity a analyzovať jeho výkonnosť.
Metódy
Lekári (stážisti)
tejto štúdie bolo v súlade s Helsinskou deklaráciou a bola schválená etickou komisiou Santa Casa Medical School číslom 894.464. Písomný informovaný súhlas bol získaný od účastníkov za zverejnenie tejto správy a akejkoľvek sprievodných obrázkov. Chirurgovia pre program boli vybrané v súlade s dvoma položkami kritérií: zamestnanci, ktorí vykonávajú aspoň 3 bariatrickej zákroky za mesiac a tie, ktoré majú predchádzajúce vzdelanie v základnom laparoskopickej chirurgii (cholecystektómii). Tieto chirurgovia registrované a boli sponzorované prostredníctvom Johnson & Johnson Medical Brazílii predaja profesionáli vo svojich mestách. Tie boli rozdelené do 6 kurzov, z ktorých každá má 6 študentov, totalizujícího 36 chirurgom z 6 rôznych krajín a 34 miest. Doba trvania kurzu bola dva dni
programu
Program bol rozdelený do troch rôznych fáz, v súlade s Fit &.; Posner teórie získavanie zručností [5]: kognitívne, integrácie a automatizácie. V kognitívne fáze, postup bol rozdelený do veľmi odlišných fázach, vysvetľoval a demonštroval pomocou videa, ktoré boli editované krok za krokom. V integračnom fáze dostali školenie v čiernych skriniek s prasačích žalúdkov, kde sa vykonáva súčasť postupu s výcvikom v stehy a zošívanie. V nadväznosti na to, že chirurgovia zúčastnil troch postupov vykonaných inštruktora programu, ktoré majú potom možnosť pomôcť a pomáhať, posilniť štandardizáciu a pri operácii detaily. V poslednom stupni automatizácie, chirurgovia plánované v priemere štyroch operácií (žalúdočné bypass) vo svojich domovských mestách, za účasti inštruktora, než oni mohli vykonať celkový postup.
Za účelom, aby to bolo možné, prvé dve etapy boli v dvoch dňoch dokončená:
k prvému dňu, vo výcvikovom stredisku, kognitívne a simulovaný výcvik fáza bola, ktorý sa skladal zo štyroch hodín teoretickej vyučovania na laparoskopickej témach: ako začať bariatrickej chirurgie, technický štandardizácie žalúdočné bypass, štandardizácia šijacieho techniky, tréning s laparoskopických zošívačky a ultrazvukových energetických zariadení a zasadnutia komplikácií v bariatrickej chirurgie.
triedy boli preložené tromi ranných hodinách výcviku v tréningových boxov, ktoré simulujú brucho, a ďalšie tri hodiny popoludní. Pig žalúdky boli robiť školenia v stehy a anastomózy využité.
Na druhý deň, tri chirurgické zákroky boli vykonané na ľuďoch s simultánny prenos, zvýraznenie každý krok v technickom systematizácia a chirurgovia mali možnosť podieľať sa na operačného poľa a získať cit pre peroperačný problémy. Každý študent vstúpil jednu procedúru a sledoval ďalší dvaja v reálnom čase.
Po tréningu, chirurgovia naplánované svoje ordinácie vo svojich mestách pôvodu a boli doplnené vo svojich prvých postupov skúsený chirurg z tréningového programu, kým neboli môcť hrať s vlastnými tímami.
Všetci účastníci dostali opisný brožúru, DVD s normalizáciu a non editoval videá z ordinácií, aby posúdila, ako oni vykonávali svoje školený postupov.
technickej normalizácie týkajúce sa zošitie v simulátore poľa
prvým krokom bola príprava uskutočniť vnútornú posuvné uzol. Po tom, prevedenie a školenia pre uzatvorenie dvoch typov medzier v zošívanie linky v chove ošípaných žalúdku sa začala: tranzverzálnu medzera (simulujúce gastroenteroanastomosis,) a pozdĺžnou medzeru (simulujúce enteroanastomosis) s kontinuálnym zošívania cez Fouchet trubice pre gastroenteroanastomosis a šitie s paralelnými rukou pre enteroanastomosis.
vyhodnotenie stupňa prípravy v laboratórnom
na konci šijacie a anastomóza výcvikového programu, chirurgovia sa vykonal zatváranie pozdĺžne a priečne medzery a učiteľ použil hodnotiace meradlo pre chirurgické zručnosti navrhnuté Martin JA OSATS [6]. Pri tomto hodnotení, skóre sa pohyboval od 5 do 20, minimálny absolvovanie skóre 12, ktoré majú byť schválené pre postupujúce do ďalšieho kola programu. Študenti, ktorí nedosiahli minimálny počet bodov prerobil školenia, než oni dosiahli požadovaný skóre pred prechodom k výcviku v operačnom poli.
