Laparoscopica bariatrica formazione chirurgia modello programma: gastrica laparoscopica bypass

programma bariatrica di formazione di chirurgia modello: bypass gastrico
Abstract
sfondo
Laparoscopia per la chirurgia bariatrica è diventato l'intervento chirurgico di scelta per i chirurghi di tutto il mondo. Tuttavia, è anche più difficile da imparare e ha un grande potenziale per le complicazioni. La formazione specifica è fondamentale per mantenere i benefici senza aumentare le complicazioni. Questo studio presenta un metodo di allenamento chirurgia laparoscopica per il trattamento dell'obesità e di analizzare la sua efficienza.
Metodo
Un programma di formazione per 36 chirurghi con esperienza in chirurgia bariatrica aperta è stata proposta, ed i risultati chirurgici di loro primi interventi chirurgici laparoscopici sono stati accompagnati come di maggiori complicazioni, come la morte, ostruzione intestinale, sanguinamento e fistole entro i primi 30 giorni
. Risultati
dei 36 chirurghi che hanno completato il programma, tredici che ha eseguito 403 interventi chirurgici sono stati accompagnati per 18 mesi a valutare la morbilità e la mortalità. Ci sono stati 4 casi di maggiori complicanze (1%).
Conclusioni
Il programma proposto era efficiente per questo specifico gruppo di chirurghi, in quanto permesso ai partecipanti di imparare la procedura senza aumentare le complicazioni iniziali nella curva di apprendimento.
Parole
chirurgia bariatrica obesità patologica /chirurgia curva di bypass gastrico /educazione Learning formazione Laparoscopia Inservice sviluppo la formazione del personale Sfondo
obesità al giorno d'oggi una malattia endemica in tutto il mondo e, di conseguenza, un aumento del numero di procedure bariatrica è soggetti ben documentata in letteratura [1, 2]. Nel gennaio 2012, l'Agenzia Nazionale della Sanità brasiliano incluso l'accesso laparoscopico per la chirurgia bariatrica nella lista delle procedure pagati dalle compagnie di assicurazione sanitaria, che naturalmente indotto un aumento della domanda di questa procedura e per la formazione da parte dei chirurghi brasiliani. A causa di ciò, tutti i chirurghi utilizzati per eseguire questa procedura tramite laparotomia si sono trovati obbligati a iniziare la formazione accesso laparoscopico. La laparoscopia per la chirurgia bariatrica è diventato l'intervento chirurgico di scelta per i chirurghi di tutto il mondo, in quanto presenta vantaggi in termini di trauma chirurgico, il dolore e la dimissione precoce dall'ospedale [2, 3]. E 'anche più difficile da imparare e ha un grande potenziale per le complicazioni. L'importanza della formazione specifica è fondamentale per mantenere i benefici senza aumentare le complicazioni [4]. Nei primi mesi del 2012, abbiamo avviato un programma di formazione in chirurgia bariatrica laparoscopica per chirurghi che già eseguite chirurgia bariatrica attraverso il libero accesso, con l'intenzione di ampliare l'accesso e diminuendo il numero di complicazioni legate al processo di apprendimento per laparoscopia. L'obiettivo è quello di presentare un metodo di formazione in chirurgia laparoscopica per il trattamento dell'obesità e di analizzare la sua efficienza.
