Laparoscópica bariátrica modelo de programa de entrenamiento en cirugía: bypass gástrico

formación cirugía laparoscópica modelo de programa bariátrica: derivación gástrica
Resumen Antecedentes

laparoscopia para la cirugía bariátrica se convirtió en la cirugía de elección para los cirujanos de todo el mundo. Sin embargo, también es más difícil de aprender y tiene un gran potencial de complicaciones. La formación específica es fundamental para mantener los beneficios sin aumentar las complicaciones. Este estudio presenta un método de entrenamiento cirugía laparoscópica para el tratamiento de la obesidad y para analizar su eficacia.
Método
Se propuso un programa de formación para 36 cirujanos con experiencia en cirugía bariátrica abierta, y los resultados quirúrgicos de sus primeras cirugías laparoscópicas fueron acompañados como para mayores complicaciones, como la muerte, obstrucción intestinal, sangrado y fístula dentro de los primeros 30 días.
resultados
de los 36 cirujanos que completaron el programa, trece que realizó 403 cirugías estuvieron acompañados durante 18 meses a evaluar la morbilidad y la mortalidad. Hubo 4 casos de complicaciones mayores (1%).
Conclusiones Francia El programa propuesto fue eficiente para este grupo específico de los cirujanos, ya que permitió a los participantes a aprender el procedimiento sin aumentar las complicaciones iniciales en la curva de aprendizaje. Palabras clave