Štandardizácia chirurgické techniky
technickej normalizácie zvoleného obchvatu bol jeden využité tímom od roku 2006 a bol rozdelený do siedmich etáp zlepšiť proces učenia. Každá etapa bola prerokovaná v triedach a počas reálnom čase ordinácie. Na konci dvoch dní, chirurgovia boli oboznámení s chirurgickými fázach konania s materiálmi, ktoré by používanie a chirurgických zručností potrebných pre operáciu, ktoré majú byť vykonané. V tomto okamihu, chirurgovia naplánované svoje ordinácie vo svojich domovských mestách, ktoré majú byť sprevádzané rovnakým inštruktorom v dvoch až ôsmich operáciách, kým toto inštruktor považované je ako byť schopný vykonať postup pomocou stupnice Osato [6]. Minimálny počet bodov bol považovaný za 12 začať konanie bez tutorship.
Polohovanie pacienta
Pacientka bola umiestnená s otvorenou náručou a nôh, s anti-Trendelenburg 30 °.
Chirurgický tím polohovanie
bola použitá francúzska metóda, s operatérom medzi nohy pacienta na prvú časť operácie :. cukrovinky zo žalúdka vrecka a gastroenteroanastomosis a zmenu polohy pre cukrovinky z enteroanastomosis a uzatváranie medzier
trokar vloženie
prvý rez bol vykonaný 15 cm pod xiphoid, trochu postranné k stredovej línii po jeho ľavej strane. boli predstavené šesť trokar, 3 je päť milimetrov, 1, desať milimetrov a 2, dvanásť-milimetre.
Making of žalúdočnej vačku
priestore bol členitý medzi prvým a druhým žalúdočných ciev v Esser zakrivenie, kým v prístupe k retrogastric priestoru 4 cm od gastro pažeráka križovatky, využívajúce harmonického skalpela. Zavedenie zošívačky bolo vykonané cez trokar 12 mm vľavo od chirurga po laparoskopickej vízie s modrým kazetou 45 mm s použitím celou jeho rozšírenie. Vzdialenosť medzi uhla Hiss a koncom zošívačky je približne 4 cm, merané s tlačí, ktorý umožňuje merať zodpovedajúcim spôsobom.
Vystaviť uhla Hiss, kĺbové tlačí sa nechá za žalúdkom, vystupujúci pod uhlom. Potom, čo sme začali pozdĺžny zošívania s 45 mm modré kazety, 2 alebo 3 snímok bolo nutné na dosiahnutie oddelenia žalúdočného vaku, ktorý by mal mať aspoň 1 cm vzdialenosti bočne z pažeráka.
Polohovanie Bili -pancreatic slučky.
Po určení uhla Treitz, 70 cm jejunálnu slučke bola meraná centimetered tlačí a terminál-postranné gastrojejunal anastomóza je vykonaná.
gastroenteroanastomosis
gastroenteroanastomosis bola vykonaná v zadnej stene žalúdočné sáčku s 45 mm modrej kazety zošívačku a, ponechanie anastomózy o 2 cm v priemere a medzeru 2,5 cm. Uzavretie gastroenteroanastomosis bola dokončená s stehom v jednej vrstve PDS 3-0 niťou, lisované cez 36-francúzsky lubrikačný Bougie. Po dokončení anastomózy, sme zošitá bieli-pankreatické pre cukrovinky z Roux-en-Y.
Meranie zažívacie slučky a enteroanastomosis
V tejto dobe, chirurg začal pracovať z pravej strany pacienta s dvoma bočnými trokar, ktorý je umiestnený v prednej časti operačného poľa. Meranie slučiek bol tiež s tlačí. Later-laterálna zošiť enteroanastomosis bola vykonávaná 1 meter od žalúdka anastomózy a tiež skončil s kontinuálnym stehom v jednej vrstve v extramucosal rovine s PDS 3.0.