Metodi
Surgeons (tirocinanti)
questo studio era in conformità con la Dichiarazione di Helsinki, e è stato approvato dal comitato etico del numero Santa Casa Medical School 894,464. Consenso informato scritto è stato ottenuto da parte dei partecipanti per la pubblicazione di questo rapporto e le eventuali immagini allegate. I chirurghi per il programma sono stati selezionati in base a due elementi di criteri: coloro che svolgono almeno 3 chirurgia bariatrica al mese e coloro che hanno una formazione precedente in chirurgia laparoscopica di base (colecistectomia). Questi chirurghi registrati e sono stati sponsorizzati attraverso Johnson & professionisti delle vendite di Johnson Medical Brasile nelle loro città. Erano divisi in 6 portate, ciascuna con 6 studenti, totalizzando 36 chirurghi da 6 diversi stati e 34 città. La durata del corso è stato due giorni
Il programma
Il programma è stato diviso in tre fasi distinte, secondo la Fit &.; Posner teoria acquisizione di competenze [5]: cognitivo, l'integrazione e l'automazione. Nella fase cognitiva, la procedura è stata suddivisa in fasi ben distinte, spiegato e dimostrato mediante video, che sono stati modificati per gradi. Nella fase di integrazione, che hanno ricevuto una formazione in scatole nere con lo stomaco di maiale, dove si sono esibiti parte della procedura con la formazione in suture e pinzatura. In seguito, i chirurghi hanno partecipato a tre procedure eseguite dal docente del programma, avendo quindi la possibilità di aiutare e assistere, rafforzando la standardizzazione ed i particolari intraoperatori. Nell'ultima fase di automazione, i chirurghi in programma una media di quattro interventi (bypass gastrico) nelle loro città di provenienza, con la partecipazione del maestro, fino a quando hanno potuto eseguire la procedura completa.
Al fine di rendere questo possibile, il due primi stadi sono stati completati in due giorni:
il primo giorno, presso il centro di formazione, la fase di formazione cognitiva e simulata è stata eseguita, che consisteva di quattro ore di lezioni teoriche su temi laparoscopica: come avviare la chirurgia bariatrica, tecnica standardizzazione del bypass gastrico, la standardizzazione della tecnica di sutura, la formazione con suturatrici laparoscopiche e dispositivi di energia ad ultrasuoni e sessioni di complicanze in chirurgia bariatrica.
le classi sono stati intervallati da tre ore del mattino di formazione in scatole di formazione, che simulavano l'addome, e altre tre ore nel pomeriggio. stomaci suini sono state utilizzate per fare la formazione in suture e anastomosi.
Il secondo giorno, tre interventi chirurgici sono stati eseguiti su esseri umani con la trasmissione simultanea, evidenziando ogni passo nella sistematizzazione tecnico ei chirurghi hanno avuto l'opportunità di partecipare alla campo chirurgico e per ottenere una sensibilità per le difficoltà intraoperatoria. Ogni studente è entrato un procedimento a guardare gli altri due in tempo reale.
Successivamente alla formazione, i chirurghi in programma loro ambulatori nelle loro città di origine e sono stati accompagnati nelle loro prime procedure da un chirurgo esperto del programma di formazione fino a quando non sono stati in grado di svolgere con le loro proprie squadre.
Tutti i partecipanti hanno ricevuto un opuscolo descrittivo, un DVD con il standardizzazione tecnica e video non modificati degli interventi chirurgici al fine di esaminare, prima di eseguire le procedure istruiti.
standardizzazione tecnico di sutura nella casella simulatore
il primo passo è stato la formazione di eseguire il nodo scorrevole interno. Dopo di che, è stato avviato l'esecuzione e formazione per la chiusura dei due tipi di lacune nelle linee di cucitura nello stomaco di maiale: la (gastro simulando,) gap trasversale e la distanza longitudinale (simulando enteroanastomosis) con sutura continua su un tubo Fouchet per la gastro-entero anastomosi e con sutura con le mani parallele per l'enteroanastomosis.
Valutazione della fase di formazione in laboratorio
al termine del programma di sutura e anastomosi formazione, i chirurghi avevano effettuato una chiusura delle lacune longitudinali e trasversali e il precettore aveva applicato una scala di valutazione per le competenze chirurgiche proposta da Martin JA OSATS [6]. In questa valutazione, il punteggio varia da 5 a 20, il punteggio minimo di passaggio essendo 12 per essere approvato per avanzare alla fase successiva del programma. Gli studenti che non hanno ottenuto il punteggio minimo rifatto la formazione fino a raggiungere il punteggio richiesto prima di avanzare alla formazione nel campo chirurgico.