la obesidad mórbida /cirugía la cirugía bariátrica curva de aprendizaje de bypass gástrico /educación formación en Servicio laparoscopia desarrollo Antecedentes la formación del personal
la obesidad en la actualidad una enfermedad endémica en el mundo y, en consecuencia, un aumento en el número de procedimientos bariátricos está sujetos bien documentado en la literatura [1, 2]. En enero de 2012, la Agencia Nacional de Salud de Brasil incluye el acceso laparoscópico para la cirugía bariátrica en la lista de procedimientos pagados por las compañías de seguros de salud, lo que naturalmente inducen un aumento en la demanda de este procedimiento y para la formación por parte de los cirujanos brasileños. Debido a eso, ningún cirujanos utilizan para llevar a cabo este procedimiento a través de laparotomía se vieron obligados a iniciar la formación de acceso laparoscópico. La laparoscopia para la cirugía bariátrica se convirtió en la cirugía de elección para los cirujanos de todo el mundo, ya que presenta ventajas en términos de trauma quirúrgico, el dolor y el alta temprana del hospital [2, 3]. También es más difícil de aprender y tiene un gran potencial de complicaciones. La importancia de la formación específica es fundamental para mantener los beneficios sin aumentar las complicaciones [4]. A principios de 2012, se inició un programa de formación en cirugía bariátrica laparoscópica para los cirujanos que realizan cirugía bariátrica ya través de un acceso abierto, con la intención de ampliar el acceso y reducir el número de complicaciones relacionadas con el proceso de aprendizaje de la laparoscopia. El objetivo es presentar un método de entrenamiento en cirugía laparoscópica para el tratamiento de la obesidad y para analizar su eficacia.
Métodos
Cirujanos (aprendices) Francia El presente estudio fue de acuerdo con la Declaración de Helsinki, y fue aprobado por el comité de ética de la serie Escuela de Medicina de la Santa Casa 894,464. escrito el consentimiento informado se obtuvo de los participantes de la publicación de este informe y las imágenes que lo acompañan. Los cirujanos para el programa fueron seleccionados en función de dos elementos de criterios: los que realizan al menos 3 cirugías bariátricas al mes y los que tienen una formación previa en cirugía laparoscópica básica (colecistectomía). Estos cirujanos registradas y fueron patrocinados por Johnson & profesionales de ventas de Johnson Medical Brasil en sus ciudades. Ellos fueron divididos en 6 cursos, cada uno con 6 alumnos, totalizando 36 cirujanos de 6 diferentes estados y 34 ciudades. La duración del curso fue de dos días Francia El programa de Francia El programa se dividió en tres etapas distintas, de acuerdo con el Fit &.; Posner teoría de la adquisición de capacidades [5]: cognitiva, la integración y la automatización. En la fase cognitiva, el procedimiento se divide en etapas muy distintas, explica y se demuestra por medio de videos, que fueron editadas paso a paso. En la fase de integración, que recibieron formación en cajas negras con los estómagos de cerdo, donde se llevan a cabo parte del procedimiento de la formación en las suturas y grapas. Después de eso, los cirujanos participaron en tres procedimientos realizados por el instructor del programa, que tiene entonces la oportunidad de ayudar y asistir, lo que refuerza la normalización y los detalles intraoperatorios. En la última etapa de automatización, los cirujanos programan un promedio de cuatro cirugías de bypass gástrico () en sus ciudades de origen, con la participación del instructor, hasta que pudieran realizar el procedimiento completo.
Para que esto sea posible, la dos primeras etapas se completaron en dos días:
en el primer día, en el centro de formación, se llevó a cabo la fase de entrenamiento cognitivo y simulada, que consistía en cuatro horas de clases teóricas sobre temas laparoscópicas: cómo iniciar la cirugía bariátrica, técnico estandarización del bypass gástrico, la estandarización de la técnica de sutura, el entrenamiento con grapadoras laparoscópicos y dispositivos de energía de ultrasonidos y sesiones de complicaciones en la cirugía bariátrica.
las clases se entremezcla con tres horas de la mañana de entrenamiento en cajas de formación, que simulaban el abdomen, y tres horas más por la tarde. estómagos de cerdo se utilizaron para hacer el entrenamiento en suturas y anastomosis.
En el segundo día, tres procedimientos quirúrgicos se realizaron en los seres humanos con transmisión simultánea, resaltando cada paso en la sistematización técnica y los cirujanos tuvieron la oportunidad de participar en el campo quirúrgico y para obtener una idea de las dificultades intraoperatorias. Cada estudiante entró en un solo procedimiento y observó a los otros dos en tiempo real.
Con posterioridad a la formación, los cirujanos programados sus cirugías en sus ciudades de origen y fueron acompañados en sus primeros procedimientos por un cirujano experimentado desde el programa de entrenamiento hasta que estuvieran capaz de realizar con sus propios equipos. MyBestPlay Todos los participantes recibieron un folleto descriptivo, un DVD con la normalización técnica y vídeos sin editar de las cirugías con el fin de revisar antes de que se llevan a cabo sus procedimientos tutelados.