Uzatváranie mezenterické medzery
iba mezenterické medzere enteroanastomosis bola uzavretá s kontinuálnym 2-0 bavlny šitie.
Chirurgická recenziu
Každá operácia prešiel konečnú revíziu zošívanie línie, stehy a umiestnenie slučky, oprava prípadné odchýlky, a, ak je to nutné, vypúšťanie do dutiny v tomto okamihu. . Tieto trokar boli odstránené za laparoskopickej vízie, hlavne 12 mm, tie
Kritériá pre výber
Pri vykonávaní týchto postupov vo svojich mestách, boli prijaté výberové kritériá, aby sa uľahčilo úvodné vzdelávanie:

BMI pod 45

anestetikum riziko podľa Americkej spoločnosti anestéziológie (ASA) II [7]

Vek pod 60 rokov

Ženy
Výsledky
celkom 6 kurzov s 6 účastníkov každý učili, od marca 2012 do novembra 2012, v striedal mesiacov. Niektorí chirurgovia nedokončil tréning, pretože nemali chirurgický objem, ktorý bol v súlade s programom alebo minimálnej infraštruktúry vo svojich mestách, ako sú videolaparoscopic vybavenie a príslušné materiály pre chirurgické bezpečia.
Účastníkov 36, my obnoviť dáta na 13 jeden rok po tréningu priamym kontaktom a výplňou z nižšie uvedeného protokolu. boli považované len závažné komplikácie, ako je smrť, krvácanie, črevné obštrukcie a fistuly v prvých 30 dňoch. Všetkých 13 chirurgovia uskutočnilo celkovo 403 operácií a prezentované 4 prípady väčších komplikácií, čo predstavuje 1% komplikácií, tí byť jeden fistula klinickej liečby, jeden enteroragie klinickej liečby, ktorý potreboval transfúziu 3 jednotiek červených krviniek koncentrátu (RBC ), jeden obštrukcie ústia trokaru a jeden nie-terapeutické laparotómia v dôsledku bolesti brucha na druhý deň po operácii (pozri tabuľku 1) .Table 1 Výsledky výcvikového programu
Surgeon EU Počet operácií
závažné komplikácie (prvých 30 dní)
Školiace skóre (OSATS Scale)
a 32
1 conversion
14
B
19
0
12
C
30
0
15
D
35
0
10/12
E
25
0
14
F
27
0
16
G
6
0
16
H
56
0
16
I
60
1 fistula
12
J
40
1 obštrukcie
12
K
10
0
10/12
L
22
0
12
M
41
1 enteroragie
9/12
Diskusia
navrhovaný program bol založený na skúsenostiach získaných v preceptorships vykonávané po dobu 4 rokov v niekoľkých brazílskych mestá a štáty, v ktorých bolo možné pozorovať technické ťažkosti chirurgov. V Brazílii, v dnešnej dobe, musíme trénovať chirurgom, ktoré už vykonávajú otvorenú operáciu, na vykonanie laparoskopického prístupu. Program bol navrhnutý pre tento dôvod a nie je použiteľný pre začínajúcich chirurgov alebo obyvateľov. Učenie systém s tutorships v lokomotívou
pre tímy, ktoré majú byť vyškolený je oveľa ťažšie vykonávať a potrebuje rôzne postupy, kým chirurg získal potrebné znalosti štandardizácie prostredníctvom opakovania. V súlade s Fit &Co. Posner teórie obstaranie motorového zručnosť, musíme prejsť kognitívne, integrácia a potom automatizačnej fáza [5]. Niektoré štúdie preukázali účinnosť laboratórnych cvičení pred začatím postupu na operačnom sále, ako aj poskytovanie školení nižšie náklady a lepšie výkony zo strany účastníkov v porovnaní s tými, ktorí nemali podstúpiť školenie [4, 8-10] , Výcvik bolo možné nahradiť kognitívne a integračné fázy a predvídať fáza automatizácie v modeloch, ktoré boli podobný postup, ktoré majú byť vykonané. Využitie virtuálnej reality nepreukázal seba byť účinnejšie ako školenie v simulátore okienok na získanie týchto zručností. To musí byť považovaná, pretože náklady na školenie vo virtuálnej realite je vyššia [11, 12].
Niekoľko autorov ukázali, že tréning chirurgických zručností v simulátoroch by predvídať učenia a priniesť väčšiu dôveru k postupom. Iordens et al.
