Лапароскопическая хирургия бариатрической модель учебной программы: шунтирование желудка

Лапароскопическая бариатрической хирургии программа обучения модели: шунтирование желудка
Аннотация
Справочная информация
Лапароскопия для бариатрической хирургии стала операция выбора для хирургов во всем мире. Тем не менее, это также более трудно учиться и имеет огромный потенциал для развития осложнений. Конкретная подготовка имеет основополагающее значение для поддержания выгоды без увеличения осложнений. Данное исследование представляет собой метод лапароскопической хирургии обучения для лечения ожирения и анализа его эффективности.
Метод
была предложена программа обучения для 36 хирургов, имеющих опыт работы в открытом бариатрической хирургии, а также хирургические результаты первых лапароскопические операции сопровождались, как для больших осложнений, таких как смерть, непроходимости кишечника, кровотечение и свищей в течение первых 30 дней.

Результаты Из 36 хирургов, которые завершили программу, тринадцать, проводившего 403 хирургические операции сопровождались в течение 18 месяцев оценки заболеваемости и смертности. Были 4 случая больших осложнений (1%).
Выводы
Предложенная программа была эффективной для данной конкретной группы хирургов, поскольку это позволило участникам узнать процедуру без увеличения начальных осложнений в кривой обучения. Bariatric хирургии Патологическое ожирение /хирургия кривой Шунтирование желудка /образование обучение
Ключевые слова,
обучение Лапароскопия ИНСЕРВИС Предпосылки развития обучение персонала
ожирение в наше время эндемического заболевания в мире и, как следствие, увеличение числа процедур бариатрической хорошо документированы субъектов в литературе [1, 2]. В январе 2012 года Национальное агентство здравоохранения Бразилии включали лапароскопическую доступ к бариатрической хирургии в перечень процедур, выплачиваемых компаниями медицинского страхования, что, естественно, вызвало увеличение спроса на эту процедуру, а также для обучения со стороны бразильских хирургов. Из-за этого, любые хирурги, используемые для выполнения этой процедуры через лапаротомии оказались обязанными инициировать лапароскопической обучение доступа. Лапароскопия для бариатрической хирургии стала операция выбора для хирургов во всем мире, так как она представляет преимущества с точки зрения хирургической травмы, боли и ранней выписки из больницы [2, 3]. Кроме того, более трудно учиться и имеет огромный потенциал для развития осложнений. Важность специальной подготовки имеет фундаментальное значение для поддержания преимуществ без увеличения осложнений [4]. В начале 2012 года мы инициировали программу обучения лапароскопической бариатрической хирургии для хирургов, которые уже выполняются бариатрической хирургии на основе открытого доступа, с целью расширения доступа и уменьшения числа осложнений, связанных с процессом обучения для лапароскопии. Цель состоит в том, чтобы представить метод обучения в лапароскопической хирургии для лечения ожирения и проанализировать ее эффективность.
Методы
Хирурги (Обучающиеся)
Настоящее исследование было в соответствии с Хельсинской декларацией, и был одобрен этическим комитетом Санта Каса Медицинской школы номером 894.464. Письменное информированное согласие было получено от участников для публикации этого доклада и любых сопроводительных изображений. Хирурги по программе были отобраны по двум пунктам критериев: те, кто выполняет по крайней мере 3 бариатрических операций в месяц, и те, которые имеют предыдущее обучение в базовой хирургии лапароскопической (холецистэктомии). Эти хирурги зарегистрированы и были организованы через Johnson &Amp; специалистов по продажам Johnson Medical Бразилии в своих городах. Они были разделены на 6 курсов, каждый из которых имеет 6 студентов, 36 врачей суммирования из 6 различных штатах и ​​34 городах. Продолжительность курса два дня
Программа
Программа была разделена на три этапа, в соответствии с Fit &усилителя. Познер теория приобретения навыков [5]: когнитивный, интеграция и автоматизация. В когнитивной фазе, процедура была разделена на очень разные стадии, демонстрируется и объясняется с помощью видео, которые были отредактированы шаг за шагом. На этапе интеграции, они прошли обучение в черных коробках с свиных желудков, где они выполняются часть процедуры с обучением в швах и сшивание. После этого хирурги приняли участие в трех процедур, выполняемых инструктором программы, имея тогда возможность оказать помощь и содействие, укрепление стандартизации и интраоперационные детали. На последнем этапе автоматизации, хирурги планируется в среднем четыре операции (желудочное шунтирование) в своих родных городах, с участием инструктора, пока они не могли выполнить полную процедуру.
Для того, чтобы это стало возможным, два первых этапа были завершены в течение двух дней: бесплатно на первый день, в учебном центре, когнитивный и наигранный фаза обучения была выполнена, которая состояла из четырех часов теоретических занятий по лапароскопических темам: как начать бариатрической хирургии, технический стандартизация желудочного шунтирования, стандартизация методики сшивающих, обучение с лапароскопических степлеры и ультразвуковых устройств, энергетических и сессий осложнений в бариатрической хирургии.
занятия чередовались с трех утренних часов обучения в учебных ящиках, которые моделировали живот, и еще три часа после обеда. Свиные желудки были использованы, чтобы сделать обучение в швах и анастомоза.