la normalización técnica de sutura en el cuadro simulador de Francia el primer paso fue la formación necesarios para realizar el nudo deslizante interna. Después de eso, se inició la ejecución y la formación para el cierre de los dos tipos de espacios en las líneas de grapado en el estómago de cerdo: el (gastroenteroanastomosis simulación,) hueco transversal y la distancia longitudinal (simulando enteroanastomosis) con sutura continua durante un tubo de Fouchet para la gastroenteroanastomosis y con sutura con las manos paralelas para la enteroanastomosis.
Evaluación de la etapa de formación en el laboratorio
al final del programa de sutura y anastomosis formación, los cirujanos habían realizado un cierre de los huecos longitudinales y transversales y el preceptor había aplicado una escala de evaluación de habilidades quirúrgicas propuesto por Martin JA OSATS [6]. En esta evaluación, la puntuación varía de 5 a 20, siendo 12 la puntuación mínima para pasar a ser aprobado para avanzar a la siguiente etapa del programa. Los estudiantes que no alcanzaron el puntaje mínimo rehicieron la formación hasta que alcanzaron el puntaje requerido antes de avanzar a la formación en el campo quirúrgico.
La estandarización de la técnica quirúrgica Francia El normalización técnica de la variante elegida ha sido la utilizada por el equipo desde 2006 y fue dividido en siete etapas para mejorar el proceso de aprendizaje. Cada etapa se discutió en las clases y durante intervenciones quirúrgicas en tiempo real. Al final de dos días, los cirujanos estaban familiarizados con las etapas de procedimiento quirúrgico, con los materiales que usarían y con las habilidades quirúrgicas necesarias para la cirugía a realizar. En este momento, los cirujanos programan sus cirugías en sus ciudades de origen para ser acompañado por el mismo instructor en dos a ocho cirugías hasta que este instructor de los consideraba como ser capaz de realizar el procedimiento utilizando la escala OSAT [6]. La puntuación mínima se considera que es 12 para iniciar el procedimiento sin tutela.
La colocación del paciente Francia El paciente se coloca con los brazos abiertos y las piernas, con un anti-Trendelenburg de 30 °.
Quirúrgica posicionamiento del equipo
se utilizó el método francés, con el cirujano entre las piernas del paciente para la primera parte de la cirugía:. confección de una bolsa gástrica y gastroenteroanastomosis y posiciones cambiantes para la confección de enteroanastomosis y el cierre de las brechas
trocares inserción
la primera incisión se hizo a 15 cm por debajo del xifoides, un poco lateral a la línea media a su izquierda. Se introdujeron seis trócares, 3 siendo cinco milímetros, 1, diez milímetros y 2, de doce milímetros.
formación de la bolsa gástrica
Un espacio fue disecada entre el primer y segundo vasos gástricos en la curvatura Esser, hasta acceder al espacio retrogástrico 4 cm de la unión esófago gastro, utilizando un bisturí armónico. La introducción de la grapadora se hizo a través del trocar de 12 mm a la izquierda del cirujano a través de la visión laparoscópica con un cartucho azul 45-mm usando toda su extensión. La distancia entre el ángulo de Hiss y el extremo de la grapadora es de aproximadamente 4 cm, medidos con una pinza que permite medir de manera adecuada.
A exponer el ángulo de Hiss, una pinza articulada se hizo pasar por detrás del estómago, que sale en el ángulo. Después de que se inició la grapado longitudinal con 45-mm cartucho azul, 2 o 3 tomas siendo necesario para alcanzar la separación de la bolsa gástrica, que debe tener al menos 1 cm de distancia lateralmente desde el esófago.
Posicionamiento de la bilio bucle -pancreatic.
Después de identificar el ángulo de Treitz, 70 cm del asa yeyunal se midió con una pinza centimetered y se realiza la anastomosis gastroyeyunal terminal lateral.
gastroenteroanastomosis Francia el gastroenteroanastomosis se realizó en la pared posterior de la bolsa gástrica con un 45 mm grapadora azul cartucho, dejando una anastomosis de 2 cm de diámetro y un hueco de 2,5 cm. El cierre de la gastroenteroanastomosis se terminó con una sutura en una sola capa PDS 3-0 hilo, moldeado sobre un tutor de dimensionamiento 36-francesa. Después de finalizar la anastomosis, que grapados la biliopancreática para la confección de la Roux-en-Y.
Medición del asa alimentaria y enteroanastomosis
En este momento, el cirujano comenzó a operar desde el lado derecho del paciente con dos trocares laterales, colocado en frente del campo operativo. La medición de los bucles también se realizó con la pinza de agarre. El enteroanastomosis grapado latero-lateral se realizó a 1 metro de la anastomosis gástrica y también terminó con una sutura continua en una sola capa en el plano extramucosa con PDS 3.0.
Cierre de la brecha mesentérica de
Sólo la brecha mesentérica de la enteroanastomosis se cerró con sutura continua 2-0 de algodón. revisión quirúrgica
Toda cirugía pasó por una revisión final de grapado líneas, puntos de sutura y colocación de lazo, para corregir posibles anomalías y, si es necesario, el drenaje de la cavidad en este momento. . Los trócares se eliminaron bajo visión laparoscópica, principalmente las de 12 mm
Criterios de selección Opiniones sobre el rendimiento de los procedimientos en sus ciudades, se adoptaron los criterios de selección con el fin de facilitar la formación inicial:

IMC inferior a 45

riesgo anestésico según la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) II [7]

la edad menor de 60 años

Mujeres

: resultados de la en total, 6 cursos con 6 participantes cada uno se les enseñó, a partir de marzo de 2012 a noviembre de 2012, en meses alternados. Algunos cirujanos no completaron el entrenamiento, ya que no tienen el volumen quirúrgico, que era consistente con el programa o infraestructura mínima en sus ciudades, tales como equipos videolaparoscópico y materiales adecuados para la seguridad quirúrgica.
De los 36 participantes, que recuperado los datos sobre 13 un año después de la formación por contacto directo y el relleno del interior del protocolo a continuación. Sólo se consideraron importantes complicaciones, como la muerte, hemorragia, obstrucción intestinal y las fístulas en los primeros 30 días. Los 13 cirujanos realizaron un total de 403 cirugías y se presentarán con 4 casos de complicaciones mayores, lo que representa el 1% de las complicaciones, los que están siendo una fístula de tratamiento clínico, una enterorragia de tratamiento clínico, que necesitaba una transfusión de 3 unidades de concentrado de glóbulos rojos (RBC ), una obstrucción en el orificio del trocar y una laparotomía no terapéutica debido a dolor abdominal en el segundo día del postoperatorio (Tabla 1) .table 1 resultados del programa de formación
Cirujano
número de cirugías
Las complicaciones mayores (primeros 30 días) guía empresas puntajes de formación (OSATS Scale)
Un
32
1 conversion
14
B
19
0
12
C
30
0
15
D
35
0
10/12
E
25
0
14
F
27
0
16
G
6
0
16
H
56
0
16
I
60
1 fístula página 12
J
40
1 obstrucción página 12 sobre K
10
0
10/12
L
22
0 página 12
M
41
1 enterorragia
9/12
Discusión Francia el programa propuesto se basa en la experiencia adquirida en preceptorandos realizado más de 4 años en varios brasileña ciudades y estados, en los que fue posible observar las dificultades técnicas de los cirujanos. En Brasil, hoy en día, tenemos que enseñar a los cirujanos que ya realizan la cirugía abierta, para realizar el acceso laparoscópico. El programa fue diseñado por esta razón, no es aplicable para el comienzo de los cirujanos o residentes. El sistema de aprendizaje con tutorías in loco Opiniones de los equipos para ser entrenados es más difícil de realizar y necesita varios procedimientos hasta que el cirujano ha obtenido el conocimiento necesario de la normalización a través de la repetición. De acuerdo con el Fit & Posner teoría de la adquisición de habilidades motoras, que debe pasar por la cognitiva, la integración y después las fases de automatización [5]. Varios estudios han demostrado la eficacia de la formación de laboratorio antes de iniciar el procedimiento en una sala de operaciones, así como proporcionar la formación costo más bajo y un mejor rendimiento por parte de los participantes, en comparación con aquellos que no participaron en [4, 8-10] . La formación hizo posible sustituir las fases cognitivas y de integración y anticipar la fase de automatización en los modelos, que fueron similares a los del procedimiento a realizar. El uso de la realidad virtual no se presentó a sí misma como más eficiente que el entrenamiento en simulador de cajas como para la adquisición de estas habilidades. Esto debe tenerse en cuenta, ya que el coste de la formación en la realidad virtual es mayor [11, 12].
Varios autores han demostrado que la formación de habilidades quirúrgicas en simuladores anticiparía el aprendizaje y aportar más confianza a los procedimientos. Iordens et al.
Mostró que después de una formación adecuada de los residentes en las habilidades quirúrgicas en el laboratorio y un tutorial apropiada en los casos iniciales de los residentes en su servicio mostraron resultados similares a los de los asistentes, que sólo difieren en cuanto al tiempo quirúrgico [8]. Zevin, lleva a cabo una revisión de los estudios retrospectivos y prospectivos sobre la curva de aprendizaje y llamó la atención sobre la mayor incidencia de complicaciones antes de esta formación, que nos lleva, una vez más, a considerar la importancia de este paso [12].
Específicamente sobre el la cirugía bariátrica, una revisión sistemática que compara la curva de aprendizaje entre los cirujanos que habían recibido una formación específica en cirugía bariátrica y los cirujanos que no tenían, proporcionó una reducción de la ya esperada en la morbilidad y la mortalidad en el grupo con entrenamiento previo [4]. Para
esta razón, se inició el programa de entrenamiento con simulador en cajas con un estómago de cerdo para la formación en endosutures y grapado, intercalados con las explicaciones técnicas sobre los procedimientos, materiales y equipos. México la sutura programa de formación tiene como objetivo desarrollar la técnica de sutura aplicada a las dificultades en la colocación laparoscópica cirugía bariátrica. Incluso un cirujano utiliza para la costura en laparoscopia puede tener dificultad para realizar el cierre de las brechas creadas por el grapado, debido a sus peculiaridades. Por lo tanto, el objetivo es simplificar la sutura y sistematizar la técnica para hacer el aprendizaje más fácil. México La formación propuesta fue capaz de abreviar la transferencia de conocimientos en la fase cognitiva y la integración en el laboratorio para el entrenamiento de habilidades quirúrgicas e hizo posible más logística adecuados, disminuyendo el número de viajes necesarios para entrenar a un equipo.