Standardizzazione della tecnica chirurgica
La standardizzazione tecnica del bypass prescelto è stato quello utilizzato dal team dal 2006 ed è stato diviso in sette tappe per migliorare il processo di apprendimento. Ogni fase è stato discusso nelle classi e durante interventi chirurgici in tempo reale. Alla fine di due giorni, i chirurghi avevano familiarità con le fasi della procedura chirurgica, con i materiali avrebbero usato e con le competenze chirurgici necessari per l'intervento chirurgico da eseguire. In questo momento, i chirurghi programmate loro ambulatori nelle loro città di casa per essere accompagnato dallo stesso istruttore in due a otto interventi chirurgici fino a questo istruttore li considerava come essere in grado di eseguire la procedura utilizzando la scala OSAT [6]. Il punteggio minimo è stato considerato come 12 di avviare il procedimento, senza tutoraggio.
Posizionamento del paziente
Il paziente è stato posizionato con le braccia e le gambe aperte, con un anti-Trendelenburg di 30 °.
Posizionamento Squadra chirurgica
il metodo francese è stato utilizzato, con il chirurgo tra le gambe del paziente per la prima parte della chirurgia. confezione di una tasca gastrica e gastro e posizioni cambio per la confezione di enteroanastomosis e chiusura delle lacune
Trequarti inserimento
la prima incisione è stata effettuata 15 cm sotto xifoide, un po laterali alla linea mediana alla sua sinistra. Sei trocars stati introdotti, 3 essendo cinque millimetri, 1, dieci millimetri e 2, dodici millimetri.
Realizzazione della tasca gastrica
Uno spazio è stato dissezionato tra il primo e il secondo vasi gastrici nella curvatura esser, fino accedere allo spazio retrogastric 4 cm dalla giunzione gastro esofageo, utilizzando un bisturi armonico. L'introduzione della cucitrice è stata effettuata attraverso il trocar 12 mm a sinistra del chirurgo attraverso la visione laparoscopica con una cartuccia blu 45 mm utilizzando tutta la sua estensione. La distanza tra l'angolo Hiss e la fine della cucitrice è di circa 4 cm, misurata con una pinza che permette di misurare adeguatamente.
Per esporre l'angolo Hiss, un grasper articolata stato passato dietro lo stomaco, uscendo in angolo. Dopo che abbiamo iniziato la pinzatura longitudinale 45 mm Cartuccia blu, 2 o 3 colpi sia necessario per raggiungere la separazione della tasca gastrica, che dovrebbe avere almeno 1 cm di distanza lateralmente dall'esofago.
Posizionamento del bilio ciclo -pancreatic.
Dopo aver individuato l'angolo Treitz, 70 cm del ciclo digiuno è stata misurata con un grasper centimetered e viene eseguita l'anastomosi gastro-terminale laterale.
gastro
la gastro è stato eseguito nella parete posteriore della tasca gastrica con 45 millimetri blu spillatrice cartuccia, lasciando una anastomosi di 2 cm di diametro e una distanza di 2,5 cm. La chiusura della gastro era finito con una sutura in PDS monostrato 3-0 filo, modellato su un dimensionamento bougie 36-French. Dopo la finalizzazione l'anastomosi, abbiamo pinzate il bilio-pancreatica per la confezione del Roux-en-Y.
Misurazione del ciclo alimentare e enteroanastomosis
In questo momento, il chirurgo ha iniziato ad operare dal lato destro del paziente con due trocars laterali, posizionata di fronte al campo operatorio. La misurazione delle anse è stato inoltre realizzato con la pinza. Il enteroanastomosis pinzati latero-laterale è stato eseguito 1 metro dal anastomosi gastrica e anche finito con una sutura continua in un unico strato nel piano extramucosa con PDS 3.0.