На второй день, три хирургические процедуры были выполнены на человека с одновременной передачей, выделяя каждый шаг в техническом систематизация и хирурги имели возможность принять участие в операционное поле и получить чувство для интраоперационных трудностей. Каждый студент поступил одну процедуру и наблюдал два других в режиме реального времени.
После тренинга, хирурги запланированы свои операции в городах их происхождения и сопровождали в своих первых процедур опытным хирургом из программы обучения, пока они не были в состоянии выполнять их со своими командами.
Все участники получили описательную буклет с DVD с технической стандартизации и не являющихся смонтированное видео, после операций в целях обзора, прежде чем они выполняли свои обучал процедуры.
технического нормирования и стандартизации из ушивание в поле тренажера
первым шагом была подготовка для выполнения внутреннего скользящего узла. После этого было начато выполнение и подготовка к закрытию двух типов пробелов в сшивание линий в желудке свиньи: трансверсальную зазор (имитирующий гастроэнтероанастомоза,) и продольный зазор (имитируя enteroanastomosis) с непрерывными ушивание над трубкой Фуше для гастроэнтероанастомозу и ушивание с параллельными руками за enteroanastomosis.
Оценка стадии подготовки в лаборатории
в конце программы шовный и анастомоз обучения, хирурги провели закрытие продольных и поперечных зазоров и прецептор применили шкалу оценки для хирургических навыков, предложенный Мартином JA OSATS [6]. В этой оценке, оценка варьируется от 5 до 20, минимальный проходной балл до 12 должны быть утверждены для продвижения вперед к следующему этапу программы. Студенты, которые не достигли минимального балла переделал обучение, пока они не достигли требуемого балла, прежде чем перейти к тренировкам в операционное поле.
Стандартизация хирургической техники
Техническая стандартизация выбранного обхода был один используется командой с 2006 года и был разделен на семь этапов для повышения эффективности процесса обучения. Каждый этап был обсужден в классах и во время реальных операций по времени. В конце двух дней, хирурги были знакомы с хирургическими этапов процедуры, с материалами, которые они будут использовать и с хирургическими навыками, необходимыми для операции должны быть выполнены. В этот момент, хирурги запланированы свои операции в своих родных городах, которые будут сопровождаться одним и тем же инструктором в двух до восьми операций, пока этот инструктор не рассматривал их как возможность выполнить процедуру, используя шкалу OSAT [6]. Минимальный балл считался 12, чтобы начать процедуру без наставничества.
Позиционирование пациента
Пациент был помещен с открытыми руками и ногами, с анти-Тренделенбурга 30 °.
Хирургическая позиционирование команды <бр> Французский метод был использован, с хирургом между ног пациента для первой части операции:. конфекционную желудочного мешка и гастроэнтероанастомозом и изменения позиций для кондитерского изделия из enteroanastomosis и закрытия зазоров
Троакары вставки
Первый разрез был сделан на 15 см ниже мечевидного, немного сбоку от средней линии слева от нее. были введены шесть троакаров, 3 будучи пять миллиметров, 1, десять миллиметров и 2, с двенадцатью миллиметров.
Изготовление желудочном мешочке
пробел рассекали между первым и вторым желудочных сосудов в кривизне эссера, пока не получившего доступ к retrogastric пространство 4 см от гастро пищеводного перехода с использованием в качестве гармонического скальпеля. Введение сшивающего аппарата было сделано через 12-мм троакар слева от хирурга через лапароскопической видения с синим картриджем 45 мм, используя весь его расширение. Расстояние между углом шипение и к концу степлером составляет примерно 4 см, измеренные с Grasper, что позволяет измерить адекватно.
Чтобы выставить угол шипением сочлененный хапуга был принят за желудком, выходя из угла. После этого мы приступили к продольной сшивание с 45-мм голубой картридж, 2 или 3 выстрела являющихся необходимыми для достижения разделения пакета желудка, который должен иметь по крайней мере, 1 см на расстоянии в поперечном направлении от пищевода.
Позиционирование bilio -pancreatic петли.
После определения угла Treitz, 70 см тощей петли измеряли с помощью centimetered Grasper и терминал-боковой гастроеюнальный анастомоз выполняется.
гастроэнтероанастомозом
гастроэнтероанастомозом была выполнена в задней стенке желудочного мешочка с 45 мм степлером синий картридж, оставляя анастомоз 2 см в диаметре и зазор 2,5 см. Закрытие гастроэнтероанастомозу была закончена с швом в одном слое PDS 3-0 нити, литьевые над 36-французской замасливающей Bougie. После завершения анастомоза, мы сшиваться bilio-панкреатического для кондитерского изделия из Ру-ан-Y.
Измерение пищеварительный петли и enteroanastomosis
В это время хирург начал работать с правой стороны пациента с двумя боковыми троакаров, расположенный в передней части рабочей области. Измерение петли было также сделано с Grasper. Латеро- боковой сшиваются enteroanastomosis проводили 1 метр от анастомоза желудка, а также закончил с непрерывным швом в одном слое в extramucosal плоскости с ПДС 3.0.
Закрытие брыжеечной щели
Только мезентериальная разрыв enteroanastomosis был закрыт с непрерывным 2-0 хлопка ушивание.
Хирургическая обзор
Каждый операция прошла через окончательный обзор сшивание линий, швов и позиционирование контура, коррекции возможных отклонений и, при необходимости, осушение полость в данный момент. . троакаров были удалены при лапароскопической зрения, в основном 12-мм одни
Критерии отбора
Для выполнения процедур, описанных в их городах, критерии отбора были приняты с тем, чтобы облегчить начальную подготовку:
<литий> ИМТ под 45