la curva de aprendizaje, tan bien referenciados en la literatura en innumerables artículos como el número de procedimientos que el cirujano tiene que llegar a una meseta en cuanto a tiempo, conversión, complicaciones y la mortalidad, varía en cirugía bariátrica de 50 a 150 procedimientos [4, 8, 12]. A través de este programa, hemos sido capaces de acompañar a 13 cirujanos, en un total de 403 procedimientos en la fase inicial de su experiencia en este período hay un mayor riesgo de complicaciones, ya que todos están en sus primeros 50 casos, por debajo de la llamada Curva de aprendizaje. Sin embargo tenían una tasa global de complicaciones similar a la relatada en la literatura para los cirujanos por encima de la curva de aprendizaje [13-15].
La selección de los participantes es un paso importante para el éxito del programa, ya que entendemos que cualquier cirujano puede ser entrenado para esta cirugía, pero sin duda necesita un mínimo de frecuencia para ejecutarlo, y es por eso que creemos que el número de procedimientos por mes de este cirujano lleva a cabo, es más importante que su conocimiento de la laparoscopia. A pesar de haber entrenado a 36 cirujanos, cuatro no continuar con su formación, cinco ya eran miembros de otros equipos con experiencia en cirugía bariátrica laparoscópica, cinco no solicitar tutorías y por lo tanto no fueron acompañados, y por nueve era imposible recuperar los datos.
Otro punto fundamental del programa es la selección del paciente, ya que algunos documentos muestran que los hombres con un IMC de más de 50, tienen una mayor tasa de complicaciones [16]. Por lo tanto, no hay razón para iniciar este procedimiento con los casos más difíciles, ya que no sólo se multiplican las posibilidades de complicaciones, pero también desmotive los equipos en la formación.
A pesar de la importancia del equipo quirúrgico, tan bien discutido en las conferencias, la normalización propuesta perfectamente permite al cirujano realizar el procedimiento con otros cirujanos que tienen poca experiencia en laparoscopia avanzada. La realidad de varias ciudades en el campo brasileño no permite la existencia de equipos dedicados exclusivamente a la cirugía para la obesidad. Francia El programa en sí tiene un modelo preestablecido, sino que debe adaptarse a las dificultades presentadas por los cirujanos. Por lo tanto, cuando identificamos deficiencias en ciertos aspectos fundamentales, permitimos por más tiempo, por lo que se superará esa dificultad. Por ejemplo, a pesar de endosutura siendo el gran obstáculo para estos cirujanos, sabemos que esta habilidad puede ser desarrollada con el entrenamiento y la supervisión orientada. Cuando tenemos un profesional que se presenta con esta dificultad, formar a esta persona más en este fundamental. Es de destacar que a pesar de la fundamental de endosutura puede interferir en gran medida de la tasa de complicaciones, si el cirujano conoce bien la normalización, si el grapado es adecuada, si la manipulación de los tejidos es adecuado, él o ella puede tomar más tiempo para cerrar la pequeño orificio de la grapadora, como el aspecto técnico, la seguridad y los resultados serán los mismos que para el cirujano que las suturas rápidamente.
Conclusiones Francia el programa de capacitación propuesto para la cirugía bariátrica laparoscópica fue eficiente para este grupo específico de cirujanos, ya que permitió a los participantes a aprender el procedimiento sin aumentar el número de complicaciones iniciales en la llamada curva de aprendizaje información
autores
Fabio R. Thuler -. profesor Adjunto. Wilson R. Freitas Jr. - Profesor Adjunto. Elias J. Ilias - Profesor Adjunto. Paulo Kassab - Profesor Asociado. Carlos A. Malheiros -.. Catedrático y Presidente de la División de Cirugía Gástrica
Declaraciones
Agradecimientos
Agradecemos al Sr. Leo Sthephen Mahar, que prestaba servicios médicos de escritura
Autores archivos de imágenes <'original presentado br> a continuación se presentan los enlaces a los archivos originales presentados los autores de las imágenes. 'archivo original para la figura 2 12893_2014_539_MOESM2_ESM.jpeg autores 12893_2014_539_MOESM1_ESM.jpeg Autores archivo original para la figura 3 12893_2014_539_MOESM3_ESM.jpeg autores archivo original de la figura 4 12893_2014_539_MOESM4_ESM.jpeg autores archivo original para el archivo original de la figura 5 12893_2014_539_MOESM5_ESM.jpeg los autores de la figura 6 'archivo original para la figura 7 12893_2014_539_MOESM7_ESM.jpeg autores 12893_2014_539_MOESM6_ESM.jpeg Autores archivo original para la figura 8 12893_2014_539_MOESM8_ESM.jpeg autores archivo original para la figura 9 12893_2014_539_MOESM9_ESM.jpeg autores archivo original para archivo original figura 10 12893_2014_539_MOESM10_ESM.jpeg los autores de la figura 11 'archivo original para la figura 12 12893_2014_539_MOESM12_ESM.jpeg autores 12893_2014_539_MOESM11_ESM.jpeg Autores archivo original para la figura 13 12893_2014_539_MOESM13_ESM.jpeg autores archivo original de la figura 14 12893_2014_539_MOESM14_ESM.pdf autores archivo original para archivo original figura 15 12893_2014_539_MOESM15_ESM.jpeg los autores de la figura 16 12893_2014_539_MOESM16_ESM.jpeg autores archivo original para la figura 17 Conflicto de intereses comentario el autor Fabio Thuler declara que es preceptora de la cirugía de Jonhson &. Jonhson Médico Brasil

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