Chiusura del gap mesenterica
Solo il divario mesenterica del enteroanastomosis è stato chiuso con sutura continua 2-0 cotone.
recensione chirurgica
Ogni intervento è andato attraverso una revisione finale di pinzatura linee, punti di sutura e il posizionamento del ciclo, correggendo eventuali anomalie e, se necessario, il drenaggio della cavità in questo momento. . I trocar sono stati rimossi sotto visione laparoscopica, principalmente i 12 mm quelli
Criteri di selezione network per lo svolgimento delle procedure nelle loro città, i criteri di selezione sono stati adottati in modo da facilitare la formazione iniziale:

BMI sotto 45

rischio anestetico secondo l'American Society of Anesthesiology (ASA) II [7]

Età inferiore ai 60 anni

Donne in
Risultati
in totale, 6 corsi con 6 partecipanti ciascuna sono stati insegnati, da marzo 2012 a novembre 2012, nei mesi alternati. Alcuni chirurghi non hanno completato la formazione, in quanto non hanno il volume chirurgica, che era coerente con il programma o infrastruttura minima nelle loro città, come ad esempio apparecchiature videolaparoscopica e materiali adeguati per la sicurezza chirurgica.
Dei 36 partecipanti, recuperati i dati 13 un anno dopo la formazione per contatto diretto e la compilazione del protocollo di seguito. Solo sono stati considerati complicanze maggiori, come la morte, sanguinamento, ostruzione intestinale e fistole nei primi 30 giorni. I 13 chirurghi hanno eseguito un totale di 403 interventi chirurgici e presentati con 4 casi di complicanze maggiori, pari all'1% delle complicazioni, quelli che sono una fistola di trattamento clinico, uno enterorrhagia di trattamento clinico che aveva bisogno di una trasfusione di 3 unità di Red concentrato di sangue (RBC ), una ostruzione del foro di trequarti ed una laparotomia non terapeutica a causa di dolori addominali, il secondo giorno postoperatorio (Tabella 1) .table 1 Risultati del programma di formazione
Chirurgo
numero di interventi chirurgici
Le complicanze maggiori (primi 30 giorni)
punteggi di formazione (OSATS scala)

a 32
1 conversion
14
B
19
0
12
C
30
0
15
D
35
0
10/12
E
25
0
14
F
27
0
16
G
6
0
16
H
56
0
16
I
60
1 fistola
12
J
40
1 ostruzione
12
K 10
0
10/12
L
22
0
12
m 41
1 enterorrhagia
9/12
Discussione
il programma proposto era basato sull'esperienza acquisita in preceptorships eseguiti nell'arco di 4 anni in diversi brasiliano città e stati, in cui era possibile osservare le difficoltà tecniche dei chirurghi. In Brasile, al giorno d'oggi, dobbiamo addestrare i chirurghi che già eseguono chirurgia a cielo aperto, per eseguire l'accesso laparoscopico. Il programma è stato progettato per questo motivo e non è applicabile per iniziare chirurghi o residenti. Il sistema di apprendimento con i patrocini in loco
per le squadre da formare è più difficile da eseguire e ha bisogno di varie procedure fino a quando il chirurgo ha ottenuto la necessaria conoscenza della standardizzazione attraverso la ripetizione. Secondo la Fit & Posner teoria della acquisizione di abilità motoria, dobbiamo passare attraverso il cognitivo, l'integrazione e quindi le fasi di automazione [5]. Diversi studi hanno dimostrato l'efficacia della formazione laboratorio prima di iniziare la procedura in una sala operatoria, oltre a fornire la formazione costo inferiore e migliori prestazioni da parte dei partecipanti, rispetto a quelli che non sono stati sottoposti formazione [4, 8-10] . La formazione ha permesso di sostituire le fasi cognitive e di integrazione e di anticipare la fase di automazione in modelli, che erano simile alla procedura da eseguire. L'uso di realtà virtuale non mostrarsi per essere più efficiente rispetto alla formazione in scatole simulatore come per l'acquisizione di tali competenze. Questo deve essere considerato, in quanto il costo della formazione in realtà virtuale è Diverse superiore [11, 12].
Autori hanno dimostrato che la formazione di competenze chirurgiche nei simulatori sarebbe anticipare l'apprendimento e porterà più fiducia alle procedure. Iordens et al.