Ukázali, že po vhodnom tréningu rezidentov v chirurgických schopnostiach v laboratóriu a príslušným výukového programu v počiatočných prípadoch obyvatelia v jeho službe ukázali výsledky podobné tým z asistentov, ktoré sa líšia iba ako na chirurgické doby [8]. Zevin, vykonal recenziu na retrospektívnu a prospektívnej štúdie na zaučenie a upozornil na väčší výskyt komplikácií pred týmto výcviku, nás vedie opäť zvážiť význam tohto kroku [12].
Konkrétne o bariatrickej chirurgie, systematický prehľad porovnávajúcej krivku učenia medzi chirurgmi, ktorý podstúpil špecifickú prípravu v bariatrickej chirurgie a chirurgov, ktoré mali, za predpokladu už očakávané zníženie chorobnosti a úmrtnosti v skupine s predchádzajúcim tréningu [4]. Apartmán v z tohto dôvodu sme iniciovali program školenia v simulátore krabiciach s prasacej žalúdka školenie v endosutures a zošívanie, poprekladané s technickými vysvetlivkami o postupe, materiálov a vybavenia.
šijacieho tréningový program si kladie za cieľ rozvinúť šijacie techniku ​​aplikovanej na ťažkosti pri laparoskopickej bariatrickej chirurgie polohy. Dokonca aj chirurg používa na šitie v laparoskopii, môže mať ťažkosti s vykonávaním uzavretie medzier vytvorených zošívanie, vzhľadom k jeho zvláštnosti. Z tohto dôvodu je cieľom zjednodušiť šitie a systematizovať techniku, aby sa učenie jednoduchšie.
Navrhovaný tréning bol schopný skrátiť prenos poznatkov v poznávacie fáze a integráciu do laboratória pre výcvik chirurgických zručností a umožnil viac vhodné logistiky, zníženie počtu jázd nutných trénovať tím.
zaučenie, tak tiež odvolával sa na v literatúre v nespočetných predmetoch ako je počet procedúr chirurg potrebuje k dosiahnutiu plató, pokiaľ ide o čas, konverzie, komplikácie a úmrtnosť, sa pohybuje v bariatrickej chirurgie od 50 do 150 postupov [4, 8, 12]. Prostredníctvom tohto programu, sme boli schopní sprevádzať 13 chirurgov, v celkovom počte 403 riadenia v počiatočnej fáze ich skúseností v tomto období existuje väčšie riziko komplikácií, ako všetci sú vo svojich prvých 50 prípadoch pod takzvaný zaučenie. Napriek tomu mali globálne percento komplikácií podobný tomu, ktorý súvisí v literatúre pre chirurgov nad zaučenie [13-15].
Správny výber účastníkov je dôležitým krokom pre úspech programu, ako je chápeme, že akákoľvek chirurg môže byť vyškolený pre túto operáciu, ale určite potrebuje minimálne frekvencie, aby ju vykonať, a to je dôvod, prečo sa domnievame, že rad postupov za mesiac to chirurg vykonáva, je dôležitejšie ako jeho znalosti laparoskopia. Napriek tomu, že má cvičil 36 chirurgov, štyri nepokračoval s ich výcviku, päť už boli členmi ostatných tímov so skúsenosťami v laparoskopickej bariatrickej chirurgie, päť nepožiadala preceptorships a preto neboli sprevádzané a za deväť nebolo možné obnoviť dáta.
Ďalším zásadným bodom programu je výber pacienta, pretože niektoré dokumenty ukazujú, že ľudia s BMI nad 50 rokov, majú vyššiu miera výskytu komplikácií [16]. Neexistuje teda žiadny dôvod začať tento postup s najťažších prípadoch, ako oni nie len množiť šance na komplikácie, ale aj demotivovať tímy v tréningu.
Napriek významu chirurgického tímu, tak dobre prerokované na konferenciách, navrhovaná štandardizácia dokonale umožňuje chirurgovi vykonať procedúru s ďalšími chirurgovia majú málo skúseností v pokročilom laparoskopii. Realita niekoľkých mestách v brazílskom vidieku neumožňuje existenciu tímov výlučne určených pre chirurgiu obezity.