обезболивающий риска по данным американского общества анестезиологии (ASA) II [7]

Возраст до 60 лет

Женщины


Результаты
в общей сложности 6 курсов с 6 участниками каждого преподавались, с марта 2012 по ноябрь 2012 года, в чередовались месяцев. Некоторые хирурги не завершили обучение, так как они не имеют хирургического объема, который был в соответствии с программой или минимальной инфраструктурой в своих городах, таких как videolaparoscopic оборудования и материалов, достаточных для хирургической безопасности. Каталог 36 участников, мы восстановлены данные по 13 за один год после обучения при непосредственном контакте и заполнение ниже протокола. Рассматривались только серьезные осложнения, такие как смерть, кровотечение, кишечной непроходимости и свищей в течение первых 30 дней. В 13 хирурги выполнили в общей сложности 403 хирургических операций и представлены 4 случая серьезных осложнений, что составляет 1% от всех осложнений, те, что один свищ клинического лечения, один кишечное кровотечение клинического лечения, необходимого переливание 3 единиц Красного концентрата крови (RBC ), одна преграда в отверстие полого трубчатого элемента и один нетерапевтические лапаротомию из-за боли в животе на второй день после операции (таблица 1) .table 1 Результаты программы подготовки
Хирург

количество операций

Основные осложнения (первые 30 дней)

Учебные баллы (OSATS шкала)