Ha dimostrato che dopo una formazione adeguata dei residenti nelle capacità chirurgiche in laboratorio e un'esercitazione appropriata nei casi iniziali i residenti nel suo servizio hanno mostrato risultati simili a quelli degli assistenti, che differiscono solo per quanto riguarda il tempo chirurgico [8]. Zevin, ha eseguito una recensione su studi retrospettivi e prospettici sulla curva di apprendimento e ha attirato l'attenzione alla maggiore incidenza di complicazioni prima questa formazione, che ci porta, ancora una volta, a considerare l'importanza di questa fase [12].
Particolare sulla chirurgia bariatrica, una revisione sistematica confrontando la curva di apprendimento tra i chirurghi che avevano seguito una formazione specifica in chirurgia bariatrica e chirurghi che non erano, a condizione che una riduzione già prevista per la morbilità e la mortalità nel gruppo con la formazione precedente [4]. Compra di questo motivo, abbiamo avviato il programma di formazione in scatole simulatore con lo stomaco di maiale per la formazione in endosutures e pinzatura, intervallati da spiegazioni tecniche sulle procedure, materiali e attrezzature.
il programma di formazione sutura mira a sviluppare la tecnica di sutura applicati al le difficoltà nel posizionamento laparoscopica chirurgia bariatrica. Anche un chirurgo utilizzato per cucitura in laparoscopia può avere difficoltà nell'eseguire la chiusura dei vuoti creati dalla pinzatura, per le sue peculiarità. Pertanto, l'obiettivo è quello di semplificare la sutura e sistematizzare la tecnica per rendere l'apprendimento più facile.
La formazione proposta è stato in grado di abbreviare il trasferimento di conoscenze nella fase conoscitiva e l'integrazione in laboratorio per la formazione di competenze chirurgiche e reso possibile più logistica adeguati, diminuendo il numero di viaggi necessari per formare una squadra.
la curva di apprendimento, così ben fatto riferimento nella letteratura in innumerevoli articoli come il numero di procedure il chirurgo ha bisogno di raggiungere un plateau per quanto riguarda il tempo, la conversione, complicazioni e mortalità, varia in chirurgia bariatrica da 50 a 150 procedure [4, 8, 12]. Attraverso questo programma, siamo stati in grado di accompagnare 13 chirurghi, in un totale di 403 procedure nella fase iniziale della loro esperienza in questo periodo vi è un maggior rischio di complicanze, come tutti sono nei loro primi 50 casi, al di sotto della cosiddetta curva di apprendimento. Tuttavia essi avevano un tasso di complicanze globale simile a quello correlato in letteratura per i chirurghi sopra la curva di apprendimento [13-15].
La selezione dei partecipanti è un passo importante per il successo del programma, come ci fa capire che qualsiasi chirurgo può essere addestrato per questo intervento chirurgico, ma certamente ha bisogno di un minimo di frequenza per eseguirlo, ed è per questo riteniamo che il numero di procedure per mese questa chirurgo esegue, è più importante della sua conoscenza della laparoscopia. Pur avendo allenato 36 chirurghi, quattro non continuare con la loro formazione, cinque erano già membri di altre squadre con esperienza in chirurgia bariatrica laparoscopica, cinque non hanno chiesto preceptorships e, pertanto, non sono stati accompagnati, e per nove era impossibile recuperare i dati.
un altro punto fondamentale del programma è la selezione del paziente, come alcune carte mostrano che gli uomini con BMI oltre 50, hanno un tasso di complicanze più elevato [16]. Pertanto, non vi è alcun motivo di avviare questa procedura con i casi più difficili, in quanto non solo si moltiplicano il rischio di complicanze, ma anche demotivano le squadre in allenamento.
Nonostante l'importanza del team chirurgico, così ben discusso in occasione di conferenze, la standardizzazione proposta consente perfettamente al chirurgo di eseguire la procedura con altri chirurghi hanno poca esperienza in laparoscopia avanzata. La realtà di diverse città nella campagna brasiliana non consente l'esistenza di team dedicati esclusivamente alla chirurgia per l'obesità.