Samotný program má vopred stanovené model, ale to musí byť prispôsobené ťažkostiam predložených chirurgov. Preto, keď sme sa identifikovať nedostatky v určitých základoch, počítame s viac času, takže táto obtiaž budú prekonané. Napríklad napriek endosuturing bytia veľkou prekážkou pre tieto chirurgov, vieme, že táto zručnosť môže byť dobre vyvinuté s orientáciou na školenia a dohľad. Keď máme profesionál, ktorý sa sťažuje na túto obtiaž, cvičíme túto osobu viac v tejto zásadný. Je pozoruhodné, že aj keď sa základným z endosuturing môže výrazne zasahovať do počtu komplikácií, v prípade, že lekár dobre pozná štandardizáciu, v prípade, že zošitie je dostačujúce, ak je manipulácia tkanivo je dostatočná, on alebo ona môže vyžadovať viac času na zatvorenie malý otvor na zošívanie, ako technický aspekt, bezpečnosť a výsledky budú rovnaké ako pre chirurga, ktorý sa rýchlo stehy.
závery
navrhovaného vzdelávacieho programu pre laparoskopickej bariatrickej chirurgie bola efektívna pre túto špecifickú skupinu chirurgovia, ako to dovolil účastníkov učiť postup bez zvýšenia počtu počiatočných komplikáciách v tzv zaučenie informácie
autori '
Fabio R. Thuler. - odborný asistent. Wilson R. Freitas Jr. - asistent. Elias J. Ilias - odborný asistent. Paulo Kassab - docent. Carlos A. Malheiros. -. Riadnym profesorom a predseda divízie žalúdočné chirurgie
deklarácia
Poďakovanie
Chceme poďakovať pánovi Leo Sthephen Mahar ktorý poskytol lekárske písacie služby
Autori ďalej len "pôvodné predložený súbory obrazov
Nižšie sú uvedené odkazy na pôvodných predložených súborov autorov pre obrazy. "Pôvodný súbor na Obrázok 2 12893_2014_539_MOESM2_ESM.jpeg autorského 12893_2014_539_MOESM1_ESM.jpeg autorov pôvodného súboru pre Obrázok 3 12893_2014_539_MOESM3_ESM.jpeg autorského pôvodného súboru na Obrázok 4 12893_2014_539_MOESM4_ESM.jpeg autorského pôvodného súboru originálneho súboru Obrázok 5 12893_2014_539_MOESM5_ESM.jpeg autorského na obrázku 6 "pôvodný súbor na obrázok 7 12893_2014_539_MOESM7_ESM.jpeg autorského 12893_2014_539_MOESM6_ESM.jpeg autorov pôvodného súboru na obrázok 8 12893_2014_539_MOESM8_ESM.jpeg autorského pôvodného súboru na obrázok 9 12893_2014_539_MOESM9_ESM.jpeg autorského pôvodného súboru originálneho súboru obrázok 10 12893_2014_539_MOESM10_ESM.jpeg autorského na obrázku 11 "pôvodný súbor na obrázok 12 12893_2014_539_MOESM12_ESM.jpeg autorského 12893_2014_539_MOESM11_ESM.jpeg autorov pôvodného súboru na obrázok 13 12893_2014_539_MOESM13_ESM.jpeg autorského pôvodného súboru pre obrázok 14 12893_2014_539_MOESM14_ESM.pdf autorov pôvodný súbor na pôvodný súbor obrázok 15 12893_2014_539_MOESM15_ESM.jpeg autorského na obrázku 16 12893_2014_539_MOESM16_ESM.jpeg autorov pôvodný súbor na obrázok 17 protichodnými záujmami
autor Fabio Thuler prehlasuje, že je učiteľom chirurgia Jonhson &Co .. Jonhson Medical Brazília
autorov príspevkov
TRF koncipované štúdium, písanie a pomohla navrhnúť rukopis. FRW pomohol vypracovať štúdiu a pomohol v výcvikového programu. Ije pomohol do výcvikového programu a zbieral dáta. KP pomohol v písomnej forme, a podieľal sa na jeho dizajne. MCA sa podieľali na jeho dizajne, koordinácia a pomôcť navrhnúť rukopis. Všetci autori čítať a schválená konečná rukopis.

• Epidemiologické aspekty adenokarcinóme žalúdka: sú prediktívne diagnostiky a cielené preventívne možné opatrenia
• Prognostická vplyv receptora epidermálneho rastového faktora u pacientov s metastatickým karcinómom žalúdka