В
32
1 conversion
14
B
19
0
12
C
30
0
15
D
35
0
10/12
E
25
0
14
F
27
0
16
G
6
0
16
H
56
0
16
I
60
1 свища
12
J
40
1 обструкции
12
K
10
0
10/12
L
22
0
12
M
41
1 кишечное кровотечение
9/12
Обсуждение
Предлагаемая программа была основана на опыте, приобретенном в исполнении под руководством куратора в течение 4-х лет в нескольких бразильских города и государства, в которых можно было наблюдать технические трудности хирургов. В Бразилии, в настоящее время, мы должны обучить хирургов, которые уже выполняют операции на открытом, для выполнения лапароскопического доступа. Программа была разработана по этой причине и не применяется для начинающих хирургов или жителей. Система обучения с tutorships заменяющих
для команд, чтобы обучаться труднее выполнять и требует различные процедуры, пока хирург не получил необходимые знания стандартизации путем повторения. В соответствии с Fit &Amp; Познер теория приобретения двигательных навыков, мы должны пройти через познавательного, интеграции и затем фазы автоматизации [5]. Несколько исследований показали эффективность лабораторной подготовки перед началом процедуры в операционной комнате, а также обеспечивает более низкую стоимость обучения и лучшие выступления со стороны участников, по сравнению с теми, кто не проходят обучение [4, 8-10] , Обучение позволило заменить познавательные и интеграционные этапы и предвидеть фазу автоматизации в моделях, которые были похожи на процедуры выполняться. Использование виртуальной реальности не показал себя, чтобы быть более эффективным, чем обучение в тренажерных коробках, как для приобретения этих навыков. Это следует учитывать, потому что стоимость обучения в виртуальной реальности гораздо выше [11, 12].
Ряд авторов показали, что подготовка хирургических навыков в тренажерах бы ожидать обучение и принести больше доверия к процедурам. Iordens и др.
Показали, что после соответствующего обучения жителей в хирургических способностей в лаборатории и соответствующего учебника в начальных случаях жители его службы показали результаты, аналогичные ассистентов, отличаясь только как к хирургическому времени [8]. Зевин, провели обзор ретроспективных и перспективных исследований на кривой обучения и обратил внимание на большую частоту осложнений до этой тренировки, что приводит нас, еще раз, чтобы рассмотреть вопрос о важности этого шага [12].
В частности о бариатрической хирургии, систематический обзор сравнения кривой обучения между хирургами, которые прошли специальную подготовку по бариатрической хирургии и хирургов, которые не, при условии уже ожидаемого снижения заболеваемости и смертности в группе с предыдущей тренировки [4]. Для получения изображения Поэтому мы инициировали программу обучения в тренажерных коробки с желудком свинки для обучения в endosutures и сшивание, перемежаются с техническими объяснениями о порядке, материалов и оборудования.
программа ушивание обучения направлена ​​на развитие техники сшивающий применительно к трудности в лапароскопической бариатрической хирургии. позиционировании Даже хирург используется для сшивания в лапароскопии могут возникнуть трудности при выполнении закрытия пробелов, созданных сшивание, из-за его особенностей. Таким образом, цель состоит в том, чтобы упростить ушивание и систематизировать технику, чтобы сделать обучение более легким.
Предлагаемый тренинг был в состоянии сократить передачу знаний в когнитивной фазе и интеграции в лаборатории для подготовки хирургических навыков и сделало возможным более подходящие логистики, уменьшая количество поездок, необходимых для подготовки команды.
кривой обучения, так хорошо упоминается в литературе в бесчисленных статьях как количество процедур, хирург должен достичь плато относительно времени, конверсии, осложнений и смертность, варьирует в бариатрической хирургии от 50 до 150 процедур [4, 8, 12]. В рамках этой программы мы смогли сопровождать 13 хирургов, в общей сложности 403 процедур на начальном этапе их опыта в этот период существует больший риск осложнений, так как все они находятся в своих первых 50 случаев ниже так называемого кривая обучения. Тем не менее они имели глобальную частоту осложнений, аналогичную связанных в литературе для хирургов над кривой обучения [13-15].
Отбор участников является важным шагом для успешной реализации программы, как мы понимаем, что любая хирург может быть обучен для этой операции, но, безусловно, требует минимум частоты, чтобы выполнить его, и именно поэтому мы считаем, что количество процедур в месяц этот хирург выполняет, является более важным, чем его или ее ведома лапароскопии. Несмотря на подготовку 36 хирургов, четыре не продолжать их обучение, пять уже были членами других команд, имеющих опыт в лапароскопической бариатрической хирургии, пять не запрашивали под руководством куратора и, следовательно, не сопровождались, и в течение девяти было невозможно восстановить данные.