Il programma in sé ha un modello prestabilito, ma deve essere adattato alle difficoltà presentate dai chirurghi. Quindi, quando ci identifichiamo carenze in alcuni fondamentali, ci permettono di avere più tempo, in modo che questa difficoltà verrà superata. Ad esempio, a dispetto di endosuturing essere il grande ostacolo per questi chirurghi, sappiamo che questa abilità può essere ben sviluppato, con una formazione orientata e supervisione. Quando abbiamo un professionista che si presenta con questa difficoltà, noi allenare questa persona più in questo fondamentale. È interessante notare che, anche se la fondamentale di endosuturing può interferire notevolmente nel tasso di complicanze, se il chirurgo conosce bene la standardizzazione, se la pinzatura è adeguata, se la manipolazione dei tessuti è adeguata, lui o lei può prendere più tempo per chiudere la piccolo orifizio della pinzatura, come l'aspetto tecnico, la sicurezza ed i risultati saranno gli stessi che per il chirurgo che sutura rapidamente.
Conclusioni
il programma di formazione proposto per la chirurgia bariatrica laparoscopica è stato efficiente per questo specifico gruppo di i chirurghi, in quanto permesso ai partecipanti di imparare la procedura senza aumentare il numero di complicanze iniziali nella cosiddetta curva di apprendimento informazioni
Autori
Fabio R. Thüler -. Assistant professor. Wilson R. Freitas Jr. - Assistant Professor. Elias J. Ilias - Assistant Professor. Paulo Kassab - Professore Associato. Carlos A. Malheiros -.. Professore Ordinario e Presidente del gastrico Divisione di Chirurgia
Dichiarazioni
Ringraziamenti
Ringraziamo il Sig Leo Sthephen Mahar che ha fornito servizi di scrittura medici
Autori 'originale dei file per le immagini presentate
di seguito sono riportati i link ai file inviati originali degli autori per le immagini. 'file originale per la figura 2 12893_2014_539_MOESM2_ESM.jpeg Autori 12893_2014_539_MOESM1_ESM.jpeg autori file originale per la figura 3 12893_2014_539_MOESM3_ESM.jpeg Autori file originale per la figura 4 12893_2014_539_MOESM4_ESM.jpeg Autori file originale per il file originale figura 5 12893_2014_539_MOESM5_ESM.jpeg degli autori per la figura 6 'file originale per la figura 7 12893_2014_539_MOESM7_ESM.jpeg Autori 12893_2014_539_MOESM6_ESM.jpeg autori file originale per la figura 8 12893_2014_539_MOESM8_ESM.jpeg Autori file originale per la figura 9 12893_2014_539_MOESM9_ESM.jpeg Autori file originale per il file originale figura 10 12893_2014_539_MOESM10_ESM.jpeg degli autori per la figura 11 'file originale per la figura 12 12893_2014_539_MOESM12_ESM.jpeg Autori 12893_2014_539_MOESM11_ESM.jpeg autori file originale per la figura 13 12893_2014_539_MOESM13_ESM.jpeg Autori file originale per la figura 14 12893_2014_539_MOESM14_ESM.pdf Autori file originale per il file originale figura 15 12893_2014_539_MOESM15_ESM.jpeg degli autori per la figura 16 12893_2014_539_MOESM16_ESM.jpeg Autori file originale per la figura 17 Conflitto di interessi
l'autore Fabio Thüler dichiara che egli è maestro di chirurgia di Jonhson &. Jonhson Medical Brasile
autori contributi
TRF concepito lo studio, la scrittura e ha contribuito di redigere il manoscritto. FRW ha contribuito a redigere lo studio e ha contribuito al programma di formazione. IJE ha contribuito al programma di formazione e ha raccolto i dati. KP ha aiutato nella scrittura, e ha partecipato nel suo design. MCA partecipato alla sua progettazione, coordinamento e contribuire alla redazione del manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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