Другим фундаментальным пунктом программы является выбор пациента, так как некоторые документы показывают, что мужчины с BMIs старше 50 лет, имеют более высокую частоту осложнений [16]. Таким образом, нет никаких оснований, чтобы инициировать эту процедуру с самых сложных случаях, поскольку они не только умножить вероятность осложнений, но и снижают мотивацию команды на тренировках.
Несмотря на важность хирургической бригады, так хорошо обсуждали на конференциях, предложенная стандартизация прекрасно позволяет хирургу выполнять процедуру с другими хирурги, имеющие мало опыта в продвинутой лапароскопии. Реальность нескольких городов в бразильской сельской местности не допускает существование групп, посвященных исключительно хирургии ожирения.
Программа сама по себе имеет заранее установленной модели, но она должна быть адаптирована к трудностям, представленных хирургов. Поэтому, когда мы выявить недостатки в некоторых основных принципов, мы позволяем больше времени, так что эти трудности будут преодолены. Например, несмотря на endosuturing является большим препятствием для этих хирургов, мы знаем, что это умение может быть хорошо развиты с ориентированной подготовки и контроля. Когда у нас есть профессионал, который представляет эту трудность, мы тренируем этого человека больше в этой фундаментальной. Стоит отметить, что даже несмотря на то фундаментальный из endosuturing может сильно вмешиваться в частоте осложнений, если хирург знает стандартизации хорошо, если сшивание является адекватным, если манипуляция ткани является адекватным, он или она может занять больше времени, чтобы закрыть небольшое отверстие в сшивание, как технический аспект, безопасность и результаты будут такими же, как для хирурга, который быстро швами.
Выводы
Предлагаемая программа обучения для лапароскопической бариатрической хирургии была эффективной для данной конкретной группы хирургов, поскольку это позволило участникам узнать процедуру без увеличения числа начальных осложнений в так называемой кривой обучения информации
Авторского
Фабио Р. Thuler -. доцентом. Уилсон Р. Фрейтас младший - старший преподаватель. Elias J. Илиас - доцент. Пауло Kassab - доцент. Карлос А. Malheiros. -. Полный профессор и председатель Отдела гастрохирургия
декларациях
Благодарности
Мы благодарим г-н Лео Sthephen Mahar, который предоставил медицинские услуги письма
Авторы 'оригинальные файлы представлены для изображений <бр> Ниже приведены ссылки на оригинальные файлы представленных авторов для изображений. "Исходный файл для фигурного 2 12893_2014_539_MOESM2_ESM.jpeg Авторского 12893_2014_539_MOESM1_ESM.jpeg авторов исходного файла для Рисунок 3 12893_2014_539_MOESM3_ESM.jpeg Авторского исходного файла для Рисунок 4 12893_2014_539_MOESM4_ESM.jpeg Авторского исходного файла для исходного файла Рисунок 5 12893_2014_539_MOESM5_ESM.jpeg Авторского на рисунке 6 "исходный файл для фигурного 7 12893_2014_539_MOESM7_ESM.jpeg Авторского 12893_2014_539_MOESM6_ESM.jpeg авторов исходного файла для рисунок 8 12893_2014_539_MOESM8_ESM.jpeg Авторского исходного файла для рисунок 9 12893_2014_539_MOESM9_ESM.jpeg Авторского исходного файла для исходного файла рисунок 10 12893_2014_539_MOESM10_ESM.jpeg Авторского на рисунке 11 "исходный файл для фигурного 12 12893_2014_539_MOESM12_ESM.jpeg Авторского 12893_2014_539_MOESM11_ESM.jpeg авторов исходного файла для рисунок 13 12893_2014_539_MOESM13_ESM.jpeg Авторского исходного файла для фигуры 14 12893_2014_539_MOESM14_ESM.pdf авторов исходный файл для исходного файла рисунок 15 12893_2014_539_MOESM15_ESM.jpeg Авторского на рисунке 16 12893_2014_539_MOESM16_ESM.jpeg авторов исходного файла для фигурного 17 конкурирующими интересами
автор Фабио Thuler заявляет, что он прецептор хирургии Jonhson &Amp;. Jonhson медицинская Бразилия
Авторского взносы
TRF задуманные изучение, написание и помог разработать рукописи. FRW помогли проекту исследования и помогли в учебной программе. IJE помог в учебной программе и собирали данные. КП помог в письменной форме, а также участвовал в ее разработке. MCA участвовал в ее разработке, координации и поможет подготовить рукопись. Все авторы читали и одобрили окончательный вариант рукописи.

• Эпидемиологические аспекты аденокарциномы желудка: являются прогностическими диагностика и целенаправленн…
• Прогностическое влияние рецептора эпидермального фактора роста у больных с метастатическим cancer